Download - FormDaftarRiwayatHidupdanSuratPernyataan
-
7/25/2019 FormDaftarRiwayatHidupdanSuratPernyataan
1/9
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN
N O M O R : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002
-
7/25/2019 FormDaftarRiwayatHidupdanSuratPernyataan
2/9
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIANNEGARANOMOR : 11 TAHUN 2002TANGGAL : 17 JUNI 2002
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama len!a" SUJARGO
2 N I P 1#710#0$ 200%0$ 1 01&
' Pan!a( )an *l*nan +,an PENATA MUDA- IIIa
$ Tem"a( La/+ Tl. La/+ MANTINGAN PATI- 0$ SEPTEMBER 1#71
& Jen Kelamn P+a Wan(a 3
% A a m a ISLAM
7 S(a(, "e+!a4nan Bel,m !a4n Ka4n Jan)a D,)a 3
5 Alama(+,ma/
a. Jalan AHMAD 6ANI KM.$1
# . Kel,+a/an Dea PANDU SENJA6A RT.21 RW. 07
10 8. Ke8ama(an PANGKALAN LADA
11 ). Ka,"a(en K*(a KOTAWARINGIN BARAT
12 e. P+*"n KALIMANTAN TENGAH
1' Ke(e+anana)an
a. Tn 9 8m 3 1%0
1$ . Be+a( a)an 9! 3 &'
1& 8. Ram,( LURUS
1% ). Ben(,! m,!a OAL
17 e. Wa+na !,l( SAWO MATANG
15 ;.
1# .
20 Keema+an 9 H*? 3 ELEKTRO
3
-
7/25/2019 FormDaftarRiwayatHidupdanSuratPernyataan
3/9
II. PENDIDIKAN
1. Pen))!an ) Dalam )an ) L,a+ Nee+
N*. Tn!a( Nama Pen))!an J,+,anSTTBTan)aL,l,Iaa/
Ta/,nTem"a(
Nama Ke"alaSe!*la/D+e!(,+De!anP+*m*(*+
1 2 ' $ & % 7
1 SD SD NEGERIMANTINGAN 01
1#5' JAKENAN MASRUP
2 SLTP SMP NEGERIJAKENAN
1#5% JAKENAN SITI KOMARISUDARSO
' SLTA SPG NEGERI PATI SD 1#5# PATI HADISOERANTO
$ D I >> > > >
& D II KIP=UT PGSD 2005 PALANGKARA6A
D+. RUSTAM-M.P)
% D IIIAKADEMI
> > > > >
7 D I> > > > >
5 S 1 KIP=UT PGSD 2012 PALANGKARA6A
D+. RUSTAM-M.P)
# S 2> > > > >
10 S ' > > > > >
11 S"eal I> > > > >
12 S"eal II> > > > >
1' P+*;eCCCC...
> > > > >
2. K,+,La(/an ) Dalam )an ) L,a+ Nee+
N*. NamaK,+,La(/anLaman?a TlBlnT/n
) TlBlnT/nIaa/Tan)aL,l,S,+a(
Ke(e+anan Ta/,nTem"a( Ke(e+anan
1 2 ' $ & %
'
-
7/25/2019 FormDaftarRiwayatHidupdanSuratPernyataan
4/9
III. RIWA6AT PEKERJAAN
1. R4a?a( !e"an!a(an *l*nan +,an "enaan
N*. Pan!a(
G*l.+,an
Pen=aan
Be+la!,(e+/(,nm,la (l.
Ga
P*!*!
S,+a( Ke",(,an Pe+a(,+an?an
)a)!an)aa+
Peaa( N*m*+ Tanal
1 2 ' $ & % 7 5 #
2. Penalaman Jaa(an Pe!e+aan
N*. Jaa(an Pe!e+aanM,la)an
Sam"a
G*l*nanR,an
Penaan
GaP*!*!
