formulir dll

Download Formulir  dll

Post on 14-Oct-2015

212 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 5/24/2018 Formulir dll

    1/99

    1

    PELAYANAN PENDAFTARAN PENDUDUK

    A. PENCATATAN DAN PENERBITAN BIODATA PENDUDUK

    1.) PERSYARATAN :(1) PENDUDUK WNI :

    a) Surat Pengantar RT / RW ;b) Dokumen Kependudukan yang dimiliki, antara lain :

    Kutipan Akta Kelahiran ; Ijazah ;

    KK ; KTP ;

    Kutipan Akta Nikah / Akta Perkawinan.c) Surat keterangan kepala Suku / Adat bagi komunitas terpencil.

    (2) PENDUDUK WNI DATANG DARI LUAR NEGERI KARENA PINDAH.

    a) Paspor / dokumen pengganti paspor.

    (3) ORANG ASING DENGAN IJIN TINGGAL TERBATAS.a) Paspor ;

    b) Kitas (Kartu Ijin Tinggal Terbatas) ;c) Buku Pengawasan Orang Asing.

    (4) ORANG ASING DENGAN IJIN TINGGAL TETAP.

    a) Paspor ;b) Kitas (Kartu Ijin Tinggal Terbatas) ;

    c) Buku Pengawasan Orang Asing.

    2.) ALUR PELAYANAN PENERBITAN BIODATA

    (1) PENDUDUK WNI :

    2) PENDUDUK WNI DATANG DARI LUAR NEGERI

    PENDUDUK

    DINASKEPENDUDUKAN

    DAN CATATAN SIPIL

    DESA / KELURAHANPENDUDUK

    KECAMATAN

    DINASKEPNDUDUKAN

    DAN CATATAN SIPIL

  • 5/24/2018 Formulir dll

    2/99

    2

    3) ORANG ASING IJIN TINGGAL TERBATAS DAN IJIN TINGGAL TETAP

    B. PERUBAHAN BIODATA PENDUDUK

    1. JENIS PENDUDUK

    1) Penduduk WNI ;2) WNI datang dari Luar Negeri ;

    3) Orang Asing Tinggal Terbatas / Orang Asing Tinggal Tetap

    2. PESYARATAN1) Surat Pernyataan perubahan data kependudukan ;

    2) Formulir perubahan biodata penduduk WNI ; ( F1 03 )3) Formulir perubahan biodata Orang Asing Tinggal Terbatas

    4) Formulir perubahan biodata Orang Asing Tinggal Tetap.

    3. ALUR PELAYANAN:

    1) WARGA NEGARA INDONESIA

    2) ORANG ASING IJIN TINGGAL TERBATAS / ORANG ASING IJINTINGGAL TETAP

    PENDUDUK

    DINASKEPENDUDUKAN

    DAN CATATAN SIPIL

    DESA / KELURAHANPENDUDUK

    KECAMATAN

    DINASKEPNDUDUKAN

    DAN CATATAN SIPIL

    ORANG ASING TINGGALTERBATAS / ORANG ASING

    TINGGAL TETAP

    DINASKEPENDUDUKANDAN

    CATATAN SIPIL

  • 5/24/2018 Formulir dll

    3/99

    3

  • 5/24/2018 Formulir dll

    4/99

    4

    FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK WNI PER KELUARGA

    KECAMATAN :

    NOMOR KK :

    DATA KELUARGA :

    DESA / KELURAHAN : ................................................. RT : RW : . KODE POS :

    NO NAMA LENGKAP NIK TEMPAT LAHIRTANGGAL

    LAHIR

    L/

    P

    GOL

    DRHA G A M A PENDIDIKAN PEKERJAAN CACAT

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

    NOSTATUS

    DLM

    PERKAWINAN

    STATUS

    HUB KELUARGANAMA AYAH NAMA IBU NIK AYAH NIK IBU

    ALAMATSEBELUM

    NYA

    NO. PASPOR TGL. PASPOR

    12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

    NO NO. AKTA KELAHIRAN NO. AKTA NIKAH TANGGAL PERKAWINAN NO. AKTA CERAI TANGGAL CERAI

    22 23 24 25 26 27

    PETUGAS

    ___________________

    PACITAN,..

    KEPALA KELUARGA

    F1 - 01

  • 5/24/2018 Formulir dll

    5/99

    5

    FORMULIR BIODATA PENDUDUK UNTUK ORANG ASING

    ( FOREIGNER BIODATA FORM )

    DATA WILAYAH / REGION DATA :

    1. PROVINSI / PROVINCE : JAWA TIMUR

    2.

