Form. 1A

FORMAT SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

NAMA KK UMUR PENDIDIKAN

: ..................................... : ..................................... : .....................................

A. No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PHBS PERTANYAAN Waktu melahirkan ditolong oleh Tenaga Kesehatan Bayi 0 6 bulan hanya diberi ASI saja Anak (umur 1-5 tahun), apakah ditimbang dan diimunisasi Cuci tangan pakai sabun sebelum makan dan sesudah BAB Rumah bebas jentik Buang air besar di jamban Menggunakan Air Bersih Makan makanan beraneka ragam (sayur dan buah) Tidak merokok di dalam rumah Aktifitas fisik (Olah Raga) secara teratur JAWAB Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk

B. No. 1 2 3 4

KEJADIAN PENYAKIT MENULAR PERTANYAAN Apakah ada anggota keluarga yang sakit (1 bulan terakhir) Apakah ada anggota keluarga yang sakit (3 bulan terakhir) Apakah ada anggota keluarga yang sakit (6 bulan terakhir) Kalau Ya sebutkan sakit apa? (1 bulan terakhir)................................................................................................. (3 bulan terakhir)................................................................................................. (6 bulan terakhir)................................................................................................. JAWAB Ya Ya Ya Tdk Tdk Tdk

................................................... 2011 Kader/Toma