lamp modul 4 format - format konstruksi partisipatif

40
WISMP-IMRI MULAI Penyusunan Draft Nota Kesepahaman (MOU) Antara Pem. Prov / Pem. Kab / Kota dgn GP3A Penandatangan Nota Kesepahaman SETUJU? Swakelola Hibah ke GP3A / IP3A SELESAI YA Tidak BAGAN ALIR KERJA SAMA PENGELOLAAN JARINGAN IRIGASI GP3A / IP3A Telah Terbentuk & Berbadan Hukum Persiapan Pelaksanaan Kerjasama Pengelolaan Jar. Irigasi Antara: Pem. Prov / Pem. Kab / Kota Dengan GP3A / IP3A Kerjasama Swakelola Dinas Kerjasama Kontraktual Penandatangan Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan Konstruksi Irigasi Komisi Irigasi Keterangan: A= Pekerjaan oleh Kabupaten B= Pekerjaan oleh Provinsi A1/ B1 = Kontraktual / Swakelola A2 / B2= Swakelola Hibah (Kesanggupan Kontribusi GP3A / IP3A) Pelaksanaan Konstruksi Partisipatif

Upload: junirispinuddin-serunting

Post on 26-Dec-2015

118 views

Category:

Documents


15 download

DESCRIPTION

TOT Irigasi

TRANSCRIPT

Page 1: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

WISMP-IMRI

MULAI

Penyusunan Draft NotaKesepahaman (MOU) Antara

Pem Prov Pem Kab Kota dgnGP3A

Penandatangan NotaKesepahaman

SETUJU

Swakelola Hibah keGP3A IP3A

SELESAI

YATidak

BAGAN ALIR KERJA SAMAPENGELOLAAN JARINGAN IRIGASI

GP3A IP3A TelahTerbentuk amp Berbadan

Hukum

Persiapan PelaksanaanKerjasama Pengelolaan Jar

Irigasi AntaraPem Prov Pem Kab

Kota Dengan GP3A IP3A

KerjasamaSwakelola Dinas

KerjasamaKontraktual

Penandatangan PerjanjianKerjasama Pelaksanaan

Konstruksi Irigasi

KomisiIrigasi

KeteranganA= Pekerjaan oleh KabupatenB= Pekerjaan oleh ProvinsiA1 B1 = Kontraktual SwakelolaA2 B2= Swakelola Hibah (Kesanggupan

Kontribusi GP3A IP3A)

Pelaksanaan KonstruksiPartisipatif

LAMPIRAN

45 FORMAT KERJA SAMA ANTARA GP3A DENGAN DPUPSDA PROPINSIKABUPATEN

WISMP-IMRI

NOTA KESEPAHAMANANTARA

PEMERINTAH PROVINSI PEMERINTAH KABUPATENKOTA _____________DENGAN

GABUNGAN INDUK PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A IP3A)_____________

TENTANGPELAKSANAAN PENGELOLAAN IRIGASI DALAM RANGKA PPSIP

NOMOR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu ___(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) kami yang betanda tangan di bawah ini

I ___________________ GubernurBupatiWalikota_________ berkedudukandi _______ Jalan __________ dalam hal inibertindak untuk dan atas nama PemerintahProvinsiPemerintah KabupatenKota__________________ selanjutnya disebut sebagaiPIHAK PERTAMA

II ___________________ Ketua GP3AIP3A_______ berkedudukan di Desa______ Kecamatan ___________ Kabupaten_______ dalam hal ini bertindak untuk dan atasnama GP3AIP3A ____________ selanjutnyadisebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk bekerjasama dalam pelaksanaankegiatan pengelolaan irigasi dalam rangka Pengembangan dan Pengelolaan Sistem IrigasiPartisipatif (PPSIP) dengan memperhatikan

a Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistim PerencanaanPembangunan Nasional

b Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerahc Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara

Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerahd Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2004 tentang Sumber Daya Aire Peraturan Pemerintah No 20 Tahun 2006 Tentang Irigasif Peraturan Pemerintah No 50 Tahun 2007 Tentang Tata Cara Pelaksanaan

Kerjasama Daerahg Peraturan Menteri PU no 30PRTM2007 tentang Pedoman Pengembangan dan

Pengelolaan Sistem Irigasih Dan Peraturan lainnya yang dianggap penting serta terkait dengan materi Nota

Kesepahaman ini

Pelaksanaan kegiatan Pengelolaan irigasi berdasarkan kepada Pengembangan danPengelolaan Sistem Irigasi Partisipatif yang disepakati oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAKKEDUA dengan azas transparansi dan akuntabilitas sesuai dengan semangatpemberdayaan berdasarkan ketentuan-ketentuan sebagai berikut

1 PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA telah bersepakat untuk melaksanakan kegiatankerjasama Pengelolaan irigasi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku

WISMP-IMRI

2 PIHAK PERTAMA melaksanakan tugas dan tanggung jawab pengelolaan irigasi dijaringan utama sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku

3 PIHAK KEDUA berpartisipasi dalam kegiatan pengelolaan jaringan utama yang akandiatur melalui Nota Kesepakatan

4 Pelaksanaan kerjasama sebagaimana dimaksud butir 1 dilakukan untukDaerah Irigasi_______ Luas_____ha Kecamatan_____ Kelurahan_______

5 Apabila terjadi perubahan kebijakan dan hal-hal lain yang tidak terduga akandimusyawarahkan oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang menandatanganikesepakatan dan berkoordinasi dengan pihak yang berwenang

Demikian Nota Kesepahaman ini dibuat dan ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA danPIHAK KEDUA di helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip pada hari dan tanggal tersebut di atas dalam rangkapbermaterai cukup masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (tanggal bulan tahun)Pihak-pihak Yang Bersepakat

GUBERNURBUPATIWALIKOTA_______________

_________________________

KETUA GP3AIP3A______________

___________________

LAMPIRAN 45

FORMAT KERJA SAMA ANTARA GP3A DENGAN DPUPSDA PROPINSIKABUPATEN

I SURAT USULAN PROPOSAL PEKERJAAN SWAKELOLA REHABILITASIPEMELIHARAANPERBAIKAN JARINGAN IRIGASI (SUB

PROJECT B2) Kepada Yth Kepala Satuan KerjaKepala Satuan Kerja Sementara ____________ up Sdr ______________________ Sehubungan dengan program swakelola pekerjaan RehabilitasiPemeliharaan Perbaikan jaringan irigasi WISMP2 dengan ini kami mengajukan usulan proposal bagi Daerah Irigasi di bawah ini untuk mendapatkan pembiayaan bagi pekerjaan rehabilitasi pemeliharaan perbaikan jaringan irigasi Lokasi Daerah Irigasi (DI) _______________ Kecamatan _______________________________ Kabupaten _______________________________ Luas Areal (ha) ________ ha ( dengan huruf ) Lingkup pekerjaan 1 _________________________

2 _________________________ 3 _________________________ dst

Masa Pelaksanaan selama _________ hari ( dengan huruf ) Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

__________tanggal_____________ Mengetahui GP3AIP3A ______________ Kepala Desa ______________ DI _____________________ ________________________ __________________

Ketua catatan berarti pilih salah satu

LAMPIRAN SURAT USULAN PROPOSAL SWAKELOLA PEKERJAAN

REHABILITASIPEMELIHARAANPERBAIKAN JARINGAN IRIGASI IRIGASI

Surat usulan proposal pekerjaan swakelola rehabilitasipemeliharaanperbaikan irigasi dilampiri dengan dokumen penunjang lainnya yaitu 1 Surat Pernyataan Kesanggupan Kerja 2 Sketsa lokasi pekerjaan rehabilitasi daerah irigasi 3 Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan catatan berarti pilih salah satu

II SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KERJA Sehubungan dengan pengajuan proposal Pekerjaan RehabilitasiPemeliharaan Perbaikan jaringan Irigasi WISMP 2 (Sub Project B2) yang berlokasi di Daerah Irigasi _______________ kami yang bertanda tangan di bawah ini Nama _______________________________ Alamat _______________________________ Jabatan _______________________________ Dasar Hukum Akte NotarisKeputusan Bupati ______ Tanggal _______

No_______ Dengan ini menyatakan bahwa 1 Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai AirInduk Perkumpulan Petani Pemakai Air

(GP3AIP3A) ___________ telah dinyatakan sebagai GP3AIP3A yang sah di Kabupaten _____________ sesuai dengan Akte Notaris Keputusan Bupati _______________ tanggal __________ Nomor ____________

2 Anggota GP3AIP3A ___________ sebanyak _________ P3A sebagaimana daftar

di bawah ini

No Nama P3A No Kode Tersier Luas Areal (ha) 1 2 3 dst

3 Kami sanggup untuk melaksanakan pekerjaan rehabilitasipemeliharaanperbaikan

jaringan irigasi dengan melibatkan seluruh anggota serta kemampuan yang dimiliki sesuai dengan aturan pada Petunjuk Teknis yang telah dijelaskan di ____________ pada tanggal ____________ dan di _____________ pada tanggal _____________

4 Kami akan berusaha secara sungguh-sungguh untuk melaksanakan pekerjaan

sehingga pekerjaan dapat diselesaikan tepat waktu dan sesuai dengan Surat Kesepakatan Kerja Sama (SKKS)

5 Surat Pernyataan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Proposal

Pekerjaan RehabilitasiPemeliharaanPerbaikan jaringan Irigasi

___________ tanggal____________ GP3AIP3A ___________ DI __________________ _______________ Ketua

III BERITA ACARA HASIL PENELUSURAN BERSAMA

JARINGAN IRIGASI DI ____________________

Pada hari ini __________ tanggal _________ bulan __________ tahun ____ kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melakukan penelusuran jaringan irigasi Lokasi Daerah Irigasi (DI) ____________ luas ____ ha Saluran Primer _______________ Jenis pekerjaan 1 ___________

2 ___________ 3 dst

Saluran Sekunder _______________ Jenis pekerjaan 1 ___________

2 ___________ 3 dst

Dengan rincian biaya sebagai berikut 1 Pos upah tenaga kerja sebesar Rp ____________________ 2 Pos bahan sebesar Rp ____________________ dst Demikian kesepakatan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

_____________ tanggal ______________ Petugas Dinas PUPSDA Ketua GP3AIP3A ______ _________________ _______________ Lampiran 1 Peta lokasi kegiatan

IV SURAT KESEPAKATAN KERJA SAMA (SKKS)

NOMOR helliphelliphelliphellip2011

PEKERJAAN

REHABILITASIPEMELIHARAANPERBAIKAN JARINGAN IRIGASI SECARA SWAKELOLA

ANTARA

SATUAN KERJA _______________________ KAUPATEN ________________ PROVINSI ________________

DENGAN

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)INDUK

PERKUMPULAN PETANI NPEMAKAI AIR Pada hari ini __________ tanggal _________ bulan __________ tahun ____ kami yang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama ____________________________________________________ 2 Jabatan Kepala Satuan Kerja ___________________________________

PropinsiKabupaten ____________________________________ 3 Alamat ____________________________________________________ Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia cq Kementerian Pekerjaan Umum cq Direktorat Jenderal Sumber Daya Air Dinas Pekerjaan Umum PengairanSDA Provinsi berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum Nomor ________________ Tanggal ___________ yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 1 Nama ____________________________________________________ 2 Jabatan Ketua GP3AIP3A _____________________________________ 3 Alamat ____________________________________________________ Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama GP3AIP3A ______________ Daerah Irigasi (DI) ________________ Kecamatan ____________ Kabupaten ______________ Propinsi _____________ yang dibentuk berdasarkan Akte Notaris Keputusan Bupati __________ Nomor __________ tanggal ___________ yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA BERDASARKAN 1 A-KL DIPA Satuan Kerja __________________________________

Nomor SP-DIPA ______________________________________________ Tanggal ________________

2 Risalah Rapat Komisi Irigasi Provinsi ____________________

Nomor ____________________ Tanggal ____________________

maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan sepakat untuk melaksanakan pekerjaan rehabilitasi pemeliharaan perbaikan jaringan irigasi secara swakelola dengan rincian sebagai berikut

Pasal 1 TUJUAN KESEPAKATAN KERJA SAMA

Melaksanakan pekerjaan Rehabilitasi Pemeliharaan Perbaikan Jaringan Irigasi DI ________ ha ) secara swakelola agar terwujud manfaat serta fungsi jaringan irigasi yang optimal pada Daerah Irigasi yang bersangkutan

Pasal 2 LINGKUP PEKERJAAN

1 Lingkup pekerjaan dalam Kesepakatan Kerja Sama ini adalah

21 ____________________________________________ 22 ____________________________________________ 23 ____________________________________________ 24 dst

Pasal 3

NILAI KESEPAKATAN KERJA SAMA DAN TAHAP PEMBAYARAN 1 Nilai Kesepakatan Kerja Sama ini adalah sebesar Rp ____________ dengan rincian

pengeluaran sebagai berikut

11 Pos upah tenaga kerja sebesar Rp ____________________ 12 Pos bahan sebesar Rp ____________________ dst

2 Penyaluran dana pekerjaan akan dilakukan secara bertahap

21 Pembayaran tahap pertama sebesar 50 (lima puluh persen) dari nilai SKKS dibayarkan PIHAK PERTAMA setelah penandatanganan SKKS dan PIHAK KEDUA telah siap melaksanakan pekerjaan

22 Pembayaran tahap kedua sebesar 50 (lima puluh persen) dari nilai SKKS dibayarkan PIHAK PERTAMA setelah PIHAK KEDUA telah melaksanakan 30 (tiga puluh persen) pekerjaan yang dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan

3 Pelaksanaan pembayaran kepada PIHAK KEDUA dilakukan melalui nomor rekening ___________ pada Bank _____________ atas nama _________________________

Pasal 4 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

1 Jangka waktu pelaksanaan swakelola RehabilitasiPemeliharaanPerbaikan

Jaringan Irigasi yang berada di wilayah Kabupaten __________ Provinsi __________ adalah sejak ditanda tangani SKKS ini sampai dengan bulan _________ Waktu penyelesaian pekerjaan tersebut di atas tidak dapat diperpanjang kecuali dengan persetujuan PIHAK PERTAMA dan dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan

Pasal 5

PELAKSANAAN PEKERJAAN 1 Pelaksana Pekerjaan swakelola RehabilitasiPemeliharaanPerbaikan Jaringan

Irigasi DI ___________ ( _____ Ha ) ditunjuk oleh PIHAK KEDUA secara tertulis dan diberitahukan kepada PIHAK PERTAMA

2 Direksi Pekerjaan ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA secara tertulis dan diberitahukan kepada PIHAK KEDUA

3 Dalam melaksanakan tugas-tugasnya Pelaksana Pekerjaan swakelola Rehabilitasi PemeliharaanPerbaikan Jaringan Irigasi DI _______ (_____Ha) bertanggung jawab kepada PIHAK PERTAMA

4 PIHAK KEDUA harus melaporkan kemajuan pekerjaan dan dana yang dikeluarkan kepada PIHAK PERTAMA secara berkala satu bulan sekali

5 Selama pelaksanaan pekerjaan akan dilakukan rapat pembahasan kemajuan pekerjaan

6 PIHAK KEDUA wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran yang termasuk dalam lingkup pekerjaan sebelum pekerjaan dinyatakan selesai oleh Direksi Pekerjaan

7 Jika terjadi perselisihan antara PIHAK KEDUA dengan PIHAK PERTAMA sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

8 PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA dapat memutuskan kerja sama jika salah satu pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerja sama yang menyebabkan hilangnya manfaat pokok kerja sama tersebut Pelanggaran mendasar atas kerja sama termasuk tetapi tidak terbatas pada

a PIHAK KEDUA menghentikan pekerjaan selama 14 hari sedangkan penghent-

ian tersebut tidak tercantum dalam program kerja yang telah disepakati dan penghentianpekerjaan tersebut tidak diijinkan oleh Direksi Pekerjaan

b Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu cacat mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaran yang mendasar atas kerja sama dan PIHAK KEDUA ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu yang ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan

Pasal 6

KETENTUAN PENUTUP 1 Apabila dalam pelaksanaan diperlukan perubahan pengalihan lokasi maka hal

tersebut terlebih dahulu harus mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

2 Semua pembayaran untuk pengadaan bahan dan upah tenaga kerja dilakukan melalui Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara ( KPKN ) __________

3 SKKS ini dibuat rangkap 2 (dua) yang asli bermeterai Rp 6000- dan tiga ganda masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama

TANDA TANGAN PARA PIHAK PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA Kepala Satuan Kerja Ketua GP3AIP3A _________ Kepala Satuan Kerja Sementara __________________ __________________ _______________ catatan berarti pilih salah satu

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KERJA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI Sehubungan pengajuan proposal kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi yang berlokasi di Daerah helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip kami yang bertandatangan di bawah ini Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Dasar Hukum Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTanggal helliphelliphellipNohelliphelliphellip Dengan ini menyatakan bahwa 1 Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai Air (GP3A) helliphelliphelliphelliphelliptelah dinyatakan sebagai

GP3A yang sah di Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Akte Notaris (nama Notaris) Nomor helliphelliphelliphelliphellip

2 Anggota GP3A helliphelliphelliphelliphellipsebanyakhellip hellip P3A atau orang sebagaimana daftar di bawah ini

No Nama Anggota Jabatan Tandatangan 1 2 3 4 5 dst

3 Kesanggupan untuk melaksanakan PembangunanRehabilitasi Irigasi dengan melibatkan

seluruh anggota dan kemampuan yang kami miliki sesuai dengan aturan pada Petunjuk Teknis yang telah dijelaskan di Tingkat Kecamatanhelliphelliphelliphellippada tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellipdan di Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

4 Berusaha secara sungguh-sungguh untuk melaksankan kegiatan sehingga penyelesaian dapat tepat waktu dan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS)

5 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Proposal Kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggal helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphellip (_________________)

PROPOSAL DAN VERIFIKASI KEGIATAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI Kepada Yth Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip up Sdrhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sehubungan dengan adanya kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi dengan ini kami mengajukan usulan kegiatan untuk mendapatkan pendanaan lebih lanjut Usulan kegiatan dimaksud dalam rangka PembangunanRehabilitasi Irigasi Lokasi Daerah Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Panjang Saluran helliphelliphellipkm (helliphellipdengan hurufhelliphellip) Bangunan helliphelliphellipbh Luas Area helliphelliphellipha (helliphellipdengan hurufhelliphellip) Masa Pelaksanaan SelamahelliphelliphelliphellipHari (helliphellipdengan hurufhelliphelliphellip) Dengan perincian sebagai berikut

Nomor Bab Uraian Pekerjaan Biaya (Rp) I Pekerjaan Persiapan II Pekerjaan Saluran III Pekerjaan Bangunan Jumlah Harga Total

Rincian secara detail untuk masing-masing Jenis Pengeluaran sebagaimana daftar terlampir Adapun penyaluran dana dapat dilaksanakan melalui Rekening Nomorhelliphelliphelliphellippada Bank helliphelliphelliphelliphelliphellip atas nama GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian usulan kegiatan PembangunanRehabilitasi Irigasi ini diajukan Terima kasih

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Mengetahui Kepala Desa helliphelliphelliphellip GABUNGAN P3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip

DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

( _______________ ) ( ________________ ) Ketua

Lampiran 1 Surat Pernyataan Kesanggupan Kerja 2 Daftar Kuantitas dan Harga 3 Perhitungan Harga Satuan 4 Sketsa Lokasi PembangunanRehabilitasi Irigasi Daerah Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5 Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan

CONTOH DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipProvinsi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nomor Mata

Pembayaran

Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Satuan

(Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

Referensi

a b c d e F = (d x e) g BAB 1 1 2

PEKERJAAN PERSIAPAN PengukuranMutual Check Survey Foto dokumentasi

Ls set

JUMLAH BAB 1 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI) BAB 2 1 2

PEKERJAN SALURAN Galian lumpur Beton campuran 1 Pc 2 Ps 3 Kr

m3 m3

JUMLAH BAB 2 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI) BAB 3

1 2 3 4 5

PEKERJAAN BANGUNAN Galian lumpur m3 Timbunan tanah Dipadatkan Pasangan batu kali 1 Pc 4 Ps Siaran 1 PC 2 Ps Plesteran 1 Pc 3 Ps

m3 m3 m3 m3 m3

JUMLAH BAB 2 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI)

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH DAFTAR HARGA SATUAN UPAH DAN BAHAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipProvinsi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Uraian Pekerjaan Satuan Harga Satuan (Rp)

Harga Pokok Keterangan

I

1 2 3 4

TENAGA KERJA Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor

Orghr Orghr Orghr Orghr

II 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11

BAHAN Batu Belah Pasir Pasang Pasir Beton Portland Cement (PC) Kerikil Kayu Perancah Kayu Bekisting Besi Beton Kawat Beton Paku Kawat Bronjong

m3 m3 m3 zak m3 m3 m3 kg kg kg kg

III 1

PERALATAN Beton

hr

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Galian Lumpur Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga Satuan

(Rp) Jumlah Biaya

(Rp)

A 1 2 3 4

UPAH Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor

orghr orghr orghr orghr

B

JUMLAH

C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Timbunan tanah dipadatkan Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang 1 m3 tanah diangkut 30 m Pekerja Mandor 1 m3 tanah dipadatkanditimbris Pekerja Mandor

orghr orghr orghr orghr orghr orghr

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Pasangan batu spesi 1Pc4Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Batu Belah Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Plesteran spesi 1Pc3Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Siaran spesi 1Pc2Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Beton campuran 1Pc 2Ps 3Kr Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement Kerikil Kayu Bekisting Paku

orghr orghr orghr orghr m3 zak m3 m3 kg

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

JADWAL WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipPROV helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas September Oktober a b c d

I PEKERJAAN PERSIAPAN

PengukuranMutual Check Survey Ls

Foto dokumentasi set

II PEKERJAN SALURAN

Galian lumpur m3

Beton campuran 1 Pc 2 Ps 3 Kr m3

III PEKERJAAN BANGUNAN

Galian lumpur m3

Timbunan tanah dipadatkan m3

Pasangan batu kali 1 Pc 4 Ps m3

Siaran 1 PC 2 Ps m3

Plesteran 1 Pc 3 Ps m3 Disetujui oleh Ketua Meneliti kebenarannya Pejabat Pembuat Komitmen GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Organizer helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

BERITA ACARA PEMBAHASAN PROPOSAL KEGIATAN REHABILITASI IRIGASI

Pada hari ini helliphelliptanggalhelliphellipBulan helliphellipTahunhelliphellip kami yang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Akta Notaris nomorhelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan usulan kegiatan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3A helliphelliphelliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan kesepakatan bahwa pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi untuk Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Panjang Saluran helliphellipkm (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Luas Area helliphellipha (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Masa Pelaksanaan selamahelliphelliphelliphari (hellipdengan hurufhellip) Dengan rincian sebagai berikut No Jenis Pekerjaan Harga satuan

(Rp) Volume Satuan hitung

(Rp) Nilai

Pekerjaan 1 2 3 dst TOTAL Demikian kesepakatan ini dibuat untuk selanjutnya dipergunakan sebagai dasar pembuatan SPKS antara Satkerhelliphelliphelliphelliphelliphellip dengan GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Pihak Pertama Pihak Kedua Kepala Tim Teknis Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _________________ ) ( ___________________ )

Menyetujui dan Mengetahui TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ )

Lampiran 1 Peta Lokasi 2 Jadwal

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA (SPKS) Nomor helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphelliphelliptanggalhelliphellipbulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliptahun dua ribu kami yang

bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Program WISMP Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Menteri Permukiman dan Pengembangan Wilayah tanggal 25 April 2000 Nomor 45SKSJ2000 dan Surat Ditjend SDA Nomor IK0102-DA404 tanggal 22 Juni 2009 perihal Komir dan Kerjasama Pengelolaan Secara Partisipatif selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Akta Notarishelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Sesuai dengan Berita Acara Pembahasan Proposal kegiatan Rehabilitasi Irigasi tanggal helliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan sepakat untuk melaksanakan kegiatan dengan rincian

No Unit Kegiatan Volume Satuan Nilai Kegiatan

(Rp) Waktu

1 Persiapan Pekerjaan 2 Pekerjaan Saluran 3 Pekerjaan Banguanan Total III Tahap pembayaran

a) Pembayaran tahap pertama sebesar 30 (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS dibayarkan setelah penandatangan (SPKS)

b) Pembayaran tahap kedua sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 30 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

c) Pembayaran tahap ketiga sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 60 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

d) Pembayaran tahap keempatterakhir sebesar 10 atau (sepuluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai 100 dan dibuktikan dengan Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi yang menyatakan bahwa GP3A telah melaksanakan kegiatan Rehabilitasi Irigasi sesuai SPKS

IV Waktu Pelaksanaan helliphelliphelliphellipbulan dimulai dari tanggal helliphellipsd waktu penyelesaian

tersebut diatas tidak dapat diperpanjang kecuali dengan persetujuan Pihak Pertama dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan

V Pelaksanaan pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui nomor Rekening helliphellip pada Bank BRI Unit Desa Atas Nama GP3A

VI Perselisihan

Jika terjadi perbedaan pendapat atau perselisihan antara GP3A dalam hal ini selaku Penyedia Jasa dan Pejabat Pembuat Komitmen sebagai Pengguna Jasa sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

VII Rapat Pelaksanaan

Untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sebelum dan selama pelaksanaan pekerjaan harus dilaksanakan rapat-rapat antara lain pra konstruksi bulanan dan rapat insidental lainnya

VIII Pengujian Fungsi Bangunan dan Saluran

GP3A wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran sebelum pekerjaan yang dilaksanakan dinyatakan selesai oleh Direksi

IX Pemutusan Kerja Sama

1) Pejabat Pembuat Komitmen atau GP3A dapat memutuskan kerjasama jika salah satu

pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerjasama yang menyebabkan hilangnya manfaat pokok kerjasama tersebut

2) Pelanggaran mendasar atas kerjasama tersebut tidak terbatas pada

a) GP3A menghentikan pekerjaan selama 24 hari sedangkan penghentian tersebut tidak tercantum dalam program kerja yang berlaku dan penghentian sedemikian tidak diijinkan oleh Direksi pekerjaan

b) Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu cacat mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaan yang mendasar atas kerja sama dan GP3A ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu yang ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan

Pihak Kedua Pihak Pertama Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Pejabat Pembuat Komitmen (_____________________) (____________________)

NIP

Lampiran 2

KUITANSI PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI No helliphellipIBRD helliphellip

Sudah terima dari SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Besarnya uang Rp helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (dengan angka) Terbilang helliphelliphelliphelliphelliphellip dengan huruf helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Untuk keperluan Pembayaran Uang MukaTahap helliphelliphelliphelliphelliphellip Dana PembangunanRehabilitasi Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai Dengan SPKS tanggal helliphelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Setuju dibayar Yang Menerima SatkerPPK WISMP 2 Ketua P3AG P3A helliphelliphellip ( ________________ ) ( _____________ ) Nama TerangNIP Nama Terang

Lampiran 3

BERITA ACARA PEMBAYARANPENARIKAN DANA PEMBANGUNAN REHABILITASI IRIGASI

(BA-PPD Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD11 helliphelliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphellip tanggalhelliphelliphellipBulanhelliphelliphellipTahunhelliphelliphellipkami yang bertanda tangan di

bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphellipnomor helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomor tanggalhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomor helliphelliphellip dan 992256 Berita Acara Kemajuan Pekerjaan tanggal helliphelliphellip Nomorhelliphelliphelliphellip 992256 Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi

tanggalhelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphellip

dengan ini Pihak Pertama menyatakan bahwa Pihak Kedua berhak menerima pembayaran uang mukatahap helliphelliphelliphellip sebesar Rp helliphelliphelliphellip (nyatakan dalam huruf)

III Rincian Pembayaranpenarikan dana

1 Nilai SPKS Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 2 Pembayaran sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 3 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 4 Pembayaran pada tahap ini helliphelliphelliphellip Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 5 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap ini Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip

IV Pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui Rekening Nomor helliphelliphellippada Bank

helliphelliphelliphelliphellipatas nama P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Nama terangNIP Nama Terang

Telah Memeriksa Kebenarannya

TPM helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip PL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Tanda tangan Nama Terang

Lampiran 4

DAFTAR PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI (DPD - Rehab Irigasi)

No helliphelliphellipIBRD helliphelliphellip Nama Bank helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No NAMA GP3A NAMA BANK Nomor Rekening Besarnya Dana Bantuan

(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst

Jumlah

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SatkerPPK WISMP 2 ( _____________________ ) Nama TerangNIP

Lampiran 5 BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA - KP2 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliptanggalhelliphellipBulanhelliphellipTahunhelliphellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Program WISMP 2 tanggalhelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphellipsesuai dengan Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellipdengan nilai pekerjaanhelliphellip (hellipdengan hurufhelliphellip) dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan Rehabilitasi

Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan Rehabilitasi Irigasihelliphelliphellipsesuaitidak sesuai (coret yang tidak perlu) dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan

992256 Menerima hasil pekerjaan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahaphelliphelliphelliphellipsebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua Pengawas Lapangan Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

Lampiran 6

BERITA ACARA PENYELESAIAN amp PENYERAHAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA-P3 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliptanggalhellipBulanhelliphelliphellipTahunhellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua P3AGP3AhelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomorhelliphelliphellip tanggal selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellip dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian seluruh pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan

PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di helliphelliphelliphelliphellip Desahelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Kedua menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Pertama

Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan 992256 Menerima hasil pekerjaan yang diserahkan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahap keempat sebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pihak Pertama Pihak Kedua Pejabat Pembuat Komitmen WISMP 2 Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING PENDUKUNG Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

REHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING INTI Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Target

Volume Satuan Progress Pekerjaan Pekerjaan Tambah

Kurang Penyelesaian Keterangan

sd periode yang lalu

Periode ini sd Periode ini

Volume Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nama Bahan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Satuan Penerimaan Pembelian Penggunaan Sisa yang

belum digunakan

Keterangan Tanggal Jumlah No Bukti

Pembelian Nama Petugas

Tanggal Jumlah No Bukti Pembelian

Nama Petugas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BON PERMINTAAN BAHAN

NO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kepada Yth Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Di tempat Dengan ini kami yang bernamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada hari inihelliphelliphelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphelliphellip mengajukan permintaan barang dengan rincian sebagai berikut

No Nama Barang Jumlah Keterangan 1 2 3 4 Dst

Adapun bahan yang diminta dipergunakan untuk pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipdalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan SPKS tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian surat permintaan ini untuk dapat dipenuhi Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Yang mengajukan dan Bertanggungjawab sepenuhnya (_________________________) (______________________) Menyetujui Yang menerima barang

Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (_________________________) (______________________)

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3AGP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA

Bulan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Nama Anggota Penerimaan Potongan Jumlah yang

diterima Tanda Tangan

Jumlah hari kerja

Upah kerja harian

Jumlah Upah kerja

Iuran Kas GP3A

Kas Bon

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PERIODE BULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTAHUN helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Nama Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 2: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

LAMPIRAN

45 FORMAT KERJA SAMA ANTARA GP3A DENGAN DPUPSDA PROPINSIKABUPATEN

WISMP-IMRI

NOTA KESEPAHAMANANTARA

PEMERINTAH PROVINSI PEMERINTAH KABUPATENKOTA _____________DENGAN

GABUNGAN INDUK PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A IP3A)_____________

TENTANGPELAKSANAAN PENGELOLAAN IRIGASI DALAM RANGKA PPSIP

NOMOR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu ___(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) kami yang betanda tangan di bawah ini

I ___________________ GubernurBupatiWalikota_________ berkedudukandi _______ Jalan __________ dalam hal inibertindak untuk dan atas nama PemerintahProvinsiPemerintah KabupatenKota__________________ selanjutnya disebut sebagaiPIHAK PERTAMA

II ___________________ Ketua GP3AIP3A_______ berkedudukan di Desa______ Kecamatan ___________ Kabupaten_______ dalam hal ini bertindak untuk dan atasnama GP3AIP3A ____________ selanjutnyadisebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk bekerjasama dalam pelaksanaankegiatan pengelolaan irigasi dalam rangka Pengembangan dan Pengelolaan Sistem IrigasiPartisipatif (PPSIP) dengan memperhatikan

a Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistim PerencanaanPembangunan Nasional

b Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerahc Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara

Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerahd Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2004 tentang Sumber Daya Aire Peraturan Pemerintah No 20 Tahun 2006 Tentang Irigasif Peraturan Pemerintah No 50 Tahun 2007 Tentang Tata Cara Pelaksanaan

Kerjasama Daerahg Peraturan Menteri PU no 30PRTM2007 tentang Pedoman Pengembangan dan

Pengelolaan Sistem Irigasih Dan Peraturan lainnya yang dianggap penting serta terkait dengan materi Nota

Kesepahaman ini

Pelaksanaan kegiatan Pengelolaan irigasi berdasarkan kepada Pengembangan danPengelolaan Sistem Irigasi Partisipatif yang disepakati oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAKKEDUA dengan azas transparansi dan akuntabilitas sesuai dengan semangatpemberdayaan berdasarkan ketentuan-ketentuan sebagai berikut

1 PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA telah bersepakat untuk melaksanakan kegiatankerjasama Pengelolaan irigasi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku

WISMP-IMRI

2 PIHAK PERTAMA melaksanakan tugas dan tanggung jawab pengelolaan irigasi dijaringan utama sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku

3 PIHAK KEDUA berpartisipasi dalam kegiatan pengelolaan jaringan utama yang akandiatur melalui Nota Kesepakatan

4 Pelaksanaan kerjasama sebagaimana dimaksud butir 1 dilakukan untukDaerah Irigasi_______ Luas_____ha Kecamatan_____ Kelurahan_______

5 Apabila terjadi perubahan kebijakan dan hal-hal lain yang tidak terduga akandimusyawarahkan oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang menandatanganikesepakatan dan berkoordinasi dengan pihak yang berwenang

Demikian Nota Kesepahaman ini dibuat dan ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA danPIHAK KEDUA di helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip pada hari dan tanggal tersebut di atas dalam rangkapbermaterai cukup masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (tanggal bulan tahun)Pihak-pihak Yang Bersepakat

GUBERNURBUPATIWALIKOTA_______________

_________________________

KETUA GP3AIP3A______________

___________________

LAMPIRAN 45

FORMAT KERJA SAMA ANTARA GP3A DENGAN DPUPSDA PROPINSIKABUPATEN

I SURAT USULAN PROPOSAL PEKERJAAN SWAKELOLA REHABILITASIPEMELIHARAANPERBAIKAN JARINGAN IRIGASI (SUB

PROJECT B2) Kepada Yth Kepala Satuan KerjaKepala Satuan Kerja Sementara ____________ up Sdr ______________________ Sehubungan dengan program swakelola pekerjaan RehabilitasiPemeliharaan Perbaikan jaringan irigasi WISMP2 dengan ini kami mengajukan usulan proposal bagi Daerah Irigasi di bawah ini untuk mendapatkan pembiayaan bagi pekerjaan rehabilitasi pemeliharaan perbaikan jaringan irigasi Lokasi Daerah Irigasi (DI) _______________ Kecamatan _______________________________ Kabupaten _______________________________ Luas Areal (ha) ________ ha ( dengan huruf ) Lingkup pekerjaan 1 _________________________

2 _________________________ 3 _________________________ dst

Masa Pelaksanaan selama _________ hari ( dengan huruf ) Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

__________tanggal_____________ Mengetahui GP3AIP3A ______________ Kepala Desa ______________ DI _____________________ ________________________ __________________

Ketua catatan berarti pilih salah satu

LAMPIRAN SURAT USULAN PROPOSAL SWAKELOLA PEKERJAAN

REHABILITASIPEMELIHARAANPERBAIKAN JARINGAN IRIGASI IRIGASI

Surat usulan proposal pekerjaan swakelola rehabilitasipemeliharaanperbaikan irigasi dilampiri dengan dokumen penunjang lainnya yaitu 1 Surat Pernyataan Kesanggupan Kerja 2 Sketsa lokasi pekerjaan rehabilitasi daerah irigasi 3 Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan catatan berarti pilih salah satu

II SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KERJA Sehubungan dengan pengajuan proposal Pekerjaan RehabilitasiPemeliharaan Perbaikan jaringan Irigasi WISMP 2 (Sub Project B2) yang berlokasi di Daerah Irigasi _______________ kami yang bertanda tangan di bawah ini Nama _______________________________ Alamat _______________________________ Jabatan _______________________________ Dasar Hukum Akte NotarisKeputusan Bupati ______ Tanggal _______

No_______ Dengan ini menyatakan bahwa 1 Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai AirInduk Perkumpulan Petani Pemakai Air

(GP3AIP3A) ___________ telah dinyatakan sebagai GP3AIP3A yang sah di Kabupaten _____________ sesuai dengan Akte Notaris Keputusan Bupati _______________ tanggal __________ Nomor ____________

2 Anggota GP3AIP3A ___________ sebanyak _________ P3A sebagaimana daftar

di bawah ini

No Nama P3A No Kode Tersier Luas Areal (ha) 1 2 3 dst

3 Kami sanggup untuk melaksanakan pekerjaan rehabilitasipemeliharaanperbaikan

jaringan irigasi dengan melibatkan seluruh anggota serta kemampuan yang dimiliki sesuai dengan aturan pada Petunjuk Teknis yang telah dijelaskan di ____________ pada tanggal ____________ dan di _____________ pada tanggal _____________

4 Kami akan berusaha secara sungguh-sungguh untuk melaksanakan pekerjaan

sehingga pekerjaan dapat diselesaikan tepat waktu dan sesuai dengan Surat Kesepakatan Kerja Sama (SKKS)

5 Surat Pernyataan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Proposal

Pekerjaan RehabilitasiPemeliharaanPerbaikan jaringan Irigasi

___________ tanggal____________ GP3AIP3A ___________ DI __________________ _______________ Ketua

III BERITA ACARA HASIL PENELUSURAN BERSAMA

JARINGAN IRIGASI DI ____________________

Pada hari ini __________ tanggal _________ bulan __________ tahun ____ kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melakukan penelusuran jaringan irigasi Lokasi Daerah Irigasi (DI) ____________ luas ____ ha Saluran Primer _______________ Jenis pekerjaan 1 ___________

2 ___________ 3 dst

Saluran Sekunder _______________ Jenis pekerjaan 1 ___________

2 ___________ 3 dst

Dengan rincian biaya sebagai berikut 1 Pos upah tenaga kerja sebesar Rp ____________________ 2 Pos bahan sebesar Rp ____________________ dst Demikian kesepakatan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

_____________ tanggal ______________ Petugas Dinas PUPSDA Ketua GP3AIP3A ______ _________________ _______________ Lampiran 1 Peta lokasi kegiatan

