2/15/2015 form.jotform.me/form/42835227305452

http://form.jotform.me/form/42835227305452 1/7

FORMULIRAPLIKASIBeasiswaNonIkatanDinasTanotoFoundation

Beasiswa Tanoto Foundationmemberikan kesempatan bagimahasiswa berprestasi yangmemiliki kendalaperekonomianuntukdapatmengenyampendidikanberkualitasbaikuntukjenjangS1maupunS2.BeasiswaTanoto Foundation bertujuan untuk mencetak pemimpin masa depan yang berkarakter kuat, cakap dantangguh.

DalammemberikanBeasiswaNon IkatanDinasyaituNationalChampionScholarship,TanotoFoundationbermitra dengan 9 perguruan tinggi di Indonesia yaitu Institut PertanianBogor (IPB), Institut TeknologiBandung (ITB), Universitas Gadjah Mada (UGM), Universitas Hasanuddin (UNHAS), UniversitasIndonesia (UI), Universitas Jambi (UNJA), UniversitasMulawarman (UNMUL), Universitas Riau (UR),danUniversitasSumateraUtara(USU).

BeberapadokumenyangandaharuspersiapkansebelummelanjutkankeprosespengisianFormulirAplikasiBeasiswaNationalChampionScholarship,diantaranya:

UntukProgramStrata1(S1)NationalChampionScholarship:FotoBerwarnaukuran3x4,FotocopyKartuTandaMahasiswa,KTP,KartuKeluarga,RaporSMA/SMK/MAKelas 3/XII (bagi calon pendaftaryangbarumemulaiperkuliahantahunpertamaProgramS1),TranskripNilaiAkademikterakhir(bagicalonpendaftar yang bukan mahasiswa semester pertama Program S1), Slip Gaji Ayah/Ibu (surat penghasilanorangtua), Surat Keterangan dari PTN bahwa calon pendaftar membutuhkan bantuan finansial untukmelanjutkanstudidanbelummenerimabeasiswalainuntukperkuliahantahunakademik2015/2016.

UntukProgramStrata2 (S2)NationalChampionScholarship:FotoBerwarnaukuran3x4,FotocopyKartu Tanda Mahasiswa, KTP, Kartu Keluarga,Transkrip Nilai Akademik Program S1 (bagi calonpendaftaryangbarumemulaiperkuliahantahunpertamaProgramS2),TranskripNilaiAkademikterakhir(bagi calon pendaftar yang bukan mahasiswa semester pertama Program S2), Surat Keterangan Bekerjayangmenyatakanbahwapendaftarberpengalamankerjasedikitnya2 (dua) tahundi tempat tersebut,SuratReferensidariPembimbingAkademik.

Silahkanklik"Lanjutkan"untukpengisianFormulirAplikasi.