S,+a( Ke",(,an
Peaa( N*m*+ Tanal
1 2 ' $ & % 7 5
$
-
7/25/2019 FormDaftarRiwayatHidupdanSuratPernyataan
5/9
I. TANDA JASA PENGHARGAAN
N*.Nama Bn(an Sa(?a Len8ana
Pen/a+aanTa/,n Pe+*le/an
Nama Nea+a In(an ?anmeme+
1 2 ' $
. PENGALAMAN
1. K,n,nan !e L,a+ Nee+
N*. N e a + a T,,an K,n,nan Laman?a 6an mema?a
1 2 ' $ &
I. KETERANGAN KELUARGA
1. I(e+ S,am
N*. N a m a Tem"a( La/+TanalLa/+
TanalN!a/
Pe!e+aan Ke(e+anan
1 2 ' $ & % 7
&
-
7/25/2019 FormDaftarRiwayatHidupdanSuratPernyataan
6/9
2. A n a !
N*. N a m a Jen !elamnTem"a(
la/+Tanal
la/+Pe!e+aan Ke(e+anan
1 2 ' $ & % 7
'. Ba"a! )an I, Kan),n
N*. N a m a Tl. la/+ ,m,+ Pe!e+aan Ke(e+anan
1 2 ' $ &
$. Ba"a! Dan I, Me+(,a
N*. N a m a Tl. la/+ ,m,+ Pe!e+aan Ke(e+anan
1 2 ' $ &
&. Sa,)a+a Kan),n
N*. N a m a
Jen
Kelamn
Tanal la/+
,m,+ Pe!e+aan Ke(e+anan1 2 ' $ & %
%
-
7/25/2019 FormDaftarRiwayatHidupdanSuratPernyataan
7/9
II. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semaa men!,( "en))!an "a)a SLTA !e a4a/
N*. Nama O+anaKe),),!an
)alam O+anaDalam T/.
) T/.Tem"a(
Nama Pm"nanO+ana
1 2 ' $ & %
2. Semaa men!,( "en))!an "a)a "e+,+,an (n
N*. Nama O+anaKe),),!an
)alam O+anaDalam T/.
) T/.Tem"a(
Nama Pm"nanO+ana
1 2 ' $ & %
'. Se,)a/ elea "en))!an )an a(a, elama mena) "ea4a
N*. Nama O+ana Ke),),!an)alam O+ana
Dalam T/.) T/.
Tem"a( Nama Pm"nanO+ana
1 2 ' $ & %
7
-
7/25/2019 FormDaftarRiwayatHidupdanSuratPernyataan
8/9
III. KETERANGAN LAIN=LAIN
N*. Nama Ke(e+ananS,+a( Ke(e+anan
Peaa( N*m*+ Tanal
1 2 ' $ &
1 Ke(e+anan Be+!ela!,an Ba!
2 Ke(e+anan Be+a)an Se/a(
' Ke(e+anan lan ?an )ana" "e+l,
Dem!an Da;(a+ R4a?a( H)," n a?a ,a( )enan e,n,/n?a- )an a"ala )!em,)an /a+ (e+)a"a(!e(e+anan ?an ()a! ena+- a?a e+e)a )(,n(,( ) m,!a "ena)lan e+(a e+e)a mene+ma eala (n)a!an?an )aml *le/ Peme+n(a/.
...........................- CCCCCCC......................6an mem,a(-
9 ........................................ 3
PERHATIAN :
1. Ha+, )(,l )enan (anan en)+- )enan /,+,; !a"(alal*! )an )enan (n(a /(am.2. J!a a)a ?an ala/ /a+, )8*+e(- ?an )8*+e( (e+e,( (e(a" (e+a8a- !em,)an ?an
ena+ )(,l!an )a(a a(a, )a4a/n?a )an )"a+a;.'. K*l*m ?an !**n )e+ (an)a 9 = 3.
5
-
7/25/2019 FormDaftarRiwayatHidupdanSuratPernyataan
9/9
KEPUTUSAN KEPALA BKNNOMOR : 11 TAHUN 2002TANGGAL : 17 JUNI 2002
SURAT PERNYATAAN
Yang bertana tangan ! ba"a# !n! :
Na$a : %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
Te$&at an tangga' 'a#!r : %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
Aga$a : %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
A'a$at : %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
engan !n! $en(ata)an engan *e*+ngg+#n(a, ba#"a *a(a :
1% T!a) &erna# !#+)+$ &en-ara ata+ )+r+ngan bera*ar)an )e&+t+*an &enga!'an(ang *+a# $e$&+n(a! )e)+atan #+)+$ (ang teta&, )arena $e'a)+)an *e*+at+t!na) &!ana )e-a#atan.
2% T!a) &erna# !ber#ent!)an engan t!a) #/r$at t!a) ata* &er$!ntaan *en!r!ata+ t!a) engan #/r$at *ebaga! Pega"a! Neger!, ata+ !ber#ent!)an t!a)engan #/r$at *ebaga! &ega"a! *"a*ta.
% T!a) ber)e++)an *ebaga! a'/n Pega"a! Neger!Pega"a! 3aera#.
4% T!a) $en-a! &eng+r+* anata+ angg/ta &arta! &/'!t!).
5% Ber*e!a !te$&at)an ! *e'+r+# "!'a(a# negara Re&+b'!) In/ne*!a ata+ negara'a!n (ang !tent+)an /'e# Pe$er!nta#%
3e$!)!an &ern(ataan !n! *a(a b+at engan *e*+ngg+#n(a, an *a(a ber*e!a !t+nt+t!$+)a &enga!'an *erta ber*e!a $ener!$a *ega'a t!na)an (ang !a$b!' /'e#Pe$er!nta#, a&ab!'a !)e$+!an #ar! terb+)t! &ern(ataan *a(a !n! t!a) benar%
6666%%, 6666666666%Yang $e$b+at &ern(ataan
666666666%
#