IV SURAT KESEPAKATAN KERJA SAMA (SKKS)

NOMOR helliphelliphelliphellip2011

PEKERJAAN

REHABILITASIPEMELIHARAANPERBAIKAN JARINGAN IRIGASI SECARA SWAKELOLA

ANTARA

SATUAN KERJA _______________________ KAUPATEN ________________ PROVINSI ________________

DENGAN

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)INDUK

PERKUMPULAN PETANI NPEMAKAI AIR Pada hari ini __________ tanggal _________ bulan __________ tahun ____ kami yang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama ____________________________________________________ 2 Jabatan Kepala Satuan Kerja ___________________________________

PropinsiKabupaten ____________________________________ 3 Alamat ____________________________________________________ Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia cq Kementerian Pekerjaan Umum cq Direktorat Jenderal Sumber Daya Air Dinas Pekerjaan Umum PengairanSDA Provinsi berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum Nomor ________________ Tanggal ___________ yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 1 Nama ____________________________________________________ 2 Jabatan Ketua GP3AIP3A _____________________________________ 3 Alamat ____________________________________________________ Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama GP3AIP3A ______________ Daerah Irigasi (DI) ________________ Kecamatan ____________ Kabupaten ______________ Propinsi _____________ yang dibentuk berdasarkan Akte Notaris Keputusan Bupati __________ Nomor __________ tanggal ___________ yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA BERDASARKAN 1 A-KL DIPA Satuan Kerja __________________________________

Nomor SP-DIPA ______________________________________________ Tanggal ________________

2 Risalah Rapat Komisi Irigasi Provinsi ____________________

Nomor ____________________ Tanggal ____________________

maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan sepakat untuk melaksanakan pekerjaan rehabilitasi pemeliharaan perbaikan jaringan irigasi secara swakelola dengan rincian sebagai berikut

Pasal 1 TUJUAN KESEPAKATAN KERJA SAMA

Melaksanakan pekerjaan Rehabilitasi Pemeliharaan Perbaikan Jaringan Irigasi DI ________ ha ) secara swakelola agar terwujud manfaat serta fungsi jaringan irigasi yang optimal pada Daerah Irigasi yang bersangkutan

Pasal 2 LINGKUP PEKERJAAN

1 Lingkup pekerjaan dalam Kesepakatan Kerja Sama ini adalah

21 ____________________________________________ 22 ____________________________________________ 23 ____________________________________________ 24 dst

Pasal 3

NILAI KESEPAKATAN KERJA SAMA DAN TAHAP PEMBAYARAN 1 Nilai Kesepakatan Kerja Sama ini adalah sebesar Rp ____________ dengan rincian

pengeluaran sebagai berikut

11 Pos upah tenaga kerja sebesar Rp ____________________ 12 Pos bahan sebesar Rp ____________________ dst

2 Penyaluran dana pekerjaan akan dilakukan secara bertahap

21 Pembayaran tahap pertama sebesar 50 (lima puluh persen) dari nilai SKKS dibayarkan PIHAK PERTAMA setelah penandatanganan SKKS dan PIHAK KEDUA telah siap melaksanakan pekerjaan

22 Pembayaran tahap kedua sebesar 50 (lima puluh persen) dari nilai SKKS dibayarkan PIHAK PERTAMA setelah PIHAK KEDUA telah melaksanakan 30 (tiga puluh persen) pekerjaan yang dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan

3 Pelaksanaan pembayaran kepada PIHAK KEDUA dilakukan melalui nomor rekening ___________ pada Bank _____________ atas nama _________________________

Pasal 4 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

1 Jangka waktu pelaksanaan swakelola RehabilitasiPemeliharaanPerbaikan

Jaringan Irigasi yang berada di wilayah Kabupaten __________ Provinsi __________ adalah sejak ditanda tangani SKKS ini sampai dengan bulan _________ Waktu penyelesaian pekerjaan tersebut di atas tidak dapat diperpanjang kecuali dengan persetujuan PIHAK PERTAMA dan dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan

Pasal 5

PELAKSANAAN PEKERJAAN 1 Pelaksana Pekerjaan swakelola RehabilitasiPemeliharaanPerbaikan Jaringan

Irigasi DI ___________ ( _____ Ha ) ditunjuk oleh PIHAK KEDUA secara tertulis dan diberitahukan kepada PIHAK PERTAMA

2 Direksi Pekerjaan ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA secara tertulis dan diberitahukan kepada PIHAK KEDUA

3 Dalam melaksanakan tugas-tugasnya Pelaksana Pekerjaan swakelola Rehabilitasi PemeliharaanPerbaikan Jaringan Irigasi DI _______ (_____Ha) bertanggung jawab kepada PIHAK PERTAMA

4 PIHAK KEDUA harus melaporkan kemajuan pekerjaan dan dana yang dikeluarkan kepada PIHAK PERTAMA secara berkala satu bulan sekali

5 Selama pelaksanaan pekerjaan akan dilakukan rapat pembahasan kemajuan pekerjaan

6 PIHAK KEDUA wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran yang termasuk dalam lingkup pekerjaan sebelum pekerjaan dinyatakan selesai oleh Direksi Pekerjaan

7 Jika terjadi perselisihan antara PIHAK KEDUA dengan PIHAK PERTAMA sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

8 PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA dapat memutuskan kerja sama jika salah satu pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerja sama yang menyebabkan hilangnya manfaat pokok kerja sama tersebut Pelanggaran mendasar atas kerja sama termasuk tetapi tidak terbatas pada

a PIHAK KEDUA menghentikan pekerjaan selama 14 hari sedangkan penghent-

ian tersebut tidak tercantum dalam program kerja yang telah disepakati dan penghentianpekerjaan tersebut tidak diijinkan oleh Direksi Pekerjaan

b Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu cacat mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaran yang mendasar atas kerja sama dan PIHAK KEDUA ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu yang ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan

Pasal 6

KETENTUAN PENUTUP 1 Apabila dalam pelaksanaan diperlukan perubahan pengalihan lokasi maka hal

tersebut terlebih dahulu harus mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

2 Semua pembayaran untuk pengadaan bahan dan upah tenaga kerja dilakukan melalui Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara ( KPKN ) __________

3 SKKS ini dibuat rangkap 2 (dua) yang asli bermeterai Rp 6000- dan tiga ganda masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama

TANDA TANGAN PARA PIHAK PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA Kepala Satuan Kerja Ketua GP3AIP3A _________ Kepala Satuan Kerja Sementara __________________ __________________ _______________ catatan berarti pilih salah satu

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KERJA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI Sehubungan pengajuan proposal kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi yang berlokasi di Daerah helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip kami yang bertandatangan di bawah ini Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Dasar Hukum Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTanggal helliphelliphellipNohelliphelliphellip Dengan ini menyatakan bahwa 1 Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai Air (GP3A) helliphelliphelliphelliphelliptelah dinyatakan sebagai

GP3A yang sah di Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Akte Notaris (nama Notaris) Nomor helliphelliphelliphelliphellip

2 Anggota GP3A helliphelliphelliphelliphellipsebanyakhellip hellip P3A atau orang sebagaimana daftar di bawah ini

No Nama Anggota Jabatan Tandatangan 1 2 3 4 5 dst

3 Kesanggupan untuk melaksanakan PembangunanRehabilitasi Irigasi dengan melibatkan

seluruh anggota dan kemampuan yang kami miliki sesuai dengan aturan pada Petunjuk Teknis yang telah dijelaskan di Tingkat Kecamatanhelliphelliphelliphellippada tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellipdan di Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

4 Berusaha secara sungguh-sungguh untuk melaksankan kegiatan sehingga penyelesaian dapat tepat waktu dan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS)

5 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Proposal Kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggal helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphellip (_________________)

PROPOSAL DAN VERIFIKASI KEGIATAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI Kepada Yth Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip up Sdrhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sehubungan dengan adanya kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi dengan ini kami mengajukan usulan kegiatan untuk mendapatkan pendanaan lebih lanjut Usulan kegiatan dimaksud dalam rangka PembangunanRehabilitasi Irigasi Lokasi Daerah Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Panjang Saluran helliphelliphellipkm (helliphellipdengan hurufhelliphellip) Bangunan helliphelliphellipbh Luas Area helliphelliphellipha (helliphellipdengan hurufhelliphellip) Masa Pelaksanaan SelamahelliphelliphelliphellipHari (helliphellipdengan hurufhelliphelliphellip) Dengan perincian sebagai berikut

Nomor Bab Uraian Pekerjaan Biaya (Rp) I Pekerjaan Persiapan II Pekerjaan Saluran III Pekerjaan Bangunan Jumlah Harga Total

Rincian secara detail untuk masing-masing Jenis Pengeluaran sebagaimana daftar terlampir Adapun penyaluran dana dapat dilaksanakan melalui Rekening Nomorhelliphelliphelliphellippada Bank helliphelliphelliphelliphelliphellip atas nama GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian usulan kegiatan PembangunanRehabilitasi Irigasi ini diajukan Terima kasih

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Mengetahui Kepala Desa helliphelliphelliphellip GABUNGAN P3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip

DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

( _______________ ) ( ________________ ) Ketua

Lampiran 1 Surat Pernyataan Kesanggupan Kerja 2 Daftar Kuantitas dan Harga 3 Perhitungan Harga Satuan 4 Sketsa Lokasi PembangunanRehabilitasi Irigasi Daerah Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5 Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan

CONTOH DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipProvinsi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nomor Mata

Pembayaran

Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Satuan

(Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

Referensi

a b c d e F = (d x e) g BAB 1 1 2

PEKERJAAN PERSIAPAN PengukuranMutual Check Survey Foto dokumentasi

Ls set

JUMLAH BAB 1 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI) BAB 2 1 2

PEKERJAN SALURAN Galian lumpur Beton campuran 1 Pc 2 Ps 3 Kr

m3 m3

JUMLAH BAB 2 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI) BAB 3

1 2 3 4 5

PEKERJAAN BANGUNAN Galian lumpur m3 Timbunan tanah Dipadatkan Pasangan batu kali 1 Pc 4 Ps Siaran 1 PC 2 Ps Plesteran 1 Pc 3 Ps

m3 m3 m3 m3 m3

JUMLAH BAB 2 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI)

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH DAFTAR HARGA SATUAN UPAH DAN BAHAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipProvinsi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Uraian Pekerjaan Satuan Harga Satuan (Rp)

Harga Pokok Keterangan

I

1 2 3 4

TENAGA KERJA Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor

Orghr Orghr Orghr Orghr

II 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11

BAHAN Batu Belah Pasir Pasang Pasir Beton Portland Cement (PC) Kerikil Kayu Perancah Kayu Bekisting Besi Beton Kawat Beton Paku Kawat Bronjong

m3 m3 m3 zak m3 m3 m3 kg kg kg kg

III 1

PERALATAN Beton

hr

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Galian Lumpur Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga Satuan

(Rp) Jumlah Biaya

(Rp)

A 1 2 3 4

UPAH Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor

orghr orghr orghr orghr

B

JUMLAH

C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Timbunan tanah dipadatkan Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang 1 m3 tanah diangkut 30 m Pekerja Mandor 1 m3 tanah dipadatkanditimbris Pekerja Mandor

orghr orghr orghr orghr orghr orghr

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Pasangan batu spesi 1Pc4Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Batu Belah Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Plesteran spesi 1Pc3Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Siaran spesi 1Pc2Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Beton campuran 1Pc 2Ps 3Kr Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement Kerikil Kayu Bekisting Paku

orghr orghr orghr orghr m3 zak m3 m3 kg

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

JADWAL WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipPROV helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas September Oktober a b c d

I PEKERJAAN PERSIAPAN

PengukuranMutual Check Survey Ls

Foto dokumentasi set

II PEKERJAN SALURAN

Galian lumpur m3

Beton campuran 1 Pc 2 Ps 3 Kr m3

III PEKERJAAN BANGUNAN

Galian lumpur m3

Timbunan tanah dipadatkan m3

Pasangan batu kali 1 Pc 4 Ps m3

Siaran 1 PC 2 Ps m3

Plesteran 1 Pc 3 Ps m3 Disetujui oleh Ketua Meneliti kebenarannya Pejabat Pembuat Komitmen GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Organizer helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

BERITA ACARA PEMBAHASAN PROPOSAL KEGIATAN REHABILITASI IRIGASI

Pada hari ini helliphelliptanggalhelliphellipBulan helliphellipTahunhelliphellip kami yang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Akta Notaris nomorhelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan usulan kegiatan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3A helliphelliphelliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan kesepakatan bahwa pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi untuk Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Panjang Saluran helliphellipkm (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Luas Area helliphellipha (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Masa Pelaksanaan selamahelliphelliphelliphari (hellipdengan hurufhellip) Dengan rincian sebagai berikut No Jenis Pekerjaan Harga satuan

(Rp) Volume Satuan hitung

(Rp) Nilai

Pekerjaan 1 2 3 dst TOTAL Demikian kesepakatan ini dibuat untuk selanjutnya dipergunakan sebagai dasar pembuatan SPKS antara Satkerhelliphelliphelliphelliphelliphellip dengan GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Pihak Pertama Pihak Kedua Kepala Tim Teknis Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _________________ ) ( ___________________ )

Menyetujui dan Mengetahui TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ )

Lampiran 1 Peta Lokasi 2 Jadwal

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA (SPKS) Nomor helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphelliphelliptanggalhelliphellipbulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliptahun dua ribu kami yang

bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Program WISMP Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Menteri Permukiman dan Pengembangan Wilayah tanggal 25 April 2000 Nomor 45SKSJ2000 dan Surat Ditjend SDA Nomor IK0102-DA404 tanggal 22 Juni 2009 perihal Komir dan Kerjasama Pengelolaan Secara Partisipatif selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Akta Notarishelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Sesuai dengan Berita Acara Pembahasan Proposal kegiatan Rehabilitasi Irigasi tanggal helliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan sepakat untuk melaksanakan kegiatan dengan rincian

No Unit Kegiatan Volume Satuan Nilai Kegiatan

(Rp) Waktu

1 Persiapan Pekerjaan 2 Pekerjaan Saluran 3 Pekerjaan Banguanan Total III Tahap pembayaran

a) Pembayaran tahap pertama sebesar 30 (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS dibayarkan setelah penandatangan (SPKS)

b) Pembayaran tahap kedua sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 30 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

c) Pembayaran tahap ketiga sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 60 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

d) Pembayaran tahap keempatterakhir sebesar 10 atau (sepuluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai 100 dan dibuktikan dengan Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi yang menyatakan bahwa GP3A telah melaksanakan kegiatan Rehabilitasi Irigasi sesuai SPKS

IV Waktu Pelaksanaan helliphelliphelliphellipbulan dimulai dari tanggal helliphellipsd waktu penyelesaian

tersebut diatas tidak dapat diperpanjang kecuali dengan persetujuan Pihak Pertama dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan

V Pelaksanaan pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui nomor Rekening helliphellip pada Bank BRI Unit Desa Atas Nama GP3A

VI Perselisihan

Jika terjadi perbedaan pendapat atau perselisihan antara GP3A dalam hal ini selaku Penyedia Jasa dan Pejabat Pembuat Komitmen sebagai Pengguna Jasa sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

VII Rapat Pelaksanaan

Untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sebelum dan selama pelaksanaan pekerjaan harus dilaksanakan rapat-rapat antara lain pra konstruksi bulanan dan rapat insidental lainnya

VIII Pengujian Fungsi Bangunan dan Saluran

GP3A wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran sebelum pekerjaan yang dilaksanakan dinyatakan selesai oleh Direksi

IX Pemutusan Kerja Sama

1) Pejabat Pembuat Komitmen atau GP3A dapat memutuskan kerjasama jika salah satu

pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerjasama yang menyebabkan hilangnya manfaat pokok kerjasama tersebut

2) Pelanggaran mendasar atas kerjasama tersebut tidak terbatas pada

a) GP3A menghentikan pekerjaan selama 24 hari sedangkan penghentian tersebut tidak tercantum dalam program kerja yang berlaku dan penghentian sedemikian tidak diijinkan oleh Direksi pekerjaan

b) Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu cacat mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaan yang mendasar atas kerja sama dan GP3A ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu yang ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan

Pihak Kedua Pihak Pertama Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Pejabat Pembuat Komitmen (_____________________) (____________________)

NIP

Lampiran 2

KUITANSI PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI No helliphellipIBRD helliphellip

Sudah terima dari SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Besarnya uang Rp helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (dengan angka) Terbilang helliphelliphelliphelliphelliphellip dengan huruf helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Untuk keperluan Pembayaran Uang MukaTahap helliphelliphelliphelliphelliphellip Dana PembangunanRehabilitasi Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai Dengan SPKS tanggal helliphelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Setuju dibayar Yang Menerima SatkerPPK WISMP 2 Ketua P3AG P3A helliphelliphellip ( ________________ ) ( _____________ ) Nama TerangNIP Nama Terang

Lampiran 3

BERITA ACARA PEMBAYARANPENARIKAN DANA PEMBANGUNAN REHABILITASI IRIGASI

(BA-PPD Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD11 helliphelliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphellip tanggalhelliphelliphellipBulanhelliphelliphellipTahunhelliphelliphellipkami yang bertanda tangan di

bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphellipnomor helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomor tanggalhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomor helliphelliphellip dan 992256 Berita Acara Kemajuan Pekerjaan tanggal helliphelliphellip Nomorhelliphelliphelliphellip 992256 Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi

tanggalhelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphellip

dengan ini Pihak Pertama menyatakan bahwa Pihak Kedua berhak menerima pembayaran uang mukatahap helliphelliphelliphellip sebesar Rp helliphelliphelliphellip (nyatakan dalam huruf)

III Rincian Pembayaranpenarikan dana

1 Nilai SPKS Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 2 Pembayaran sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 3 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 4 Pembayaran pada tahap ini helliphelliphelliphellip Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 5 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap ini Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip

IV Pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui Rekening Nomor helliphelliphellippada Bank

helliphelliphelliphelliphellipatas nama P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Nama terangNIP Nama Terang

Telah Memeriksa Kebenarannya

TPM helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip PL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Tanda tangan Nama Terang

Lampiran 4

DAFTAR PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI (DPD - Rehab Irigasi)

No helliphelliphellipIBRD helliphelliphellip Nama Bank helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No NAMA GP3A NAMA BANK Nomor Rekening Besarnya Dana Bantuan

(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst

Jumlah

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SatkerPPK WISMP 2 ( _____________________ ) Nama TerangNIP

Lampiran 5 BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA - KP2 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliptanggalhelliphellipBulanhelliphellipTahunhelliphellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Program WISMP 2 tanggalhelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphellipsesuai dengan Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellipdengan nilai pekerjaanhelliphellip (hellipdengan hurufhelliphellip) dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan Rehabilitasi

Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan Rehabilitasi Irigasihelliphelliphellipsesuaitidak sesuai (coret yang tidak perlu) dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan

992256 Menerima hasil pekerjaan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahaphelliphelliphelliphellipsebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua Pengawas Lapangan Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

Lampiran 6

BERITA ACARA PENYELESAIAN amp PENYERAHAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA-P3 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliptanggalhellipBulanhelliphelliphellipTahunhellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua P3AGP3AhelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomorhelliphelliphellip tanggal selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellip dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian seluruh pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan

PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di helliphelliphelliphelliphellip Desahelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Kedua menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Pertama

Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan 992256 Menerima hasil pekerjaan yang diserahkan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahap keempat sebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pihak Pertama Pihak Kedua Pejabat Pembuat Komitmen WISMP 2 Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING PENDUKUNG Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

REHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING INTI Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Target

Volume Satuan Progress Pekerjaan Pekerjaan Tambah

Kurang Penyelesaian Keterangan

sd periode yang lalu

Periode ini sd Periode ini

Volume Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nama Bahan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Satuan Penerimaan Pembelian Penggunaan Sisa yang

belum digunakan

Keterangan Tanggal Jumlah No Bukti

Pembelian Nama Petugas

Tanggal Jumlah No Bukti Pembelian

Nama Petugas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BON PERMINTAAN BAHAN

NO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kepada Yth Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Di tempat Dengan ini kami yang bernamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada hari inihelliphelliphelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphelliphellip mengajukan permintaan barang dengan rincian sebagai berikut

No Nama Barang Jumlah Keterangan 1 2 3 4 Dst

Adapun bahan yang diminta dipergunakan untuk pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipdalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan SPKS tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian surat permintaan ini untuk dapat dipenuhi Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Yang mengajukan dan Bertanggungjawab sepenuhnya (_________________________) (______________________) Menyetujui Yang menerima barang

Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (_________________________) (______________________)

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3AGP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA

Bulan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Nama Anggota Penerimaan Potongan Jumlah yang

diterima Tanda Tangan

Jumlah hari kerja

Upah kerja harian

Jumlah Upah kerja

Iuran Kas GP3A

Kas Bon

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PERIODE BULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTAHUN helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Nama Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 3: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

WISMP-IMRI

NOTA KESEPAHAMANANTARA

PEMERINTAH PROVINSI PEMERINTAH KABUPATENKOTA _____________DENGAN

GABUNGAN INDUK PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A IP3A)_____________

TENTANGPELAKSANAAN PENGELOLAAN IRIGASI DALAM RANGKA PPSIP

NOMOR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu ___(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) kami yang betanda tangan di bawah ini

I ___________________ GubernurBupatiWalikota_________ berkedudukandi _______ Jalan __________ dalam hal inibertindak untuk dan atas nama PemerintahProvinsiPemerintah KabupatenKota__________________ selanjutnya disebut sebagaiPIHAK PERTAMA

II ___________________ Ketua GP3AIP3A_______ berkedudukan di Desa______ Kecamatan ___________ Kabupaten_______ dalam hal ini bertindak untuk dan atasnama GP3AIP3A ____________ selanjutnyadisebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk bekerjasama dalam pelaksanaankegiatan pengelolaan irigasi dalam rangka Pengembangan dan Pengelolaan Sistem IrigasiPartisipatif (PPSIP) dengan memperhatikan

a Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistim PerencanaanPembangunan Nasional

b Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerahc Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara

Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerahd Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2004 tentang Sumber Daya Aire Peraturan Pemerintah No 20 Tahun 2006 Tentang Irigasif Peraturan Pemerintah No 50 Tahun 2007 Tentang Tata Cara Pelaksanaan

Kerjasama Daerahg Peraturan Menteri PU no 30PRTM2007 tentang Pedoman Pengembangan dan

Pengelolaan Sistem Irigasih Dan Peraturan lainnya yang dianggap penting serta terkait dengan materi Nota

Kesepahaman ini

Pelaksanaan kegiatan Pengelolaan irigasi berdasarkan kepada Pengembangan danPengelolaan Sistem Irigasi Partisipatif yang disepakati oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAKKEDUA dengan azas transparansi dan akuntabilitas sesuai dengan semangatpemberdayaan berdasarkan ketentuan-ketentuan sebagai berikut

1 PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA telah bersepakat untuk melaksanakan kegiatankerjasama Pengelolaan irigasi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku

WISMP-IMRI

2 PIHAK PERTAMA melaksanakan tugas dan tanggung jawab pengelolaan irigasi dijaringan utama sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku

3 PIHAK KEDUA berpartisipasi dalam kegiatan pengelolaan jaringan utama yang akandiatur melalui Nota Kesepakatan

4 Pelaksanaan kerjasama sebagaimana dimaksud butir 1 dilakukan untukDaerah Irigasi_______ Luas_____ha Kecamatan_____ Kelurahan_______

5 Apabila terjadi perubahan kebijakan dan hal-hal lain yang tidak terduga akandimusyawarahkan oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang menandatanganikesepakatan dan berkoordinasi dengan pihak yang berwenang

Demikian Nota Kesepahaman ini dibuat dan ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA danPIHAK KEDUA di helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip pada hari dan tanggal tersebut di atas dalam rangkapbermaterai cukup masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (tanggal bulan tahun)Pihak-pihak Yang Bersepakat

GUBERNURBUPATIWALIKOTA_______________

_________________________

KETUA GP3AIP3A______________

___________________

LAMPIRAN 45

FORMAT KERJA SAMA ANTARA GP3A DENGAN DPUPSDA PROPINSIKABUPATEN

I SURAT USULAN PROPOSAL PEKERJAAN SWAKELOLA REHABILITASIPEMELIHARAANPERBAIKAN JARINGAN IRIGASI (SUB

PROJECT B2) Kepada Yth Kepala Satuan KerjaKepala Satuan Kerja Sementara ____________ up Sdr ______________________ Sehubungan dengan program swakelola pekerjaan RehabilitasiPemeliharaan Perbaikan jaringan irigasi WISMP2 dengan ini kami mengajukan usulan proposal bagi Daerah Irigasi di bawah ini untuk mendapatkan pembiayaan bagi pekerjaan rehabilitasi pemeliharaan perbaikan jaringan irigasi Lokasi Daerah Irigasi (DI) _______________ Kecamatan _______________________________ Kabupaten _______________________________ Luas Areal (ha) ________ ha ( dengan huruf ) Lingkup pekerjaan 1 _________________________

2 _________________________ 3 _________________________ dst

Masa Pelaksanaan selama _________ hari ( dengan huruf ) Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

__________tanggal_____________ Mengetahui GP3AIP3A ______________ Kepala Desa ______________ DI _____________________ ________________________ __________________

Ketua catatan berarti pilih salah satu

LAMPIRAN SURAT USULAN PROPOSAL SWAKELOLA PEKERJAAN

REHABILITASIPEMELIHARAANPERBAIKAN JARINGAN IRIGASI IRIGASI

Surat usulan proposal pekerjaan swakelola rehabilitasipemeliharaanperbaikan irigasi dilampiri dengan dokumen penunjang lainnya yaitu 1 Surat Pernyataan Kesanggupan Kerja 2 Sketsa lokasi pekerjaan rehabilitasi daerah irigasi 3 Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan catatan berarti pilih salah satu

II SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KERJA Sehubungan dengan pengajuan proposal Pekerjaan RehabilitasiPemeliharaan Perbaikan jaringan Irigasi WISMP 2 (Sub Project B2) yang berlokasi di Daerah Irigasi _______________ kami yang bertanda tangan di bawah ini Nama _______________________________ Alamat _______________________________ Jabatan _______________________________ Dasar Hukum Akte NotarisKeputusan Bupati ______ Tanggal _______

No_______ Dengan ini menyatakan bahwa 1 Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai AirInduk Perkumpulan Petani Pemakai Air

(GP3AIP3A) ___________ telah dinyatakan sebagai GP3AIP3A yang sah di Kabupaten _____________ sesuai dengan Akte Notaris Keputusan Bupati _______________ tanggal __________ Nomor ____________

2 Anggota GP3AIP3A ___________ sebanyak _________ P3A sebagaimana daftar

di bawah ini

No Nama P3A No Kode Tersier Luas Areal (ha) 1 2 3 dst

3 Kami sanggup untuk melaksanakan pekerjaan rehabilitasipemeliharaanperbaikan

jaringan irigasi dengan melibatkan seluruh anggota serta kemampuan yang dimiliki sesuai dengan aturan pada Petunjuk Teknis yang telah dijelaskan di ____________ pada tanggal ____________ dan di _____________ pada tanggal _____________

4 Kami akan berusaha secara sungguh-sungguh untuk melaksanakan pekerjaan

sehingga pekerjaan dapat diselesaikan tepat waktu dan sesuai dengan Surat Kesepakatan Kerja Sama (SKKS)

5 Surat Pernyataan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Proposal

Pekerjaan RehabilitasiPemeliharaanPerbaikan jaringan Irigasi

___________ tanggal____________ GP3AIP3A ___________ DI __________________ _______________ Ketua

III BERITA ACARA HASIL PENELUSURAN BERSAMA

JARINGAN IRIGASI DI ____________________

Pada hari ini __________ tanggal _________ bulan __________ tahun ____ kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melakukan penelusuran jaringan irigasi Lokasi Daerah Irigasi (DI) ____________ luas ____ ha Saluran Primer _______________ Jenis pekerjaan 1 ___________

2 ___________ 3 dst

Saluran Sekunder _______________ Jenis pekerjaan 1 ___________

2 ___________ 3 dst

Dengan rincian biaya sebagai berikut 1 Pos upah tenaga kerja sebesar Rp ____________________ 2 Pos bahan sebesar Rp ____________________ dst Demikian kesepakatan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

_____________ tanggal ______________ Petugas Dinas PUPSDA Ketua GP3AIP3A ______ _________________ _______________ Lampiran 1 Peta lokasi kegiatan

IV SURAT KESEPAKATAN KERJA SAMA (SKKS)

NOMOR helliphelliphelliphellip2011

PEKERJAAN

REHABILITASIPEMELIHARAANPERBAIKAN JARINGAN IRIGASI SECARA SWAKELOLA

ANTARA

SATUAN KERJA _______________________ KAUPATEN ________________ PROVINSI ________________

DENGAN

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)INDUK

PERKUMPULAN PETANI NPEMAKAI AIR Pada hari ini __________ tanggal _________ bulan __________ tahun ____ kami yang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama ____________________________________________________ 2 Jabatan Kepala Satuan Kerja ___________________________________

PropinsiKabupaten ____________________________________ 3 Alamat ____________________________________________________ Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia cq Kementerian Pekerjaan Umum cq Direktorat Jenderal Sumber Daya Air Dinas Pekerjaan Umum PengairanSDA Provinsi berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum Nomor ________________ Tanggal ___________ yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 1 Nama ____________________________________________________ 2 Jabatan Ketua GP3AIP3A _____________________________________ 3 Alamat ____________________________________________________ Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama GP3AIP3A ______________ Daerah Irigasi (DI) ________________ Kecamatan ____________ Kabupaten ______________ Propinsi _____________ yang dibentuk berdasarkan Akte Notaris Keputusan Bupati __________ Nomor __________ tanggal ___________ yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA BERDASARKAN 1 A-KL DIPA Satuan Kerja __________________________________

Nomor SP-DIPA ______________________________________________ Tanggal ________________

2 Risalah Rapat Komisi Irigasi Provinsi ____________________

Nomor ____________________ Tanggal ____________________

maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan sepakat untuk melaksanakan pekerjaan rehabilitasi pemeliharaan perbaikan jaringan irigasi secara swakelola dengan rincian sebagai berikut

Pasal 1 TUJUAN KESEPAKATAN KERJA SAMA

Melaksanakan pekerjaan Rehabilitasi Pemeliharaan Perbaikan Jaringan Irigasi DI ________ ha ) secara swakelola agar terwujud manfaat serta fungsi jaringan irigasi yang optimal pada Daerah Irigasi yang bersangkutan

Pasal 2 LINGKUP PEKERJAAN

1 Lingkup pekerjaan dalam Kesepakatan Kerja Sama ini adalah

21 ____________________________________________ 22 ____________________________________________ 23 ____________________________________________ 24 dst

Pasal 3

NILAI KESEPAKATAN KERJA SAMA DAN TAHAP PEMBAYARAN 1 Nilai Kesepakatan Kerja Sama ini adalah sebesar Rp ____________ dengan rincian

pengeluaran sebagai berikut

11 Pos upah tenaga kerja sebesar Rp ____________________ 12 Pos bahan sebesar Rp ____________________ dst

2 Penyaluran dana pekerjaan akan dilakukan secara bertahap

21 Pembayaran tahap pertama sebesar 50 (lima puluh persen) dari nilai SKKS dibayarkan PIHAK PERTAMA setelah penandatanganan SKKS dan PIHAK KEDUA telah siap melaksanakan pekerjaan

22 Pembayaran tahap kedua sebesar 50 (lima puluh persen) dari nilai SKKS dibayarkan PIHAK PERTAMA setelah PIHAK KEDUA telah melaksanakan 30 (tiga puluh persen) pekerjaan yang dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan

3 Pelaksanaan pembayaran kepada PIHAK KEDUA dilakukan melalui nomor rekening ___________ pada Bank _____________ atas nama _________________________

Pasal 4 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

1 Jangka waktu pelaksanaan swakelola RehabilitasiPemeliharaanPerbaikan

Jaringan Irigasi yang berada di wilayah Kabupaten __________ Provinsi __________ adalah sejak ditanda tangani SKKS ini sampai dengan bulan _________ Waktu penyelesaian pekerjaan tersebut di atas tidak dapat diperpanjang kecuali dengan persetujuan PIHAK PERTAMA dan dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan

Pasal 5

PELAKSANAAN PEKERJAAN 1 Pelaksana Pekerjaan swakelola RehabilitasiPemeliharaanPerbaikan Jaringan

Irigasi DI ___________ ( _____ Ha ) ditunjuk oleh PIHAK KEDUA secara tertulis dan diberitahukan kepada PIHAK PERTAMA

2 Direksi Pekerjaan ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA secara tertulis dan diberitahukan kepada PIHAK KEDUA

3 Dalam melaksanakan tugas-tugasnya Pelaksana Pekerjaan swakelola Rehabilitasi PemeliharaanPerbaikan Jaringan Irigasi DI _______ (_____Ha) bertanggung jawab kepada PIHAK PERTAMA

4 PIHAK KEDUA harus melaporkan kemajuan pekerjaan dan dana yang dikeluarkan kepada PIHAK PERTAMA secara berkala satu bulan sekali

5 Selama pelaksanaan pekerjaan akan dilakukan rapat pembahasan kemajuan pekerjaan

6 PIHAK KEDUA wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran yang termasuk dalam lingkup pekerjaan sebelum pekerjaan dinyatakan selesai oleh Direksi Pekerjaan

7 Jika terjadi perselisihan antara PIHAK KEDUA dengan PIHAK PERTAMA sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

8 PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA dapat memutuskan kerja sama jika salah satu pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerja sama yang menyebabkan hilangnya manfaat pokok kerja sama tersebut Pelanggaran mendasar atas kerja sama termasuk tetapi tidak terbatas pada

a PIHAK KEDUA menghentikan pekerjaan selama 14 hari sedangkan penghent-

ian tersebut tidak tercantum dalam program kerja yang telah disepakati dan penghentianpekerjaan tersebut tidak diijinkan oleh Direksi Pekerjaan

b Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu cacat mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaran yang mendasar atas kerja sama dan PIHAK KEDUA ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu yang ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan

Pasal 6

KETENTUAN PENUTUP 1 Apabila dalam pelaksanaan diperlukan perubahan pengalihan lokasi maka hal

tersebut terlebih dahulu harus mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

2 Semua pembayaran untuk pengadaan bahan dan upah tenaga kerja dilakukan melalui Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara ( KPKN ) __________

3 SKKS ini dibuat rangkap 2 (dua) yang asli bermeterai Rp 6000- dan tiga ganda masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama

TANDA TANGAN PARA PIHAK PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA Kepala Satuan Kerja Ketua GP3AIP3A _________ Kepala Satuan Kerja Sementara __________________ __________________ _______________ catatan berarti pilih salah satu

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KERJA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI Sehubungan pengajuan proposal kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi yang berlokasi di Daerah helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip kami yang bertandatangan di bawah ini Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Dasar Hukum Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTanggal helliphelliphellipNohelliphelliphellip Dengan ini menyatakan bahwa 1 Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai Air (GP3A) helliphelliphelliphelliphelliptelah dinyatakan sebagai

GP3A yang sah di Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Akte Notaris (nama Notaris) Nomor helliphelliphelliphelliphellip

2 Anggota GP3A helliphelliphelliphelliphellipsebanyakhellip hellip P3A atau orang sebagaimana daftar di bawah ini

No Nama Anggota Jabatan Tandatangan 1 2 3 4 5 dst

3 Kesanggupan untuk melaksanakan PembangunanRehabilitasi Irigasi dengan melibatkan

seluruh anggota dan kemampuan yang kami miliki sesuai dengan aturan pada Petunjuk Teknis yang telah dijelaskan di Tingkat Kecamatanhelliphelliphelliphellippada tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellipdan di Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

4 Berusaha secara sungguh-sungguh untuk melaksankan kegiatan sehingga penyelesaian dapat tepat waktu dan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS)

5 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Proposal Kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggal helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphellip (_________________)

PROPOSAL DAN VERIFIKASI KEGIATAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI Kepada Yth Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip up Sdrhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sehubungan dengan adanya kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi dengan ini kami mengajukan usulan kegiatan untuk mendapatkan pendanaan lebih lanjut Usulan kegiatan dimaksud dalam rangka PembangunanRehabilitasi Irigasi Lokasi Daerah Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Panjang Saluran helliphelliphellipkm (helliphellipdengan hurufhelliphellip) Bangunan helliphelliphellipbh Luas Area helliphelliphellipha (helliphellipdengan hurufhelliphellip) Masa Pelaksanaan SelamahelliphelliphelliphellipHari (helliphellipdengan hurufhelliphelliphellip) Dengan perincian sebagai berikut

Nomor Bab Uraian Pekerjaan Biaya (Rp) I Pekerjaan Persiapan II Pekerjaan Saluran III Pekerjaan Bangunan Jumlah Harga Total

Rincian secara detail untuk masing-masing Jenis Pengeluaran sebagaimana daftar terlampir Adapun penyaluran dana dapat dilaksanakan melalui Rekening Nomorhelliphelliphelliphellippada Bank helliphelliphelliphelliphelliphellip atas nama GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian usulan kegiatan PembangunanRehabilitasi Irigasi ini diajukan Terima kasih

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Mengetahui Kepala Desa helliphelliphelliphellip GABUNGAN P3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip

DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

( _______________ ) ( ________________ ) Ketua

Lampiran 1 Surat Pernyataan Kesanggupan Kerja 2 Daftar Kuantitas dan Harga 3 Perhitungan Harga Satuan 4 Sketsa Lokasi PembangunanRehabilitasi Irigasi Daerah Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5 Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan

CONTOH DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipProvinsi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nomor Mata

Pembayaran

Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Satuan

(Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

Referensi

a b c d e F = (d x e) g BAB 1 1 2

PEKERJAAN PERSIAPAN PengukuranMutual Check Survey Foto dokumentasi

Ls set

JUMLAH BAB 1 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI) BAB 2 1 2

PEKERJAN SALURAN Galian lumpur Beton campuran 1 Pc 2 Ps 3 Kr

m3 m3

JUMLAH BAB 2 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI) BAB 3

1 2 3 4 5

PEKERJAAN BANGUNAN Galian lumpur m3 Timbunan tanah Dipadatkan Pasangan batu kali 1 Pc 4 Ps Siaran 1 PC 2 Ps Plesteran 1 Pc 3 Ps

m3 m3 m3 m3 m3

JUMLAH BAB 2 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI)

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH DAFTAR HARGA SATUAN UPAH DAN BAHAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipProvinsi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Uraian Pekerjaan Satuan Harga Satuan (Rp)

