FRM.BAA.02.20.00

N a m a : ......................................................................................................................................................

Alamat Siswa : ......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Kode Pos : Jenis Kelamin (L/P) : Nama Orang Tua : ......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Alamat Orang Tua : ......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Kode Pos : Nomor Telpon : ..................................................

Asal SMU/SMK/MA : ......................................................................................................................................................

Alamat SLTA : ......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Kode Pos : No. Telpon / Fax : ..................................................

Jurusan : IPA IPS Lainnya: .......................................................................................

Saya menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa :

1. Benar-benar berminat menjadi mahasiswa Politeknik Negeri Malang pada jurusan/program studi yang saya pilih.

2. Tidak mengikuti seleksi yang dilakukan oleh perguruan tinggi lain.

3. Dengan penuh tanggung jawab, tidak akan menyia-nyiakan kesempatan yang saya peroleh

apabila diterima sebagai mahasiswa Politeknik Negeri Malang.

4. Tidak akan mengganggu gugat atas hasil seleksi Penjaringan Siswa Berprestasi Politeknik Negeri Malang.

Mengetahui dan Menyetujui :

Kepala Sekolah Orang Tua / Wali

() ()

Dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab, saya

mendaftarkan diri mengikuti pola seleksi Ujian Masuk

Politeknik Negeri Malang tahun akademik 2011/2012

pada program Diploma Empat atau Diploma Tiga

program Studi (pilih salah satu, berikan tanda cawang

pada kotak)

Rekayasa Tata Niaga

D-IV

Manaj. Rekayasa Konstruksi Akuntansi Manajemen

Teknik Otomotif Elektronika Pemasaran

Sistem Kelistrikan

Teknik Elektronika

Jaringan Telekomunikasi Digital

Teknik Informatika

D-III

Teknik Elektronika Akuntansi

Teknik Listrik Adm. Bisnis

Teknik Telekomunikasi

Manajemen Informatika

Teknik Mesin

Teknik Sipil

Teknik Kimia

Materai Rp. 6000 () Nama Siswa

.........................................................