    KABUPATEN / REGENCY : PACITAN3. KECAMATAN / SUB DISTRICT ..

    4. DESA / KELURAHAN / VILLAGE : ..

    5. DUSUN/DUKUH/LINGKUNGAN / SUB VILLAGE :

    DATA KELUARGA / FAMILY DATA :

    1. NOMOR KK / FAMILY CARD NUMBAR : .......

    2. KEPALA KELUARGA / FAMILY HEAD NAMA : 2. ALAMAT KELUARGA / FAMILY ADDRESS : ....

    RT .. RW .

    4. KODE POS / POST CODE : Telp. :

    DATA INDIVIDU / PERSONAL DATA1.NIK / NUMBER OF POPULATION IDENTITY :2.NAMA KELUARGA / FAMILY NAME :

    3.NAMA PERTAMA / FIRST NAME :4. JENIS KELAMIN / SEX :5. TEMPAT LAHIR / PLACE OF BIRTH :

    6. TANGGAL LAHIR / DATE OF BIRTH :

    7. KEWARGANEGARAAN . NATIONALITY :8. AGAMA / RELIGION :

    9. GOLONGAN DARAH / BLOOD TYPE :10.STATUS PERKAWINAN / MARITAL STATUS :

    11.STATUS HUBUNGAN DALAM KELUARGA /RELATION SHIP OF FAMILY MEMBERS :

    12.PENDIDIKAN / EDUCATION :13.PEKERJAAN / OCCUPATION :

    DATA KEIMIGRASIAN / IMMIGRATION DATA1. DATANG DARI / COMING FROM :

    2. TUJUAN DATANG / PURPOSE OF VISIT :3. NOMOR PASPOR / PASSPORT NUMBER :4. TANGGAL PASPOR / PASSPORT ISSMET :

    5. TANGGAL BERAKHIR PASPOR / DATE OF EXPICE :

    6. DOKUMEN IMIGRASI / IMMIGRATION DOKUMENT :

    7.

    NOMOR DOKUMEN / REGESTER NUMBER :8. TEMPAT DITERBITKAN / PLACE OF ISSUE :

    9. TANGGAL DITERBITKAN / DATE OF ISSUE :

    10.TANGGAL BERAKHIR / DATE OF ESPIRE :11.TEMPAT KEDATANGAN PERTAMA /

    FIRST PLACE OF ARRIVAL :12. TANGGAL KEDATANGAN PERTAMA /

    DATE PLACE OF ARRIVAL :

    13. NOMOR SURAT TANDA LAPOR DIRI ( STLD ) /

    POLICE REPORT NUMBER :

    DATA SPONSOR / SPONSOR DATA1. NAMA SPONSOR / SPONSOR NAME :

    2.

    TIPE SPONSOR / SPONSOR OF SPONSOR :3. ALAMAT SPONSOR / SPONSOR ADRESS :

    PETUGAS

    __________________

    ..,

    ____________________

    fas foto

    F1 - 02

  • 5/24/2018 Formulir dll

    6/99

    6

    FORMULIR BIODATA PENDUDUKPERUBAHAN DATA / PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA

    I. DATA WILAYAH1. PROVINSI : JAWA TIMUR

    2.

    KABUPATEN : PACITAN

    3. KECAMATAN : .

    4. DESA / KELURAHAN :

    II. DATA KELUARGA1. NAMA KEPALA KELUARGA :

    2. NOMOR KK :3. ALAMAT KELUARGA : .

    RT . RW .III. DATA INDIVIDU

    1.NOMOR PASPOR :

    2. TANGGAL BERAKHIR PASPOR :3. JENIS KELAMIN :

    4. TEMPAT LAHIR :5. TANGGAL LAHIR / UMUR :

    6. NOMOR AKTA KELAHIRAN :7. GOLONGAN DARAH :

    8. AGAMA :9. STATUS PERKAWINAN :

    10.NOMOR AKTA NIKAH / BUKU NIKAH :11.TANGGAL PERKAWINAN :

    12.NOMOR AKTA PERCERAIAN :

    13.TANGGAL PERKAWINAN :

    14.STATUS HUBUNGAN DALAM KELUARGA :15.PENYANDANG CACAT :

    16.PENDIDIKAN TERAKHIR :17.PEKERJAAN :

    IV. DATA ORANG TUA

    1. NIK IBU :2. NAMA IBU :

    3. NIK AYAH :

    4.NAMA AYAH :

    V. DATA ADMINISTRASI

    1. NAMA KETUA RT :

    PETUGAS

    __________________

    ..,

    ____________________

    fas foto

    F1 - 03

  • 5/24/2018 Formulir dll

    7/99

    7

    SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA PENDUDUK

    Yang bertanda tangan dibawah ini :

    1.Nama lengkap :

    2. NIK :

    3. Alamat rumah :

    Menyatakan bahwa data status kependudukan saya telah berubah mengenai :

    Ganti Nama

    Ganti Agama

    Ganti Kelamin

    Ganti Kewarganegaraan

    Ganti pindah tempat tinggal

    Perubahan lainnya, sebutkan ......................................