2/15/2015 form.jotform.me/form/42835227305452

http://form.jotform.me/form/42835227305452 2/7

FORMULIRAPLIKASIProgramBeasiswaNationalChampionScholarshipTanotoFoundation

DataPribadi

NamaLengkap *

AhmedFirstName

DzhokharAlkahfiLastName

JenisKelamin * Lakilaki Perempuan

TempatLahir * Binjai

TanggalLahir *

7Day

MayMonth

1995Year

2/15/2015 form.jotform.me/form/42835227305452

http://form.jotform.me/form/42835227305452 3/7

AlamatSekarang * GriyaPerumnasPayaRobaBlokLL07StreetAddress

BinjaiBaratStreetAddressLine2

BinjaiCity

SumateraUtaraState/Province

20718Postal/ZipCode

IndonesiaCountry

No.Telepon

AreaCode

PhoneNumber

Mobile *

085766217468

Email * ahmeddzhokharalkahfi@yahoo.co.id

UploadFoto * HV_00034.jpgChooseFilelampirkanfotoandaukuran3x4berwarna

Pendidikan

PerguruanTinggiNegeri *

USU

JenjangPendidikan * S1

Fakultas * Teknik

ProgramStudi * TeknikSipil

No.IndukMahasiswa(NIM) *

120404005

TahunMasukPTN * 2012

2/15/2015 form.jotform.me/form/42835227305452

http://form.jotform.me/form/42835227305452 4/7

ProgramS1 * NilaiIPK3,00 Lainnya,belummemilikinilaiIPK

NilaiIPK(S1*) * 3.38532*jikapelamarsudahmemilikinilaiIPKS1

DataOrangTua

NamaAyah * ImnuzulFirstName

SetiawanLastName

TempatLahir * Binjai

TanggalLahir *

26Day

DecemberMonth

1966Year

Alamat * GriyaPerumnasPayaRobaBlokLL07StreetAddress

BinjaiBaratStreetAddressLine2

BinjaiCity

SumateraUtaraState/Province

20718Postal/ZipCode

IndonesiaCountry

No.Telepon

AreaCode

PhoneNumber

Mobile

085261177866

Pekerjaan * KaryawanSwasta

2/15/2015 form.jotform.me/form/42835227305452

http://form.jotform.me/form/42835227305452 5/7

NamaInstansi PT.BINAREKSAESTATE

NamaIbu * DesiFirstName

MonaDaulayLastName

TempatLahir * Binjai

TanggalLahir *

28Day

AprilMonth

1969Year

Alamat * GriyaPerumnasPayaRobaBlokLL07StreetAddress

BinjaiBaratStreetAddressLine2

BinjaiCity

SumateraUtaraState/Province

20718Postal/ZipCode

IndonesiaCountry

No.Telepon

AreaCode

PhoneNumber

Mobile

085262751995

Pekerjaan * IbuRumahTangga

NamaInstansi

2/15/2015 form.jotform.me/form/42835227305452

http://form.jotform.me/form/42835227305452 6/7

JumlahTanggunganOrangTua *

3jumlahanakyangbelummenikahdibawahusia20tahun

DataKeuanganKeluarga

PenghasilanAyahperbulan(Rp) *

3500000

PenghasilanIbuperbulan(Rp) *

0

Lampiran

FileLampiran * UploadaFile

0.4MBKTM.png

0.4MBKTP.png

0.5MBKartukeluarga.png

0.4MBTranskripNilai.png

0.1MBTranskripNilai2.png

0.4MBSlipGajiAyah.png

0.4MBSuratKeteranganUniversitas.png

UntukProgramStrata1(S1)NationalChampionScholarship:

1.FotocopyKartuTandaMahasiswa

2.KartuTandaPenduduk(KTP)

3.KartuKeluarga

4.RaporSMA/SMK/MAKelas3/XII(bagicalonpendaftaryangbarumemulaiperkuliahantahunpertamaProgramS1)

5.TranskripNilaiAkademikterakhir(bagicalonpendaftaryangbukanmahasiswasemesterpertamaProgramS1)

6.SlipGajiAyah/Ibu(suratpenghasilanorangtua)

7.SuratKeterangandariPTNbahwacalonpendaftarmembutuhkanbantuanfinansialuntukmelanjutkanstudidanbelummenerimabeasiswalainuntukperkuliahantahunakademik2015/2016.

2/15/2015 form.jotform.me/form/42835227305452

http://form.jotform.me/form/42835227305452 7/7

UntukProgramStrata2(S2)NationalChampionScholarship:

1.FotocopyKartuTandaMahasiswa

2.KartuTandaPenduduk

3.KartuKeluarga

4.TranskripNilaiAkademikProgramS1(bagicalonpendaftaryangbarumemulaiperkuliahantahunpertamaProgramS2)

5.TranskripNilaiAkademikterakhir(bagicalonpendaftaryangbukanmahasiswasemesterpertamaProgramS2)

6.SuratKeteranganBekerjayangmenyatakanbahwapendaftarberpengalamankerjasedikitnya2(dua)tahunditempattersebut,

7.SuratReferensidariPembimbingAkademik.

Enterthemessageasit'sshown *

Privacy&Terms11317

RegistrationComplete