Harga Pokok Keterangan

I

1 2 3 4

TENAGA KERJA Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor

Orghr Orghr Orghr Orghr

II 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11

BAHAN Batu Belah Pasir Pasang Pasir Beton Portland Cement (PC) Kerikil Kayu Perancah Kayu Bekisting Besi Beton Kawat Beton Paku Kawat Bronjong

m3 m3 m3 zak m3 m3 m3 kg kg kg kg

III 1

PERALATAN Beton

hr

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Galian Lumpur Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga Satuan

(Rp) Jumlah Biaya

(Rp)

A 1 2 3 4

UPAH Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor

orghr orghr orghr orghr

B

JUMLAH

C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Timbunan tanah dipadatkan Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang 1 m3 tanah diangkut 30 m Pekerja Mandor 1 m3 tanah dipadatkanditimbris Pekerja Mandor

orghr orghr orghr orghr orghr orghr

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Pasangan batu spesi 1Pc4Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Batu Belah Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Plesteran spesi 1Pc3Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Siaran spesi 1Pc2Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Beton campuran 1Pc 2Ps 3Kr Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement Kerikil Kayu Bekisting Paku

orghr orghr orghr orghr m3 zak m3 m3 kg

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

JADWAL WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipPROV helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas September Oktober a b c d

I PEKERJAAN PERSIAPAN

PengukuranMutual Check Survey Ls

Foto dokumentasi set

II PEKERJAN SALURAN

Galian lumpur m3

Beton campuran 1 Pc 2 Ps 3 Kr m3

III PEKERJAAN BANGUNAN

Galian lumpur m3

Timbunan tanah dipadatkan m3

Pasangan batu kali 1 Pc 4 Ps m3

Siaran 1 PC 2 Ps m3

Plesteran 1 Pc 3 Ps m3 Disetujui oleh Ketua Meneliti kebenarannya Pejabat Pembuat Komitmen GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Organizer helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

BERITA ACARA PEMBAHASAN PROPOSAL KEGIATAN REHABILITASI IRIGASI

Pada hari ini helliphelliptanggalhelliphellipBulan helliphellipTahunhelliphellip kami yang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Akta Notaris nomorhelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan usulan kegiatan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3A helliphelliphelliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan kesepakatan bahwa pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi untuk Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Panjang Saluran helliphellipkm (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Luas Area helliphellipha (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Masa Pelaksanaan selamahelliphelliphelliphari (hellipdengan hurufhellip) Dengan rincian sebagai berikut No Jenis Pekerjaan Harga satuan

(Rp) Volume Satuan hitung

(Rp) Nilai

Pekerjaan 1 2 3 dst TOTAL Demikian kesepakatan ini dibuat untuk selanjutnya dipergunakan sebagai dasar pembuatan SPKS antara Satkerhelliphelliphelliphelliphelliphellip dengan GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Pihak Pertama Pihak Kedua Kepala Tim Teknis Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _________________ ) ( ___________________ )

Menyetujui dan Mengetahui TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ )

Lampiran 1 Peta Lokasi 2 Jadwal

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA (SPKS) Nomor helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphelliphelliptanggalhelliphellipbulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliptahun dua ribu kami yang

bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Program WISMP Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Menteri Permukiman dan Pengembangan Wilayah tanggal 25 April 2000 Nomor 45SKSJ2000 dan Surat Ditjend SDA Nomor IK0102-DA404 tanggal 22 Juni 2009 perihal Komir dan Kerjasama Pengelolaan Secara Partisipatif selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Akta Notarishelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Sesuai dengan Berita Acara Pembahasan Proposal kegiatan Rehabilitasi Irigasi tanggal helliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan sepakat untuk melaksanakan kegiatan dengan rincian

No Unit Kegiatan Volume Satuan Nilai Kegiatan

(Rp) Waktu

1 Persiapan Pekerjaan 2 Pekerjaan Saluran 3 Pekerjaan Banguanan Total III Tahap pembayaran

a) Pembayaran tahap pertama sebesar 30 (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS dibayarkan setelah penandatangan (SPKS)

b) Pembayaran tahap kedua sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 30 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

c) Pembayaran tahap ketiga sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 60 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

d) Pembayaran tahap keempatterakhir sebesar 10 atau (sepuluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai 100 dan dibuktikan dengan Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi yang menyatakan bahwa GP3A telah melaksanakan kegiatan Rehabilitasi Irigasi sesuai SPKS

IV Waktu Pelaksanaan helliphelliphelliphellipbulan dimulai dari tanggal helliphellipsd waktu penyelesaian

tersebut diatas tidak dapat diperpanjang kecuali dengan persetujuan Pihak Pertama dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan

V Pelaksanaan pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui nomor Rekening helliphellip pada Bank BRI Unit Desa Atas Nama GP3A

VI Perselisihan

Jika terjadi perbedaan pendapat atau perselisihan antara GP3A dalam hal ini selaku Penyedia Jasa dan Pejabat Pembuat Komitmen sebagai Pengguna Jasa sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

VII Rapat Pelaksanaan

Untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sebelum dan selama pelaksanaan pekerjaan harus dilaksanakan rapat-rapat antara lain pra konstruksi bulanan dan rapat insidental lainnya

VIII Pengujian Fungsi Bangunan dan Saluran

GP3A wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran sebelum pekerjaan yang dilaksanakan dinyatakan selesai oleh Direksi

IX Pemutusan Kerja Sama

1) Pejabat Pembuat Komitmen atau GP3A dapat memutuskan kerjasama jika salah satu

pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerjasama yang menyebabkan hilangnya manfaat pokok kerjasama tersebut

2) Pelanggaran mendasar atas kerjasama tersebut tidak terbatas pada

a) GP3A menghentikan pekerjaan selama 24 hari sedangkan penghentian tersebut tidak tercantum dalam program kerja yang berlaku dan penghentian sedemikian tidak diijinkan oleh Direksi pekerjaan

b) Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu cacat mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaan yang mendasar atas kerja sama dan GP3A ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu yang ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan

Pihak Kedua Pihak Pertama Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Pejabat Pembuat Komitmen (_____________________) (____________________)

NIP

Lampiran 2

KUITANSI PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI No helliphellipIBRD helliphellip

Sudah terima dari SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Besarnya uang Rp helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (dengan angka) Terbilang helliphelliphelliphelliphelliphellip dengan huruf helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Untuk keperluan Pembayaran Uang MukaTahap helliphelliphelliphelliphelliphellip Dana PembangunanRehabilitasi Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai Dengan SPKS tanggal helliphelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Setuju dibayar Yang Menerima SatkerPPK WISMP 2 Ketua P3AG P3A helliphelliphellip ( ________________ ) ( _____________ ) Nama TerangNIP Nama Terang

Lampiran 3

BERITA ACARA PEMBAYARANPENARIKAN DANA PEMBANGUNAN REHABILITASI IRIGASI

(BA-PPD Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD11 helliphelliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphellip tanggalhelliphelliphellipBulanhelliphelliphellipTahunhelliphelliphellipkami yang bertanda tangan di

bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphellipnomor helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomor tanggalhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomor helliphelliphellip dan 992256 Berita Acara Kemajuan Pekerjaan tanggal helliphelliphellip Nomorhelliphelliphelliphellip 992256 Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi

tanggalhelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphellip

dengan ini Pihak Pertama menyatakan bahwa Pihak Kedua berhak menerima pembayaran uang mukatahap helliphelliphelliphellip sebesar Rp helliphelliphelliphellip (nyatakan dalam huruf)

III Rincian Pembayaranpenarikan dana

1 Nilai SPKS Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 2 Pembayaran sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 3 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 4 Pembayaran pada tahap ini helliphelliphelliphellip Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 5 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap ini Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip

IV Pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui Rekening Nomor helliphelliphellippada Bank

helliphelliphelliphelliphellipatas nama P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Nama terangNIP Nama Terang

Telah Memeriksa Kebenarannya

TPM helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip PL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Tanda tangan Nama Terang

Lampiran 4

DAFTAR PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI (DPD - Rehab Irigasi)

No helliphelliphellipIBRD helliphelliphellip Nama Bank helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No NAMA GP3A NAMA BANK Nomor Rekening Besarnya Dana Bantuan

(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst

Jumlah

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SatkerPPK WISMP 2 ( _____________________ ) Nama TerangNIP

Lampiran 5 BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA - KP2 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliptanggalhelliphellipBulanhelliphellipTahunhelliphellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Program WISMP 2 tanggalhelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphellipsesuai dengan Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellipdengan nilai pekerjaanhelliphellip (hellipdengan hurufhelliphellip) dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan Rehabilitasi

Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan Rehabilitasi Irigasihelliphelliphellipsesuaitidak sesuai (coret yang tidak perlu) dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan

992256 Menerima hasil pekerjaan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahaphelliphelliphelliphellipsebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua Pengawas Lapangan Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

Lampiran 6

BERITA ACARA PENYELESAIAN amp PENYERAHAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA-P3 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliptanggalhellipBulanhelliphelliphellipTahunhellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua P3AGP3AhelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomorhelliphelliphellip tanggal selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellip dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian seluruh pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan

PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di helliphelliphelliphelliphellip Desahelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Kedua menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Pertama

Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan 992256 Menerima hasil pekerjaan yang diserahkan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahap keempat sebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pihak Pertama Pihak Kedua Pejabat Pembuat Komitmen WISMP 2 Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING PENDUKUNG Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

REHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING INTI Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Target

Volume Satuan Progress Pekerjaan Pekerjaan Tambah

Kurang Penyelesaian Keterangan

sd periode yang lalu

Periode ini sd Periode ini

Volume Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nama Bahan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Satuan Penerimaan Pembelian Penggunaan Sisa yang

belum digunakan

Keterangan Tanggal Jumlah No Bukti

Pembelian Nama Petugas

Tanggal Jumlah No Bukti Pembelian

Nama Petugas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BON PERMINTAAN BAHAN

NO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kepada Yth Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Di tempat Dengan ini kami yang bernamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada hari inihelliphelliphelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphelliphellip mengajukan permintaan barang dengan rincian sebagai berikut

No Nama Barang Jumlah Keterangan 1 2 3 4 Dst

Adapun bahan yang diminta dipergunakan untuk pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipdalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan SPKS tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian surat permintaan ini untuk dapat dipenuhi Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Yang mengajukan dan Bertanggungjawab sepenuhnya (_________________________) (______________________) Menyetujui Yang menerima barang

Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (_________________________) (______________________)

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3AGP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA

Bulan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Nama Anggota Penerimaan Potongan Jumlah yang

diterima Tanda Tangan

Jumlah hari kerja

Upah kerja harian

Jumlah Upah kerja

Iuran Kas GP3A

Kas Bon

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PERIODE BULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTAHUN helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Nama Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 4: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

WISMP-IMRI

2 PIHAK PERTAMA melaksanakan tugas dan tanggung jawab pengelolaan irigasi dijaringan utama sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku

3 PIHAK KEDUA berpartisipasi dalam kegiatan pengelolaan jaringan utama yang akandiatur melalui Nota Kesepakatan

4 Pelaksanaan kerjasama sebagaimana dimaksud butir 1 dilakukan untukDaerah Irigasi_______ Luas_____ha Kecamatan_____ Kelurahan_______

5 Apabila terjadi perubahan kebijakan dan hal-hal lain yang tidak terduga akandimusyawarahkan oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang menandatanganikesepakatan dan berkoordinasi dengan pihak yang berwenang

Demikian Nota Kesepahaman ini dibuat dan ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA danPIHAK KEDUA di helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip pada hari dan tanggal tersebut di atas dalam rangkapbermaterai cukup masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (tanggal bulan tahun)Pihak-pihak Yang Bersepakat

GUBERNURBUPATIWALIKOTA_______________

_________________________

KETUA GP3AIP3A______________

___________________

LAMPIRAN 45

FORMAT KERJA SAMA ANTARA GP3A DENGAN DPUPSDA PROPINSIKABUPATEN

I SURAT USULAN PROPOSAL PEKERJAAN SWAKELOLA REHABILITASIPEMELIHARAANPERBAIKAN JARINGAN IRIGASI (SUB

PROJECT B2) Kepada Yth Kepala Satuan KerjaKepala Satuan Kerja Sementara ____________ up Sdr ______________________ Sehubungan dengan program swakelola pekerjaan RehabilitasiPemeliharaan Perbaikan jaringan irigasi WISMP2 dengan ini kami mengajukan usulan proposal bagi Daerah Irigasi di bawah ini untuk mendapatkan pembiayaan bagi pekerjaan rehabilitasi pemeliharaan perbaikan jaringan irigasi Lokasi Daerah Irigasi (DI) _______________ Kecamatan _______________________________ Kabupaten _______________________________ Luas Areal (ha) ________ ha ( dengan huruf ) Lingkup pekerjaan 1 _________________________

2 _________________________ 3 _________________________ dst

Masa Pelaksanaan selama _________ hari ( dengan huruf ) Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

__________tanggal_____________ Mengetahui GP3AIP3A ______________ Kepala Desa ______________ DI _____________________ ________________________ __________________

Ketua catatan berarti pilih salah satu

LAMPIRAN SURAT USULAN PROPOSAL SWAKELOLA PEKERJAAN

REHABILITASIPEMELIHARAANPERBAIKAN JARINGAN IRIGASI IRIGASI

Surat usulan proposal pekerjaan swakelola rehabilitasipemeliharaanperbaikan irigasi dilampiri dengan dokumen penunjang lainnya yaitu 1 Surat Pernyataan Kesanggupan Kerja 2 Sketsa lokasi pekerjaan rehabilitasi daerah irigasi 3 Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan catatan berarti pilih salah satu

II SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KERJA Sehubungan dengan pengajuan proposal Pekerjaan RehabilitasiPemeliharaan Perbaikan jaringan Irigasi WISMP 2 (Sub Project B2) yang berlokasi di Daerah Irigasi _______________ kami yang bertanda tangan di bawah ini Nama _______________________________ Alamat _______________________________ Jabatan _______________________________ Dasar Hukum Akte NotarisKeputusan Bupati ______ Tanggal _______

No_______ Dengan ini menyatakan bahwa 1 Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai AirInduk Perkumpulan Petani Pemakai Air

(GP3AIP3A) ___________ telah dinyatakan sebagai GP3AIP3A yang sah di Kabupaten _____________ sesuai dengan Akte Notaris Keputusan Bupati _______________ tanggal __________ Nomor ____________

2 Anggota GP3AIP3A ___________ sebanyak _________ P3A sebagaimana daftar

di bawah ini

No Nama P3A No Kode Tersier Luas Areal (ha) 1 2 3 dst

3 Kami sanggup untuk melaksanakan pekerjaan rehabilitasipemeliharaanperbaikan

jaringan irigasi dengan melibatkan seluruh anggota serta kemampuan yang dimiliki sesuai dengan aturan pada Petunjuk Teknis yang telah dijelaskan di ____________ pada tanggal ____________ dan di _____________ pada tanggal _____________

4 Kami akan berusaha secara sungguh-sungguh untuk melaksanakan pekerjaan

sehingga pekerjaan dapat diselesaikan tepat waktu dan sesuai dengan Surat Kesepakatan Kerja Sama (SKKS)

5 Surat Pernyataan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Proposal

Pekerjaan RehabilitasiPemeliharaanPerbaikan jaringan Irigasi

___________ tanggal____________ GP3AIP3A ___________ DI __________________ _______________ Ketua

III BERITA ACARA HASIL PENELUSURAN BERSAMA

JARINGAN IRIGASI DI ____________________

Pada hari ini __________ tanggal _________ bulan __________ tahun ____ kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melakukan penelusuran jaringan irigasi Lokasi Daerah Irigasi (DI) ____________ luas ____ ha Saluran Primer _______________ Jenis pekerjaan 1 ___________

2 ___________ 3 dst

Saluran Sekunder _______________ Jenis pekerjaan 1 ___________

2 ___________ 3 dst

Dengan rincian biaya sebagai berikut 1 Pos upah tenaga kerja sebesar Rp ____________________ 2 Pos bahan sebesar Rp ____________________ dst Demikian kesepakatan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

_____________ tanggal ______________ Petugas Dinas PUPSDA Ketua GP3AIP3A ______ _________________ _______________ Lampiran 1 Peta lokasi kegiatan

IV SURAT KESEPAKATAN KERJA SAMA (SKKS)

NOMOR helliphelliphelliphellip2011

PEKERJAAN

REHABILITASIPEMELIHARAANPERBAIKAN JARINGAN IRIGASI SECARA SWAKELOLA

ANTARA

SATUAN KERJA _______________________ KAUPATEN ________________ PROVINSI ________________

DENGAN

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)INDUK

PERKUMPULAN PETANI NPEMAKAI AIR Pada hari ini __________ tanggal _________ bulan __________ tahun ____ kami yang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama ____________________________________________________ 2 Jabatan Kepala Satuan Kerja ___________________________________

PropinsiKabupaten ____________________________________ 3 Alamat ____________________________________________________ Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia cq Kementerian Pekerjaan Umum cq Direktorat Jenderal Sumber Daya Air Dinas Pekerjaan Umum PengairanSDA Provinsi berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum Nomor ________________ Tanggal ___________ yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 1 Nama ____________________________________________________ 2 Jabatan Ketua GP3AIP3A _____________________________________ 3 Alamat ____________________________________________________ Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama GP3AIP3A ______________ Daerah Irigasi (DI) ________________ Kecamatan ____________ Kabupaten ______________ Propinsi _____________ yang dibentuk berdasarkan Akte Notaris Keputusan Bupati __________ Nomor __________ tanggal ___________ yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA BERDASARKAN 1 A-KL DIPA Satuan Kerja __________________________________

Nomor SP-DIPA ______________________________________________ Tanggal ________________

2 Risalah Rapat Komisi Irigasi Provinsi ____________________

Nomor ____________________ Tanggal ____________________

maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan sepakat untuk melaksanakan pekerjaan rehabilitasi pemeliharaan perbaikan jaringan irigasi secara swakelola dengan rincian sebagai berikut

Pasal 1 TUJUAN KESEPAKATAN KERJA SAMA

Melaksanakan pekerjaan Rehabilitasi Pemeliharaan Perbaikan Jaringan Irigasi DI ________ ha ) secara swakelola agar terwujud manfaat serta fungsi jaringan irigasi yang optimal pada Daerah Irigasi yang bersangkutan

Pasal 2 LINGKUP PEKERJAAN

1 Lingkup pekerjaan dalam Kesepakatan Kerja Sama ini adalah

21 ____________________________________________ 22 ____________________________________________ 23 ____________________________________________ 24 dst

Pasal 3

NILAI KESEPAKATAN KERJA SAMA DAN TAHAP PEMBAYARAN 1 Nilai Kesepakatan Kerja Sama ini adalah sebesar Rp ____________ dengan rincian

pengeluaran sebagai berikut

11 Pos upah tenaga kerja sebesar Rp ____________________ 12 Pos bahan sebesar Rp ____________________ dst

2 Penyaluran dana pekerjaan akan dilakukan secara bertahap

21 Pembayaran tahap pertama sebesar 50 (lima puluh persen) dari nilai SKKS dibayarkan PIHAK PERTAMA setelah penandatanganan SKKS dan PIHAK KEDUA telah siap melaksanakan pekerjaan

22 Pembayaran tahap kedua sebesar 50 (lima puluh persen) dari nilai SKKS dibayarkan PIHAK PERTAMA setelah PIHAK KEDUA telah melaksanakan 30 (tiga puluh persen) pekerjaan yang dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan

3 Pelaksanaan pembayaran kepada PIHAK KEDUA dilakukan melalui nomor rekening ___________ pada Bank _____________ atas nama _________________________

Pasal 4 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

1 Jangka waktu pelaksanaan swakelola RehabilitasiPemeliharaanPerbaikan

Jaringan Irigasi yang berada di wilayah Kabupaten __________ Provinsi __________ adalah sejak ditanda tangani SKKS ini sampai dengan bulan _________ Waktu penyelesaian pekerjaan tersebut di atas tidak dapat diperpanjang kecuali dengan persetujuan PIHAK PERTAMA dan dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan

Pasal 5

PELAKSANAAN PEKERJAAN 1 Pelaksana Pekerjaan swakelola RehabilitasiPemeliharaanPerbaikan Jaringan

Irigasi DI ___________ ( _____ Ha ) ditunjuk oleh PIHAK KEDUA secara tertulis dan diberitahukan kepada PIHAK PERTAMA

2 Direksi Pekerjaan ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA secara tertulis dan diberitahukan kepada PIHAK KEDUA

3 Dalam melaksanakan tugas-tugasnya Pelaksana Pekerjaan swakelola Rehabilitasi PemeliharaanPerbaikan Jaringan Irigasi DI _______ (_____Ha) bertanggung jawab kepada PIHAK PERTAMA

4 PIHAK KEDUA harus melaporkan kemajuan pekerjaan dan dana yang dikeluarkan kepada PIHAK PERTAMA secara berkala satu bulan sekali

5 Selama pelaksanaan pekerjaan akan dilakukan rapat pembahasan kemajuan pekerjaan

6 PIHAK KEDUA wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran yang termasuk dalam lingkup pekerjaan sebelum pekerjaan dinyatakan selesai oleh Direksi Pekerjaan

7 Jika terjadi perselisihan antara PIHAK KEDUA dengan PIHAK PERTAMA sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

8 PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA dapat memutuskan kerja sama jika salah satu pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerja sama yang menyebabkan hilangnya manfaat pokok kerja sama tersebut Pelanggaran mendasar atas kerja sama termasuk tetapi tidak terbatas pada

a PIHAK KEDUA menghentikan pekerjaan selama 14 hari sedangkan penghent-

ian tersebut tidak tercantum dalam program kerja yang telah disepakati dan penghentianpekerjaan tersebut tidak diijinkan oleh Direksi Pekerjaan

b Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu cacat mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaran yang mendasar atas kerja sama dan PIHAK KEDUA ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu yang ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan

Pasal 6

KETENTUAN PENUTUP 1 Apabila dalam pelaksanaan diperlukan perubahan pengalihan lokasi maka hal

tersebut terlebih dahulu harus mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

2 Semua pembayaran untuk pengadaan bahan dan upah tenaga kerja dilakukan melalui Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara ( KPKN ) __________

3 SKKS ini dibuat rangkap 2 (dua) yang asli bermeterai Rp 6000- dan tiga ganda masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama

TANDA TANGAN PARA PIHAK PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA Kepala Satuan Kerja Ketua GP3AIP3A _________ Kepala Satuan Kerja Sementara __________________ __________________ _______________ catatan berarti pilih salah satu

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KERJA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI Sehubungan pengajuan proposal kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi yang berlokasi di Daerah helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip kami yang bertandatangan di bawah ini Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Dasar Hukum Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTanggal helliphelliphellipNohelliphelliphellip Dengan ini menyatakan bahwa 1 Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai Air (GP3A) helliphelliphelliphelliphelliptelah dinyatakan sebagai

GP3A yang sah di Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Akte Notaris (nama Notaris) Nomor helliphelliphelliphelliphellip

2 Anggota GP3A helliphelliphelliphelliphellipsebanyakhellip hellip P3A atau orang sebagaimana daftar di bawah ini

No Nama Anggota Jabatan Tandatangan 1 2 3 4 5 dst

3 Kesanggupan untuk melaksanakan PembangunanRehabilitasi Irigasi dengan melibatkan

seluruh anggota dan kemampuan yang kami miliki sesuai dengan aturan pada Petunjuk Teknis yang telah dijelaskan di Tingkat Kecamatanhelliphelliphelliphellippada tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellipdan di Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

4 Berusaha secara sungguh-sungguh untuk melaksankan kegiatan sehingga penyelesaian dapat tepat waktu dan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS)

5 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Proposal Kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggal helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphellip (_________________)

PROPOSAL DAN VERIFIKASI KEGIATAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI Kepada Yth Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip up Sdrhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sehubungan dengan adanya kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi dengan ini kami mengajukan usulan kegiatan untuk mendapatkan pendanaan lebih lanjut Usulan kegiatan dimaksud dalam rangka PembangunanRehabilitasi Irigasi Lokasi Daerah Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Panjang Saluran helliphelliphellipkm (helliphellipdengan hurufhelliphellip) Bangunan helliphelliphellipbh Luas Area helliphelliphellipha (helliphellipdengan hurufhelliphellip) Masa Pelaksanaan SelamahelliphelliphelliphellipHari (helliphellipdengan hurufhelliphelliphellip) Dengan perincian sebagai berikut

Nomor Bab Uraian Pekerjaan Biaya (Rp) I Pekerjaan Persiapan II Pekerjaan Saluran III Pekerjaan Bangunan Jumlah Harga Total

Rincian secara detail untuk masing-masing Jenis Pengeluaran sebagaimana daftar terlampir Adapun penyaluran dana dapat dilaksanakan melalui Rekening Nomorhelliphelliphelliphellippada Bank helliphelliphelliphelliphelliphellip atas nama GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian usulan kegiatan PembangunanRehabilitasi Irigasi ini diajukan Terima kasih

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Mengetahui Kepala Desa helliphelliphelliphellip GABUNGAN P3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip

DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

( _______________ ) ( ________________ ) Ketua

Lampiran 1 Surat Pernyataan Kesanggupan Kerja 2 Daftar Kuantitas dan Harga 3 Perhitungan Harga Satuan 4 Sketsa Lokasi PembangunanRehabilitasi Irigasi Daerah Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5 Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan

CONTOH DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipProvinsi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nomor Mata

Pembayaran

Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Satuan

(Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

Referensi

a b c d e F = (d x e) g BAB 1 1 2

PEKERJAAN PERSIAPAN PengukuranMutual Check Survey Foto dokumentasi

Ls set

JUMLAH BAB 1 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI) BAB 2 1 2

PEKERJAN SALURAN Galian lumpur Beton campuran 1 Pc 2 Ps 3 Kr

m3 m3

JUMLAH BAB 2 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI) BAB 3

1 2 3 4 5

PEKERJAAN BANGUNAN Galian lumpur m3 Timbunan tanah Dipadatkan Pasangan batu kali 1 Pc 4 Ps Siaran 1 PC 2 Ps Plesteran 1 Pc 3 Ps

m3 m3 m3 m3 m3

JUMLAH BAB 2 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI)

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH DAFTAR HARGA SATUAN UPAH DAN BAHAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipProvinsi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Uraian Pekerjaan Satuan Harga Satuan (Rp)

Harga Pokok Keterangan

I

1 2 3 4

TENAGA KERJA Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor

Orghr Orghr Orghr Orghr

II 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11

BAHAN Batu Belah Pasir Pasang Pasir Beton Portland Cement (PC) Kerikil Kayu Perancah Kayu Bekisting Besi Beton Kawat Beton Paku Kawat Bronjong

m3 m3 m3 zak m3 m3 m3 kg kg kg kg

III 1

PERALATAN Beton

hr

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Galian Lumpur Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga Satuan

(Rp) Jumlah Biaya

(Rp)

A 1 2 3 4

UPAH Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor

orghr orghr orghr orghr

B

JUMLAH

C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Timbunan tanah dipadatkan Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang 1 m3 tanah diangkut 30 m Pekerja Mandor 1 m3 tanah dipadatkanditimbris Pekerja Mandor

orghr orghr orghr orghr orghr orghr

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Pasangan batu spesi 1Pc4Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Batu Belah Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Plesteran spesi 1Pc3Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Siaran spesi 1Pc2Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Beton campuran 1Pc 2Ps 3Kr Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement Kerikil Kayu Bekisting Paku

orghr orghr orghr orghr m3 zak m3 m3 kg

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

JADWAL WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipPROV helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas September Oktober a b c d

I PEKERJAAN PERSIAPAN

PengukuranMutual Check Survey Ls

Foto dokumentasi set

II PEKERJAN SALURAN

Galian lumpur m3

Beton campuran 1 Pc 2 Ps 3 Kr m3

III PEKERJAAN BANGUNAN

Galian lumpur m3

Timbunan tanah dipadatkan m3

Pasangan batu kali 1 Pc 4 Ps m3

Siaran 1 PC 2 Ps m3

Plesteran 1 Pc 3 Ps m3 Disetujui oleh Ketua Meneliti kebenarannya Pejabat Pembuat Komitmen GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Organizer helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

BERITA ACARA PEMBAHASAN PROPOSAL KEGIATAN REHABILITASI IRIGASI

Pada hari ini helliphelliptanggalhelliphellipBulan helliphellipTahunhelliphellip kami yang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Akta Notaris nomorhelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan usulan kegiatan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3A helliphelliphelliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan kesepakatan bahwa pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi untuk Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Panjang Saluran helliphellipkm (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Luas Area helliphellipha (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Masa Pelaksanaan selamahelliphelliphelliphari (hellipdengan hurufhellip) Dengan rincian sebagai berikut No Jenis Pekerjaan Harga satuan

(Rp) Volume Satuan hitung

(Rp) Nilai

Pekerjaan 1 2 3 dst TOTAL Demikian kesepakatan ini dibuat untuk selanjutnya dipergunakan sebagai dasar pembuatan SPKS antara Satkerhelliphelliphelliphelliphelliphellip dengan GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Pihak Pertama Pihak Kedua Kepala Tim Teknis Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _________________ ) ( ___________________ )

Menyetujui dan Mengetahui TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ )

Lampiran 1 Peta Lokasi 2 Jadwal

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA (SPKS) Nomor helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphelliphelliptanggalhelliphellipbulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliptahun dua ribu kami yang

bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Program WISMP Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Menteri Permukiman dan Pengembangan Wilayah tanggal 25 April 2000 Nomor 45SKSJ2000 dan Surat Ditjend SDA Nomor IK0102-DA404 tanggal 22 Juni 2009 perihal Komir dan Kerjasama Pengelolaan Secara Partisipatif selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Akta Notarishelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Sesuai dengan Berita Acara Pembahasan Proposal kegiatan Rehabilitasi Irigasi tanggal helliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan sepakat untuk melaksanakan kegiatan dengan rincian

No Unit Kegiatan Volume Satuan Nilai Kegiatan

(Rp) Waktu

1 Persiapan Pekerjaan 2 Pekerjaan Saluran 3 Pekerjaan Banguanan Total III Tahap pembayaran

a) Pembayaran tahap pertama sebesar 30 (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS dibayarkan setelah penandatangan (SPKS)

b) Pembayaran tahap kedua sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 30 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

c) Pembayaran tahap ketiga sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 60 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

d) Pembayaran tahap keempatterakhir sebesar 10 atau (sepuluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai 100 dan dibuktikan dengan Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi yang menyatakan bahwa GP3A telah melaksanakan kegiatan Rehabilitasi Irigasi sesuai SPKS

IV Waktu Pelaksanaan helliphelliphelliphellipbulan dimulai dari tanggal helliphellipsd waktu penyelesaian

tersebut diatas tidak dapat diperpanjang kecuali dengan persetujuan Pihak Pertama dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan

V Pelaksanaan pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui nomor Rekening helliphellip pada Bank BRI Unit Desa Atas Nama GP3A

VI Perselisihan

Jika terjadi perbedaan pendapat atau perselisihan antara GP3A dalam hal ini selaku Penyedia Jasa dan Pejabat Pembuat Komitmen sebagai Pengguna Jasa sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

VII Rapat Pelaksanaan

Untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sebelum dan selama pelaksanaan pekerjaan harus dilaksanakan rapat-rapat antara lain pra konstruksi bulanan dan rapat insidental lainnya

VIII Pengujian Fungsi Bangunan dan Saluran

GP3A wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran sebelum pekerjaan yang dilaksanakan dinyatakan selesai oleh Direksi

IX Pemutusan Kerja Sama

1) Pejabat Pembuat Komitmen atau GP3A dapat memutuskan kerjasama jika salah satu

pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerjasama yang menyebabkan hilangnya manfaat pokok kerjasama tersebut

2) Pelanggaran mendasar atas kerjasama tersebut tidak terbatas pada

a) GP3A menghentikan pekerjaan selama 24 hari sedangkan penghentian tersebut tidak tercantum dalam program kerja yang berlaku dan penghentian sedemikian tidak diijinkan oleh Direksi pekerjaan

b) Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu cacat mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaan yang mendasar atas kerja sama dan GP3A ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu yang ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan

Pihak Kedua Pihak Pertama Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Pejabat Pembuat Komitmen (_____________________) (____________________)

NIP

Lampiran 2

KUITANSI PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI No helliphellipIBRD helliphellip

Sudah terima dari SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Besarnya uang Rp helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (dengan angka) Terbilang helliphelliphelliphelliphelliphellip dengan huruf helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Untuk keperluan Pembayaran Uang MukaTahap helliphelliphelliphelliphelliphellip Dana PembangunanRehabilitasi Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai Dengan SPKS tanggal helliphelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Setuju dibayar Yang Menerima SatkerPPK WISMP 2 Ketua P3AG P3A helliphelliphellip ( ________________ ) ( _____________ ) Nama TerangNIP Nama Terang

Lampiran 3

BERITA ACARA PEMBAYARANPENARIKAN DANA PEMBANGUNAN REHABILITASI IRIGASI

(BA-PPD Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD11 helliphelliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphellip tanggalhelliphelliphellipBulanhelliphelliphellipTahunhelliphelliphellipkami yang bertanda tangan di

bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphellipnomor helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomor tanggalhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomor helliphelliphellip dan 992256 Berita Acara Kemajuan Pekerjaan tanggal helliphelliphellip Nomorhelliphelliphelliphellip 992256 Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi

tanggalhelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphellip

dengan ini Pihak Pertama menyatakan bahwa Pihak Kedua berhak menerima pembayaran uang mukatahap helliphelliphelliphellip sebesar Rp helliphelliphelliphellip (nyatakan dalam huruf)

III Rincian Pembayaranpenarikan dana

1 Nilai SPKS Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 2 Pembayaran sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 3 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 4 Pembayaran pada tahap ini helliphelliphelliphellip Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 5 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap ini Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip

IV Pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui Rekening Nomor helliphelliphellippada Bank

helliphelliphelliphelliphellipatas nama P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Nama terangNIP Nama Terang

Telah Memeriksa Kebenarannya

TPM helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip PL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Tanda tangan Nama Terang

Lampiran 4

DAFTAR PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI (DPD - Rehab Irigasi)

No helliphelliphellipIBRD helliphelliphellip Nama Bank helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No NAMA GP3A NAMA BANK Nomor Rekening Besarnya Dana Bantuan

(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst

Jumlah

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SatkerPPK WISMP 2 ( _____________________ ) Nama TerangNIP

Lampiran 5 BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA - KP2 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliptanggalhelliphellipBulanhelliphellipTahunhelliphellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Program WISMP 2 tanggalhelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphellipsesuai dengan Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellipdengan nilai pekerjaanhelliphellip (hellipdengan hurufhelliphellip) dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan Rehabilitasi

Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan Rehabilitasi Irigasihelliphelliphellipsesuaitidak sesuai (coret yang tidak perlu) dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan

992256 Menerima hasil pekerjaan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahaphelliphelliphelliphellipsebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua Pengawas Lapangan Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

Lampiran 6

BERITA ACARA PENYELESAIAN amp PENYERAHAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA-P3 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliptanggalhellipBulanhelliphelliphellipTahunhellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua P3AGP3AhelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomorhelliphelliphellip tanggal selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellip dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian seluruh pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan

PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di helliphelliphelliphelliphellip Desahelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Kedua menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Pertama

Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan 992256 Menerima hasil pekerjaan yang diserahkan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahap keempat sebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pihak Pertama Pihak Kedua Pejabat Pembuat Komitmen WISMP 2 Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING PENDUKUNG Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

REHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING INTI Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Target

Volume Satuan Progress Pekerjaan Pekerjaan Tambah

Kurang Penyelesaian Keterangan

sd periode yang lalu

Periode ini sd Periode ini

Volume Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nama Bahan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Satuan Penerimaan Pembelian Penggunaan Sisa yang

belum digunakan

Keterangan Tanggal Jumlah No Bukti

Pembelian Nama Petugas

Tanggal Jumlah No Bukti Pembelian

Nama Petugas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BON PERMINTAAN BAHAN

NO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kepada Yth Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Di tempat Dengan ini kami yang bernamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada hari inihelliphelliphelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphelliphellip mengajukan permintaan barang dengan rincian sebagai berikut

No Nama Barang Jumlah Keterangan 1 2 3 4 Dst

Adapun bahan yang diminta dipergunakan untuk pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipdalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan SPKS tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian surat permintaan ini untuk dapat dipenuhi Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Yang mengajukan dan Bertanggungjawab sepenuhnya (_________________________) (______________________) Menyetujui Yang menerima barang

Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (_________________________) (______________________)

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3AGP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA

Bulan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Nama Anggota Penerimaan Potongan Jumlah yang

diterima Tanda Tangan

Jumlah hari kerja

Upah kerja harian

Jumlah Upah kerja

Iuran Kas GP3A

Kas Bon

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PERIODE BULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTAHUN helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Nama Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 5: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

LAMPIRAN 45

FORMAT KERJA SAMA ANTARA GP3A DENGAN DPUPSDA PROPINSIKABUPATEN

I SURAT USULAN PROPOSAL PEKERJAAN SWAKELOLA REHABILITASIPEMELIHARAANPERBAIKAN JARINGAN IRIGASI (SUB

PROJECT B2) Kepada Yth Kepala Satuan KerjaKepala Satuan Kerja Sementara ____________ up Sdr ______________________ Sehubungan dengan program swakelola pekerjaan RehabilitasiPemeliharaan Perbaikan jaringan irigasi WISMP2 dengan ini kami mengajukan usulan proposal bagi Daerah Irigasi di bawah ini untuk mendapatkan pembiayaan bagi pekerjaan rehabilitasi pemeliharaan perbaikan jaringan irigasi Lokasi Daerah Irigasi (DI) _______________ Kecamatan _______________________________ Kabupaten _______________________________ Luas Areal (ha) ________ ha ( dengan huruf ) Lingkup pekerjaan 1 _________________________

2 _________________________ 3 _________________________ dst

Masa Pelaksanaan selama _________ hari ( dengan huruf ) Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

__________tanggal_____________ Mengetahui GP3AIP3A ______________ Kepala Desa ______________ DI _____________________ ________________________ __________________

Ketua catatan berarti pilih salah satu

LAMPIRAN SURAT USULAN PROPOSAL SWAKELOLA PEKERJAAN

REHABILITASIPEMELIHARAANPERBAIKAN JARINGAN IRIGASI IRIGASI

Surat usulan proposal pekerjaan swakelola rehabilitasipemeliharaanperbaikan irigasi dilampiri dengan dokumen penunjang lainnya yaitu 1 Surat Pernyataan Kesanggupan Kerja 2 Sketsa lokasi pekerjaan rehabilitasi daerah irigasi 3 Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan catatan berarti pilih salah satu

II SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KERJA Sehubungan dengan pengajuan proposal Pekerjaan RehabilitasiPemeliharaan Perbaikan jaringan Irigasi WISMP 2 (Sub Project B2) yang berlokasi di Daerah Irigasi _______________ kami yang bertanda tangan di bawah ini Nama _______________________________ Alamat _______________________________ Jabatan _______________________________ Dasar Hukum Akte NotarisKeputusan Bupati ______ Tanggal _______

No_______ Dengan ini menyatakan bahwa 1 Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai AirInduk Perkumpulan Petani Pemakai Air

(GP3AIP3A) ___________ telah dinyatakan sebagai GP3AIP3A yang sah di Kabupaten _____________ sesuai dengan Akte Notaris Keputusan Bupati _______________ tanggal __________ Nomor ____________

2 Anggota GP3AIP3A ___________ sebanyak _________ P3A sebagaimana daftar

di bawah ini

No Nama P3A No Kode Tersier Luas Areal (ha) 1 2 3 dst

3 Kami sanggup untuk melaksanakan pekerjaan rehabilitasipemeliharaanperbaikan

jaringan irigasi dengan melibatkan seluruh anggota serta kemampuan yang dimiliki sesuai dengan aturan pada Petunjuk Teknis yang telah dijelaskan di ____________ pada tanggal ____________ dan di _____________ pada tanggal _____________

4 Kami akan berusaha secara sungguh-sungguh untuk melaksanakan pekerjaan

sehingga pekerjaan dapat diselesaikan tepat waktu dan sesuai dengan Surat Kesepakatan Kerja Sama (SKKS)

5 Surat Pernyataan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Proposal

Pekerjaan RehabilitasiPemeliharaanPerbaikan jaringan Irigasi

___________ tanggal____________ GP3AIP3A ___________ DI __________________ _______________ Ketua

III BERITA ACARA HASIL PENELUSURAN BERSAMA

JARINGAN IRIGASI DI ____________________

Pada hari ini __________ tanggal _________ bulan __________ tahun ____ kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melakukan penelusuran jaringan irigasi Lokasi Daerah Irigasi (DI) ____________ luas ____ ha Saluran Primer _______________ Jenis pekerjaan 1 ___________

2 ___________ 3 dst

Saluran Sekunder _______________ Jenis pekerjaan 1 ___________

2 ___________ 3 dst

Dengan rincian biaya sebagai berikut 1 Pos upah tenaga kerja sebesar Rp ____________________ 2 Pos bahan sebesar Rp ____________________ dst Demikian kesepakatan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

_____________ tanggal ______________ Petugas Dinas PUPSDA Ketua GP3AIP3A ______ _________________ _______________ Lampiran 1 Peta lokasi kegiatan

IV SURAT KESEPAKATAN KERJA SAMA (SKKS)

NOMOR helliphelliphelliphellip2011

PEKERJAAN

REHABILITASIPEMELIHARAANPERBAIKAN JARINGAN IRIGASI SECARA SWAKELOLA

ANTARA

SATUAN KERJA _______________________ KAUPATEN ________________ PROVINSI ________________

DENGAN

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)INDUK

PERKUMPULAN PETANI NPEMAKAI AIR Pada hari ini __________ tanggal _________ bulan __________ tahun ____ kami yang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama ____________________________________________________ 2 Jabatan Kepala Satuan Kerja ___________________________________

PropinsiKabupaten ____________________________________ 3 Alamat ____________________________________________________ Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia cq Kementerian Pekerjaan Umum cq Direktorat Jenderal Sumber Daya Air Dinas Pekerjaan Umum PengairanSDA Provinsi berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum Nomor ________________ Tanggal ___________ yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 1 Nama ____________________________________________________ 2 Jabatan Ketua GP3AIP3A _____________________________________ 3 Alamat ____________________________________________________ Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama GP3AIP3A ______________ Daerah Irigasi (DI) ________________ Kecamatan ____________ Kabupaten ______________ Propinsi _____________ yang dibentuk berdasarkan Akte Notaris Keputusan Bupati __________ Nomor __________ tanggal ___________ yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA BERDASARKAN 1 A-KL DIPA Satuan Kerja __________________________________

Nomor SP-DIPA ______________________________________________ Tanggal ________________

2 Risalah Rapat Komisi Irigasi Provinsi ____________________

Nomor ____________________ Tanggal ____________________

maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan sepakat untuk melaksanakan pekerjaan rehabilitasi pemeliharaan perbaikan jaringan irigasi secara swakelola dengan rincian sebagai berikut

Pasal 1 TUJUAN KESEPAKATAN KERJA SAMA

Melaksanakan pekerjaan Rehabilitasi Pemeliharaan Perbaikan Jaringan Irigasi DI ________ ha ) secara swakelola agar terwujud manfaat serta fungsi jaringan irigasi yang optimal pada Daerah Irigasi yang bersangkutan

Pasal 2 LINGKUP PEKERJAAN

1 Lingkup pekerjaan dalam Kesepakatan Kerja Sama ini adalah

21 ____________________________________________ 22 ____________________________________________ 23 ____________________________________________ 24 dst

Pasal 3

NILAI KESEPAKATAN KERJA SAMA DAN TAHAP PEMBAYARAN 1 Nilai Kesepakatan Kerja Sama ini adalah sebesar Rp ____________ dengan rincian

pengeluaran sebagai berikut

11 Pos upah tenaga kerja sebesar Rp ____________________ 12 Pos bahan sebesar Rp ____________________ dst

2 Penyaluran dana pekerjaan akan dilakukan secara bertahap

21 Pembayaran tahap pertama sebesar 50 (lima puluh persen) dari nilai SKKS dibayarkan PIHAK PERTAMA setelah penandatanganan SKKS dan PIHAK KEDUA telah siap melaksanakan pekerjaan

22 Pembayaran tahap kedua sebesar 50 (lima puluh persen) dari nilai SKKS dibayarkan PIHAK PERTAMA setelah PIHAK KEDUA telah melaksanakan 30 (tiga puluh persen) pekerjaan yang dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan

3 Pelaksanaan pembayaran kepada PIHAK KEDUA dilakukan melalui nomor rekening ___________ pada Bank _____________ atas nama _________________________

Pasal 4 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

1 Jangka waktu pelaksanaan swakelola RehabilitasiPemeliharaanPerbaikan

Jaringan Irigasi yang berada di wilayah Kabupaten __________ Provinsi __________ adalah sejak ditanda tangani SKKS ini sampai dengan bulan _________ Waktu penyelesaian pekerjaan tersebut di atas tidak dapat diperpanjang kecuali dengan persetujuan PIHAK PERTAMA dan dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan

Pasal 5

PELAKSANAAN PEKERJAAN 1 Pelaksana Pekerjaan swakelola RehabilitasiPemeliharaanPerbaikan Jaringan

Irigasi DI ___________ ( _____ Ha ) ditunjuk oleh PIHAK KEDUA secara tertulis dan diberitahukan kepada PIHAK PERTAMA

2 Direksi Pekerjaan ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA secara tertulis dan diberitahukan kepada PIHAK KEDUA

3 Dalam melaksanakan tugas-tugasnya Pelaksana Pekerjaan swakelola Rehabilitasi PemeliharaanPerbaikan Jaringan Irigasi DI _______ (_____Ha) bertanggung jawab kepada PIHAK PERTAMA

4 PIHAK KEDUA harus melaporkan kemajuan pekerjaan dan dana yang dikeluarkan kepada PIHAK PERTAMA secara berkala satu bulan sekali

5 Selama pelaksanaan pekerjaan akan dilakukan rapat pembahasan kemajuan pekerjaan

6 PIHAK KEDUA wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran yang termasuk dalam lingkup pekerjaan sebelum pekerjaan dinyatakan selesai oleh Direksi Pekerjaan

7 Jika terjadi perselisihan antara PIHAK KEDUA dengan PIHAK PERTAMA sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

8 PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA dapat memutuskan kerja sama jika salah satu pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerja sama yang menyebabkan hilangnya manfaat pokok kerja sama tersebut Pelanggaran mendasar atas kerja sama termasuk tetapi tidak terbatas pada

a PIHAK KEDUA menghentikan pekerjaan selama 14 hari sedangkan penghent-

ian tersebut tidak tercantum dalam program kerja yang telah disepakati dan penghentianpekerjaan tersebut tidak diijinkan oleh Direksi Pekerjaan

b Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu cacat mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaran yang mendasar atas kerja sama dan PIHAK KEDUA ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu yang ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan

Pasal 6

KETENTUAN PENUTUP 1 Apabila dalam pelaksanaan diperlukan perubahan pengalihan lokasi maka hal

tersebut terlebih dahulu harus mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

2 Semua pembayaran untuk pengadaan bahan dan upah tenaga kerja dilakukan melalui Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara ( KPKN ) __________

3 SKKS ini dibuat rangkap 2 (dua) yang asli bermeterai Rp 6000- dan tiga ganda masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama

TANDA TANGAN PARA PIHAK PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA Kepala Satuan Kerja Ketua GP3AIP3A _________ Kepala Satuan Kerja Sementara __________________ __________________ _______________ catatan berarti pilih salah satu

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KERJA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI Sehubungan pengajuan proposal kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi yang berlokasi di Daerah helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip kami yang bertandatangan di bawah ini Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Dasar Hukum Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTanggal helliphelliphellipNohelliphelliphellip Dengan ini menyatakan bahwa 1 Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai Air (GP3A) helliphelliphelliphelliphelliptelah dinyatakan sebagai

GP3A yang sah di Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Akte Notaris (nama Notaris) Nomor helliphelliphelliphelliphellip

2 Anggota GP3A helliphelliphelliphelliphellipsebanyakhellip hellip P3A atau orang sebagaimana daftar di bawah ini

No Nama Anggota Jabatan Tandatangan 1 2 3 4 5 dst

3 Kesanggupan untuk melaksanakan PembangunanRehabilitasi Irigasi dengan melibatkan

seluruh anggota dan kemampuan yang kami miliki sesuai dengan aturan pada Petunjuk Teknis yang telah dijelaskan di Tingkat Kecamatanhelliphelliphelliphellippada tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellipdan di Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

4 Berusaha secara sungguh-sungguh untuk melaksankan kegiatan sehingga penyelesaian dapat tepat waktu dan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS)

5 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Proposal Kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggal helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphellip (_________________)

PROPOSAL DAN VERIFIKASI KEGIATAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI Kepada Yth Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip up Sdrhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sehubungan dengan adanya kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi dengan ini kami mengajukan usulan kegiatan untuk mendapatkan pendanaan lebih lanjut Usulan kegiatan dimaksud dalam rangka PembangunanRehabilitasi Irigasi Lokasi Daerah Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Panjang Saluran helliphelliphellipkm (helliphellipdengan hurufhelliphellip) Bangunan helliphelliphellipbh Luas Area helliphelliphellipha (helliphellipdengan hurufhelliphellip) Masa Pelaksanaan SelamahelliphelliphelliphellipHari (helliphellipdengan hurufhelliphelliphellip) Dengan perincian sebagai berikut

Nomor Bab Uraian Pekerjaan Biaya (Rp) I Pekerjaan Persiapan II Pekerjaan Saluran III Pekerjaan Bangunan Jumlah Harga Total

Rincian secara detail untuk masing-masing Jenis Pengeluaran sebagaimana daftar terlampir Adapun penyaluran dana dapat dilaksanakan melalui Rekening Nomorhelliphelliphelliphellippada Bank helliphelliphelliphelliphelliphellip atas nama GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian usulan kegiatan PembangunanRehabilitasi Irigasi ini diajukan Terima kasih

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Mengetahui Kepala Desa helliphelliphelliphellip GABUNGAN P3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip

DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

( _______________ ) ( ________________ ) Ketua

Lampiran 1 Surat Pernyataan Kesanggupan Kerja 2 Daftar Kuantitas dan Harga 3 Perhitungan Harga Satuan 4 Sketsa Lokasi PembangunanRehabilitasi Irigasi Daerah Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5 Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan

CONTOH DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipProvinsi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nomor Mata

Pembayaran

Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Satuan

(Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

Referensi

a b c d e F = (d x e) g BAB 1 1 2

PEKERJAAN PERSIAPAN PengukuranMutual Check Survey Foto dokumentasi

Ls set

JUMLAH BAB 1 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI) BAB 2 1 2

PEKERJAN SALURAN Galian lumpur Beton campuran 1 Pc 2 Ps 3 Kr

m3 m3

JUMLAH BAB 2 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI) BAB 3

1 2 3 4 5

PEKERJAAN BANGUNAN Galian lumpur m3 Timbunan tanah Dipadatkan Pasangan batu kali 1 Pc 4 Ps Siaran 1 PC 2 Ps Plesteran 1 Pc 3 Ps

m3 m3 m3 m3 m3

JUMLAH BAB 2 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI)

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH DAFTAR HARGA SATUAN UPAH DAN BAHAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipProvinsi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Uraian Pekerjaan Satuan Harga Satuan (Rp)

Harga Pokok Keterangan

I

1 2 3 4

TENAGA KERJA Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor

Orghr Orghr Orghr Orghr

II 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11

BAHAN Batu Belah Pasir Pasang Pasir Beton Portland Cement (PC) Kerikil Kayu Perancah Kayu Bekisting Besi Beton Kawat Beton Paku Kawat Bronjong

m3 m3 m3 zak m3 m3 m3 kg kg kg kg

III 1

PERALATAN Beton

hr

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Galian Lumpur Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga Satuan

(Rp) Jumlah Biaya

(Rp)

A 1 2 3 4

UPAH Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor

orghr orghr orghr orghr

B

JUMLAH

C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Timbunan tanah dipadatkan Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang 1 m3 tanah diangkut 30 m Pekerja Mandor 1 m3 tanah dipadatkanditimbris Pekerja Mandor

orghr orghr orghr orghr orghr orghr

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Pasangan batu spesi 1Pc4Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Batu Belah Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Plesteran spesi 1Pc3Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Siaran spesi 1Pc2Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Beton campuran 1Pc 2Ps 3Kr Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement Kerikil Kayu Bekisting Paku

orghr orghr orghr orghr m3 zak m3 m3 kg

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

JADWAL WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipPROV helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas September Oktober a b c d

I PEKERJAAN PERSIAPAN

PengukuranMutual Check Survey Ls

Foto dokumentasi set

II PEKERJAN SALURAN

Galian lumpur m3

Beton campuran 1 Pc 2 Ps 3 Kr m3

III PEKERJAAN BANGUNAN

Galian lumpur m3

Timbunan tanah dipadatkan m3

Pasangan batu kali 1 Pc 4 Ps m3

Siaran 1 PC 2 Ps m3

Plesteran 1 Pc 3 Ps m3 Disetujui oleh Ketua Meneliti kebenarannya Pejabat Pembuat Komitmen GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Organizer helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

BERITA ACARA PEMBAHASAN PROPOSAL KEGIATAN REHABILITASI IRIGASI

Pada hari ini helliphelliptanggalhelliphellipBulan helliphellipTahunhelliphellip kami yang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Akta Notaris nomorhelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan usulan kegiatan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3A helliphelliphelliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan kesepakatan bahwa pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi untuk Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Panjang Saluran helliphellipkm (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Luas Area helliphellipha (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Masa Pelaksanaan selamahelliphelliphelliphari (hellipdengan hurufhellip) Dengan rincian sebagai berikut No Jenis Pekerjaan Harga satuan

(Rp) Volume Satuan hitung

(Rp) Nilai

Pekerjaan 1 2 3 dst TOTAL Demikian kesepakatan ini dibuat untuk selanjutnya dipergunakan sebagai dasar pembuatan SPKS antara Satkerhelliphelliphelliphelliphelliphellip dengan GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Pihak Pertama Pihak Kedua Kepala Tim Teknis Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _________________ ) ( ___________________ )

Menyetujui dan Mengetahui TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ )

Lampiran 1 Peta Lokasi 2 Jadwal

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA (SPKS) Nomor helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphelliphelliptanggalhelliphellipbulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliptahun dua ribu kami yang

bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Program WISMP Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Menteri Permukiman dan Pengembangan Wilayah tanggal 25 April 2000 Nomor 45SKSJ2000 dan Surat Ditjend SDA Nomor IK0102-DA404 tanggal 22 Juni 2009 perihal Komir dan Kerjasama Pengelolaan Secara Partisipatif selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Akta Notarishelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Sesuai dengan Berita Acara Pembahasan Proposal kegiatan Rehabilitasi Irigasi tanggal helliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan sepakat untuk melaksanakan kegiatan dengan rincian

No Unit Kegiatan Volume Satuan Nilai Kegiatan

(Rp) Waktu

1 Persiapan Pekerjaan 2 Pekerjaan Saluran 3 Pekerjaan Banguanan Total III Tahap pembayaran

a) Pembayaran tahap pertama sebesar 30 (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS dibayarkan setelah penandatangan (SPKS)

b) Pembayaran tahap kedua sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 30 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

c) Pembayaran tahap ketiga sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 60 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

d) Pembayaran tahap keempatterakhir sebesar 10 atau (sepuluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai 100 dan dibuktikan dengan Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi yang menyatakan bahwa GP3A telah melaksanakan kegiatan Rehabilitasi Irigasi sesuai SPKS

IV Waktu Pelaksanaan helliphelliphelliphellipbulan dimulai dari tanggal helliphellipsd waktu penyelesaian

tersebut diatas tidak dapat diperpanjang kecuali dengan persetujuan Pihak Pertama dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan

V Pelaksanaan pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui nomor Rekening helliphellip pada Bank BRI Unit Desa Atas Nama GP3A

VI Perselisihan

Jika terjadi perbedaan pendapat atau perselisihan antara GP3A dalam hal ini selaku Penyedia Jasa dan Pejabat Pembuat Komitmen sebagai Pengguna Jasa sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

VII Rapat Pelaksanaan

Untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sebelum dan selama pelaksanaan pekerjaan harus dilaksanakan rapat-rapat antara lain pra konstruksi bulanan dan rapat insidental lainnya

VIII Pengujian Fungsi Bangunan dan Saluran

GP3A wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran sebelum pekerjaan yang dilaksanakan dinyatakan selesai oleh Direksi

IX Pemutusan Kerja Sama

1) Pejabat Pembuat Komitmen atau GP3A dapat memutuskan kerjasama jika salah satu

pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerjasama yang menyebabkan hilangnya manfaat pokok kerjasama tersebut

2) Pelanggaran mendasar atas kerjasama tersebut tidak terbatas pada

a) GP3A menghentikan pekerjaan selama 24 hari sedangkan penghentian tersebut tidak tercantum dalam program kerja yang berlaku dan penghentian sedemikian tidak diijinkan oleh Direksi pekerjaan

b) Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu cacat mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaan yang mendasar atas kerja sama dan GP3A ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu yang ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan

Pihak Kedua Pihak Pertama Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Pejabat Pembuat Komitmen (_____________________) (____________________)

NIP

Lampiran 2

KUITANSI PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI No helliphellipIBRD helliphellip

Sudah terima dari SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Besarnya uang Rp helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (dengan angka) Terbilang helliphelliphelliphelliphelliphellip dengan huruf helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Untuk keperluan Pembayaran Uang MukaTahap helliphelliphelliphelliphelliphellip Dana PembangunanRehabilitasi Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai Dengan SPKS tanggal helliphelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Setuju dibayar Yang Menerima SatkerPPK WISMP 2 Ketua P3AG P3A helliphelliphellip ( ________________ ) ( _____________ ) Nama TerangNIP Nama Terang

Lampiran 3

BERITA ACARA PEMBAYARANPENARIKAN DANA PEMBANGUNAN REHABILITASI IRIGASI

(BA-PPD Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD11 helliphelliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphellip tanggalhelliphelliphellipBulanhelliphelliphellipTahunhelliphelliphellipkami yang bertanda tangan di

bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphellipnomor helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomor tanggalhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomor helliphelliphellip dan 992256 Berita Acara Kemajuan Pekerjaan tanggal helliphelliphellip Nomorhelliphelliphelliphellip 992256 Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi

tanggalhelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphellip

dengan ini Pihak Pertama menyatakan bahwa Pihak Kedua berhak menerima pembayaran uang mukatahap helliphelliphelliphellip sebesar Rp helliphelliphelliphellip (nyatakan dalam huruf)

III Rincian Pembayaranpenarikan dana

1 Nilai SPKS Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 2 Pembayaran sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 3 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 4 Pembayaran pada tahap ini helliphelliphelliphellip Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 5 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap ini Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip

IV Pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui Rekening Nomor helliphelliphellippada Bank

helliphelliphelliphelliphellipatas nama P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Nama terangNIP Nama Terang

Telah Memeriksa Kebenarannya

TPM helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip PL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Tanda tangan Nama Terang

Lampiran 4

DAFTAR PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI (DPD - Rehab Irigasi)

No helliphelliphellipIBRD helliphelliphellip Nama Bank helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No NAMA GP3A NAMA BANK Nomor Rekening Besarnya Dana Bantuan

(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst

Jumlah

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SatkerPPK WISMP 2 ( _____________________ ) Nama TerangNIP

Lampiran 5 BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA - KP2 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliptanggalhelliphellipBulanhelliphellipTahunhelliphellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Program WISMP 2 tanggalhelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphellipsesuai dengan Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellipdengan nilai pekerjaanhelliphellip (hellipdengan hurufhelliphellip) dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan Rehabilitasi

Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan Rehabilitasi Irigasihelliphelliphellipsesuaitidak sesuai (coret yang tidak perlu) dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan

992256 Menerima hasil pekerjaan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahaphelliphelliphelliphellipsebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua Pengawas Lapangan Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

Lampiran 6

BERITA ACARA PENYELESAIAN amp PENYERAHAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA-P3 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliptanggalhellipBulanhelliphelliphellipTahunhellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua P3AGP3AhelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomorhelliphelliphellip tanggal selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellip dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian seluruh pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan

PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di helliphelliphelliphelliphellip Desahelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Kedua menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Pertama

Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan 992256 Menerima hasil pekerjaan yang diserahkan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahap keempat sebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pihak Pertama Pihak Kedua Pejabat Pembuat Komitmen WISMP 2 Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING PENDUKUNG Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

REHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING INTI Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Target

Volume Satuan Progress Pekerjaan Pekerjaan Tambah

Kurang Penyelesaian Keterangan

sd periode yang lalu

Periode ini sd Periode ini

Volume Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nama Bahan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Satuan Penerimaan Pembelian Penggunaan Sisa yang

belum digunakan

Keterangan Tanggal Jumlah No Bukti

Pembelian Nama Petugas

Tanggal Jumlah No Bukti Pembelian

Nama Petugas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BON PERMINTAAN BAHAN

NO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kepada Yth Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Di tempat Dengan ini kami yang bernamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada hari inihelliphelliphelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphelliphellip mengajukan permintaan barang dengan rincian sebagai berikut

No Nama Barang Jumlah Keterangan 1 2 3 4 Dst

Adapun bahan yang diminta dipergunakan untuk pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipdalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan SPKS tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian surat permintaan ini untuk dapat dipenuhi Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Yang mengajukan dan Bertanggungjawab sepenuhnya (_________________________) (______________________) Menyetujui Yang menerima barang

Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (_________________________) (______________________)

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3AGP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA

Bulan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Nama Anggota Penerimaan Potongan Jumlah yang

diterima Tanda Tangan

Jumlah hari kerja

Upah kerja harian

Jumlah Upah kerja

Iuran Kas GP3A

Kas Bon

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PERIODE BULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTAHUN helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Nama Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 6: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

LAMPIRAN SURAT USULAN PROPOSAL SWAKELOLA PEKERJAAN

REHABILITASIPEMELIHARAANPERBAIKAN JARINGAN IRIGASI IRIGASI

Surat usulan proposal pekerjaan swakelola rehabilitasipemeliharaanperbaikan irigasi dilampiri dengan dokumen penunjang lainnya yaitu 1 Surat Pernyataan Kesanggupan Kerja 2 Sketsa lokasi pekerjaan rehabilitasi daerah irigasi 3 Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan catatan berarti pilih salah satu

II SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KERJA Sehubungan dengan pengajuan proposal Pekerjaan RehabilitasiPemeliharaan Perbaikan jaringan Irigasi WISMP 2 (Sub Project B2) yang berlokasi di Daerah Irigasi _______________ kami yang bertanda tangan di bawah ini Nama _______________________________ Alamat _______________________________ Jabatan _______________________________ Dasar Hukum Akte NotarisKeputusan Bupati ______ Tanggal _______

No_______ Dengan ini menyatakan bahwa 1 Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai AirInduk Perkumpulan Petani Pemakai Air

(GP3AIP3A) ___________ telah dinyatakan sebagai GP3AIP3A yang sah di Kabupaten _____________ sesuai dengan Akte Notaris Keputusan Bupati _______________ tanggal __________ Nomor ____________

2 Anggota GP3AIP3A ___________ sebanyak _________ P3A sebagaimana daftar

di bawah ini

No Nama P3A No Kode Tersier Luas Areal (ha) 1 2 3 dst

3 Kami sanggup untuk melaksanakan pekerjaan rehabilitasipemeliharaanperbaikan

jaringan irigasi dengan melibatkan seluruh anggota serta kemampuan yang dimiliki sesuai dengan aturan pada Petunjuk Teknis yang telah dijelaskan di ____________ pada tanggal ____________ dan di _____________ pada tanggal _____________

4 Kami akan berusaha secara sungguh-sungguh untuk melaksanakan pekerjaan

sehingga pekerjaan dapat diselesaikan tepat waktu dan sesuai dengan Surat Kesepakatan Kerja Sama (SKKS)

5 Surat Pernyataan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Proposal

Pekerjaan RehabilitasiPemeliharaanPerbaikan jaringan Irigasi

___________ tanggal____________ GP3AIP3A ___________ DI __________________ _______________ Ketua

III BERITA ACARA HASIL PENELUSURAN BERSAMA

JARINGAN IRIGASI DI ____________________

Pada hari ini __________ tanggal _________ bulan __________ tahun ____ kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melakukan penelusuran jaringan irigasi Lokasi Daerah Irigasi (DI) ____________ luas ____ ha Saluran Primer _______________ Jenis pekerjaan 1 ___________

2 ___________ 3 dst

Saluran Sekunder _______________ Jenis pekerjaan 1 ___________

2 ___________ 3 dst

Dengan rincian biaya sebagai berikut 1 Pos upah tenaga kerja sebesar Rp ____________________ 2 Pos bahan sebesar Rp ____________________ dst Demikian kesepakatan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

_____________ tanggal ______________ Petugas Dinas PUPSDA Ketua GP3AIP3A ______ _________________ _______________ Lampiran 1 Peta lokasi kegiatan

IV SURAT KESEPAKATAN KERJA SAMA (SKKS)

NOMOR helliphelliphelliphellip2011

PEKERJAAN

REHABILITASIPEMELIHARAANPERBAIKAN JARINGAN IRIGASI SECARA SWAKELOLA

ANTARA

SATUAN KERJA _______________________ KAUPATEN ________________ PROVINSI ________________

DENGAN

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)INDUK

PERKUMPULAN PETANI NPEMAKAI AIR Pada hari ini __________ tanggal _________ bulan __________ tahun ____ kami yang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama ____________________________________________________ 2 Jabatan Kepala Satuan Kerja ___________________________________

PropinsiKabupaten ____________________________________ 3 Alamat ____________________________________________________ Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia cq Kementerian Pekerjaan Umum cq Direktorat Jenderal Sumber Daya Air Dinas Pekerjaan Umum PengairanSDA Provinsi berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum Nomor ________________ Tanggal ___________ yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 1 Nama ____________________________________________________ 2 Jabatan Ketua GP3AIP3A _____________________________________ 3 Alamat ____________________________________________________ Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama GP3AIP3A ______________ Daerah Irigasi (DI) ________________ Kecamatan ____________ Kabupaten ______________ Propinsi _____________ yang dibentuk berdasarkan Akte Notaris Keputusan Bupati __________ Nomor __________ tanggal ___________ yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA BERDASARKAN 1 A-KL DIPA Satuan Kerja __________________________________

Nomor SP-DIPA ______________________________________________ Tanggal ________________

2 Risalah Rapat Komisi Irigasi Provinsi ____________________

Nomor ____________________ Tanggal ____________________

maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan sepakat untuk melaksanakan pekerjaan rehabilitasi pemeliharaan perbaikan jaringan irigasi secara swakelola dengan rincian sebagai berikut

Pasal 1 TUJUAN KESEPAKATAN KERJA SAMA

Melaksanakan pekerjaan Rehabilitasi Pemeliharaan Perbaikan Jaringan Irigasi DI ________ ha ) secara swakelola agar terwujud manfaat serta fungsi jaringan irigasi yang optimal pada Daerah Irigasi yang bersangkutan

Pasal 2 LINGKUP PEKERJAAN

1 Lingkup pekerjaan dalam Kesepakatan Kerja Sama ini adalah

21 ____________________________________________ 22 ____________________________________________ 23 ____________________________________________ 24 dst

Pasal 3

NILAI KESEPAKATAN KERJA SAMA DAN TAHAP PEMBAYARAN 1 Nilai Kesepakatan Kerja Sama ini adalah sebesar Rp ____________ dengan rincian

pengeluaran sebagai berikut

11 Pos upah tenaga kerja sebesar Rp ____________________ 12 Pos bahan sebesar Rp ____________________ dst

2 Penyaluran dana pekerjaan akan dilakukan secara bertahap

21 Pembayaran tahap pertama sebesar 50 (lima puluh persen) dari nilai SKKS dibayarkan PIHAK PERTAMA setelah penandatanganan SKKS dan PIHAK KEDUA telah siap melaksanakan pekerjaan

22 Pembayaran tahap kedua sebesar 50 (lima puluh persen) dari nilai SKKS dibayarkan PIHAK PERTAMA setelah PIHAK KEDUA telah melaksanakan 30 (tiga puluh persen) pekerjaan yang dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan

3 Pelaksanaan pembayaran kepada PIHAK KEDUA dilakukan melalui nomor rekening ___________ pada Bank _____________ atas nama _________________________

Pasal 4 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

1 Jangka waktu pelaksanaan swakelola RehabilitasiPemeliharaanPerbaikan

Jaringan Irigasi yang berada di wilayah Kabupaten __________ Provinsi __________ adalah sejak ditanda tangani SKKS ini sampai dengan bulan _________ Waktu penyelesaian pekerjaan tersebut di atas tidak dapat diperpanjang kecuali dengan persetujuan PIHAK PERTAMA dan dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan

Pasal 5

PELAKSANAAN PEKERJAAN 1 Pelaksana Pekerjaan swakelola RehabilitasiPemeliharaanPerbaikan Jaringan

Irigasi DI ___________ ( _____ Ha ) ditunjuk oleh PIHAK KEDUA secara tertulis dan diberitahukan kepada PIHAK PERTAMA

2 Direksi Pekerjaan ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA secara tertulis dan diberitahukan kepada PIHAK KEDUA

3 Dalam melaksanakan tugas-tugasnya Pelaksana Pekerjaan swakelola Rehabilitasi PemeliharaanPerbaikan Jaringan Irigasi DI _______ (_____Ha) bertanggung jawab kepada PIHAK PERTAMA

4 PIHAK KEDUA harus melaporkan kemajuan pekerjaan dan dana yang dikeluarkan kepada PIHAK PERTAMA secara berkala satu bulan sekali

5 Selama pelaksanaan pekerjaan akan dilakukan rapat pembahasan kemajuan pekerjaan

6 PIHAK KEDUA wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran yang termasuk dalam lingkup pekerjaan sebelum pekerjaan dinyatakan selesai oleh Direksi Pekerjaan

7 Jika terjadi perselisihan antara PIHAK KEDUA dengan PIHAK PERTAMA sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

8 PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA dapat memutuskan kerja sama jika salah satu pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerja sama yang menyebabkan hilangnya manfaat pokok kerja sama tersebut Pelanggaran mendasar atas kerja sama termasuk tetapi tidak terbatas pada

a PIHAK KEDUA menghentikan pekerjaan selama 14 hari sedangkan penghent-

ian tersebut tidak tercantum dalam program kerja yang telah disepakati dan penghentianpekerjaan tersebut tidak diijinkan oleh Direksi Pekerjaan

b Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu cacat mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaran yang mendasar atas kerja sama dan PIHAK KEDUA ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu yang ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan

Pasal 6

KETENTUAN PENUTUP 1 Apabila dalam pelaksanaan diperlukan perubahan pengalihan lokasi maka hal

tersebut terlebih dahulu harus mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

2 Semua pembayaran untuk pengadaan bahan dan upah tenaga kerja dilakukan melalui Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara ( KPKN ) __________

3 SKKS ini dibuat rangkap 2 (dua) yang asli bermeterai Rp 6000- dan tiga ganda masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama

TANDA TANGAN PARA PIHAK PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA Kepala Satuan Kerja Ketua GP3AIP3A _________ Kepala Satuan Kerja Sementara __________________ __________________ _______________ catatan berarti pilih salah satu

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KERJA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI Sehubungan pengajuan proposal kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi yang berlokasi di Daerah helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip kami yang bertandatangan di bawah ini Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Dasar Hukum Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTanggal helliphelliphellipNohelliphelliphellip Dengan ini menyatakan bahwa 1 Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai Air (GP3A) helliphelliphelliphelliphelliptelah dinyatakan sebagai

GP3A yang sah di Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Akte Notaris (nama Notaris) Nomor helliphelliphelliphelliphellip

2 Anggota GP3A helliphelliphelliphelliphellipsebanyakhellip hellip P3A atau orang sebagaimana daftar di bawah ini

No Nama Anggota Jabatan Tandatangan 1 2 3 4 5 dst

3 Kesanggupan untuk melaksanakan PembangunanRehabilitasi Irigasi dengan melibatkan

seluruh anggota dan kemampuan yang kami miliki sesuai dengan aturan pada Petunjuk Teknis yang telah dijelaskan di Tingkat Kecamatanhelliphelliphelliphellippada tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellipdan di Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

4 Berusaha secara sungguh-sungguh untuk melaksankan kegiatan sehingga penyelesaian dapat tepat waktu dan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS)

5 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Proposal Kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggal helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphellip (_________________)

PROPOSAL DAN VERIFIKASI KEGIATAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI Kepada Yth Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip up Sdrhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sehubungan dengan adanya kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi dengan ini kami mengajukan usulan kegiatan untuk mendapatkan pendanaan lebih lanjut Usulan kegiatan dimaksud dalam rangka PembangunanRehabilitasi Irigasi Lokasi Daerah Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Panjang Saluran helliphelliphellipkm (helliphellipdengan hurufhelliphellip) Bangunan helliphelliphellipbh Luas Area helliphelliphellipha (helliphellipdengan hurufhelliphellip) Masa Pelaksanaan SelamahelliphelliphelliphellipHari (helliphellipdengan hurufhelliphelliphellip) Dengan perincian sebagai berikut

Nomor Bab Uraian Pekerjaan Biaya (Rp) I Pekerjaan Persiapan II Pekerjaan Saluran III Pekerjaan Bangunan Jumlah Harga Total

Rincian secara detail untuk masing-masing Jenis Pengeluaran sebagaimana daftar terlampir Adapun penyaluran dana dapat dilaksanakan melalui Rekening Nomorhelliphelliphelliphellippada Bank helliphelliphelliphelliphelliphellip atas nama GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian usulan kegiatan PembangunanRehabilitasi Irigasi ini diajukan Terima kasih

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Mengetahui Kepala Desa helliphelliphelliphellip GABUNGAN P3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip

DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

( _______________ ) ( ________________ ) Ketua

Lampiran 1 Surat Pernyataan Kesanggupan Kerja 2 Daftar Kuantitas dan Harga 3 Perhitungan Harga Satuan 4 Sketsa Lokasi PembangunanRehabilitasi Irigasi Daerah Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5 Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan

CONTOH DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipProvinsi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nomor Mata

Pembayaran

Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Satuan

(Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

Referensi

a b c d e F = (d x e) g BAB 1 1 2

PEKERJAAN PERSIAPAN PengukuranMutual Check Survey Foto dokumentasi

Ls set

JUMLAH BAB 1 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI) BAB 2 1 2

PEKERJAN SALURAN Galian lumpur Beton campuran 1 Pc 2 Ps 3 Kr

m3 m3

JUMLAH BAB 2 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI) BAB 3

1 2 3 4 5

PEKERJAAN BANGUNAN Galian lumpur m3 Timbunan tanah Dipadatkan Pasangan batu kali 1 Pc 4 Ps Siaran 1 PC 2 Ps Plesteran 1 Pc 3 Ps

m3 m3 m3 m3 m3

JUMLAH BAB 2 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI)

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH DAFTAR HARGA SATUAN UPAH DAN BAHAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipProvinsi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Uraian Pekerjaan Satuan Harga Satuan (Rp)

Harga Pokok Keterangan

I

1 2 3 4

TENAGA KERJA Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor

Orghr Orghr Orghr Orghr

II 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11

BAHAN Batu Belah Pasir Pasang Pasir Beton Portland Cement (PC) Kerikil Kayu Perancah Kayu Bekisting Besi Beton Kawat Beton Paku Kawat Bronjong

m3 m3 m3 zak m3 m3 m3 kg kg kg kg

III 1

PERALATAN Beton

hr

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Galian Lumpur Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga Satuan

(Rp) Jumlah Biaya

(Rp)

A 1 2 3 4

UPAH Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor

orghr orghr orghr orghr

B

JUMLAH

C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Timbunan tanah dipadatkan Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang 1 m3 tanah diangkut 30 m Pekerja Mandor 1 m3 tanah dipadatkanditimbris Pekerja Mandor

orghr orghr orghr orghr orghr orghr

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Pasangan batu spesi 1Pc4Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Batu Belah Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Plesteran spesi 1Pc3Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Siaran spesi 1Pc2Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Beton campuran 1Pc 2Ps 3Kr Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement Kerikil Kayu Bekisting Paku

orghr orghr orghr orghr m3 zak m3 m3 kg

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

JADWAL WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipPROV helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas September Oktober a b c d

I PEKERJAAN PERSIAPAN

PengukuranMutual Check Survey Ls

Foto dokumentasi set

II PEKERJAN SALURAN

Galian lumpur m3

Beton campuran 1 Pc 2 Ps 3 Kr m3

III PEKERJAAN BANGUNAN

Galian lumpur m3

Timbunan tanah dipadatkan m3

Pasangan batu kali 1 Pc 4 Ps m3

Siaran 1 PC 2 Ps m3

Plesteran 1 Pc 3 Ps m3 Disetujui oleh Ketua Meneliti kebenarannya Pejabat Pembuat Komitmen GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Organizer helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