    Adapun perubahannya adalah sebagai berikut :

    1. Semula ............................................ menjadi ..............................................Berdasarkan Surat Keputusan Nomor : ....................... tanggal ................................

    2. Sebelumnya beralamat di ......................................................... RT. ........... RW. ............. Desa/ Kelurahan ............................. Kecamatan ............................ Kabupaten ............................

    Provinsi ...............................Menjadi alamat baru di ..................................... RT. ......... RW. .......... Desa / Kelurahan

    ............................... Kecamatan................. Kabupaten................... Provinsi.........................Foto copy berkas berkas perubahan terlampir.

    Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, apabila ada keterangan saya ada yang tidak

    benar, saya bersedia dikenakan sangsi sesuai ketentuan peraturan perundang undangan yangberlaku.

    Yang membuat pernyataan

    _______________________

    F1 - 04

  • 5/24/2018 Formulir dll

    8/99

    8

    C. PENERBITAN KARTU KELURGA ( KK )

    a. PERSYARATAN

    1) KK BARUa Ijin tinggal tetap bagi orang asing ;

    b Foto copy Kutipan Akta Nikah / Perkawinan ;

    c

    SKP / SKPD penduduk yang pindah dalam wilayah Indonesia ;d SKDLN bagi WNI yang datang dari Luar Negeri ;e KK lama.

    2) KK KARENA PENAMBAHAN ANGGOTA ( KELAHIRAN )

    a. KK lama;b. Kutipan Akta Kelahiran.

    3) KK KARENA PENAMBAHAN ANGGOTA ( NUMPANG KK )

    a KK lama;b KK yang akan ditumpangi ;

    c

    SKPD dalam wilayah Indonesia ;d SKDLN WNI yang datang dari Luar Negeri.

    4. KK KARENA PENAMBAHAN ANGGOTA (ORANG ASING NUMPANG KK

    WNI)a KK lama / KK yang ditumpangi ;

    b Paspor ;c Ijin tinggal tetap ;

    d Surat Keterangan Catatan Kepolisian Orang Asing.

    4) KK KARENA PENGURANGAN ANGGOTA KELUARGAa. KK lama ;

    b. Surat Keterangan / Akta Kematian ;c. SKPD / SKP penduduk yang pindah dalam wilayah Indonesia.

    5) KK KARENA HILANG / RUSAK

    a Surat Keterangan kehilangan dari Desa / Kelurahan ;b KK yang rusak ;

    c Foto copy dokumen kependudukan salah satu anggota keluarga;d Dokumen Keimigrasian bagi Orang Asing.

    b. ALUR PELAYANAN PENERBITAN DOKUMEN.

    1) PENDUDUK WNI

    DESA / KELURAHAN

    KECAMATAN

    DISPENDUK DAN

    CAPIL

    PENDUDUK/PEMOHON

  • 5/24/2018 Formulir dll

    9/99

    9

    2) PENDUDUK ORANG ASING

    D. PENERBITAN KTP

    a. PERSYARATAN1) - KTP BARU WNI

    a. Usia 17 tahun / sudah kawin / pernah nikah ;b. Surat pengantar RT / RW dan Kepala desa / Kelurahan ;

    c. Foto copy : KK

    Kutipan Akta Nikah / Kawin yang belum usia 17 tahun ; Kutipan Akta Kelahiran.

    d. Surat Keterangan Datang Luar Negeri ( SKDLN ) untuk WNI yang datang dariLuar Negeri.

    e. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm 70% tampak wajah, penduduk lahir tahunganjil latar belakang warna merah, penduduk lahir tahun genap latar belakang

    warna biru.

    - KTP BARU (ORANG ASING IJIN TINGGAL TETAP)a. Usia 17 tahun / sudah kawin / pernah kawin ;

    b. Foto copy : KK ;

    Kutipan Akta Nikah / Kawin yang belum usia 17 tahun ; Kutipan Akta Kelahiran ;

    Paspor dan ijin Tingal Tetap ;c. Surat Ketera