formdaftarriwayathidupdansuratpernyataan

7/25/2019 FormDaftarRiwayatHidupdanSuratPernyataan

1/9

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN

N O M O R : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002


2/9

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIANNEGARANOMOR : 11 TAHUN 2002TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama len!a" SUJARGO

2 N I P 1#710#0$ 200%0$ 1 01&

' Pan!a( )an *l*nan +,an PENATA MUDA- IIIa

$ Tem"a( La/+ Tl. La/+ MANTINGAN PATI- 0$ SEPTEMBER 1#71

& Jen Kelamn P+a Wan(a 3

% A a m a ISLAM

7 S(a(, "e+!a4nan Bel,m !a4n Ka4n Jan)a D,)a 3

5 Alama(+,ma/

a. Jalan AHMAD 6ANI KM.$1

# . Kel,+a/an Dea PANDU SENJA6A RT.21 RW. 07

10 8. Ke8ama(an PANGKALAN LADA

11 ). Ka,"a(en K*(a KOTAWARINGIN BARAT

12 e. P+*"n KALIMANTAN TENGAH

1' Ke(e+anana)an

a. Tn 9 8m 3 1%0

1$ . Be+a( a)an 9! 3 &'

1& 8. Ram,( LURUS

1% ). Ben(,! m,!a OAL

17 e. Wa+na !,l( SAWO MATANG

15 ;.

1# .

20 Keema+an 9 H*? 3 ELEKTRO

3


3/9

II. PENDIDIKAN

1. Pen))!an ) Dalam )an ) L,a+ Nee+

N*. Tn!a( Nama Pen))!an J,+,anSTTBTan)aL,l,Iaa/

Ta/,nTem"a(

Nama Ke"alaSe!*la/D+e!(,+De!anP+*m*(*+

1 2 ' $ & % 7

1 SD SD NEGERIMANTINGAN 01

1#5' JAKENAN MASRUP

2 SLTP SMP NEGERIJAKENAN

1#5% JAKENAN SITI KOMARISUDARSO

' SLTA SPG NEGERI PATI SD 1#5# PATI HADISOERANTO

$ D I >> > > >

& D II KIP=UT PGSD 2005 PALANGKARA6A

D+. RUSTAM-M.P)

% D IIIAKADEMI

> > > > >

7 D I> > > > >

5 S 1 KIP=UT PGSD 2012 PALANGKARA6A

D+. RUSTAM-M.P)

# S 2> > > > >

10 S ' > > > > >

11 S"eal I> > > > >

12 S"eal II> > > > >

1' P+*;eCCCC...

> > > > >

2. K,+,La(/an ) Dalam )an ) L,a+ Nee+

N*. NamaK,+,La(/anLaman?a TlBlnT/n

) TlBlnT/nIaa/Tan)aL,l,S,+a(

Ke(e+anan Ta/,nTem"a( Ke(e+anan

1 2 ' $ & %

'


4/9

III. RIWA6AT PEKERJAAN

1. R4a?a( !e"an!a(an *l*nan +,an "enaan

N*. Pan!a(

G*l.+,an

Pen=aan

Be+la!,(e+/(,nm,la (l.

Ga

P*!*!

S,+a( Ke",(,an Pe+a(,+an?an

)a)!an)aa+

Peaa( N*m*+ Tanal

1 2 ' $ & % 7 5 #

2. Penalaman Jaa(an Pe!e+aan

N*. Jaa(an Pe!e+aanM,la)an

Sam"a

G*l*nanR,an

Penaan

GaP*!*!

S,+a( Ke",(,an

Peaa( N*m*+ Tanal

1 2 ' $ & % 7 5

$


5/9

I. TANDA JASA PENGHARGAAN

N*.Nama Bn(an Sa(?a Len8ana

Pen/a+aanTa/,n Pe+*le/an

Nama Nea+a In(an ?anmeme+

1 2 ' $

. PENGALAMAN

1. K,n,nan !e L,a+ Nee+

N*. N e a + a T,,an K,n,nan Laman?a 6an mema?a

1 2 ' $ &

I. KETERANGAN KELUARGA

1. I(e+ S,am

N*. N a m a Tem"a( La/+TanalLa/+

TanalN!a/

Pe!e+aan Ke(e+anan

1 2 ' $ & % 7

&


6/9

2. A n a !

N*. N a m a Jen !elamnTem"a(

la/+Tanal

la/+Pe!e+aan Ke(e+anan

1 2 ' $ & % 7

'. Ba"a! )an I, Kan),n

N*. N a m a Tl. la/+ ,m,+ Pe!e+aan Ke(e+anan

1 2 ' $ &

$. Ba"a! Dan I, Me+(,a

N*. N a m a Tl. la/+ ,m,+ Pe!e+aan Ke(e+anan

1 2 ' $ &

&. Sa,)a+a Kan),n

N*. N a m a

Jen

Kelamn

Tanal la/+

,m,+ Pe!e+aan Ke(e+anan1 2 ' $ & %

%


7/9

II. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semaa men!,( "en))!an "a)a SLTA !e a4a/

N*. Nama O+anaKe),),!an

)alam O+anaDalam T/.