BERITA ACARA PEMBAHASAN PROPOSAL KEGIATAN REHABILITASI IRIGASI

Pada hari ini helliphelliptanggalhelliphellipBulan helliphellipTahunhelliphellip kami yang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Akta Notaris nomorhelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan usulan kegiatan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3A helliphelliphelliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan kesepakatan bahwa pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi untuk Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Panjang Saluran helliphellipkm (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Luas Area helliphellipha (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Masa Pelaksanaan selamahelliphelliphelliphari (hellipdengan hurufhellip) Dengan rincian sebagai berikut No Jenis Pekerjaan Harga satuan

(Rp) Volume Satuan hitung

(Rp) Nilai

Pekerjaan 1 2 3 dst TOTAL Demikian kesepakatan ini dibuat untuk selanjutnya dipergunakan sebagai dasar pembuatan SPKS antara Satkerhelliphelliphelliphelliphelliphellip dengan GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Pihak Pertama Pihak Kedua Kepala Tim Teknis Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _________________ ) ( ___________________ )

Menyetujui dan Mengetahui TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ )

Lampiran 1 Peta Lokasi 2 Jadwal

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA (SPKS) Nomor helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphelliphelliptanggalhelliphellipbulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliptahun dua ribu kami yang

bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Program WISMP Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Menteri Permukiman dan Pengembangan Wilayah tanggal 25 April 2000 Nomor 45SKSJ2000 dan Surat Ditjend SDA Nomor IK0102-DA404 tanggal 22 Juni 2009 perihal Komir dan Kerjasama Pengelolaan Secara Partisipatif selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Akta Notarishelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Sesuai dengan Berita Acara Pembahasan Proposal kegiatan Rehabilitasi Irigasi tanggal helliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan sepakat untuk melaksanakan kegiatan dengan rincian

No Unit Kegiatan Volume Satuan Nilai Kegiatan

(Rp) Waktu

1 Persiapan Pekerjaan 2 Pekerjaan Saluran 3 Pekerjaan Banguanan Total III Tahap pembayaran

a) Pembayaran tahap pertama sebesar 30 (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS dibayarkan setelah penandatangan (SPKS)

b) Pembayaran tahap kedua sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 30 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

c) Pembayaran tahap ketiga sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 60 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

d) Pembayaran tahap keempatterakhir sebesar 10 atau (sepuluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai 100 dan dibuktikan dengan Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi yang menyatakan bahwa GP3A telah melaksanakan kegiatan Rehabilitasi Irigasi sesuai SPKS

IV Waktu Pelaksanaan helliphelliphelliphellipbulan dimulai dari tanggal helliphellipsd waktu penyelesaian

tersebut diatas tidak dapat diperpanjang kecuali dengan persetujuan Pihak Pertama dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan

V Pelaksanaan pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui nomor Rekening helliphellip pada Bank BRI Unit Desa Atas Nama GP3A

VI Perselisihan

Jika terjadi perbedaan pendapat atau perselisihan antara GP3A dalam hal ini selaku Penyedia Jasa dan Pejabat Pembuat Komitmen sebagai Pengguna Jasa sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

VII Rapat Pelaksanaan

Untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sebelum dan selama pelaksanaan pekerjaan harus dilaksanakan rapat-rapat antara lain pra konstruksi bulanan dan rapat insidental lainnya

VIII Pengujian Fungsi Bangunan dan Saluran

GP3A wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran sebelum pekerjaan yang dilaksanakan dinyatakan selesai oleh Direksi

IX Pemutusan Kerja Sama

1) Pejabat Pembuat Komitmen atau GP3A dapat memutuskan kerjasama jika salah satu

pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerjasama yang menyebabkan hilangnya manfaat pokok kerjasama tersebut

2) Pelanggaran mendasar atas kerjasama tersebut tidak terbatas pada

a) GP3A menghentikan pekerjaan selama 24 hari sedangkan penghentian tersebut tidak tercantum dalam program kerja yang berlaku dan penghentian sedemikian tidak diijinkan oleh Direksi pekerjaan

b) Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu cacat mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaan yang mendasar atas kerja sama dan GP3A ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu yang ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan

Pihak Kedua Pihak Pertama Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Pejabat Pembuat Komitmen (_____________________) (____________________)

NIP

Lampiran 2

KUITANSI PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI No helliphellipIBRD helliphellip

Sudah terima dari SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Besarnya uang Rp helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (dengan angka) Terbilang helliphelliphelliphelliphelliphellip dengan huruf helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Untuk keperluan Pembayaran Uang MukaTahap helliphelliphelliphelliphelliphellip Dana PembangunanRehabilitasi Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai Dengan SPKS tanggal helliphelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Setuju dibayar Yang Menerima SatkerPPK WISMP 2 Ketua P3AG P3A helliphelliphellip ( ________________ ) ( _____________ ) Nama TerangNIP Nama Terang

Lampiran 3

BERITA ACARA PEMBAYARANPENARIKAN DANA PEMBANGUNAN REHABILITASI IRIGASI

(BA-PPD Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD11 helliphelliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphellip tanggalhelliphelliphellipBulanhelliphelliphellipTahunhelliphelliphellipkami yang bertanda tangan di

bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphellipnomor helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomor tanggalhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomor helliphelliphellip dan 992256 Berita Acara Kemajuan Pekerjaan tanggal helliphelliphellip Nomorhelliphelliphelliphellip 992256 Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi

tanggalhelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphellip

dengan ini Pihak Pertama menyatakan bahwa Pihak Kedua berhak menerima pembayaran uang mukatahap helliphelliphelliphellip sebesar Rp helliphelliphelliphellip (nyatakan dalam huruf)

III Rincian Pembayaranpenarikan dana

1 Nilai SPKS Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 2 Pembayaran sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 3 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 4 Pembayaran pada tahap ini helliphelliphelliphellip Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 5 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap ini Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip

IV Pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui Rekening Nomor helliphelliphellippada Bank

helliphelliphelliphelliphellipatas nama P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Nama terangNIP Nama Terang

Telah Memeriksa Kebenarannya

TPM helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip PL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Tanda tangan Nama Terang

Lampiran 4

DAFTAR PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI (DPD - Rehab Irigasi)

No helliphelliphellipIBRD helliphelliphellip Nama Bank helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No NAMA GP3A NAMA BANK Nomor Rekening Besarnya Dana Bantuan

(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst

Jumlah

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SatkerPPK WISMP 2 ( _____________________ ) Nama TerangNIP

Lampiran 5 BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA - KP2 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliptanggalhelliphellipBulanhelliphellipTahunhelliphellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Program WISMP 2 tanggalhelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphellipsesuai dengan Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellipdengan nilai pekerjaanhelliphellip (hellipdengan hurufhelliphellip) dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan Rehabilitasi

Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan Rehabilitasi Irigasihelliphelliphellipsesuaitidak sesuai (coret yang tidak perlu) dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan

992256 Menerima hasil pekerjaan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahaphelliphelliphelliphellipsebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua Pengawas Lapangan Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

Lampiran 6

BERITA ACARA PENYELESAIAN amp PENYERAHAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA-P3 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliptanggalhellipBulanhelliphelliphellipTahunhellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua P3AGP3AhelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomorhelliphelliphellip tanggal selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellip dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian seluruh pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan

PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di helliphelliphelliphelliphellip Desahelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Kedua menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Pertama

Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan 992256 Menerima hasil pekerjaan yang diserahkan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahap keempat sebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pihak Pertama Pihak Kedua Pejabat Pembuat Komitmen WISMP 2 Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING PENDUKUNG Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

REHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING INTI Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Target

Volume Satuan Progress Pekerjaan Pekerjaan Tambah

Kurang Penyelesaian Keterangan

sd periode yang lalu

Periode ini sd Periode ini

Volume Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nama Bahan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Satuan Penerimaan Pembelian Penggunaan Sisa yang

belum digunakan

Keterangan Tanggal Jumlah No Bukti

Pembelian Nama Petugas

Tanggal Jumlah No Bukti Pembelian

Nama Petugas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BON PERMINTAAN BAHAN

NO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kepada Yth Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Di tempat Dengan ini kami yang bernamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada hari inihelliphelliphelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphelliphellip mengajukan permintaan barang dengan rincian sebagai berikut

No Nama Barang Jumlah Keterangan 1 2 3 4 Dst

Adapun bahan yang diminta dipergunakan untuk pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipdalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan SPKS tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian surat permintaan ini untuk dapat dipenuhi Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Yang mengajukan dan Bertanggungjawab sepenuhnya (_________________________) (______________________) Menyetujui Yang menerima barang

Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (_________________________) (______________________)

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3AGP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA

Bulan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Nama Anggota Penerimaan Potongan Jumlah yang

diterima Tanda Tangan

Jumlah hari kerja

Upah kerja harian

Jumlah Upah kerja

Iuran Kas GP3A

Kas Bon

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PERIODE BULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTAHUN helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Nama Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 7: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

II SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KERJA Sehubungan dengan pengajuan proposal Pekerjaan RehabilitasiPemeliharaan Perbaikan jaringan Irigasi WISMP 2 (Sub Project B2) yang berlokasi di Daerah Irigasi _______________ kami yang bertanda tangan di bawah ini Nama _______________________________ Alamat _______________________________ Jabatan _______________________________ Dasar Hukum Akte NotarisKeputusan Bupati ______ Tanggal _______

No_______ Dengan ini menyatakan bahwa 1 Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai AirInduk Perkumpulan Petani Pemakai Air

(GP3AIP3A) ___________ telah dinyatakan sebagai GP3AIP3A yang sah di Kabupaten _____________ sesuai dengan Akte Notaris Keputusan Bupati _______________ tanggal __________ Nomor ____________

2 Anggota GP3AIP3A ___________ sebanyak _________ P3A sebagaimana daftar

di bawah ini

No Nama P3A No Kode Tersier Luas Areal (ha) 1 2 3 dst

3 Kami sanggup untuk melaksanakan pekerjaan rehabilitasipemeliharaanperbaikan

jaringan irigasi dengan melibatkan seluruh anggota serta kemampuan yang dimiliki sesuai dengan aturan pada Petunjuk Teknis yang telah dijelaskan di ____________ pada tanggal ____________ dan di _____________ pada tanggal _____________

4 Kami akan berusaha secara sungguh-sungguh untuk melaksanakan pekerjaan

sehingga pekerjaan dapat diselesaikan tepat waktu dan sesuai dengan Surat Kesepakatan Kerja Sama (SKKS)

5 Surat Pernyataan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Proposal

Pekerjaan RehabilitasiPemeliharaanPerbaikan jaringan Irigasi

___________ tanggal____________ GP3AIP3A ___________ DI __________________ _______________ Ketua

III BERITA ACARA HASIL PENELUSURAN BERSAMA

JARINGAN IRIGASI DI ____________________

Pada hari ini __________ tanggal _________ bulan __________ tahun ____ kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melakukan penelusuran jaringan irigasi Lokasi Daerah Irigasi (DI) ____________ luas ____ ha Saluran Primer _______________ Jenis pekerjaan 1 ___________

2 ___________ 3 dst

Saluran Sekunder _______________ Jenis pekerjaan 1 ___________

2 ___________ 3 dst

Dengan rincian biaya sebagai berikut 1 Pos upah tenaga kerja sebesar Rp ____________________ 2 Pos bahan sebesar Rp ____________________ dst Demikian kesepakatan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

_____________ tanggal ______________ Petugas Dinas PUPSDA Ketua GP3AIP3A ______ _________________ _______________ Lampiran 1 Peta lokasi kegiatan

IV SURAT KESEPAKATAN KERJA SAMA (SKKS)

NOMOR helliphelliphelliphellip2011

PEKERJAAN

REHABILITASIPEMELIHARAANPERBAIKAN JARINGAN IRIGASI SECARA SWAKELOLA

ANTARA

SATUAN KERJA _______________________ KAUPATEN ________________ PROVINSI ________________

DENGAN

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)INDUK

PERKUMPULAN PETANI NPEMAKAI AIR Pada hari ini __________ tanggal _________ bulan __________ tahun ____ kami yang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama ____________________________________________________ 2 Jabatan Kepala Satuan Kerja ___________________________________

PropinsiKabupaten ____________________________________ 3 Alamat ____________________________________________________ Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia cq Kementerian Pekerjaan Umum cq Direktorat Jenderal Sumber Daya Air Dinas Pekerjaan Umum PengairanSDA Provinsi berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum Nomor ________________ Tanggal ___________ yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 1 Nama ____________________________________________________ 2 Jabatan Ketua GP3AIP3A _____________________________________ 3 Alamat ____________________________________________________ Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama GP3AIP3A ______________ Daerah Irigasi (DI) ________________ Kecamatan ____________ Kabupaten ______________ Propinsi _____________ yang dibentuk berdasarkan Akte Notaris Keputusan Bupati __________ Nomor __________ tanggal ___________ yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA BERDASARKAN 1 A-KL DIPA Satuan Kerja __________________________________

Nomor SP-DIPA ______________________________________________ Tanggal ________________

2 Risalah Rapat Komisi Irigasi Provinsi ____________________

Nomor ____________________ Tanggal ____________________

maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan sepakat untuk melaksanakan pekerjaan rehabilitasi pemeliharaan perbaikan jaringan irigasi secara swakelola dengan rincian sebagai berikut

Pasal 1 TUJUAN KESEPAKATAN KERJA SAMA

Melaksanakan pekerjaan Rehabilitasi Pemeliharaan Perbaikan Jaringan Irigasi DI ________ ha ) secara swakelola agar terwujud manfaat serta fungsi jaringan irigasi yang optimal pada Daerah Irigasi yang bersangkutan

Pasal 2 LINGKUP PEKERJAAN

1 Lingkup pekerjaan dalam Kesepakatan Kerja Sama ini adalah

21 ____________________________________________ 22 ____________________________________________ 23 ____________________________________________ 24 dst

Pasal 3

NILAI KESEPAKATAN KERJA SAMA DAN TAHAP PEMBAYARAN 1 Nilai Kesepakatan Kerja Sama ini adalah sebesar Rp ____________ dengan rincian

pengeluaran sebagai berikut

11 Pos upah tenaga kerja sebesar Rp ____________________ 12 Pos bahan sebesar Rp ____________________ dst

2 Penyaluran dana pekerjaan akan dilakukan secara bertahap

21 Pembayaran tahap pertama sebesar 50 (lima puluh persen) dari nilai SKKS dibayarkan PIHAK PERTAMA setelah penandatanganan SKKS dan PIHAK KEDUA telah siap melaksanakan pekerjaan

22 Pembayaran tahap kedua sebesar 50 (lima puluh persen) dari nilai SKKS dibayarkan PIHAK PERTAMA setelah PIHAK KEDUA telah melaksanakan 30 (tiga puluh persen) pekerjaan yang dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan

3 Pelaksanaan pembayaran kepada PIHAK KEDUA dilakukan melalui nomor rekening ___________ pada Bank _____________ atas nama _________________________

Pasal 4 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

1 Jangka waktu pelaksanaan swakelola RehabilitasiPemeliharaanPerbaikan

Jaringan Irigasi yang berada di wilayah Kabupaten __________ Provinsi __________ adalah sejak ditanda tangani SKKS ini sampai dengan bulan _________ Waktu penyelesaian pekerjaan tersebut di atas tidak dapat diperpanjang kecuali dengan persetujuan PIHAK PERTAMA dan dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan

Pasal 5

PELAKSANAAN PEKERJAAN 1 Pelaksana Pekerjaan swakelola RehabilitasiPemeliharaanPerbaikan Jaringan

Irigasi DI ___________ ( _____ Ha ) ditunjuk oleh PIHAK KEDUA secara tertulis dan diberitahukan kepada PIHAK PERTAMA

2 Direksi Pekerjaan ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA secara tertulis dan diberitahukan kepada PIHAK KEDUA

3 Dalam melaksanakan tugas-tugasnya Pelaksana Pekerjaan swakelola Rehabilitasi PemeliharaanPerbaikan Jaringan Irigasi DI _______ (_____Ha) bertanggung jawab kepada PIHAK PERTAMA

4 PIHAK KEDUA harus melaporkan kemajuan pekerjaan dan dana yang dikeluarkan kepada PIHAK PERTAMA secara berkala satu bulan sekali

5 Selama pelaksanaan pekerjaan akan dilakukan rapat pembahasan kemajuan pekerjaan

6 PIHAK KEDUA wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran yang termasuk dalam lingkup pekerjaan sebelum pekerjaan dinyatakan selesai oleh Direksi Pekerjaan

7 Jika terjadi perselisihan antara PIHAK KEDUA dengan PIHAK PERTAMA sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

8 PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA dapat memutuskan kerja sama jika salah satu pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerja sama yang menyebabkan hilangnya manfaat pokok kerja sama tersebut Pelanggaran mendasar atas kerja sama termasuk tetapi tidak terbatas pada

a PIHAK KEDUA menghentikan pekerjaan selama 14 hari sedangkan penghent-

ian tersebut tidak tercantum dalam program kerja yang telah disepakati dan penghentianpekerjaan tersebut tidak diijinkan oleh Direksi Pekerjaan

b Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu cacat mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaran yang mendasar atas kerja sama dan PIHAK KEDUA ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu yang ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan

Pasal 6

KETENTUAN PENUTUP 1 Apabila dalam pelaksanaan diperlukan perubahan pengalihan lokasi maka hal

tersebut terlebih dahulu harus mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

2 Semua pembayaran untuk pengadaan bahan dan upah tenaga kerja dilakukan melalui Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara ( KPKN ) __________

3 SKKS ini dibuat rangkap 2 (dua) yang asli bermeterai Rp 6000- dan tiga ganda masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama

TANDA TANGAN PARA PIHAK PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA Kepala Satuan Kerja Ketua GP3AIP3A _________ Kepala Satuan Kerja Sementara __________________ __________________ _______________ catatan berarti pilih salah satu

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KERJA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI Sehubungan pengajuan proposal kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi yang berlokasi di Daerah helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip kami yang bertandatangan di bawah ini Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Dasar Hukum Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTanggal helliphelliphellipNohelliphelliphellip Dengan ini menyatakan bahwa 1 Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai Air (GP3A) helliphelliphelliphelliphelliptelah dinyatakan sebagai

GP3A yang sah di Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Akte Notaris (nama Notaris) Nomor helliphelliphelliphelliphellip

2 Anggota GP3A helliphelliphelliphelliphellipsebanyakhellip hellip P3A atau orang sebagaimana daftar di bawah ini

No Nama Anggota Jabatan Tandatangan 1 2 3 4 5 dst

3 Kesanggupan untuk melaksanakan PembangunanRehabilitasi Irigasi dengan melibatkan

seluruh anggota dan kemampuan yang kami miliki sesuai dengan aturan pada Petunjuk Teknis yang telah dijelaskan di Tingkat Kecamatanhelliphelliphelliphellippada tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellipdan di Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

4 Berusaha secara sungguh-sungguh untuk melaksankan kegiatan sehingga penyelesaian dapat tepat waktu dan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS)

5 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Proposal Kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggal helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphellip (_________________)

PROPOSAL DAN VERIFIKASI KEGIATAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI Kepada Yth Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip up Sdrhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sehubungan dengan adanya kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi dengan ini kami mengajukan usulan kegiatan untuk mendapatkan pendanaan lebih lanjut Usulan kegiatan dimaksud dalam rangka PembangunanRehabilitasi Irigasi Lokasi Daerah Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Panjang Saluran helliphelliphellipkm (helliphellipdengan hurufhelliphellip) Bangunan helliphelliphellipbh Luas Area helliphelliphellipha (helliphellipdengan hurufhelliphellip) Masa Pelaksanaan SelamahelliphelliphelliphellipHari (helliphellipdengan hurufhelliphelliphellip) Dengan perincian sebagai berikut

Nomor Bab Uraian Pekerjaan Biaya (Rp) I Pekerjaan Persiapan II Pekerjaan Saluran III Pekerjaan Bangunan Jumlah Harga Total

Rincian secara detail untuk masing-masing Jenis Pengeluaran sebagaimana daftar terlampir Adapun penyaluran dana dapat dilaksanakan melalui Rekening Nomorhelliphelliphelliphellippada Bank helliphelliphelliphelliphelliphellip atas nama GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian usulan kegiatan PembangunanRehabilitasi Irigasi ini diajukan Terima kasih

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Mengetahui Kepala Desa helliphelliphelliphellip GABUNGAN P3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip

DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

( _______________ ) ( ________________ ) Ketua

Lampiran 1 Surat Pernyataan Kesanggupan Kerja 2 Daftar Kuantitas dan Harga 3 Perhitungan Harga Satuan 4 Sketsa Lokasi PembangunanRehabilitasi Irigasi Daerah Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5 Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan

CONTOH DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipProvinsi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nomor Mata

Pembayaran

Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Satuan

(Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

Referensi

a b c d e F = (d x e) g BAB 1 1 2

PEKERJAAN PERSIAPAN PengukuranMutual Check Survey Foto dokumentasi

Ls set

JUMLAH BAB 1 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI) BAB 2 1 2

PEKERJAN SALURAN Galian lumpur Beton campuran 1 Pc 2 Ps 3 Kr

m3 m3

JUMLAH BAB 2 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI) BAB 3

1 2 3 4 5

PEKERJAAN BANGUNAN Galian lumpur m3 Timbunan tanah Dipadatkan Pasangan batu kali 1 Pc 4 Ps Siaran 1 PC 2 Ps Plesteran 1 Pc 3 Ps

m3 m3 m3 m3 m3

JUMLAH BAB 2 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI)

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH DAFTAR HARGA SATUAN UPAH DAN BAHAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipProvinsi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Uraian Pekerjaan Satuan Harga Satuan (Rp)

Harga Pokok Keterangan

I

1 2 3 4

TENAGA KERJA Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor

Orghr Orghr Orghr Orghr

II 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11

BAHAN Batu Belah Pasir Pasang Pasir Beton Portland Cement (PC) Kerikil Kayu Perancah Kayu Bekisting Besi Beton Kawat Beton Paku Kawat Bronjong

m3 m3 m3 zak m3 m3 m3 kg kg kg kg

III 1

PERALATAN Beton

hr

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Galian Lumpur Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga Satuan

(Rp) Jumlah Biaya

(Rp)

A 1 2 3 4

UPAH Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor

orghr orghr orghr orghr

B

JUMLAH

C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Timbunan tanah dipadatkan Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang 1 m3 tanah diangkut 30 m Pekerja Mandor 1 m3 tanah dipadatkanditimbris Pekerja Mandor

orghr orghr orghr orghr orghr orghr

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Pasangan batu spesi 1Pc4Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Batu Belah Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Plesteran spesi 1Pc3Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Siaran spesi 1Pc2Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Beton campuran 1Pc 2Ps 3Kr Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement Kerikil Kayu Bekisting Paku

orghr orghr orghr orghr m3 zak m3 m3 kg

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

JADWAL WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipPROV helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas September Oktober a b c d

I PEKERJAAN PERSIAPAN

PengukuranMutual Check Survey Ls

Foto dokumentasi set

II PEKERJAN SALURAN

Galian lumpur m3

Beton campuran 1 Pc 2 Ps 3 Kr m3

III PEKERJAAN BANGUNAN

Galian lumpur m3

Timbunan tanah dipadatkan m3

Pasangan batu kali 1 Pc 4 Ps m3

Siaran 1 PC 2 Ps m3

Plesteran 1 Pc 3 Ps m3 Disetujui oleh Ketua Meneliti kebenarannya Pejabat Pembuat Komitmen GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Organizer helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

BERITA ACARA PEMBAHASAN PROPOSAL KEGIATAN REHABILITASI IRIGASI

Pada hari ini helliphelliptanggalhelliphellipBulan helliphellipTahunhelliphellip kami yang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Akta Notaris nomorhelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan usulan kegiatan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3A helliphelliphelliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan kesepakatan bahwa pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi untuk Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Panjang Saluran helliphellipkm (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Luas Area helliphellipha (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Masa Pelaksanaan selamahelliphelliphelliphari (hellipdengan hurufhellip) Dengan rincian sebagai berikut No Jenis Pekerjaan Harga satuan

(Rp) Volume Satuan hitung

(Rp) Nilai

Pekerjaan 1 2 3 dst TOTAL Demikian kesepakatan ini dibuat untuk selanjutnya dipergunakan sebagai dasar pembuatan SPKS antara Satkerhelliphelliphelliphelliphelliphellip dengan GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Pihak Pertama Pihak Kedua Kepala Tim Teknis Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _________________ ) ( ___________________ )

Menyetujui dan Mengetahui TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ )

Lampiran 1 Peta Lokasi 2 Jadwal

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA (SPKS) Nomor helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphelliphelliptanggalhelliphellipbulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliptahun dua ribu kami yang

bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Program WISMP Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Menteri Permukiman dan Pengembangan Wilayah tanggal 25 April 2000 Nomor 45SKSJ2000 dan Surat Ditjend SDA Nomor IK0102-DA404 tanggal 22 Juni 2009 perihal Komir dan Kerjasama Pengelolaan Secara Partisipatif selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Akta Notarishelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Sesuai dengan Berita Acara Pembahasan Proposal kegiatan Rehabilitasi Irigasi tanggal helliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan sepakat untuk melaksanakan kegiatan dengan rincian

No Unit Kegiatan Volume Satuan Nilai Kegiatan

(Rp) Waktu

1 Persiapan Pekerjaan 2 Pekerjaan Saluran 3 Pekerjaan Banguanan Total III Tahap pembayaran

a) Pembayaran tahap pertama sebesar 30 (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS dibayarkan setelah penandatangan (SPKS)

b) Pembayaran tahap kedua sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 30 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

c) Pembayaran tahap ketiga sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 60 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

d) Pembayaran tahap keempatterakhir sebesar 10 atau (sepuluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai 100 dan dibuktikan dengan Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi yang menyatakan bahwa GP3A telah melaksanakan kegiatan Rehabilitasi Irigasi sesuai SPKS

IV Waktu Pelaksanaan helliphelliphelliphellipbulan dimulai dari tanggal helliphellipsd waktu penyelesaian

tersebut diatas tidak dapat diperpanjang kecuali dengan persetujuan Pihak Pertama dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan

V Pelaksanaan pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui nomor Rekening helliphellip pada Bank BRI Unit Desa Atas Nama GP3A

VI Perselisihan

Jika terjadi perbedaan pendapat atau perselisihan antara GP3A dalam hal ini selaku Penyedia Jasa dan Pejabat Pembuat Komitmen sebagai Pengguna Jasa sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

VII Rapat Pelaksanaan

Untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sebelum dan selama pelaksanaan pekerjaan harus dilaksanakan rapat-rapat antara lain pra konstruksi bulanan dan rapat insidental lainnya

VIII Pengujian Fungsi Bangunan dan Saluran

GP3A wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran sebelum pekerjaan yang dilaksanakan dinyatakan selesai oleh Direksi

IX Pemutusan Kerja Sama

1) Pejabat Pembuat Komitmen atau GP3A dapat memutuskan kerjasama jika salah satu

pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerjasama yang menyebabkan hilangnya manfaat pokok kerjasama tersebut

2) Pelanggaran mendasar atas kerjasama tersebut tidak terbatas pada

a) GP3A menghentikan pekerjaan selama 24 hari sedangkan penghentian tersebut tidak tercantum dalam program kerja yang berlaku dan penghentian sedemikian tidak diijinkan oleh Direksi pekerjaan

b) Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu cacat mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaan yang mendasar atas kerja sama dan GP3A ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu yang ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan

Pihak Kedua Pihak Pertama Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Pejabat Pembuat Komitmen (_____________________) (____________________)

NIP

Lampiran 2

KUITANSI PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI No helliphellipIBRD helliphellip

Sudah terima dari SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Besarnya uang Rp helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (dengan angka) Terbilang helliphelliphelliphelliphelliphellip dengan huruf helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Untuk keperluan Pembayaran Uang MukaTahap helliphelliphelliphelliphelliphellip Dana PembangunanRehabilitasi Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai Dengan SPKS tanggal helliphelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Setuju dibayar Yang Menerima SatkerPPK WISMP 2 Ketua P3AG P3A helliphelliphellip ( ________________ ) ( _____________ ) Nama TerangNIP Nama Terang

Lampiran 3

BERITA ACARA PEMBAYARANPENARIKAN DANA PEMBANGUNAN REHABILITASI IRIGASI

(BA-PPD Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD11 helliphelliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphellip tanggalhelliphelliphellipBulanhelliphelliphellipTahunhelliphelliphellipkami yang bertanda tangan di

bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphellipnomor helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomor tanggalhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomor helliphelliphellip dan 992256 Berita Acara Kemajuan Pekerjaan tanggal helliphelliphellip Nomorhelliphelliphelliphellip 992256 Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi

tanggalhelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphellip

dengan ini Pihak Pertama menyatakan bahwa Pihak Kedua berhak menerima pembayaran uang mukatahap helliphelliphelliphellip sebesar Rp helliphelliphelliphellip (nyatakan dalam huruf)

III Rincian Pembayaranpenarikan dana

1 Nilai SPKS Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 2 Pembayaran sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 3 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 4 Pembayaran pada tahap ini helliphelliphelliphellip Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 5 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap ini Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip

IV Pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui Rekening Nomor helliphelliphellippada Bank

helliphelliphelliphelliphellipatas nama P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Nama terangNIP Nama Terang

Telah Memeriksa Kebenarannya

TPM helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip PL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Tanda tangan Nama Terang

Lampiran 4

DAFTAR PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI (DPD - Rehab Irigasi)

No helliphelliphellipIBRD helliphelliphellip Nama Bank helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No NAMA GP3A NAMA BANK Nomor Rekening Besarnya Dana Bantuan

(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst

Jumlah

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SatkerPPK WISMP 2 ( _____________________ ) Nama TerangNIP

Lampiran 5 BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA - KP2 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliptanggalhelliphellipBulanhelliphellipTahunhelliphellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Program WISMP 2 tanggalhelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphellipsesuai dengan Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellipdengan nilai pekerjaanhelliphellip (hellipdengan hurufhelliphellip) dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan Rehabilitasi

Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan Rehabilitasi Irigasihelliphelliphellipsesuaitidak sesuai (coret yang tidak perlu) dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan

992256 Menerima hasil pekerjaan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahaphelliphelliphelliphellipsebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua Pengawas Lapangan Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

Lampiran 6

BERITA ACARA PENYELESAIAN amp PENYERAHAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA-P3 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliptanggalhellipBulanhelliphelliphellipTahunhellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua P3AGP3AhelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomorhelliphelliphellip tanggal selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellip dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian seluruh pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan

PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di helliphelliphelliphelliphellip Desahelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Kedua menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Pertama

Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan 992256 Menerima hasil pekerjaan yang diserahkan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahap keempat sebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pihak Pertama Pihak Kedua Pejabat Pembuat Komitmen WISMP 2 Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING PENDUKUNG Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

REHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING INTI Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Target

Volume Satuan Progress Pekerjaan Pekerjaan Tambah

Kurang Penyelesaian Keterangan

sd periode yang lalu

Periode ini sd Periode ini

Volume Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nama Bahan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Satuan Penerimaan Pembelian Penggunaan Sisa yang

belum digunakan

Keterangan Tanggal Jumlah No Bukti

Pembelian Nama Petugas

Tanggal Jumlah No Bukti Pembelian

Nama Petugas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BON PERMINTAAN BAHAN

NO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kepada Yth Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Di tempat Dengan ini kami yang bernamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada hari inihelliphelliphelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphelliphellip mengajukan permintaan barang dengan rincian sebagai berikut

No Nama Barang Jumlah Keterangan 1 2 3 4 Dst

Adapun bahan yang diminta dipergunakan untuk pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipdalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan SPKS tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian surat permintaan ini untuk dapat dipenuhi Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Yang mengajukan dan Bertanggungjawab sepenuhnya (_________________________) (______________________) Menyetujui Yang menerima barang

Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (_________________________) (______________________)

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3AGP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA

Bulan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Nama Anggota Penerimaan Potongan Jumlah yang

diterima Tanda Tangan

Jumlah hari kerja

Upah kerja harian

Jumlah Upah kerja

Iuran Kas GP3A

Kas Bon

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PERIODE BULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTAHUN helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Nama Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 8: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

III BERITA ACARA HASIL PENELUSURAN BERSAMA

JARINGAN IRIGASI DI ____________________

Pada hari ini __________ tanggal _________ bulan __________ tahun ____ kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melakukan penelusuran jaringan irigasi Lokasi Daerah Irigasi (DI) ____________ luas ____ ha Saluran Primer _______________ Jenis pekerjaan 1 ___________

2 ___________ 3 dst

Saluran Sekunder _______________ Jenis pekerjaan 1 ___________

2 ___________ 3 dst

Dengan rincian biaya sebagai berikut 1 Pos upah tenaga kerja sebesar Rp ____________________ 2 Pos bahan sebesar Rp ____________________ dst Demikian kesepakatan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

_____________ tanggal ______________ Petugas Dinas PUPSDA Ketua GP3AIP3A ______ _________________ _______________ Lampiran 1 Peta lokasi kegiatan

IV SURAT KESEPAKATAN KERJA SAMA (SKKS)

NOMOR helliphelliphelliphellip2011

PEKERJAAN

REHABILITASIPEMELIHARAANPERBAIKAN JARINGAN IRIGASI SECARA SWAKELOLA

ANTARA

SATUAN KERJA _______________________ KAUPATEN ________________ PROVINSI ________________

DENGAN

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)INDUK

PERKUMPULAN PETANI NPEMAKAI AIR Pada hari ini __________ tanggal _________ bulan __________ tahun ____ kami yang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama ____________________________________________________ 2 Jabatan Kepala Satuan Kerja ___________________________________

PropinsiKabupaten ____________________________________ 3 Alamat ____________________________________________________ Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia cq Kementerian Pekerjaan Umum cq Direktorat Jenderal Sumber Daya Air Dinas Pekerjaan Umum PengairanSDA Provinsi berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum Nomor ________________ Tanggal ___________ yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 1 Nama ____________________________________________________ 2 Jabatan Ketua GP3AIP3A _____________________________________ 3 Alamat ____________________________________________________ Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama GP3AIP3A ______________ Daerah Irigasi (DI) ________________ Kecamatan ____________ Kabupaten ______________ Propinsi _____________ yang dibentuk berdasarkan Akte Notaris Keputusan Bupati __________ Nomor __________ tanggal ___________ yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA BERDASARKAN 1 A-KL DIPA Satuan Kerja __________________________________

Nomor SP-DIPA ______________________________________________ Tanggal ________________

2 Risalah Rapat Komisi Irigasi Provinsi ____________________

Nomor ____________________ Tanggal ____________________

maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan sepakat untuk melaksanakan pekerjaan rehabilitasi pemeliharaan perbaikan jaringan irigasi secara swakelola dengan rincian sebagai berikut

Pasal 1 TUJUAN KESEPAKATAN KERJA SAMA

Melaksanakan pekerjaan Rehabilitasi Pemeliharaan Perbaikan Jaringan Irigasi DI ________ ha ) secara swakelola agar terwujud manfaat serta fungsi jaringan irigasi yang optimal pada Daerah Irigasi yang bersangkutan

Pasal 2 LINGKUP PEKERJAAN

1 Lingkup pekerjaan dalam Kesepakatan Kerja Sama ini adalah

21 ____________________________________________ 22 ____________________________________________ 23 ____________________________________________ 24 dst

Pasal 3

NILAI KESEPAKATAN KERJA SAMA DAN TAHAP PEMBAYARAN 1 Nilai Kesepakatan Kerja Sama ini adalah sebesar Rp ____________ dengan rincian

pengeluaran sebagai berikut

11 Pos upah tenaga kerja sebesar Rp ____________________ 12 Pos bahan sebesar Rp ____________________ dst

2 Penyaluran dana pekerjaan akan dilakukan secara bertahap

21 Pembayaran tahap pertama sebesar 50 (lima puluh persen) dari nilai SKKS dibayarkan PIHAK PERTAMA setelah penandatanganan SKKS dan PIHAK KEDUA telah siap melaksanakan pekerjaan

22 Pembayaran tahap kedua sebesar 50 (lima puluh persen) dari nilai SKKS dibayarkan PIHAK PERTAMA setelah PIHAK KEDUA telah melaksanakan 30 (tiga puluh persen) pekerjaan yang dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan

3 Pelaksanaan pembayaran kepada PIHAK KEDUA dilakukan melalui nomor rekening ___________ pada Bank _____________ atas nama _________________________

Pasal 4 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

1 Jangka waktu pelaksanaan swakelola RehabilitasiPemeliharaanPerbaikan

Jaringan Irigasi yang berada di wilayah Kabupaten __________ Provinsi __________ adalah sejak ditanda tangani SKKS ini sampai dengan bulan _________ Waktu penyelesaian pekerjaan tersebut di atas tidak dapat diperpanjang kecuali dengan persetujuan PIHAK PERTAMA dan dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan

Pasal 5

PELAKSANAAN PEKERJAAN 1 Pelaksana Pekerjaan swakelola RehabilitasiPemeliharaanPerbaikan Jaringan

Irigasi DI ___________ ( _____ Ha ) ditunjuk oleh PIHAK KEDUA secara tertulis dan diberitahukan kepada PIHAK PERTAMA

2 Direksi Pekerjaan ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA secara tertulis dan diberitahukan kepada PIHAK KEDUA

3 Dalam melaksanakan tugas-tugasnya Pelaksana Pekerjaan swakelola Rehabilitasi PemeliharaanPerbaikan Jaringan Irigasi DI _______ (_____Ha) bertanggung jawab kepada PIHAK PERTAMA

4 PIHAK KEDUA harus melaporkan kemajuan pekerjaan dan dana yang dikeluarkan kepada PIHAK PERTAMA secara berkala satu bulan sekali

5 Selama pelaksanaan pekerjaan akan dilakukan rapat pembahasan kemajuan pekerjaan

6 PIHAK KEDUA wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran yang termasuk dalam lingkup pekerjaan sebelum pekerjaan dinyatakan selesai oleh Direksi Pekerjaan

7 Jika terjadi perselisihan antara PIHAK KEDUA dengan PIHAK PERTAMA sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

8 PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA dapat memutuskan kerja sama jika salah satu pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerja sama yang menyebabkan hilangnya manfaat pokok kerja sama tersebut Pelanggaran mendasar atas kerja sama termasuk tetapi tidak terbatas pada

a PIHAK KEDUA menghentikan pekerjaan selama 14 hari sedangkan penghent-

ian tersebut tidak tercantum dalam program kerja yang telah disepakati dan penghentianpekerjaan tersebut tidak diijinkan oleh Direksi Pekerjaan

b Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu cacat mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaran yang mendasar atas kerja sama dan PIHAK KEDUA ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu yang ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan

Pasal 6

KETENTUAN PENUTUP 1 Apabila dalam pelaksanaan diperlukan perubahan pengalihan lokasi maka hal

tersebut terlebih dahulu harus mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

2 Semua pembayaran untuk pengadaan bahan dan upah tenaga kerja dilakukan melalui Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara ( KPKN ) __________

3 SKKS ini dibuat rangkap 2 (dua) yang asli bermeterai Rp 6000- dan tiga ganda masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama

TANDA TANGAN PARA PIHAK PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA Kepala Satuan Kerja Ketua GP3AIP3A _________ Kepala Satuan Kerja Sementara __________________ __________________ _______________ catatan berarti pilih salah satu

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KERJA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI Sehubungan pengajuan proposal kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi yang berlokasi di Daerah helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip kami yang bertandatangan di bawah ini Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Dasar Hukum Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTanggal helliphelliphellipNohelliphelliphellip Dengan ini menyatakan bahwa 1 Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai Air (GP3A) helliphelliphelliphelliphelliptelah dinyatakan sebagai

GP3A yang sah di Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Akte Notaris (nama Notaris) Nomor helliphelliphelliphelliphellip

2 Anggota GP3A helliphelliphelliphelliphellipsebanyakhellip hellip P3A atau orang sebagaimana daftar di bawah ini

No Nama Anggota Jabatan Tandatangan 1 2 3 4 5 dst

3 Kesanggupan untuk melaksanakan PembangunanRehabilitasi Irigasi dengan melibatkan

seluruh anggota dan kemampuan yang kami miliki sesuai dengan aturan pada Petunjuk Teknis yang telah dijelaskan di Tingkat Kecamatanhelliphelliphelliphellippada tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellipdan di Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

4 Berusaha secara sungguh-sungguh untuk melaksankan kegiatan sehingga penyelesaian dapat tepat waktu dan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS)

5 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Proposal Kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggal helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphellip (_________________)

PROPOSAL DAN VERIFIKASI KEGIATAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI Kepada Yth Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip up Sdrhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sehubungan dengan adanya kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi dengan ini kami mengajukan usulan kegiatan untuk mendapatkan pendanaan lebih lanjut Usulan kegiatan dimaksud dalam rangka PembangunanRehabilitasi Irigasi Lokasi Daerah Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Panjang Saluran helliphelliphellipkm (helliphellipdengan hurufhelliphellip) Bangunan helliphelliphellipbh Luas Area helliphelliphellipha (helliphellipdengan hurufhelliphellip) Masa Pelaksanaan SelamahelliphelliphelliphellipHari (helliphellipdengan hurufhelliphelliphellip) Dengan perincian sebagai berikut

Nomor Bab Uraian Pekerjaan Biaya (Rp) I Pekerjaan Persiapan II Pekerjaan Saluran III Pekerjaan Bangunan Jumlah Harga Total

Rincian secara detail untuk masing-masing Jenis Pengeluaran sebagaimana daftar terlampir Adapun penyaluran dana dapat dilaksanakan melalui Rekening Nomorhelliphelliphelliphellippada Bank helliphelliphelliphelliphelliphellip atas nama GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian usulan kegiatan PembangunanRehabilitasi Irigasi ini diajukan Terima kasih

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Mengetahui Kepala Desa helliphelliphelliphellip GABUNGAN P3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip

DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

( _______________ ) ( ________________ ) Ketua

Lampiran 1 Surat Pernyataan Kesanggupan Kerja 2 Daftar Kuantitas dan Harga 3 Perhitungan Harga Satuan 4 Sketsa Lokasi PembangunanRehabilitasi Irigasi Daerah Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5 Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan

CONTOH DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipProvinsi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nomor Mata

Pembayaran

Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Satuan

(Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

Referensi

a b c d e F = (d x e) g BAB 1 1 2

PEKERJAAN PERSIAPAN PengukuranMutual Check Survey Foto dokumentasi

Ls set

JUMLAH BAB 1 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI) BAB 2 1 2

PEKERJAN SALURAN Galian lumpur Beton campuran 1 Pc 2 Ps 3 Kr

m3 m3

JUMLAH BAB 2 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI) BAB 3

1 2 3 4 5

PEKERJAAN BANGUNAN Galian lumpur m3 Timbunan tanah Dipadatkan Pasangan batu kali 1 Pc 4 Ps Siaran 1 PC 2 Ps Plesteran 1 Pc 3 Ps

m3 m3 m3 m3 m3

JUMLAH BAB 2 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI)

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH DAFTAR HARGA SATUAN UPAH DAN BAHAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipProvinsi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Uraian Pekerjaan Satuan Harga Satuan (Rp)

Harga Pokok Keterangan

I

1 2 3 4

TENAGA KERJA Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor

Orghr Orghr Orghr Orghr

II 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11

BAHAN Batu Belah Pasir Pasang Pasir Beton Portland Cement (PC) Kerikil Kayu Perancah Kayu Bekisting Besi Beton Kawat Beton Paku Kawat Bronjong

m3 m3 m3 zak m3 m3 m3 kg kg kg kg

III 1

PERALATAN Beton

hr

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Galian Lumpur Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga Satuan

(Rp) Jumlah Biaya

(Rp)

A 1 2 3 4

UPAH Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor

orghr orghr orghr orghr

B

JUMLAH

C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Timbunan tanah dipadatkan Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang 1 m3 tanah diangkut 30 m Pekerja Mandor 1 m3 tanah dipadatkanditimbris Pekerja Mandor

orghr orghr orghr orghr orghr orghr

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Pasangan batu spesi 1Pc4Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Batu Belah Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Plesteran spesi 1Pc3Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Siaran spesi 1Pc2Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Beton campuran 1Pc 2Ps 3Kr Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement Kerikil Kayu Bekisting Paku

orghr orghr orghr orghr m3 zak m3 m3 kg

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

JADWAL WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipPROV helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas September Oktober a b c d

I PEKERJAAN PERSIAPAN

PengukuranMutual Check Survey Ls

Foto dokumentasi set

II PEKERJAN SALURAN

Galian lumpur m3

Beton campuran 1 Pc 2 Ps 3 Kr m3

III PEKERJAAN BANGUNAN

Galian lumpur m3

Timbunan tanah dipadatkan m3

Pasangan batu kali 1 Pc 4 Ps m3

Siaran 1 PC 2 Ps m3

Plesteran 1 Pc 3 Ps m3 Disetujui oleh Ketua Meneliti kebenarannya Pejabat Pembuat Komitmen GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Organizer helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

BERITA ACARA PEMBAHASAN PROPOSAL KEGIATAN REHABILITASI IRIGASI

Pada hari ini helliphelliptanggalhelliphellipBulan helliphellipTahunhelliphellip kami yang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Akta Notaris nomorhelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan usulan kegiatan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3A helliphelliphelliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan kesepakatan bahwa pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi untuk Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Panjang Saluran helliphellipkm (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Luas Area helliphellipha (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Masa Pelaksanaan selamahelliphelliphelliphari (hellipdengan hurufhellip) Dengan rincian sebagai berikut No Jenis Pekerjaan Harga satuan

(Rp) Volume Satuan hitung

(Rp) Nilai

Pekerjaan 1 2 3 dst TOTAL Demikian kesepakatan ini dibuat untuk selanjutnya dipergunakan sebagai dasar pembuatan SPKS antara Satkerhelliphelliphelliphelliphelliphellip dengan GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Pihak Pertama Pihak Kedua Kepala Tim Teknis Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _________________ ) ( ___________________ )

Menyetujui dan Mengetahui TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ )

Lampiran 1 Peta Lokasi 2 Jadwal

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA (SPKS) Nomor helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphelliphelliptanggalhelliphellipbulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliptahun dua ribu kami yang

bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Program WISMP Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Menteri Permukiman dan Pengembangan Wilayah tanggal 25 April 2000 Nomor 45SKSJ2000 dan Surat Ditjend SDA Nomor IK0102-DA404 tanggal 22 Juni 2009 perihal Komir dan Kerjasama Pengelolaan Secara Partisipatif selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Akta Notarishelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Sesuai dengan Berita Acara Pembahasan Proposal kegiatan Rehabilitasi Irigasi tanggal helliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan sepakat untuk melaksanakan kegiatan dengan rincian

No Unit Kegiatan Volume Satuan Nilai Kegiatan

(Rp) Waktu

1 Persiapan Pekerjaan 2 Pekerjaan Saluran 3 Pekerjaan Banguanan Total III Tahap pembayaran

a) Pembayaran tahap pertama sebesar 30 (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS dibayarkan setelah penandatangan (SPKS)

b) Pembayaran tahap kedua sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 30 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

c) Pembayaran tahap ketiga sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 60 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

d) Pembayaran tahap keempatterakhir sebesar 10 atau (sepuluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai 100 dan dibuktikan dengan Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi yang menyatakan bahwa GP3A telah melaksanakan kegiatan Rehabilitasi Irigasi sesuai SPKS

IV Waktu Pelaksanaan helliphelliphelliphellipbulan dimulai dari tanggal helliphellipsd waktu penyelesaian

tersebut diatas tidak dapat diperpanjang kecuali dengan persetujuan Pihak Pertama dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan

V Pelaksanaan pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui nomor Rekening helliphellip pada Bank BRI Unit Desa Atas Nama GP3A

VI Perselisihan

Jika terjadi perbedaan pendapat atau perselisihan antara GP3A dalam hal ini selaku Penyedia Jasa dan Pejabat Pembuat Komitmen sebagai Pengguna Jasa sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

VII Rapat Pelaksanaan

Untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sebelum dan selama pelaksanaan pekerjaan harus dilaksanakan rapat-rapat antara lain pra konstruksi bulanan dan rapat insidental lainnya

VIII Pengujian Fungsi Bangunan dan Saluran

GP3A wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran sebelum pekerjaan yang dilaksanakan dinyatakan selesai oleh Direksi

IX Pemutusan Kerja Sama

1) Pejabat Pembuat Komitmen atau GP3A dapat memutuskan kerjasama jika salah satu

pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerjasama yang menyebabkan hilangnya manfaat pokok kerjasama tersebut

2) Pelanggaran mendasar atas kerjasama tersebut tidak terbatas pada

a) GP3A menghentikan pekerjaan selama 24 hari sedangkan penghentian tersebut tidak tercantum dalam program kerja yang berlaku dan penghentian sedemikian tidak diijinkan oleh Direksi pekerjaan

b) Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu cacat mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaan yang mendasar atas kerja sama dan GP3A ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu yang ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan

Pihak Kedua Pihak Pertama Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Pejabat Pembuat Komitmen (_____________________) (____________________)

NIP

Lampiran 2

KUITANSI PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI No helliphellipIBRD helliphellip

Sudah terima dari SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Besarnya uang Rp helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (dengan angka) Terbilang helliphelliphelliphelliphelliphellip dengan huruf helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Untuk keperluan Pembayaran Uang MukaTahap helliphelliphelliphelliphelliphellip Dana PembangunanRehabilitasi Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai Dengan SPKS tanggal helliphelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Setuju dibayar Yang Menerima SatkerPPK WISMP 2 Ketua P3AG P3A helliphelliphellip ( ________________ ) ( _____________ ) Nama TerangNIP Nama Terang

Lampiran 3

BERITA ACARA PEMBAYARANPENARIKAN DANA PEMBANGUNAN REHABILITASI IRIGASI

(BA-PPD Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD11 helliphelliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphellip tanggalhelliphelliphellipBulanhelliphelliphellipTahunhelliphelliphellipkami yang bertanda tangan di

bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphellipnomor helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomor tanggalhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomor helliphelliphellip dan 992256 Berita Acara Kemajuan Pekerjaan tanggal helliphelliphellip Nomorhelliphelliphelliphellip 992256 Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi

tanggalhelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphellip

dengan ini Pihak Pertama menyatakan bahwa Pihak Kedua berhak menerima pembayaran uang mukatahap helliphelliphelliphellip sebesar Rp helliphelliphelliphellip (nyatakan dalam huruf)

III Rincian Pembayaranpenarikan dana

1 Nilai SPKS Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 2 Pembayaran sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 3 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 4 Pembayaran pada tahap ini helliphelliphelliphellip Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 5 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap ini Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip

IV Pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui Rekening Nomor helliphelliphellippada Bank

helliphelliphelliphelliphellipatas nama P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Nama terangNIP Nama Terang

Telah Memeriksa Kebenarannya

TPM helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip PL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Tanda tangan Nama Terang

Lampiran 4

DAFTAR PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI (DPD - Rehab Irigasi)

No helliphelliphellipIBRD helliphelliphellip Nama Bank helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No NAMA GP3A NAMA BANK Nomor Rekening Besarnya Dana Bantuan

(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst

Jumlah

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SatkerPPK WISMP 2 ( _____________________ ) Nama TerangNIP

Lampiran 5 BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA - KP2 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliptanggalhelliphellipBulanhelliphellipTahunhelliphellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Program WISMP 2 tanggalhelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphellipsesuai dengan Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellipdengan nilai pekerjaanhelliphellip (hellipdengan hurufhelliphellip) dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan Rehabilitasi

Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan Rehabilitasi Irigasihelliphelliphellipsesuaitidak sesuai (coret yang tidak perlu) dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan

992256 Menerima hasil pekerjaan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahaphelliphelliphelliphellipsebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua Pengawas Lapangan Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

Lampiran 6

BERITA ACARA PENYELESAIAN amp PENYERAHAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA-P3 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliptanggalhellipBulanhelliphelliphellipTahunhellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua P3AGP3AhelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomorhelliphelliphellip tanggal selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellip dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian seluruh pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan

PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di helliphelliphelliphelliphellip Desahelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Kedua menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Pertama

Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan 992256 Menerima hasil pekerjaan yang diserahkan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahap keempat sebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pihak Pertama Pihak Kedua Pejabat Pembuat Komitmen WISMP 2 Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING PENDUKUNG Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

REHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING INTI Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Target

Volume Satuan Progress Pekerjaan Pekerjaan Tambah

Kurang Penyelesaian Keterangan

sd periode yang lalu

Periode ini sd Periode ini

Volume Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nama Bahan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Satuan Penerimaan Pembelian Penggunaan Sisa yang

belum digunakan

Keterangan Tanggal Jumlah No Bukti

Pembelian Nama Petugas

Tanggal Jumlah No Bukti Pembelian

Nama Petugas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BON PERMINTAAN BAHAN

NO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kepada Yth Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Di tempat Dengan ini kami yang bernamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada hari inihelliphelliphelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphelliphellip mengajukan permintaan barang dengan rincian sebagai berikut

No Nama Barang Jumlah Keterangan 1 2 3 4 Dst

Adapun bahan yang diminta dipergunakan untuk pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipdalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan SPKS tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian surat permintaan ini untuk dapat dipenuhi Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Yang mengajukan dan Bertanggungjawab sepenuhnya (_________________________) (______________________) Menyetujui Yang menerima barang

Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (_________________________) (______________________)

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3AGP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA

Bulan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Nama Anggota Penerimaan Potongan Jumlah yang

diterima Tanda Tangan

Jumlah hari kerja

Upah kerja harian

Jumlah Upah kerja

Iuran Kas GP3A

Kas Bon

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PERIODE BULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTAHUN helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Nama Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 9: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

IV SURAT KESEPAKATAN KERJA SAMA (SKKS)

NOMOR helliphelliphelliphellip2011

PEKERJAAN

REHABILITASIPEMELIHARAANPERBAIKAN JARINGAN IRIGASI SECARA SWAKELOLA

ANTARA

SATUAN KERJA _______________________ KAUPATEN ________________ PROVINSI ________________

DENGAN

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)INDUK

PERKUMPULAN PETANI NPEMAKAI AIR Pada hari ini __________ tanggal _________ bulan __________ tahun ____ kami yang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama ____________________________________________________ 2 Jabatan Kepala Satuan Kerja ___________________________________

PropinsiKabupaten ____________________________________ 3 Alamat ____________________________________________________ Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia cq Kementerian Pekerjaan Umum cq Direktorat Jenderal Sumber Daya Air Dinas Pekerjaan Umum PengairanSDA Provinsi berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum Nomor ________________ Tanggal ___________ yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 1 Nama ____________________________________________________ 2 Jabatan Ketua GP3AIP3A _____________________________________ 3 Alamat ____________________________________________________ Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama GP3AIP3A ______________ Daerah Irigasi (DI) ________________ Kecamatan ____________ Kabupaten ______________ Propinsi _____________ yang dibentuk berdasarkan Akte Notaris Keputusan Bupati __________ Nomor __________ tanggal ___________ yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA BERDASARKAN 1 A-KL DIPA Satuan Kerja __________________________________

Nomor SP-DIPA ______________________________________________ Tanggal ________________

2 Risalah Rapat Komisi Irigasi Provinsi ____________________

Nomor ____________________ Tanggal ____________________

maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan sepakat untuk melaksanakan pekerjaan rehabilitasi pemeliharaan perbaikan jaringan irigasi secara swakelola dengan rincian sebagai berikut

Pasal 1 TUJUAN KESEPAKATAN KERJA SAMA

Melaksanakan pekerjaan Rehabilitasi Pemeliharaan Perbaikan Jaringan Irigasi DI ________ ha ) secara swakelola agar terwujud manfaat serta fungsi jaringan irigasi yang optimal pada Daerah Irigasi yang bersangkutan

Pasal 2 LINGKUP PEKERJAAN

1 Lingkup pekerjaan dalam Kesepakatan Kerja Sama ini adalah

21 ____________________________________________ 22 ____________________________________________ 23 ____________________________________________ 24 dst

Pasal 3

NILAI KESEPAKATAN KERJA SAMA DAN TAHAP PEMBAYARAN 1 Nilai Kesepakatan Kerja Sama ini adalah sebesar Rp ____________ dengan rincian

pengeluaran sebagai berikut

11 Pos upah tenaga kerja sebesar Rp ____________________ 12 Pos bahan sebesar Rp ____________________ dst

2 Penyaluran dana pekerjaan akan dilakukan secara bertahap

21 Pembayaran tahap pertama sebesar 50 (lima puluh persen) dari nilai SKKS dibayarkan PIHAK PERTAMA setelah penandatanganan SKKS dan PIHAK KEDUA telah siap melaksanakan pekerjaan

22 Pembayaran tahap kedua sebesar 50 (lima puluh persen) dari nilai SKKS dibayarkan PIHAK PERTAMA setelah PIHAK KEDUA telah melaksanakan 30 (tiga puluh persen) pekerjaan yang dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan

3 Pelaksanaan pembayaran kepada PIHAK KEDUA dilakukan melalui nomor rekening ___________ pada Bank _____________ atas nama _________________________

Pasal 4 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

1 Jangka waktu pelaksanaan swakelola RehabilitasiPemeliharaanPerbaikan

Jaringan Irigasi yang berada di wilayah Kabupaten __________ Provinsi __________ adalah sejak ditanda tangani SKKS ini sampai dengan bulan _________ Waktu penyelesaian pekerjaan tersebut di atas tidak dapat diperpanjang kecuali dengan persetujuan PIHAK PERTAMA dan dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan

Pasal 5

PELAKSANAAN PEKERJAAN 1 Pelaksana Pekerjaan swakelola RehabilitasiPemeliharaanPerbaikan Jaringan

Irigasi DI ___________ ( _____ Ha ) ditunjuk oleh PIHAK KEDUA secara tertulis dan diberitahukan kepada PIHAK PERTAMA

2 Direksi Pekerjaan ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA secara tertulis dan diberitahukan kepada PIHAK KEDUA

3 Dalam melaksanakan tugas-tugasnya Pelaksana Pekerjaan swakelola Rehabilitasi PemeliharaanPerbaikan Jaringan Irigasi DI _______ (_____Ha) bertanggung jawab kepada PIHAK PERTAMA

4 PIHAK KEDUA harus melaporkan kemajuan pekerjaan dan dana yang dikeluarkan kepada PIHAK PERTAMA secara berkala satu bulan sekali

5 Selama pelaksanaan pekerjaan akan dilakukan rapat pembahasan kemajuan pekerjaan

6 PIHAK KEDUA wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran yang termasuk dalam lingkup pekerjaan sebelum pekerjaan dinyatakan selesai oleh Direksi Pekerjaan

7 Jika terjadi perselisihan antara PIHAK KEDUA dengan PIHAK PERTAMA sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

8 PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA dapat memutuskan kerja sama jika salah satu pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerja sama yang menyebabkan hilangnya manfaat pokok kerja sama tersebut Pelanggaran mendasar atas kerja sama termasuk tetapi tidak terbatas pada

a PIHAK KEDUA menghentikan pekerjaan selama 14 hari sedangkan penghent-

ian tersebut tidak tercantum dalam program kerja yang telah disepakati dan penghentianpekerjaan tersebut tidak diijinkan oleh Direksi Pekerjaan

b Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu cacat mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaran yang mendasar atas kerja sama dan PIHAK KEDUA ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu yang ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan

Pasal 6

KETENTUAN PENUTUP 1 Apabila dalam pelaksanaan diperlukan perubahan pengalihan lokasi maka hal

tersebut terlebih dahulu harus mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

2 Semua pembayaran untuk pengadaan bahan dan upah tenaga kerja dilakukan melalui Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara ( KPKN ) __________

3 SKKS ini dibuat rangkap 2 (dua) yang asli bermeterai Rp 6000- dan tiga ganda masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama

TANDA TANGAN PARA PIHAK PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA Kepala Satuan Kerja Ketua GP3AIP3A _________ Kepala Satuan Kerja Sementara __________________ __________________ _______________ catatan berarti pilih salah satu

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KERJA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI Sehubungan pengajuan proposal kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi yang berlokasi di Daerah helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip kami yang bertandatangan di bawah ini Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Dasar Hukum Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTanggal helliphelliphellipNohelliphelliphellip Dengan ini menyatakan bahwa 1 Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai Air (GP3A) helliphelliphelliphelliphelliptelah dinyatakan sebagai

GP3A yang sah di Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Akte Notaris (nama Notaris) Nomor helliphelliphelliphelliphellip

2 Anggota GP3A helliphelliphelliphelliphellipsebanyakhellip hellip P3A atau orang sebagaimana daftar di bawah ini

No Nama Anggota Jabatan Tandatangan 1 2 3 4 5 dst

3 Kesanggupan untuk melaksanakan PembangunanRehabilitasi Irigasi dengan melibatkan

seluruh anggota dan kemampuan yang kami miliki sesuai dengan aturan pada Petunjuk Teknis yang telah dijelaskan di Tingkat Kecamatanhelliphelliphelliphellippada tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellipdan di Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

4 Berusaha secara sungguh-sungguh untuk melaksankan kegiatan sehingga penyelesaian dapat tepat waktu dan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS)

5 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Proposal Kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggal helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphellip (_________________)

PROPOSAL DAN VERIFIKASI KEGIATAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI Kepada Yth Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip up Sdrhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sehubungan dengan adanya kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi dengan ini kami mengajukan usulan kegiatan untuk mendapatkan pendanaan lebih lanjut Usulan kegiatan dimaksud dalam rangka PembangunanRehabilitasi Irigasi Lokasi Daerah Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Panjang Saluran helliphelliphellipkm (helliphellipdengan hurufhelliphellip) Bangunan helliphelliphellipbh Luas Area helliphelliphellipha (helliphellipdengan hurufhelliphellip) Masa Pelaksanaan SelamahelliphelliphelliphellipHari (helliphellipdengan hurufhelliphelliphellip) Dengan perincian sebagai berikut

Nomor Bab Uraian Pekerjaan Biaya (Rp) I Pekerjaan Persiapan II Pekerjaan Saluran III Pekerjaan Bangunan Jumlah Harga Total

Rincian secara detail untuk masing-masing Jenis Pengeluaran sebagaimana daftar terlampir Adapun penyaluran dana dapat dilaksanakan melalui Rekening Nomorhelliphelliphelliphellippada Bank helliphelliphelliphelliphelliphellip atas nama GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian usulan kegiatan PembangunanRehabilitasi Irigasi ini diajukan Terima kasih

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Mengetahui Kepala Desa helliphelliphelliphellip GABUNGAN P3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip

DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

( _______________ ) ( ________________ ) Ketua

Lampiran 1 Surat Pernyataan Kesanggupan Kerja 2 Daftar Kuantitas dan Harga 3 Perhitungan Harga Satuan 4 Sketsa Lokasi PembangunanRehabilitasi Irigasi Daerah Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5 Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan

CONTOH DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipProvinsi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nomor Mata

Pembayaran

Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Satuan

(Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

Referensi

a b c d e F = (d x e) g BAB 1 1 2

PEKERJAAN PERSIAPAN PengukuranMutual Check Survey Foto dokumentasi

Ls set

JUMLAH BAB 1 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI) BAB 2 1 2

PEKERJAN SALURAN Galian lumpur Beton campuran 1 Pc 2 Ps 3 Kr

m3 m3

JUMLAH BAB 2 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI) BAB 3

1 2 3 4 5

PEKERJAAN BANGUNAN Galian lumpur m3 Timbunan tanah Dipadatkan Pasangan batu kali 1 Pc 4 Ps Siaran 1 PC 2 Ps Plesteran 1 Pc 3 Ps

m3 m3 m3 m3 m3

JUMLAH BAB 2 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI)

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH DAFTAR HARGA SATUAN UPAH DAN BAHAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipProvinsi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Uraian Pekerjaan Satuan Harga Satuan (Rp)

Harga Pokok Keterangan

I

1 2 3 4

TENAGA KERJA Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor

Orghr Orghr Orghr Orghr

II 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11

BAHAN Batu Belah Pasir Pasang Pasir Beton Portland Cement (PC) Kerikil Kayu Perancah Kayu Bekisting Besi Beton Kawat Beton Paku Kawat Bronjong

m3 m3 m3 zak m3 m3 m3 kg kg kg kg

III 1

PERALATAN Beton

hr

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Galian Lumpur Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga Satuan

(Rp) Jumlah Biaya

(Rp)

A 1 2 3 4

UPAH Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor

orghr orghr orghr orghr

B

JUMLAH

C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Timbunan tanah dipadatkan Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang 1 m3 tanah diangkut 30 m Pekerja Mandor 1 m3 tanah dipadatkanditimbris Pekerja Mandor

orghr orghr orghr orghr orghr orghr

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Pasangan batu spesi 1Pc4Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Batu Belah Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Plesteran spesi 1Pc3Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Siaran spesi 1Pc2Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Beton campuran 1Pc 2Ps 3Kr Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement Kerikil Kayu Bekisting Paku

orghr orghr orghr orghr m3 zak m3 m3 kg

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

JADWAL WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipPROV helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas September Oktober a b c d

I PEKERJAAN PERSIAPAN

PengukuranMutual Check Survey Ls

Foto dokumentasi set

II PEKERJAN SALURAN

Galian lumpur m3

Beton campuran 1 Pc 2 Ps 3 Kr m3

III PEKERJAAN BANGUNAN

Galian lumpur m3

Timbunan tanah dipadatkan m3

Pasangan batu kali 1 Pc 4 Ps m3

Siaran 1 PC 2 Ps m3

Plesteran 1 Pc 3 Ps m3 Disetujui oleh Ketua Meneliti kebenarannya Pejabat Pembuat Komitmen GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Organizer helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

BERITA ACARA PEMBAHASAN PROPOSAL KEGIATAN REHABILITASI IRIGASI

Pada hari ini helliphelliptanggalhelliphellipBulan helliphellipTahunhelliphellip kami yang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Akta Notaris nomorhelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan usulan kegiatan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3A helliphelliphelliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan kesepakatan bahwa pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi untuk Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Panjang Saluran helliphellipkm (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Luas Area helliphellipha (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Masa Pelaksanaan selamahelliphelliphelliphari (hellipdengan hurufhellip) Dengan rincian sebagai berikut No Jenis Pekerjaan Harga satuan

(Rp) Volume Satuan hitung

(Rp) Nilai

Pekerjaan 1 2 3 dst TOTAL Demikian kesepakatan ini dibuat untuk selanjutnya dipergunakan sebagai dasar pembuatan SPKS antara Satkerhelliphelliphelliphelliphelliphellip dengan GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Pihak Pertama Pihak Kedua Kepala Tim Teknis Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _________________ ) ( ___________________ )

Menyetujui dan Mengetahui TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ )

Lampiran 1 Peta Lokasi 2 Jadwal

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA (SPKS) Nomor helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphelliphelliptanggalhelliphellipbulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliptahun dua ribu kami yang

bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Program WISMP Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Menteri Permukiman dan Pengembangan Wilayah tanggal 25 April 2000 Nomor 45SKSJ2000 dan Surat Ditjend SDA Nomor IK0102-DA404 tanggal 22 Juni 2009 perihal Komir dan Kerjasama Pengelolaan Secara Partisipatif selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Akta Notarishelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Sesuai dengan Berita Acara Pembahasan Proposal kegiatan Rehabilitasi Irigasi tanggal helliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan sepakat untuk melaksanakan kegiatan dengan rincian

No Unit Kegiatan Volume Satuan Nilai Kegiatan

(Rp) Waktu

1 Persiapan Pekerjaan 2 Pekerjaan Saluran 3 Pekerjaan Banguanan Total III Tahap pembayaran

a) Pembayaran tahap pertama sebesar 30 (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS dibayarkan setelah penandatangan (SPKS)

b) Pembayaran tahap kedua sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 30 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

c) Pembayaran tahap ketiga sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 60 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

d) Pembayaran tahap keempatterakhir sebesar 10 atau (sepuluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai 100 dan dibuktikan dengan Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi yang menyatakan bahwa GP3A telah melaksanakan kegiatan Rehabilitasi Irigasi sesuai SPKS

IV Waktu Pelaksanaan helliphelliphelliphellipbulan dimulai dari tanggal helliphellipsd waktu penyelesaian

tersebut diatas tidak dapat diperpanjang kecuali dengan persetujuan Pihak Pertama dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan

V Pelaksanaan pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui nomor Rekening helliphellip pada Bank BRI Unit Desa Atas Nama GP3A

VI Perselisihan

Jika terjadi perbedaan pendapat atau perselisihan antara GP3A dalam hal ini selaku Penyedia Jasa dan Pejabat Pembuat Komitmen sebagai Pengguna Jasa sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

VII Rapat Pelaksanaan

Untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sebelum dan selama pelaksanaan pekerjaan harus dilaksanakan rapat-rapat antara lain pra konstruksi bulanan dan rapat insidental lainnya

VIII Pengujian Fungsi Bangunan dan Saluran

GP3A wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran sebelum pekerjaan yang dilaksanakan dinyatakan selesai oleh Direksi

IX Pemutusan Kerja Sama

1) Pejabat Pembuat Komitmen atau GP3A dapat memutuskan kerjasama jika salah satu

pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerjasama yang menyebabkan hilangnya manfaat pokok kerjasama tersebut

2) Pelanggaran mendasar atas kerjasama tersebut tidak terbatas pada

a) GP3A menghentikan pekerjaan selama 24 hari sedangkan penghentian tersebut tidak tercantum dalam program kerja yang berlaku dan penghentian sedemikian tidak diijinkan oleh Direksi pekerjaan

b) Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu cacat mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaan yang mendasar atas kerja sama dan GP3A ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu yang ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan

Pihak Kedua Pihak Pertama Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Pejabat Pembuat Komitmen (_____________________) (____________________)

NIP

Lampiran 2

KUITANSI PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI No helliphellipIBRD helliphellip

Sudah terima dari SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Besarnya uang Rp helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (dengan angka) Terbilang helliphelliphelliphelliphelliphellip dengan huruf helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Untuk keperluan Pembayaran Uang MukaTahap helliphelliphelliphelliphelliphellip Dana PembangunanRehabilitasi Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai Dengan SPKS tanggal helliphelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Setuju dibayar Yang Menerima SatkerPPK WISMP 2 Ketua P3AG P3A helliphelliphellip ( ________________ ) ( _____________ ) Nama TerangNIP Nama Terang

Lampiran 3

BERITA ACARA PEMBAYARANPENARIKAN DANA PEMBANGUNAN REHABILITASI IRIGASI

(BA-PPD Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD11 helliphelliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphellip tanggalhelliphelliphellipBulanhelliphelliphellipTahunhelliphelliphellipkami yang bertanda tangan di

bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphellipnomor helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomor tanggalhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomor helliphelliphellip dan 992256 Berita Acara Kemajuan Pekerjaan tanggal helliphelliphellip Nomorhelliphelliphelliphellip 992256 Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi

tanggalhelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphellip

dengan ini Pihak Pertama menyatakan bahwa Pihak Kedua berhak menerima pembayaran uang mukatahap helliphelliphelliphellip sebesar Rp helliphelliphelliphellip (nyatakan dalam huruf)

III Rincian Pembayaranpenarikan dana

1 Nilai SPKS Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 2 Pembayaran sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 3 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 4 Pembayaran pada tahap ini helliphelliphelliphellip Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 5 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap ini Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip

IV Pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui Rekening Nomor helliphelliphellippada Bank

helliphelliphelliphelliphellipatas nama P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Nama terangNIP Nama Terang

Telah Memeriksa Kebenarannya

TPM helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip PL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Tanda tangan Nama Terang

Lampiran 4

DAFTAR PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI (DPD - Rehab Irigasi)

No helliphelliphellipIBRD helliphelliphellip Nama Bank helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No NAMA GP3A NAMA BANK Nomor Rekening Besarnya Dana Bantuan

(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst

Jumlah

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SatkerPPK WISMP 2 ( _____________________ ) Nama TerangNIP

Lampiran 5 BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA - KP2 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliptanggalhelliphellipBulanhelliphellipTahunhelliphellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Program WISMP 2 tanggalhelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphellipsesuai dengan Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellipdengan nilai pekerjaanhelliphellip (hellipdengan hurufhelliphellip) dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan Rehabilitasi

Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan Rehabilitasi Irigasihelliphelliphellipsesuaitidak sesuai (coret yang tidak perlu) dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan

992256 Menerima hasil pekerjaan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahaphelliphelliphelliphellipsebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua Pengawas Lapangan Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

Lampiran 6

BERITA ACARA PENYELESAIAN amp PENYERAHAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA-P3 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliptanggalhellipBulanhelliphelliphellipTahunhellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua P3AGP3AhelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomorhelliphelliphellip tanggal selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellip dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian seluruh pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan

PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di helliphelliphelliphelliphellip Desahelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Kedua menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Pertama

Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan 992256 Menerima hasil pekerjaan yang diserahkan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahap keempat sebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pihak Pertama Pihak Kedua Pejabat Pembuat Komitmen WISMP 2 Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING PENDUKUNG Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

REHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING INTI Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Target

Volume Satuan Progress Pekerjaan Pekerjaan Tambah

Kurang Penyelesaian Keterangan

sd periode yang lalu

Periode ini sd Periode ini

Volume Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nama Bahan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Satuan Penerimaan Pembelian Penggunaan Sisa yang

belum digunakan

Keterangan Tanggal Jumlah No Bukti

Pembelian Nama Petugas

Tanggal Jumlah No Bukti Pembelian

Nama Petugas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BON PERMINTAAN BAHAN

NO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kepada Yth Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Di tempat Dengan ini kami yang bernamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada hari inihelliphelliphelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphelliphellip mengajukan permintaan barang dengan rincian sebagai berikut

No Nama Barang Jumlah Keterangan 1 2 3 4 Dst

Adapun bahan yang diminta dipergunakan untuk pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipdalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan SPKS tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian surat permintaan ini untuk dapat dipenuhi Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Yang mengajukan dan Bertanggungjawab sepenuhnya (_________________________) (______________________) Menyetujui Yang menerima barang

Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (_________________________) (______________________)

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3AGP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA

Bulan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Nama Anggota Penerimaan Potongan Jumlah yang

diterima Tanda Tangan

Jumlah hari kerja

Upah kerja harian

Jumlah Upah kerja

Iuran Kas GP3A

Kas Bon

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PERIODE BULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTAHUN helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Nama Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 10: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

2 Risalah Rapat Komisi Irigasi Provinsi ____________________

Nomor ____________________ Tanggal ____________________

maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan sepakat untuk melaksanakan pekerjaan rehabilitasi pemeliharaan perbaikan jaringan irigasi secara swakelola dengan rincian sebagai berikut

Pasal 1 TUJUAN KESEPAKATAN KERJA SAMA

Melaksanakan pekerjaan Rehabilitasi Pemeliharaan Perbaikan Jaringan Irigasi DI ________ ha ) secara swakelola agar terwujud manfaat serta fungsi jaringan irigasi yang optimal pada Daerah Irigasi yang bersangkutan

Pasal 2 LINGKUP PEKERJAAN

1 Lingkup pekerjaan dalam Kesepakatan Kerja Sama ini adalah

21 ____________________________________________ 22 ____________________________________________ 23 ____________________________________________ 24 dst

Pasal 3

NILAI KESEPAKATAN KERJA SAMA DAN TAHAP PEMBAYARAN 1 Nilai Kesepakatan Kerja Sama ini adalah sebesar Rp ____________ dengan rincian

pengeluaran sebagai berikut

11 Pos upah tenaga kerja sebesar Rp ____________________ 12 Pos bahan sebesar Rp ____________________ dst

2 Penyaluran dana pekerjaan akan dilakukan secara bertahap

21 Pembayaran tahap pertama sebesar 50 (lima puluh persen) dari nilai SKKS dibayarkan PIHAK PERTAMA setelah penandatanganan SKKS dan PIHAK KEDUA telah siap melaksanakan pekerjaan

22 Pembayaran tahap kedua sebesar 50 (lima puluh persen) dari nilai SKKS dibayarkan PIHAK PERTAMA setelah PIHAK KEDUA telah melaksanakan 30 (tiga puluh persen) pekerjaan yang dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan

3 Pelaksanaan pembayaran kepada PIHAK KEDUA dilakukan melalui nomor rekening ___________ pada Bank _____________ atas nama _________________________

Pasal 4 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

1 Jangka waktu pelaksanaan swakelola RehabilitasiPemeliharaanPerbaikan

Jaringan Irigasi yang berada di wilayah Kabupaten __________ Provinsi __________ adalah sejak ditanda tangani SKKS ini sampai dengan bulan _________ Waktu penyelesaian pekerjaan tersebut di atas tidak dapat diperpanjang kecuali dengan persetujuan PIHAK PERTAMA dan dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan

Pasal 5

PELAKSANAAN PEKERJAAN 1 Pelaksana Pekerjaan swakelola RehabilitasiPemeliharaanPerbaikan Jaringan

Irigasi DI ___________ ( _____ Ha ) ditunjuk oleh PIHAK KEDUA secara tertulis dan diberitahukan kepada PIHAK PERTAMA

2 Direksi Pekerjaan ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA secara tertulis dan diberitahukan kepada PIHAK KEDUA