) T/.Tem"a(

Nama Pm"nanO+ana

1 2 ' $ & %

2. Semaa men!,( "en))!an "a)a "e+,+,an (n

N*. Nama O+anaKe),),!an

)alam O+anaDalam T/.

) T/.Tem"a(

Nama Pm"nanO+ana

1 2 ' $ & %

'. Se,)a/ elea "en))!an )an a(a, elama mena) "ea4a

N*. Nama O+ana Ke),),!an)alam O+ana

Dalam T/.) T/.

Tem"a( Nama Pm"nanO+ana

1 2 ' $ & %

7


8/9

III. KETERANGAN LAIN=LAIN

N*. Nama Ke(e+ananS,+a( Ke(e+anan

Peaa( N*m*+ Tanal

1 2 ' $ &

1 Ke(e+anan Be+!ela!,an Ba!

2 Ke(e+anan Be+a)an Se/a(

' Ke(e+anan lan ?an )ana" "e+l,

Dem!an Da;(a+ R4a?a( H)," n a?a ,a( )enan e,n,/n?a- )an a"ala )!em,)an /a+ (e+)a"a(!e(e+anan ?an ()a! ena+- a?a e+e)a )(,n(,( ) m,!a "ena)lan e+(a e+e)a mene+ma eala (n)a!an?an )aml *le/ Peme+n(a/.

...........................- CCCCCCC......................6an mem,a(-

9 ........................................ 3

PERHATIAN :

1. Ha+, )(,l )enan (anan en)+- )enan /,+,; !a"(alal*! )an )enan (n(a /(am.2. J!a a)a ?an ala/ /a+, )8*+e(- ?an )8*+e( (e+e,( (e(a" (e+a8a- !em,)an ?an

ena+ )(,l!an )a(a a(a, )a4a/n?a )an )"a+a;.'. K*l*m ?an !**n )e+ (an)a 9 = 3.

5


9/9

KEPUTUSAN KEPALA BKNNOMOR : 11 TAHUN 2002TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertana tangan ! ba"a# !n! :

Na$a : %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

Te$&at an tangga' 'a#!r : %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

Aga$a : %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

A'a$at : %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

engan !n! $en(ata)an engan *e*+ngg+#n(a, ba#"a *a(a :

1% T!a) &erna# !#+)+$ &en-ara ata+ )+r+ngan bera*ar)an )e&+t+*an &enga!'an(ang *+a# $e$&+n(a! )e)+atan #+)+$ (ang teta&, )arena $e'a)+)an *e*+at+t!na) &!ana )e-a#atan.

2% T!a) &erna# !ber#ent!)an engan t!a) #/r$at t!a) ata* &er$!ntaan *en!r!ata+ t!a) engan #/r$at *ebaga! Pega"a! Neger!, ata+ !ber#ent!)an t!a)engan #/r$at *ebaga! &ega"a! *"a*ta.

% T!a) ber)e++)an *ebaga! a'/n Pega"a! Neger!Pega"a! 3aera#.

4% T!a) $en-a! &eng+r+* anata+ angg/ta &arta! &/'!t!).

5% Ber*e!a !te$&at)an ! *e'+r+# "!'a(a# negara Re&+b'!) In/ne*!a ata+ negara'a!n (ang !tent+)an /'e# Pe$er!nta#%

3e$!)!an &ern(ataan !n! *a(a b+at engan *e*+ngg+#n(a, an *a(a ber*e!a !t+nt+t!$+)a &enga!'an *erta ber*e!a $ener!$a *ega'a t!na)an (ang !a$b!' /'e#Pe$er!nta#, a&ab!'a !)e$+!an #ar! terb+)t! &ern(ataan *a(a !n! t!a) benar%

6666%%, 6666666666%Yang $e$b+at &ern(ataan

666666666%

#

formdaftarriwayathidupdansuratpernyataan

Documents