3 Dalam melaksanakan tugas-tugasnya Pelaksana Pekerjaan swakelola Rehabilitasi PemeliharaanPerbaikan Jaringan Irigasi DI _______ (_____Ha) bertanggung jawab kepada PIHAK PERTAMA

4 PIHAK KEDUA harus melaporkan kemajuan pekerjaan dan dana yang dikeluarkan kepada PIHAK PERTAMA secara berkala satu bulan sekali

5 Selama pelaksanaan pekerjaan akan dilakukan rapat pembahasan kemajuan pekerjaan

6 PIHAK KEDUA wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran yang termasuk dalam lingkup pekerjaan sebelum pekerjaan dinyatakan selesai oleh Direksi Pekerjaan

7 Jika terjadi perselisihan antara PIHAK KEDUA dengan PIHAK PERTAMA sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

8 PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA dapat memutuskan kerja sama jika salah satu pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerja sama yang menyebabkan hilangnya manfaat pokok kerja sama tersebut Pelanggaran mendasar atas kerja sama termasuk tetapi tidak terbatas pada

a PIHAK KEDUA menghentikan pekerjaan selama 14 hari sedangkan penghent-

ian tersebut tidak tercantum dalam program kerja yang telah disepakati dan penghentianpekerjaan tersebut tidak diijinkan oleh Direksi Pekerjaan

b Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu cacat mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaran yang mendasar atas kerja sama dan PIHAK KEDUA ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu yang ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan

Pasal 6

KETENTUAN PENUTUP 1 Apabila dalam pelaksanaan diperlukan perubahan pengalihan lokasi maka hal

tersebut terlebih dahulu harus mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

2 Semua pembayaran untuk pengadaan bahan dan upah tenaga kerja dilakukan melalui Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara ( KPKN ) __________

3 SKKS ini dibuat rangkap 2 (dua) yang asli bermeterai Rp 6000- dan tiga ganda masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama

TANDA TANGAN PARA PIHAK PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA Kepala Satuan Kerja Ketua GP3AIP3A _________ Kepala Satuan Kerja Sementara __________________ __________________ _______________ catatan berarti pilih salah satu

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KERJA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI Sehubungan pengajuan proposal kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi yang berlokasi di Daerah helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip kami yang bertandatangan di bawah ini Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Dasar Hukum Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTanggal helliphelliphellipNohelliphelliphellip Dengan ini menyatakan bahwa 1 Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai Air (GP3A) helliphelliphelliphelliphelliptelah dinyatakan sebagai

GP3A yang sah di Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Akte Notaris (nama Notaris) Nomor helliphelliphelliphelliphellip

2 Anggota GP3A helliphelliphelliphelliphellipsebanyakhellip hellip P3A atau orang sebagaimana daftar di bawah ini

No Nama Anggota Jabatan Tandatangan 1 2 3 4 5 dst

3 Kesanggupan untuk melaksanakan PembangunanRehabilitasi Irigasi dengan melibatkan

seluruh anggota dan kemampuan yang kami miliki sesuai dengan aturan pada Petunjuk Teknis yang telah dijelaskan di Tingkat Kecamatanhelliphelliphelliphellippada tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellipdan di Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

4 Berusaha secara sungguh-sungguh untuk melaksankan kegiatan sehingga penyelesaian dapat tepat waktu dan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS)

5 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Proposal Kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggal helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphellip (_________________)

PROPOSAL DAN VERIFIKASI KEGIATAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI Kepada Yth Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip up Sdrhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sehubungan dengan adanya kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi dengan ini kami mengajukan usulan kegiatan untuk mendapatkan pendanaan lebih lanjut Usulan kegiatan dimaksud dalam rangka PembangunanRehabilitasi Irigasi Lokasi Daerah Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Panjang Saluran helliphelliphellipkm (helliphellipdengan hurufhelliphellip) Bangunan helliphelliphellipbh Luas Area helliphelliphellipha (helliphellipdengan hurufhelliphellip) Masa Pelaksanaan SelamahelliphelliphelliphellipHari (helliphellipdengan hurufhelliphelliphellip) Dengan perincian sebagai berikut

Nomor Bab Uraian Pekerjaan Biaya (Rp) I Pekerjaan Persiapan II Pekerjaan Saluran III Pekerjaan Bangunan Jumlah Harga Total

Rincian secara detail untuk masing-masing Jenis Pengeluaran sebagaimana daftar terlampir Adapun penyaluran dana dapat dilaksanakan melalui Rekening Nomorhelliphelliphelliphellippada Bank helliphelliphelliphelliphelliphellip atas nama GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian usulan kegiatan PembangunanRehabilitasi Irigasi ini diajukan Terima kasih

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Mengetahui Kepala Desa helliphelliphelliphellip GABUNGAN P3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip

DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

( _______________ ) ( ________________ ) Ketua

Lampiran 1 Surat Pernyataan Kesanggupan Kerja 2 Daftar Kuantitas dan Harga 3 Perhitungan Harga Satuan 4 Sketsa Lokasi PembangunanRehabilitasi Irigasi Daerah Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5 Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan

CONTOH DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipProvinsi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nomor Mata

Pembayaran

Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Satuan

(Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

Referensi

a b c d e F = (d x e) g BAB 1 1 2

PEKERJAAN PERSIAPAN PengukuranMutual Check Survey Foto dokumentasi

Ls set

JUMLAH BAB 1 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI) BAB 2 1 2

PEKERJAN SALURAN Galian lumpur Beton campuran 1 Pc 2 Ps 3 Kr

m3 m3

JUMLAH BAB 2 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI) BAB 3

1 2 3 4 5

PEKERJAAN BANGUNAN Galian lumpur m3 Timbunan tanah Dipadatkan Pasangan batu kali 1 Pc 4 Ps Siaran 1 PC 2 Ps Plesteran 1 Pc 3 Ps

m3 m3 m3 m3 m3

JUMLAH BAB 2 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI)

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH DAFTAR HARGA SATUAN UPAH DAN BAHAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipProvinsi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Uraian Pekerjaan Satuan Harga Satuan (Rp)

Harga Pokok Keterangan

I

1 2 3 4

TENAGA KERJA Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor

Orghr Orghr Orghr Orghr

II 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11

BAHAN Batu Belah Pasir Pasang Pasir Beton Portland Cement (PC) Kerikil Kayu Perancah Kayu Bekisting Besi Beton Kawat Beton Paku Kawat Bronjong

m3 m3 m3 zak m3 m3 m3 kg kg kg kg

III 1

PERALATAN Beton

hr

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Galian Lumpur Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga Satuan

(Rp) Jumlah Biaya

(Rp)

A 1 2 3 4

UPAH Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor

orghr orghr orghr orghr

B

JUMLAH

C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Timbunan tanah dipadatkan Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang 1 m3 tanah diangkut 30 m Pekerja Mandor 1 m3 tanah dipadatkanditimbris Pekerja Mandor

orghr orghr orghr orghr orghr orghr

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Pasangan batu spesi 1Pc4Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Batu Belah Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Plesteran spesi 1Pc3Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Siaran spesi 1Pc2Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Beton campuran 1Pc 2Ps 3Kr Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement Kerikil Kayu Bekisting Paku

orghr orghr orghr orghr m3 zak m3 m3 kg

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

JADWAL WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipPROV helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas September Oktober a b c d

I PEKERJAAN PERSIAPAN

PengukuranMutual Check Survey Ls

Foto dokumentasi set

II PEKERJAN SALURAN

Galian lumpur m3

Beton campuran 1 Pc 2 Ps 3 Kr m3

III PEKERJAAN BANGUNAN

Galian lumpur m3

Timbunan tanah dipadatkan m3

Pasangan batu kali 1 Pc 4 Ps m3

Siaran 1 PC 2 Ps m3

Plesteran 1 Pc 3 Ps m3 Disetujui oleh Ketua Meneliti kebenarannya Pejabat Pembuat Komitmen GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Organizer helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

BERITA ACARA PEMBAHASAN PROPOSAL KEGIATAN REHABILITASI IRIGASI

Pada hari ini helliphelliptanggalhelliphellipBulan helliphellipTahunhelliphellip kami yang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Akta Notaris nomorhelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan usulan kegiatan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3A helliphelliphelliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan kesepakatan bahwa pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi untuk Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Panjang Saluran helliphellipkm (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Luas Area helliphellipha (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Masa Pelaksanaan selamahelliphelliphelliphari (hellipdengan hurufhellip) Dengan rincian sebagai berikut No Jenis Pekerjaan Harga satuan

(Rp) Volume Satuan hitung

(Rp) Nilai

Pekerjaan 1 2 3 dst TOTAL Demikian kesepakatan ini dibuat untuk selanjutnya dipergunakan sebagai dasar pembuatan SPKS antara Satkerhelliphelliphelliphelliphelliphellip dengan GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Pihak Pertama Pihak Kedua Kepala Tim Teknis Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _________________ ) ( ___________________ )

Menyetujui dan Mengetahui TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ )

Lampiran 1 Peta Lokasi 2 Jadwal

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA (SPKS) Nomor helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphelliphelliptanggalhelliphellipbulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliptahun dua ribu kami yang

bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Program WISMP Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Menteri Permukiman dan Pengembangan Wilayah tanggal 25 April 2000 Nomor 45SKSJ2000 dan Surat Ditjend SDA Nomor IK0102-DA404 tanggal 22 Juni 2009 perihal Komir dan Kerjasama Pengelolaan Secara Partisipatif selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Akta Notarishelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Sesuai dengan Berita Acara Pembahasan Proposal kegiatan Rehabilitasi Irigasi tanggal helliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan sepakat untuk melaksanakan kegiatan dengan rincian

No Unit Kegiatan Volume Satuan Nilai Kegiatan

(Rp) Waktu

1 Persiapan Pekerjaan 2 Pekerjaan Saluran 3 Pekerjaan Banguanan Total III Tahap pembayaran

a) Pembayaran tahap pertama sebesar 30 (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS dibayarkan setelah penandatangan (SPKS)

b) Pembayaran tahap kedua sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 30 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

c) Pembayaran tahap ketiga sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 60 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

d) Pembayaran tahap keempatterakhir sebesar 10 atau (sepuluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai 100 dan dibuktikan dengan Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi yang menyatakan bahwa GP3A telah melaksanakan kegiatan Rehabilitasi Irigasi sesuai SPKS

IV Waktu Pelaksanaan helliphelliphelliphellipbulan dimulai dari tanggal helliphellipsd waktu penyelesaian

tersebut diatas tidak dapat diperpanjang kecuali dengan persetujuan Pihak Pertama dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan

V Pelaksanaan pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui nomor Rekening helliphellip pada Bank BRI Unit Desa Atas Nama GP3A

VI Perselisihan

Jika terjadi perbedaan pendapat atau perselisihan antara GP3A dalam hal ini selaku Penyedia Jasa dan Pejabat Pembuat Komitmen sebagai Pengguna Jasa sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

VII Rapat Pelaksanaan

Untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sebelum dan selama pelaksanaan pekerjaan harus dilaksanakan rapat-rapat antara lain pra konstruksi bulanan dan rapat insidental lainnya

VIII Pengujian Fungsi Bangunan dan Saluran

GP3A wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran sebelum pekerjaan yang dilaksanakan dinyatakan selesai oleh Direksi

IX Pemutusan Kerja Sama

1) Pejabat Pembuat Komitmen atau GP3A dapat memutuskan kerjasama jika salah satu

pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerjasama yang menyebabkan hilangnya manfaat pokok kerjasama tersebut

2) Pelanggaran mendasar atas kerjasama tersebut tidak terbatas pada

a) GP3A menghentikan pekerjaan selama 24 hari sedangkan penghentian tersebut tidak tercantum dalam program kerja yang berlaku dan penghentian sedemikian tidak diijinkan oleh Direksi pekerjaan

b) Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu cacat mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaan yang mendasar atas kerja sama dan GP3A ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu yang ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan

Pihak Kedua Pihak Pertama Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Pejabat Pembuat Komitmen (_____________________) (____________________)

NIP

Lampiran 2

KUITANSI PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI No helliphellipIBRD helliphellip

Sudah terima dari SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Besarnya uang Rp helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (dengan angka) Terbilang helliphelliphelliphelliphelliphellip dengan huruf helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Untuk keperluan Pembayaran Uang MukaTahap helliphelliphelliphelliphelliphellip Dana PembangunanRehabilitasi Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai Dengan SPKS tanggal helliphelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Setuju dibayar Yang Menerima SatkerPPK WISMP 2 Ketua P3AG P3A helliphelliphellip ( ________________ ) ( _____________ ) Nama TerangNIP Nama Terang

Lampiran 3

BERITA ACARA PEMBAYARANPENARIKAN DANA PEMBANGUNAN REHABILITASI IRIGASI

(BA-PPD Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD11 helliphelliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphellip tanggalhelliphelliphellipBulanhelliphelliphellipTahunhelliphelliphellipkami yang bertanda tangan di

bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphellipnomor helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomor tanggalhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomor helliphelliphellip dan 992256 Berita Acara Kemajuan Pekerjaan tanggal helliphelliphellip Nomorhelliphelliphelliphellip 992256 Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi

tanggalhelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphellip

dengan ini Pihak Pertama menyatakan bahwa Pihak Kedua berhak menerima pembayaran uang mukatahap helliphelliphelliphellip sebesar Rp helliphelliphelliphellip (nyatakan dalam huruf)

III Rincian Pembayaranpenarikan dana

1 Nilai SPKS Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 2 Pembayaran sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 3 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 4 Pembayaran pada tahap ini helliphelliphelliphellip Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 5 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap ini Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip

IV Pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui Rekening Nomor helliphelliphellippada Bank

helliphelliphelliphelliphellipatas nama P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Nama terangNIP Nama Terang

Telah Memeriksa Kebenarannya

TPM helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip PL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Tanda tangan Nama Terang

Lampiran 4

DAFTAR PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI (DPD - Rehab Irigasi)

No helliphelliphellipIBRD helliphelliphellip Nama Bank helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No NAMA GP3A NAMA BANK Nomor Rekening Besarnya Dana Bantuan

(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst

Jumlah

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SatkerPPK WISMP 2 ( _____________________ ) Nama TerangNIP

Lampiran 5 BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA - KP2 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliptanggalhelliphellipBulanhelliphellipTahunhelliphellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Program WISMP 2 tanggalhelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphellipsesuai dengan Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellipdengan nilai pekerjaanhelliphellip (hellipdengan hurufhelliphellip) dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan Rehabilitasi

Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan Rehabilitasi Irigasihelliphelliphellipsesuaitidak sesuai (coret yang tidak perlu) dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan

992256 Menerima hasil pekerjaan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahaphelliphelliphelliphellipsebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua Pengawas Lapangan Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

Lampiran 6

BERITA ACARA PENYELESAIAN amp PENYERAHAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA-P3 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliptanggalhellipBulanhelliphelliphellipTahunhellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua P3AGP3AhelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomorhelliphelliphellip tanggal selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellip dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian seluruh pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan

PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di helliphelliphelliphelliphellip Desahelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Kedua menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Pertama

Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan 992256 Menerima hasil pekerjaan yang diserahkan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahap keempat sebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pihak Pertama Pihak Kedua Pejabat Pembuat Komitmen WISMP 2 Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING PENDUKUNG Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

REHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING INTI Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Target

Volume Satuan Progress Pekerjaan Pekerjaan Tambah

Kurang Penyelesaian Keterangan

sd periode yang lalu

Periode ini sd Periode ini

Volume Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nama Bahan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Satuan Penerimaan Pembelian Penggunaan Sisa yang

belum digunakan

Keterangan Tanggal Jumlah No Bukti

Pembelian Nama Petugas

Tanggal Jumlah No Bukti Pembelian

Nama Petugas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BON PERMINTAAN BAHAN

NO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kepada Yth Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Di tempat Dengan ini kami yang bernamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada hari inihelliphelliphelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphelliphellip mengajukan permintaan barang dengan rincian sebagai berikut

No Nama Barang Jumlah Keterangan 1 2 3 4 Dst

Adapun bahan yang diminta dipergunakan untuk pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipdalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan SPKS tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian surat permintaan ini untuk dapat dipenuhi Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Yang mengajukan dan Bertanggungjawab sepenuhnya (_________________________) (______________________) Menyetujui Yang menerima barang

Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (_________________________) (______________________)

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3AGP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA

Bulan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Nama Anggota Penerimaan Potongan Jumlah yang

diterima Tanda Tangan

Jumlah hari kerja

Upah kerja harian

Jumlah Upah kerja

Iuran Kas GP3A

Kas Bon

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PERIODE BULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTAHUN helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Nama Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 11: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

Pasal 4 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

1 Jangka waktu pelaksanaan swakelola RehabilitasiPemeliharaanPerbaikan

Jaringan Irigasi yang berada di wilayah Kabupaten __________ Provinsi __________ adalah sejak ditanda tangani SKKS ini sampai dengan bulan _________ Waktu penyelesaian pekerjaan tersebut di atas tidak dapat diperpanjang kecuali dengan persetujuan PIHAK PERTAMA dan dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan

Pasal 5

PELAKSANAAN PEKERJAAN 1 Pelaksana Pekerjaan swakelola RehabilitasiPemeliharaanPerbaikan Jaringan

Irigasi DI ___________ ( _____ Ha ) ditunjuk oleh PIHAK KEDUA secara tertulis dan diberitahukan kepada PIHAK PERTAMA

2 Direksi Pekerjaan ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA secara tertulis dan diberitahukan kepada PIHAK KEDUA

3 Dalam melaksanakan tugas-tugasnya Pelaksana Pekerjaan swakelola Rehabilitasi PemeliharaanPerbaikan Jaringan Irigasi DI _______ (_____Ha) bertanggung jawab kepada PIHAK PERTAMA

4 PIHAK KEDUA harus melaporkan kemajuan pekerjaan dan dana yang dikeluarkan kepada PIHAK PERTAMA secara berkala satu bulan sekali

5 Selama pelaksanaan pekerjaan akan dilakukan rapat pembahasan kemajuan pekerjaan

6 PIHAK KEDUA wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran yang termasuk dalam lingkup pekerjaan sebelum pekerjaan dinyatakan selesai oleh Direksi Pekerjaan

7 Jika terjadi perselisihan antara PIHAK KEDUA dengan PIHAK PERTAMA sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

8 PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA dapat memutuskan kerja sama jika salah satu pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerja sama yang menyebabkan hilangnya manfaat pokok kerja sama tersebut Pelanggaran mendasar atas kerja sama termasuk tetapi tidak terbatas pada

a PIHAK KEDUA menghentikan pekerjaan selama 14 hari sedangkan penghent-

ian tersebut tidak tercantum dalam program kerja yang telah disepakati dan penghentianpekerjaan tersebut tidak diijinkan oleh Direksi Pekerjaan

b Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu cacat mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaran yang mendasar atas kerja sama dan PIHAK KEDUA ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu yang ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan

Pasal 6

KETENTUAN PENUTUP 1 Apabila dalam pelaksanaan diperlukan perubahan pengalihan lokasi maka hal

tersebut terlebih dahulu harus mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

2 Semua pembayaran untuk pengadaan bahan dan upah tenaga kerja dilakukan melalui Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara ( KPKN ) __________

3 SKKS ini dibuat rangkap 2 (dua) yang asli bermeterai Rp 6000- dan tiga ganda masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama

TANDA TANGAN PARA PIHAK PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA Kepala Satuan Kerja Ketua GP3AIP3A _________ Kepala Satuan Kerja Sementara __________________ __________________ _______________ catatan berarti pilih salah satu

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KERJA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI Sehubungan pengajuan proposal kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi yang berlokasi di Daerah helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip kami yang bertandatangan di bawah ini Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Dasar Hukum Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTanggal helliphelliphellipNohelliphelliphellip Dengan ini menyatakan bahwa 1 Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai Air (GP3A) helliphelliphelliphelliphelliptelah dinyatakan sebagai

GP3A yang sah di Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Akte Notaris (nama Notaris) Nomor helliphelliphelliphelliphellip

2 Anggota GP3A helliphelliphelliphelliphellipsebanyakhellip hellip P3A atau orang sebagaimana daftar di bawah ini

No Nama Anggota Jabatan Tandatangan 1 2 3 4 5 dst

3 Kesanggupan untuk melaksanakan PembangunanRehabilitasi Irigasi dengan melibatkan

seluruh anggota dan kemampuan yang kami miliki sesuai dengan aturan pada Petunjuk Teknis yang telah dijelaskan di Tingkat Kecamatanhelliphelliphelliphellippada tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellipdan di Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

4 Berusaha secara sungguh-sungguh untuk melaksankan kegiatan sehingga penyelesaian dapat tepat waktu dan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS)

5 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Proposal Kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggal helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphellip (_________________)

PROPOSAL DAN VERIFIKASI KEGIATAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI Kepada Yth Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip up Sdrhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sehubungan dengan adanya kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi dengan ini kami mengajukan usulan kegiatan untuk mendapatkan pendanaan lebih lanjut Usulan kegiatan dimaksud dalam rangka PembangunanRehabilitasi Irigasi Lokasi Daerah Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Panjang Saluran helliphelliphellipkm (helliphellipdengan hurufhelliphellip) Bangunan helliphelliphellipbh Luas Area helliphelliphellipha (helliphellipdengan hurufhelliphellip) Masa Pelaksanaan SelamahelliphelliphelliphellipHari (helliphellipdengan hurufhelliphelliphellip) Dengan perincian sebagai berikut

Nomor Bab Uraian Pekerjaan Biaya (Rp) I Pekerjaan Persiapan II Pekerjaan Saluran III Pekerjaan Bangunan Jumlah Harga Total

Rincian secara detail untuk masing-masing Jenis Pengeluaran sebagaimana daftar terlampir Adapun penyaluran dana dapat dilaksanakan melalui Rekening Nomorhelliphelliphelliphellippada Bank helliphelliphelliphelliphelliphellip atas nama GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian usulan kegiatan PembangunanRehabilitasi Irigasi ini diajukan Terima kasih

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Mengetahui Kepala Desa helliphelliphelliphellip GABUNGAN P3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip

DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

( _______________ ) ( ________________ ) Ketua

Lampiran 1 Surat Pernyataan Kesanggupan Kerja 2 Daftar Kuantitas dan Harga 3 Perhitungan Harga Satuan 4 Sketsa Lokasi PembangunanRehabilitasi Irigasi Daerah Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5 Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan

CONTOH DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipProvinsi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nomor Mata

Pembayaran

Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Satuan

(Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

Referensi

a b c d e F = (d x e) g BAB 1 1 2

PEKERJAAN PERSIAPAN PengukuranMutual Check Survey Foto dokumentasi

Ls set

JUMLAH BAB 1 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI) BAB 2 1 2

PEKERJAN SALURAN Galian lumpur Beton campuran 1 Pc 2 Ps 3 Kr

m3 m3

JUMLAH BAB 2 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI) BAB 3

1 2 3 4 5

PEKERJAAN BANGUNAN Galian lumpur m3 Timbunan tanah Dipadatkan Pasangan batu kali 1 Pc 4 Ps Siaran 1 PC 2 Ps Plesteran 1 Pc 3 Ps

m3 m3 m3 m3 m3

JUMLAH BAB 2 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI)

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH DAFTAR HARGA SATUAN UPAH DAN BAHAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipProvinsi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Uraian Pekerjaan Satuan Harga Satuan (Rp)

Harga Pokok Keterangan

I

1 2 3 4

TENAGA KERJA Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor

Orghr Orghr Orghr Orghr

II 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11

BAHAN Batu Belah Pasir Pasang Pasir Beton Portland Cement (PC) Kerikil Kayu Perancah Kayu Bekisting Besi Beton Kawat Beton Paku Kawat Bronjong

m3 m3 m3 zak m3 m3 m3 kg kg kg kg

III 1

PERALATAN Beton

hr

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Galian Lumpur Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga Satuan

(Rp) Jumlah Biaya

(Rp)

A 1 2 3 4

UPAH Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor

orghr orghr orghr orghr

B

JUMLAH

C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Timbunan tanah dipadatkan Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang 1 m3 tanah diangkut 30 m Pekerja Mandor 1 m3 tanah dipadatkanditimbris Pekerja Mandor

orghr orghr orghr orghr orghr orghr

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Pasangan batu spesi 1Pc4Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Batu Belah Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Plesteran spesi 1Pc3Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Siaran spesi 1Pc2Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Beton campuran 1Pc 2Ps 3Kr Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement Kerikil Kayu Bekisting Paku

orghr orghr orghr orghr m3 zak m3 m3 kg

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

JADWAL WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipPROV helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas September Oktober a b c d

I PEKERJAAN PERSIAPAN

PengukuranMutual Check Survey Ls

Foto dokumentasi set

II PEKERJAN SALURAN

Galian lumpur m3

Beton campuran 1 Pc 2 Ps 3 Kr m3

III PEKERJAAN BANGUNAN

Galian lumpur m3

Timbunan tanah dipadatkan m3

Pasangan batu kali 1 Pc 4 Ps m3

Siaran 1 PC 2 Ps m3

Plesteran 1 Pc 3 Ps m3 Disetujui oleh Ketua Meneliti kebenarannya Pejabat Pembuat Komitmen GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Organizer helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

BERITA ACARA PEMBAHASAN PROPOSAL KEGIATAN REHABILITASI IRIGASI

Pada hari ini helliphelliptanggalhelliphellipBulan helliphellipTahunhelliphellip kami yang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Akta Notaris nomorhelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan usulan kegiatan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3A helliphelliphelliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan kesepakatan bahwa pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi untuk Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Panjang Saluran helliphellipkm (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Luas Area helliphellipha (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Masa Pelaksanaan selamahelliphelliphelliphari (hellipdengan hurufhellip) Dengan rincian sebagai berikut No Jenis Pekerjaan Harga satuan

(Rp) Volume Satuan hitung

(Rp) Nilai

Pekerjaan 1 2 3 dst TOTAL Demikian kesepakatan ini dibuat untuk selanjutnya dipergunakan sebagai dasar pembuatan SPKS antara Satkerhelliphelliphelliphelliphelliphellip dengan GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Pihak Pertama Pihak Kedua Kepala Tim Teknis Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _________________ ) ( ___________________ )

Menyetujui dan Mengetahui TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ )

Lampiran 1 Peta Lokasi 2 Jadwal

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA (SPKS) Nomor helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphelliphelliptanggalhelliphellipbulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliptahun dua ribu kami yang

bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Program WISMP Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Menteri Permukiman dan Pengembangan Wilayah tanggal 25 April 2000 Nomor 45SKSJ2000 dan Surat Ditjend SDA Nomor IK0102-DA404 tanggal 22 Juni 2009 perihal Komir dan Kerjasama Pengelolaan Secara Partisipatif selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Akta Notarishelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Sesuai dengan Berita Acara Pembahasan Proposal kegiatan Rehabilitasi Irigasi tanggal helliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan sepakat untuk melaksanakan kegiatan dengan rincian

No Unit Kegiatan Volume Satuan Nilai Kegiatan

(Rp) Waktu

1 Persiapan Pekerjaan 2 Pekerjaan Saluran 3 Pekerjaan Banguanan Total III Tahap pembayaran

a) Pembayaran tahap pertama sebesar 30 (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS dibayarkan setelah penandatangan (SPKS)

b) Pembayaran tahap kedua sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 30 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

c) Pembayaran tahap ketiga sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 60 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

d) Pembayaran tahap keempatterakhir sebesar 10 atau (sepuluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai 100 dan dibuktikan dengan Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi yang menyatakan bahwa GP3A telah melaksanakan kegiatan Rehabilitasi Irigasi sesuai SPKS

IV Waktu Pelaksanaan helliphelliphelliphellipbulan dimulai dari tanggal helliphellipsd waktu penyelesaian

tersebut diatas tidak dapat diperpanjang kecuali dengan persetujuan Pihak Pertama dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan

V Pelaksanaan pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui nomor Rekening helliphellip pada Bank BRI Unit Desa Atas Nama GP3A

VI Perselisihan

Jika terjadi perbedaan pendapat atau perselisihan antara GP3A dalam hal ini selaku Penyedia Jasa dan Pejabat Pembuat Komitmen sebagai Pengguna Jasa sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

VII Rapat Pelaksanaan

Untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sebelum dan selama pelaksanaan pekerjaan harus dilaksanakan rapat-rapat antara lain pra konstruksi bulanan dan rapat insidental lainnya

VIII Pengujian Fungsi Bangunan dan Saluran

GP3A wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran sebelum pekerjaan yang dilaksanakan dinyatakan selesai oleh Direksi

IX Pemutusan Kerja Sama

1) Pejabat Pembuat Komitmen atau GP3A dapat memutuskan kerjasama jika salah satu

pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerjasama yang menyebabkan hilangnya manfaat pokok kerjasama tersebut

2) Pelanggaran mendasar atas kerjasama tersebut tidak terbatas pada

a) GP3A menghentikan pekerjaan selama 24 hari sedangkan penghentian tersebut tidak tercantum dalam program kerja yang berlaku dan penghentian sedemikian tidak diijinkan oleh Direksi pekerjaan

b) Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu cacat mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaan yang mendasar atas kerja sama dan GP3A ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu yang ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan

Pihak Kedua Pihak Pertama Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Pejabat Pembuat Komitmen (_____________________) (____________________)

NIP

Lampiran 2

KUITANSI PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI No helliphellipIBRD helliphellip

Sudah terima dari SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Besarnya uang Rp helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (dengan angka) Terbilang helliphelliphelliphelliphelliphellip dengan huruf helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Untuk keperluan Pembayaran Uang MukaTahap helliphelliphelliphelliphelliphellip Dana PembangunanRehabilitasi Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai Dengan SPKS tanggal helliphelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Setuju dibayar Yang Menerima SatkerPPK WISMP 2 Ketua P3AG P3A helliphelliphellip ( ________________ ) ( _____________ ) Nama TerangNIP Nama Terang

Lampiran 3

BERITA ACARA PEMBAYARANPENARIKAN DANA PEMBANGUNAN REHABILITASI IRIGASI

(BA-PPD Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD11 helliphelliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphellip tanggalhelliphelliphellipBulanhelliphelliphellipTahunhelliphelliphellipkami yang bertanda tangan di

bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphellipnomor helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomor tanggalhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomor helliphelliphellip dan 992256 Berita Acara Kemajuan Pekerjaan tanggal helliphelliphellip Nomorhelliphelliphelliphellip 992256 Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi

tanggalhelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphellip

dengan ini Pihak Pertama menyatakan bahwa Pihak Kedua berhak menerima pembayaran uang mukatahap helliphelliphelliphellip sebesar Rp helliphelliphelliphellip (nyatakan dalam huruf)

III Rincian Pembayaranpenarikan dana

1 Nilai SPKS Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 2 Pembayaran sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 3 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 4 Pembayaran pada tahap ini helliphelliphelliphellip Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 5 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap ini Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip

IV Pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui Rekening Nomor helliphelliphellippada Bank

helliphelliphelliphelliphellipatas nama P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Nama terangNIP Nama Terang

Telah Memeriksa Kebenarannya

TPM helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip PL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Tanda tangan Nama Terang

Lampiran 4

DAFTAR PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI (DPD - Rehab Irigasi)

No helliphelliphellipIBRD helliphelliphellip Nama Bank helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No NAMA GP3A NAMA BANK Nomor Rekening Besarnya Dana Bantuan

(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst

Jumlah

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SatkerPPK WISMP 2 ( _____________________ ) Nama TerangNIP

Lampiran 5 BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA - KP2 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliptanggalhelliphellipBulanhelliphellipTahunhelliphellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Program WISMP 2 tanggalhelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphellipsesuai dengan Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellipdengan nilai pekerjaanhelliphellip (hellipdengan hurufhelliphellip) dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan Rehabilitasi

Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan Rehabilitasi Irigasihelliphelliphellipsesuaitidak sesuai (coret yang tidak perlu) dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan

992256 Menerima hasil pekerjaan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahaphelliphelliphelliphellipsebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua Pengawas Lapangan Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

Lampiran 6

BERITA ACARA PENYELESAIAN amp PENYERAHAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA-P3 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliptanggalhellipBulanhelliphelliphellipTahunhellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua P3AGP3AhelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomorhelliphelliphellip tanggal selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellip dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian seluruh pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan

PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di helliphelliphelliphelliphellip Desahelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Kedua menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Pertama

Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan 992256 Menerima hasil pekerjaan yang diserahkan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahap keempat sebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pihak Pertama Pihak Kedua Pejabat Pembuat Komitmen WISMP 2 Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING PENDUKUNG Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

REHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING INTI Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Target

Volume Satuan Progress Pekerjaan Pekerjaan Tambah

Kurang Penyelesaian Keterangan

sd periode yang lalu

Periode ini sd Periode ini

Volume Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nama Bahan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Satuan Penerimaan Pembelian Penggunaan Sisa yang

belum digunakan

Keterangan Tanggal Jumlah No Bukti

Pembelian Nama Petugas

Tanggal Jumlah No Bukti Pembelian

Nama Petugas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BON PERMINTAAN BAHAN

NO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kepada Yth Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Di tempat Dengan ini kami yang bernamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada hari inihelliphelliphelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphelliphellip mengajukan permintaan barang dengan rincian sebagai berikut

No Nama Barang Jumlah Keterangan 1 2 3 4 Dst

Adapun bahan yang diminta dipergunakan untuk pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipdalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan SPKS tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian surat permintaan ini untuk dapat dipenuhi Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Yang mengajukan dan Bertanggungjawab sepenuhnya (_________________________) (______________________) Menyetujui Yang menerima barang

Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (_________________________) (______________________)

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3AGP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA

Bulan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Nama Anggota Penerimaan Potongan Jumlah yang

diterima Tanda Tangan

Jumlah hari kerja

Upah kerja harian

Jumlah Upah kerja

Iuran Kas GP3A

Kas Bon

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PERIODE BULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTAHUN helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Nama Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 12: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

3 SKKS ini dibuat rangkap 2 (dua) yang asli bermeterai Rp 6000- dan tiga ganda masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama

TANDA TANGAN PARA PIHAK PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA Kepala Satuan Kerja Ketua GP3AIP3A _________ Kepala Satuan Kerja Sementara __________________ __________________ _______________ catatan berarti pilih salah satu

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KERJA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI Sehubungan pengajuan proposal kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi yang berlokasi di Daerah helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip kami yang bertandatangan di bawah ini Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Dasar Hukum Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTanggal helliphelliphellipNohelliphelliphellip Dengan ini menyatakan bahwa 1 Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai Air (GP3A) helliphelliphelliphelliphelliptelah dinyatakan sebagai

GP3A yang sah di Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Akte Notaris (nama Notaris) Nomor helliphelliphelliphelliphellip

2 Anggota GP3A helliphelliphelliphelliphellipsebanyakhellip hellip P3A atau orang sebagaimana daftar di bawah ini

No Nama Anggota Jabatan Tandatangan 1 2 3 4 5 dst

3 Kesanggupan untuk melaksanakan PembangunanRehabilitasi Irigasi dengan melibatkan

seluruh anggota dan kemampuan yang kami miliki sesuai dengan aturan pada Petunjuk Teknis yang telah dijelaskan di Tingkat Kecamatanhelliphelliphelliphellippada tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellipdan di Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

4 Berusaha secara sungguh-sungguh untuk melaksankan kegiatan sehingga penyelesaian dapat tepat waktu dan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS)

5 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Proposal Kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggal helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphellip (_________________)

PROPOSAL DAN VERIFIKASI KEGIATAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI Kepada Yth Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip up Sdrhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sehubungan dengan adanya kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi dengan ini kami mengajukan usulan kegiatan untuk mendapatkan pendanaan lebih lanjut Usulan kegiatan dimaksud dalam rangka PembangunanRehabilitasi Irigasi Lokasi Daerah Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Panjang Saluran helliphelliphellipkm (helliphellipdengan hurufhelliphellip) Bangunan helliphelliphellipbh Luas Area helliphelliphellipha (helliphellipdengan hurufhelliphellip) Masa Pelaksanaan SelamahelliphelliphelliphellipHari (helliphellipdengan hurufhelliphelliphellip) Dengan perincian sebagai berikut

Nomor Bab Uraian Pekerjaan Biaya (Rp) I Pekerjaan Persiapan II Pekerjaan Saluran III Pekerjaan Bangunan Jumlah Harga Total

Rincian secara detail untuk masing-masing Jenis Pengeluaran sebagaimana daftar terlampir Adapun penyaluran dana dapat dilaksanakan melalui Rekening Nomorhelliphelliphelliphellippada Bank helliphelliphelliphelliphelliphellip atas nama GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian usulan kegiatan PembangunanRehabilitasi Irigasi ini diajukan Terima kasih

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Mengetahui Kepala Desa helliphelliphelliphellip GABUNGAN P3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip

DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

( _______________ ) ( ________________ ) Ketua

Lampiran 1 Surat Pernyataan Kesanggupan Kerja 2 Daftar Kuantitas dan Harga 3 Perhitungan Harga Satuan 4 Sketsa Lokasi PembangunanRehabilitasi Irigasi Daerah Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5 Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan

CONTOH DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipProvinsi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nomor Mata

Pembayaran

Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Satuan

(Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

Referensi

a b c d e F = (d x e) g BAB 1 1 2

PEKERJAAN PERSIAPAN PengukuranMutual Check Survey Foto dokumentasi

Ls set

JUMLAH BAB 1 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI) BAB 2 1 2

PEKERJAN SALURAN Galian lumpur Beton campuran 1 Pc 2 Ps 3 Kr

m3 m3

JUMLAH BAB 2 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI) BAB 3

1 2 3 4 5

PEKERJAAN BANGUNAN Galian lumpur m3 Timbunan tanah Dipadatkan Pasangan batu kali 1 Pc 4 Ps Siaran 1 PC 2 Ps Plesteran 1 Pc 3 Ps

m3 m3 m3 m3 m3

JUMLAH BAB 2 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI)

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH DAFTAR HARGA SATUAN UPAH DAN BAHAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipProvinsi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Uraian Pekerjaan Satuan Harga Satuan (Rp)

Harga Pokok Keterangan

I

1 2 3 4

TENAGA KERJA Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor

Orghr Orghr Orghr Orghr

II 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11

BAHAN Batu Belah Pasir Pasang Pasir Beton Portland Cement (PC) Kerikil Kayu Perancah Kayu Bekisting Besi Beton Kawat Beton Paku Kawat Bronjong

m3 m3 m3 zak m3 m3 m3 kg kg kg kg

III 1

PERALATAN Beton

hr

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Galian Lumpur Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga Satuan

(Rp) Jumlah Biaya

(Rp)

A 1 2 3 4

UPAH Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor

orghr orghr orghr orghr

B

JUMLAH

C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Timbunan tanah dipadatkan Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang 1 m3 tanah diangkut 30 m Pekerja Mandor 1 m3 tanah dipadatkanditimbris Pekerja Mandor

orghr orghr orghr orghr orghr orghr

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Pasangan batu spesi 1Pc4Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Batu Belah Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Plesteran spesi 1Pc3Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Siaran spesi 1Pc2Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Beton campuran 1Pc 2Ps 3Kr Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement Kerikil Kayu Bekisting Paku

orghr orghr orghr orghr m3 zak m3 m3 kg

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

JADWAL WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipPROV helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas September Oktober a b c d

I PEKERJAAN PERSIAPAN

PengukuranMutual Check Survey Ls

Foto dokumentasi set

II PEKERJAN SALURAN

Galian lumpur m3

Beton campuran 1 Pc 2 Ps 3 Kr m3

III PEKERJAAN BANGUNAN

Galian lumpur m3

Timbunan tanah dipadatkan m3

Pasangan batu kali 1 Pc 4 Ps m3

Siaran 1 PC 2 Ps m3

Plesteran 1 Pc 3 Ps m3 Disetujui oleh Ketua Meneliti kebenarannya Pejabat Pembuat Komitmen GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Organizer helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

BERITA ACARA PEMBAHASAN PROPOSAL KEGIATAN REHABILITASI IRIGASI

Pada hari ini helliphelliptanggalhelliphellipBulan helliphellipTahunhelliphellip kami yang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Akta Notaris nomorhelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan usulan kegiatan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3A helliphelliphelliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan kesepakatan bahwa pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi untuk Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Panjang Saluran helliphellipkm (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Luas Area helliphellipha (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Masa Pelaksanaan selamahelliphelliphelliphari (hellipdengan hurufhellip) Dengan rincian sebagai berikut No Jenis Pekerjaan Harga satuan

(Rp) Volume Satuan hitung

(Rp) Nilai

Pekerjaan 1 2 3 dst TOTAL Demikian kesepakatan ini dibuat untuk selanjutnya dipergunakan sebagai dasar pembuatan SPKS antara Satkerhelliphelliphelliphelliphelliphellip dengan GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Pihak Pertama Pihak Kedua Kepala Tim Teknis Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _________________ ) ( ___________________ )

Menyetujui dan Mengetahui TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ )

Lampiran 1 Peta Lokasi 2 Jadwal

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA (SPKS) Nomor helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphelliphelliptanggalhelliphellipbulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliptahun dua ribu kami yang

bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Program WISMP Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Menteri Permukiman dan Pengembangan Wilayah tanggal 25 April 2000 Nomor 45SKSJ2000 dan Surat Ditjend SDA Nomor IK0102-DA404 tanggal 22 Juni 2009 perihal Komir dan Kerjasama Pengelolaan Secara Partisipatif selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Akta Notarishelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Sesuai dengan Berita Acara Pembahasan Proposal kegiatan Rehabilitasi Irigasi tanggal helliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan sepakat untuk melaksanakan kegiatan dengan rincian

No Unit Kegiatan Volume Satuan Nilai Kegiatan

(Rp) Waktu

1 Persiapan Pekerjaan 2 Pekerjaan Saluran 3 Pekerjaan Banguanan Total III Tahap pembayaran

a) Pembayaran tahap pertama sebesar 30 (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS dibayarkan setelah penandatangan (SPKS)

b) Pembayaran tahap kedua sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 30 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

c) Pembayaran tahap ketiga sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 60 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

d) Pembayaran tahap keempatterakhir sebesar 10 atau (sepuluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai 100 dan dibuktikan dengan Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi yang menyatakan bahwa GP3A telah melaksanakan kegiatan Rehabilitasi Irigasi sesuai SPKS

IV Waktu Pelaksanaan helliphelliphelliphellipbulan dimulai dari tanggal helliphellipsd waktu penyelesaian

tersebut diatas tidak dapat diperpanjang kecuali dengan persetujuan Pihak Pertama dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan

V Pelaksanaan pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui nomor Rekening helliphellip pada Bank BRI Unit Desa Atas Nama GP3A

VI Perselisihan

Jika terjadi perbedaan pendapat atau perselisihan antara GP3A dalam hal ini selaku Penyedia Jasa dan Pejabat Pembuat Komitmen sebagai Pengguna Jasa sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

VII Rapat Pelaksanaan

Untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sebelum dan selama pelaksanaan pekerjaan harus dilaksanakan rapat-rapat antara lain pra konstruksi bulanan dan rapat insidental lainnya

VIII Pengujian Fungsi Bangunan dan Saluran

GP3A wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran sebelum pekerjaan yang dilaksanakan dinyatakan selesai oleh Direksi

IX Pemutusan Kerja Sama

1) Pejabat Pembuat Komitmen atau GP3A dapat memutuskan kerjasama jika salah satu

pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerjasama yang menyebabkan hilangnya manfaat pokok kerjasama tersebut

2) Pelanggaran mendasar atas kerjasama tersebut tidak terbatas pada

a) GP3A menghentikan pekerjaan selama 24 hari sedangkan penghentian tersebut tidak tercantum dalam program kerja yang berlaku dan penghentian sedemikian tidak diijinkan oleh Direksi pekerjaan

b) Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu cacat mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaan yang mendasar atas kerja sama dan GP3A ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu yang ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan

Pihak Kedua Pihak Pertama Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Pejabat Pembuat Komitmen (_____________________) (____________________)

NIP

Lampiran 2

KUITANSI PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI No helliphellipIBRD helliphellip

Sudah terima dari SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Besarnya uang Rp helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (dengan angka) Terbilang helliphelliphelliphelliphelliphellip dengan huruf helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Untuk keperluan Pembayaran Uang MukaTahap helliphelliphelliphelliphelliphellip Dana PembangunanRehabilitasi Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai Dengan SPKS tanggal helliphelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Setuju dibayar Yang Menerima SatkerPPK WISMP 2 Ketua P3AG P3A helliphelliphellip ( ________________ ) ( _____________ ) Nama TerangNIP Nama Terang

Lampiran 3

BERITA ACARA PEMBAYARANPENARIKAN DANA PEMBANGUNAN REHABILITASI IRIGASI

(BA-PPD Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD11 helliphelliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphellip tanggalhelliphelliphellipBulanhelliphelliphellipTahunhelliphelliphellipkami yang bertanda tangan di

bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphellipnomor helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomor tanggalhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomor helliphelliphellip dan 992256 Berita Acara Kemajuan Pekerjaan tanggal helliphelliphellip Nomorhelliphelliphelliphellip 992256 Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi

tanggalhelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphellip

dengan ini Pihak Pertama menyatakan bahwa Pihak Kedua berhak menerima pembayaran uang mukatahap helliphelliphelliphellip sebesar Rp helliphelliphelliphellip (nyatakan dalam huruf)

III Rincian Pembayaranpenarikan dana

1 Nilai SPKS Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 2 Pembayaran sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 3 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 4 Pembayaran pada tahap ini helliphelliphelliphellip Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 5 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap ini Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip

IV Pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui Rekening Nomor helliphelliphellippada Bank

helliphelliphelliphelliphellipatas nama P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Nama terangNIP Nama Terang

Telah Memeriksa Kebenarannya

TPM helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip PL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Tanda tangan Nama Terang

Lampiran 4

DAFTAR PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI (DPD - Rehab Irigasi)

No helliphelliphellipIBRD helliphelliphellip Nama Bank helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No NAMA GP3A NAMA BANK Nomor Rekening Besarnya Dana Bantuan

(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst

Jumlah

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SatkerPPK WISMP 2 ( _____________________ ) Nama TerangNIP

Lampiran 5 BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA - KP2 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliptanggalhelliphellipBulanhelliphellipTahunhelliphellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Program WISMP 2 tanggalhelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphellipsesuai dengan Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellipdengan nilai pekerjaanhelliphellip (hellipdengan hurufhelliphellip) dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan Rehabilitasi

Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan Rehabilitasi Irigasihelliphelliphellipsesuaitidak sesuai (coret yang tidak perlu) dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan

992256 Menerima hasil pekerjaan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahaphelliphelliphelliphellipsebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua Pengawas Lapangan Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

Lampiran 6

BERITA ACARA PENYELESAIAN amp PENYERAHAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA-P3 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliptanggalhellipBulanhelliphelliphellipTahunhellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua P3AGP3AhelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomorhelliphelliphellip tanggal selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellip dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian seluruh pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan

PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di helliphelliphelliphelliphellip Desahelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Kedua menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Pertama

Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan 992256 Menerima hasil pekerjaan yang diserahkan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahap keempat sebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pihak Pertama Pihak Kedua Pejabat Pembuat Komitmen WISMP 2 Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING PENDUKUNG Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

REHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING INTI Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Target

Volume Satuan Progress Pekerjaan Pekerjaan Tambah

Kurang Penyelesaian Keterangan

sd periode yang lalu

Periode ini sd Periode ini

Volume Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nama Bahan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Satuan Penerimaan Pembelian Penggunaan Sisa yang

belum digunakan

Keterangan Tanggal Jumlah No Bukti

Pembelian Nama Petugas

Tanggal Jumlah No Bukti Pembelian

Nama Petugas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BON PERMINTAAN BAHAN

NO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kepada Yth Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Di tempat Dengan ini kami yang bernamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada hari inihelliphelliphelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphelliphellip mengajukan permintaan barang dengan rincian sebagai berikut

No Nama Barang Jumlah Keterangan 1 2 3 4 Dst

Adapun bahan yang diminta dipergunakan untuk pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipdalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan SPKS tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian surat permintaan ini untuk dapat dipenuhi Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Yang mengajukan dan Bertanggungjawab sepenuhnya (_________________________) (______________________) Menyetujui Yang menerima barang

Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (_________________________) (______________________)

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3AGP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA

Bulan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Nama Anggota Penerimaan Potongan Jumlah yang

diterima Tanda Tangan

Jumlah hari kerja

Upah kerja harian

Jumlah Upah kerja

Iuran Kas GP3A

Kas Bon

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PERIODE BULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTAHUN helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Nama Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 13: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KERJA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI Sehubungan pengajuan proposal kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi yang berlokasi di Daerah helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip kami yang bertandatangan di bawah ini Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Dasar Hukum Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTanggal helliphelliphellipNohelliphelliphellip Dengan ini menyatakan bahwa 1 Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai Air (GP3A) helliphelliphelliphelliphelliptelah dinyatakan sebagai

GP3A yang sah di Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Akte Notaris (nama Notaris) Nomor helliphelliphelliphelliphellip

2 Anggota GP3A helliphelliphelliphelliphellipsebanyakhellip hellip P3A atau orang sebagaimana daftar di bawah ini

No Nama Anggota Jabatan Tandatangan 1 2 3 4 5 dst

3 Kesanggupan untuk melaksanakan PembangunanRehabilitasi Irigasi dengan melibatkan

seluruh anggota dan kemampuan yang kami miliki sesuai dengan aturan pada Petunjuk Teknis yang telah dijelaskan di Tingkat Kecamatanhelliphelliphelliphellippada tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellipdan di Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

4 Berusaha secara sungguh-sungguh untuk melaksankan kegiatan sehingga penyelesaian dapat tepat waktu dan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS)

5 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Proposal Kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggal helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphellip (_________________)

PROPOSAL DAN VERIFIKASI KEGIATAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI Kepada Yth Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip up Sdrhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sehubungan dengan adanya kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi dengan ini kami mengajukan usulan kegiatan untuk mendapatkan pendanaan lebih lanjut Usulan kegiatan dimaksud dalam rangka PembangunanRehabilitasi Irigasi Lokasi Daerah Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Panjang Saluran helliphelliphellipkm (helliphellipdengan hurufhelliphellip) Bangunan helliphelliphellipbh Luas Area helliphelliphellipha (helliphellipdengan hurufhelliphellip) Masa Pelaksanaan SelamahelliphelliphelliphellipHari (helliphellipdengan hurufhelliphelliphellip) Dengan perincian sebagai berikut

Nomor Bab Uraian Pekerjaan Biaya (Rp) I Pekerjaan Persiapan II Pekerjaan Saluran III Pekerjaan Bangunan Jumlah Harga Total

Rincian secara detail untuk masing-masing Jenis Pengeluaran sebagaimana daftar terlampir Adapun penyaluran dana dapat dilaksanakan melalui Rekening Nomorhelliphelliphelliphellippada Bank helliphelliphelliphelliphelliphellip atas nama GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian usulan kegiatan PembangunanRehabilitasi Irigasi ini diajukan Terima kasih

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Mengetahui Kepala Desa helliphelliphelliphellip GABUNGAN P3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip

DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

( _______________ ) ( ________________ ) Ketua

Lampiran 1 Surat Pernyataan Kesanggupan Kerja 2 Daftar Kuantitas dan Harga 3 Perhitungan Harga Satuan 4 Sketsa Lokasi PembangunanRehabilitasi Irigasi Daerah Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5 Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan

CONTOH DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipProvinsi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nomor Mata

Pembayaran

Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Satuan

(Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

Referensi

a b c d e F = (d x e) g BAB 1 1 2

PEKERJAAN PERSIAPAN PengukuranMutual Check Survey Foto dokumentasi

Ls set

JUMLAH BAB 1 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI) BAB 2 1 2

PEKERJAN SALURAN Galian lumpur Beton campuran 1 Pc 2 Ps 3 Kr

m3 m3

JUMLAH BAB 2 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI) BAB 3

1 2 3 4 5

PEKERJAAN BANGUNAN Galian lumpur m3 Timbunan tanah Dipadatkan Pasangan batu kali 1 Pc 4 Ps Siaran 1 PC 2 Ps Plesteran 1 Pc 3 Ps

m3 m3 m3 m3 m3

JUMLAH BAB 2 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI)

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH DAFTAR HARGA SATUAN UPAH DAN BAHAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipProvinsi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Uraian Pekerjaan Satuan Harga Satuan (Rp)

Harga Pokok Keterangan

I

1 2 3 4

TENAGA KERJA Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor

Orghr Orghr Orghr Orghr

II 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11

BAHAN Batu Belah Pasir Pasang Pasir Beton Portland Cement (PC) Kerikil Kayu Perancah Kayu Bekisting Besi Beton Kawat Beton Paku Kawat Bronjong

m3 m3 m3 zak m3 m3 m3 kg kg kg kg

III 1

PERALATAN Beton

hr

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Galian Lumpur Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga Satuan

(Rp) Jumlah Biaya

(Rp)

A 1 2 3 4

UPAH Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor

orghr orghr orghr orghr

B

JUMLAH

C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Timbunan tanah dipadatkan Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang 1 m3 tanah diangkut 30 m Pekerja Mandor 1 m3 tanah dipadatkanditimbris Pekerja Mandor

orghr orghr orghr orghr orghr orghr

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Pasangan batu spesi 1Pc4Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Batu Belah Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Plesteran spesi 1Pc3Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Siaran spesi 1Pc2Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Beton campuran 1Pc 2Ps 3Kr Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement Kerikil Kayu Bekisting Paku

orghr orghr orghr orghr m3 zak m3 m3 kg

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

JADWAL WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipPROV helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas September Oktober a b c d

I PEKERJAAN PERSIAPAN

PengukuranMutual Check Survey Ls

Foto dokumentasi set

II PEKERJAN SALURAN

Galian lumpur m3

Beton campuran 1 Pc 2 Ps 3 Kr m3

III PEKERJAAN BANGUNAN

Galian lumpur m3

Timbunan tanah dipadatkan m3

Pasangan batu kali 1 Pc 4 Ps m3

Siaran 1 PC 2 Ps m3

Plesteran 1 Pc 3 Ps m3 Disetujui oleh Ketua Meneliti kebenarannya Pejabat Pembuat Komitmen GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Organizer helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

BERITA ACARA PEMBAHASAN PROPOSAL KEGIATAN REHABILITASI IRIGASI

Pada hari ini helliphelliptanggalhelliphellipBulan helliphellipTahunhelliphellip kami yang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Akta Notaris nomorhelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan usulan kegiatan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3A helliphelliphelliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan kesepakatan bahwa pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi untuk Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Panjang Saluran helliphellipkm (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Luas Area helliphellipha (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Masa Pelaksanaan selamahelliphelliphelliphari (hellipdengan hurufhellip) Dengan rincian sebagai berikut No Jenis Pekerjaan Harga satuan

(Rp) Volume Satuan hitung

(Rp) Nilai

Pekerjaan 1 2 3 dst TOTAL Demikian kesepakatan ini dibuat untuk selanjutnya dipergunakan sebagai dasar pembuatan SPKS antara Satkerhelliphelliphelliphelliphelliphellip dengan GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Pihak Pertama Pihak Kedua Kepala Tim Teknis Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _________________ ) ( ___________________ )

Menyetujui dan Mengetahui TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ )

Lampiran 1 Peta Lokasi 2 Jadwal

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA (SPKS) Nomor helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphelliphelliptanggalhelliphellipbulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliptahun dua ribu kami yang

bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Program WISMP Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Menteri Permukiman dan Pengembangan Wilayah tanggal 25 April 2000 Nomor 45SKSJ2000 dan Surat Ditjend SDA Nomor IK0102-DA404 tanggal 22 Juni 2009 perihal Komir dan Kerjasama Pengelolaan Secara Partisipatif selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Akta Notarishelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Sesuai dengan Berita Acara Pembahasan Proposal kegiatan Rehabilitasi Irigasi tanggal helliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan sepakat untuk melaksanakan kegiatan dengan rincian

No Unit Kegiatan Volume Satuan Nilai Kegiatan

(Rp) Waktu

1 Persiapan Pekerjaan 2 Pekerjaan Saluran 3 Pekerjaan Banguanan Total III Tahap pembayaran

a) Pembayaran tahap pertama sebesar 30 (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS dibayarkan setelah penandatangan (SPKS)

b) Pembayaran tahap kedua sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 30 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

c) Pembayaran tahap ketiga sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 60 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

d) Pembayaran tahap keempatterakhir sebesar 10 atau (sepuluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai 100 dan dibuktikan dengan Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi yang menyatakan bahwa GP3A telah melaksanakan kegiatan Rehabilitasi Irigasi sesuai SPKS

IV Waktu Pelaksanaan helliphelliphelliphellipbulan dimulai dari tanggal helliphellipsd waktu penyelesaian

tersebut diatas tidak dapat diperpanjang kecuali dengan persetujuan Pihak Pertama dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan

V Pelaksanaan pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui nomor Rekening helliphellip pada Bank BRI Unit Desa Atas Nama GP3A

VI Perselisihan

Jika terjadi perbedaan pendapat atau perselisihan antara GP3A dalam hal ini selaku Penyedia Jasa dan Pejabat Pembuat Komitmen sebagai Pengguna Jasa sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

VII Rapat Pelaksanaan

Untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sebelum dan selama pelaksanaan pekerjaan harus dilaksanakan rapat-rapat antara lain pra konstruksi bulanan dan rapat insidental lainnya

VIII Pengujian Fungsi Bangunan dan Saluran

GP3A wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran sebelum pekerjaan yang dilaksanakan dinyatakan selesai oleh Direksi

IX Pemutusan Kerja Sama

1) Pejabat Pembuat Komitmen atau GP3A dapat memutuskan kerjasama jika salah satu

pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerjasama yang menyebabkan hilangnya manfaat pokok kerjasama tersebut

2) Pelanggaran mendasar atas kerjasama tersebut tidak terbatas pada

a) GP3A menghentikan pekerjaan selama 24 hari sedangkan penghentian tersebut tidak tercantum dalam program kerja yang berlaku dan penghentian sedemikian tidak diijinkan oleh Direksi pekerjaan

b) Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu cacat mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaan yang mendasar atas kerja sama dan GP3A ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu yang ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan

Pihak Kedua Pihak Pertama Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Pejabat Pembuat Komitmen (_____________________) (____________________)

NIP

Lampiran 2

KUITANSI PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI No helliphellipIBRD helliphellip

Sudah terima dari SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Besarnya uang Rp helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (dengan angka) Terbilang helliphelliphelliphelliphelliphellip dengan huruf helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Untuk keperluan Pembayaran Uang MukaTahap helliphelliphelliphelliphelliphellip Dana PembangunanRehabilitasi Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai Dengan SPKS tanggal helliphelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Setuju dibayar Yang Menerima SatkerPPK WISMP 2 Ketua P3AG P3A helliphelliphellip ( ________________ ) ( _____________ ) Nama TerangNIP Nama Terang

Lampiran 3

BERITA ACARA PEMBAYARANPENARIKAN DANA PEMBANGUNAN REHABILITASI IRIGASI

(BA-PPD Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD11 helliphelliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphellip tanggalhelliphelliphellipBulanhelliphelliphellipTahunhelliphelliphellipkami yang bertanda tangan di

bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphellipnomor helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomor tanggalhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomor helliphelliphellip dan 992256 Berita Acara Kemajuan Pekerjaan tanggal helliphelliphellip Nomorhelliphelliphelliphellip 992256 Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi

tanggalhelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphellip

dengan ini Pihak Pertama menyatakan bahwa Pihak Kedua berhak menerima pembayaran uang mukatahap helliphelliphelliphellip sebesar Rp helliphelliphelliphellip (nyatakan dalam huruf)

III Rincian Pembayaranpenarikan dana

1 Nilai SPKS Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 2 Pembayaran sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 3 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 4 Pembayaran pada tahap ini helliphelliphelliphellip Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 5 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap ini Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip

IV Pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui Rekening Nomor helliphelliphellippada Bank

helliphelliphelliphelliphellipatas nama P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Nama terangNIP Nama Terang

Telah Memeriksa Kebenarannya

TPM helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip PL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Tanda tangan Nama Terang

Lampiran 4

DAFTAR PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI (DPD - Rehab Irigasi)

No helliphelliphellipIBRD helliphelliphellip Nama Bank helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No NAMA GP3A NAMA BANK Nomor Rekening Besarnya Dana Bantuan

(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst

Jumlah

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SatkerPPK WISMP 2 ( _____________________ ) Nama TerangNIP

Lampiran 5 BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA - KP2 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliptanggalhelliphellipBulanhelliphellipTahunhelliphellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Program WISMP 2 tanggalhelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphellipsesuai dengan Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellipdengan nilai pekerjaanhelliphellip (hellipdengan hurufhelliphellip) dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan Rehabilitasi

Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan Rehabilitasi Irigasihelliphelliphellipsesuaitidak sesuai (coret yang tidak perlu) dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan

992256 Menerima hasil pekerjaan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahaphelliphelliphelliphellipsebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua Pengawas Lapangan Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

Lampiran 6

BERITA ACARA PENYELESAIAN amp PENYERAHAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA-P3 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliptanggalhellipBulanhelliphelliphellipTahunhellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua P3AGP3AhelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomorhelliphelliphellip tanggal selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellip dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian seluruh pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan

PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di helliphelliphelliphelliphellip Desahelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Kedua menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Pertama

Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan 992256 Menerima hasil pekerjaan yang diserahkan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahap keempat sebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pihak Pertama Pihak Kedua Pejabat Pembuat Komitmen WISMP 2 Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING PENDUKUNG Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

REHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING INTI Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Target

Volume Satuan Progress Pekerjaan Pekerjaan Tambah

Kurang Penyelesaian Keterangan

sd periode yang lalu

Periode ini sd Periode ini

Volume Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nama Bahan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Satuan Penerimaan Pembelian Penggunaan Sisa yang

belum digunakan

Keterangan Tanggal Jumlah No Bukti

Pembelian Nama Petugas

Tanggal Jumlah No Bukti Pembelian

Nama Petugas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BON PERMINTAAN BAHAN

NO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kepada Yth Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Di tempat Dengan ini kami yang bernamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada hari inihelliphelliphelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphelliphellip mengajukan permintaan barang dengan rincian sebagai berikut

No Nama Barang Jumlah Keterangan 1 2 3 4 Dst

Adapun bahan yang diminta dipergunakan untuk pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipdalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan SPKS tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian surat permintaan ini untuk dapat dipenuhi Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Yang mengajukan dan Bertanggungjawab sepenuhnya (_________________________) (______________________) Menyetujui Yang menerima barang

Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (_________________________) (______________________)

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3AGP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA

Bulan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Nama Anggota Penerimaan Potongan Jumlah yang

diterima Tanda Tangan

Jumlah hari kerja

Upah kerja harian

Jumlah Upah kerja

Iuran Kas GP3A

Kas Bon

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PERIODE BULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTAHUN helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Nama Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 14: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

PROPOSAL DAN VERIFIKASI KEGIATAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI Kepada Yth Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip up Sdrhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sehubungan dengan adanya kegiatan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi dengan ini kami mengajukan usulan kegiatan untuk mendapatkan pendanaan lebih lanjut Usulan kegiatan dimaksud dalam rangka PembangunanRehabilitasi Irigasi Lokasi Daerah Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Panjang Saluran helliphelliphellipkm (helliphellipdengan hurufhelliphellip) Bangunan helliphelliphellipbh Luas Area helliphelliphellipha (helliphellipdengan hurufhelliphellip) Masa Pelaksanaan SelamahelliphelliphelliphellipHari (helliphellipdengan hurufhelliphelliphellip) Dengan perincian sebagai berikut

Nomor Bab Uraian Pekerjaan Biaya (Rp) I Pekerjaan Persiapan II Pekerjaan Saluran III Pekerjaan Bangunan Jumlah Harga Total

Rincian secara detail untuk masing-masing Jenis Pengeluaran sebagaimana daftar terlampir Adapun penyaluran dana dapat dilaksanakan melalui Rekening Nomorhelliphelliphelliphellippada Bank helliphelliphelliphelliphelliphellip atas nama GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian usulan kegiatan PembangunanRehabilitasi Irigasi ini diajukan Terima kasih

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Mengetahui Kepala Desa helliphelliphelliphellip GABUNGAN P3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip

DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

( _______________ ) ( ________________ ) Ketua

Lampiran 1 Surat Pernyataan Kesanggupan Kerja 2 Daftar Kuantitas dan Harga 3 Perhitungan Harga Satuan 4 Sketsa Lokasi PembangunanRehabilitasi Irigasi Daerah Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5 Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan

CONTOH DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipProvinsi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nomor Mata

Pembayaran

Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Satuan

(Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

Referensi

a b c d e F = (d x e) g BAB 1 1 2

PEKERJAAN PERSIAPAN PengukuranMutual Check Survey Foto dokumentasi

Ls set

JUMLAH BAB 1 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI) BAB 2 1 2

PEKERJAN SALURAN Galian lumpur Beton campuran 1 Pc 2 Ps 3 Kr

m3 m3

JUMLAH BAB 2 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI) BAB 3

1 2 3 4 5

PEKERJAAN BANGUNAN Galian lumpur m3 Timbunan tanah Dipadatkan Pasangan batu kali 1 Pc 4 Ps Siaran 1 PC 2 Ps Plesteran 1 Pc 3 Ps

m3 m3 m3 m3 m3

JUMLAH BAB 2 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI)

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH DAFTAR HARGA SATUAN UPAH DAN BAHAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipProvinsi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Uraian Pekerjaan Satuan Harga Satuan (Rp)

Harga Pokok Keterangan

I

1 2 3 4

TENAGA KERJA Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor

Orghr Orghr Orghr Orghr

II 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11

BAHAN Batu Belah Pasir Pasang Pasir Beton Portland Cement (PC) Kerikil Kayu Perancah Kayu Bekisting Besi Beton Kawat Beton Paku Kawat Bronjong

m3 m3 m3 zak m3 m3 m3 kg kg kg kg

III 1

PERALATAN Beton

hr

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Galian Lumpur Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga Satuan

(Rp) Jumlah Biaya

(Rp)

A 1 2 3 4

UPAH Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor

orghr orghr orghr orghr

B

JUMLAH

C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Timbunan tanah dipadatkan Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang 1 m3 tanah diangkut 30 m Pekerja Mandor 1 m3 tanah dipadatkanditimbris Pekerja Mandor

orghr orghr orghr orghr orghr orghr

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Pasangan batu spesi 1Pc4Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Batu Belah Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Plesteran spesi 1Pc3Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Siaran spesi 1Pc2Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Beton campuran 1Pc 2Ps 3Kr Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement Kerikil Kayu Bekisting Paku

orghr orghr orghr orghr m3 zak m3 m3 kg

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

JADWAL WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipPROV helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas September Oktober a b c d

I PEKERJAAN PERSIAPAN

PengukuranMutual Check Survey Ls

Foto dokumentasi set

II PEKERJAN SALURAN

Galian lumpur m3

Beton campuran 1 Pc 2 Ps 3 Kr m3

III PEKERJAAN BANGUNAN

Galian lumpur m3

Timbunan tanah dipadatkan m3

Pasangan batu kali 1 Pc 4 Ps m3

Siaran 1 PC 2 Ps m3

Plesteran 1 Pc 3 Ps m3 Disetujui oleh Ketua Meneliti kebenarannya Pejabat Pembuat Komitmen GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Organizer helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

BERITA ACARA PEMBAHASAN PROPOSAL KEGIATAN REHABILITASI IRIGASI

Pada hari ini helliphelliptanggalhelliphellipBulan helliphellipTahunhelliphellip kami yang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Akta Notaris nomorhelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan usulan kegiatan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3A helliphelliphelliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan kesepakatan bahwa pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi untuk Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Panjang Saluran helliphellipkm (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Luas Area helliphellipha (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Masa Pelaksanaan selamahelliphelliphelliphari (hellipdengan hurufhellip) Dengan rincian sebagai berikut No Jenis Pekerjaan Harga satuan

(Rp) Volume Satuan hitung

(Rp) Nilai

Pekerjaan 1 2 3 dst TOTAL Demikian kesepakatan ini dibuat untuk selanjutnya dipergunakan sebagai dasar pembuatan SPKS antara Satkerhelliphelliphelliphelliphelliphellip dengan GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Pihak Pertama Pihak Kedua Kepala Tim Teknis Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _________________ ) ( ___________________ )

Menyetujui dan Mengetahui TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ )

Lampiran 1 Peta Lokasi 2 Jadwal

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA (SPKS) Nomor helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphelliphelliptanggalhelliphellipbulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliptahun dua ribu kami yang

bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Program WISMP Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Menteri Permukiman dan Pengembangan Wilayah tanggal 25 April 2000 Nomor 45SKSJ2000 dan Surat Ditjend SDA Nomor IK0102-DA404 tanggal 22 Juni 2009 perihal Komir dan Kerjasama Pengelolaan Secara Partisipatif selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Akta Notarishelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Sesuai dengan Berita Acara Pembahasan Proposal kegiatan Rehabilitasi Irigasi tanggal helliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan sepakat untuk melaksanakan kegiatan dengan rincian

No Unit Kegiatan Volume Satuan Nilai Kegiatan

(Rp) Waktu

1 Persiapan Pekerjaan 2 Pekerjaan Saluran 3 Pekerjaan Banguanan Total III Tahap pembayaran

a) Pembayaran tahap pertama sebesar 30 (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS dibayarkan setelah penandatangan (SPKS)

b) Pembayaran tahap kedua sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 30 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

c) Pembayaran tahap ketiga sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 60 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

d) Pembayaran tahap keempatterakhir sebesar 10 atau (sepuluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai 100 dan dibuktikan dengan Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi yang menyatakan bahwa GP3A telah melaksanakan kegiatan Rehabilitasi Irigasi sesuai SPKS

IV Waktu Pelaksanaan helliphelliphelliphellipbulan dimulai dari tanggal helliphellipsd waktu penyelesaian

tersebut diatas tidak dapat diperpanjang kecuali dengan persetujuan Pihak Pertama dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan

V Pelaksanaan pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui nomor Rekening helliphellip pada Bank BRI Unit Desa Atas Nama GP3A

VI Perselisihan

Jika terjadi perbedaan pendapat atau perselisihan antara GP3A dalam hal ini selaku Penyedia Jasa dan Pejabat Pembuat Komitmen sebagai Pengguna Jasa sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

VII Rapat Pelaksanaan

Untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sebelum dan selama pelaksanaan pekerjaan harus dilaksanakan rapat-rapat antara lain pra konstruksi bulanan dan rapat insidental lainnya

VIII Pengujian Fungsi Bangunan dan Saluran

GP3A wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran sebelum pekerjaan yang dilaksanakan dinyatakan selesai oleh Direksi

IX Pemutusan Kerja Sama

1) Pejabat Pembuat Komitmen atau GP3A dapat memutuskan kerjasama jika salah satu

pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerjasama yang menyebabkan hilangnya manfaat pokok kerjasama tersebut

2) Pelanggaran mendasar atas kerjasama tersebut tidak terbatas pada

a) GP3A menghentikan pekerjaan selama 24 hari sedangkan penghentian tersebut tidak tercantum dalam program kerja yang berlaku dan penghentian sedemikian tidak diijinkan oleh Direksi pekerjaan

b) Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu cacat mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaan yang mendasar atas kerja sama dan GP3A ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu yang ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan

Pihak Kedua Pihak Pertama Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Pejabat Pembuat Komitmen (_____________________) (____________________)

NIP

Lampiran 2

KUITANSI PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI No helliphellipIBRD helliphellip

Sudah terima dari SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Besarnya uang Rp helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (dengan angka) Terbilang helliphelliphelliphelliphelliphellip dengan huruf helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Untuk keperluan Pembayaran Uang MukaTahap helliphelliphelliphelliphelliphellip Dana PembangunanRehabilitasi Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai Dengan SPKS tanggal helliphelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Setuju dibayar Yang Menerima SatkerPPK WISMP 2 Ketua P3AG P3A helliphelliphellip ( ________________ ) ( _____________ ) Nama TerangNIP Nama Terang

Lampiran 3

BERITA ACARA PEMBAYARANPENARIKAN DANA PEMBANGUNAN REHABILITASI IRIGASI

(BA-PPD Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD11 helliphelliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphellip tanggalhelliphelliphellipBulanhelliphelliphellipTahunhelliphelliphellipkami yang bertanda tangan di

bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphellipnomor helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomor tanggalhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomor helliphelliphellip dan 992256 Berita Acara Kemajuan Pekerjaan tanggal helliphelliphellip Nomorhelliphelliphelliphellip 992256 Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi

tanggalhelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphellip

dengan ini Pihak Pertama menyatakan bahwa Pihak Kedua berhak menerima pembayaran uang mukatahap helliphelliphelliphellip sebesar Rp helliphelliphelliphellip (nyatakan dalam huruf)

III Rincian Pembayaranpenarikan dana

1 Nilai SPKS Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 2 Pembayaran sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 3 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 4 Pembayaran pada tahap ini helliphelliphelliphellip Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 5 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap ini Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip

IV Pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui Rekening Nomor helliphelliphellippada Bank

helliphelliphelliphelliphellipatas nama P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Nama terangNIP Nama Terang

Telah Memeriksa Kebenarannya

TPM helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip PL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Tanda tangan Nama Terang

Lampiran 4

DAFTAR PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI (DPD - Rehab Irigasi)

No helliphelliphellipIBRD helliphelliphellip Nama Bank helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No NAMA GP3A NAMA BANK Nomor Rekening Besarnya Dana Bantuan

(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst

Jumlah

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SatkerPPK WISMP 2 ( _____________________ ) Nama TerangNIP

Lampiran 5 BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA - KP2 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliptanggalhelliphellipBulanhelliphellipTahunhelliphellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Program WISMP 2 tanggalhelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphellipsesuai dengan Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellipdengan nilai pekerjaanhelliphellip (hellipdengan hurufhelliphellip) dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan Rehabilitasi

Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan Rehabilitasi Irigasihelliphelliphellipsesuaitidak sesuai (coret yang tidak perlu) dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan

992256 Menerima hasil pekerjaan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahaphelliphelliphelliphellipsebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua Pengawas Lapangan Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

Lampiran 6

BERITA ACARA PENYELESAIAN amp PENYERAHAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA-P3 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliptanggalhellipBulanhelliphelliphellipTahunhellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua P3AGP3AhelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomorhelliphelliphellip tanggal selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellip dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian seluruh pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan

PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di helliphelliphelliphelliphellip Desahelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Kedua menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Pertama

Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan 992256 Menerima hasil pekerjaan yang diserahkan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahap keempat sebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pihak Pertama Pihak Kedua Pejabat Pembuat Komitmen WISMP 2 Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING PENDUKUNG Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

REHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING INTI Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Target

Volume Satuan Progress Pekerjaan Pekerjaan Tambah

Kurang Penyelesaian Keterangan

sd periode yang lalu

Periode ini sd Periode ini

Volume Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nama Bahan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Satuan Penerimaan Pembelian Penggunaan Sisa yang

belum digunakan

Keterangan Tanggal Jumlah No Bukti

Pembelian Nama Petugas

Tanggal Jumlah No Bukti Pembelian

Nama Petugas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BON PERMINTAAN BAHAN

NO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kepada Yth Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Di tempat Dengan ini kami yang bernamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada hari inihelliphelliphelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphelliphellip mengajukan permintaan barang dengan rincian sebagai berikut

No Nama Barang Jumlah Keterangan 1 2 3 4 Dst

Adapun bahan yang diminta dipergunakan untuk pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipdalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan SPKS tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian surat permintaan ini untuk dapat dipenuhi Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Yang mengajukan dan Bertanggungjawab sepenuhnya (_________________________) (______________________) Menyetujui Yang menerima barang

Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (_________________________) (______________________)

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3AGP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA

Bulan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Nama Anggota Penerimaan Potongan Jumlah yang

diterima Tanda Tangan

Jumlah hari kerja

Upah kerja harian

Jumlah Upah kerja

Iuran Kas GP3A

Kas Bon

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PERIODE BULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTAHUN helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Nama Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 15: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

CONTOH DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipProvinsi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nomor Mata

Pembayaran

Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Satuan

(Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

Referensi

a b c d e F = (d x e) g BAB 1 1 2

PEKERJAAN PERSIAPAN PengukuranMutual Check Survey Foto dokumentasi

Ls set

JUMLAH BAB 1 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI) BAB 2 1 2

PEKERJAN SALURAN Galian lumpur Beton campuran 1 Pc 2 Ps 3 Kr

m3 m3

JUMLAH BAB 2 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI) BAB 3

1 2 3 4 5

PEKERJAAN BANGUNAN Galian lumpur m3 Timbunan tanah Dipadatkan Pasangan batu kali 1 Pc 4 Ps Siaran 1 PC 2 Ps Plesteran 1 Pc 3 Ps

m3 m3 m3 m3 m3

JUMLAH BAB 2 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI)

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH DAFTAR HARGA SATUAN UPAH DAN BAHAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipProvinsi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Uraian Pekerjaan Satuan Harga Satuan (Rp)

Harga Pokok Keterangan

I

1 2 3 4

TENAGA KERJA Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor

Orghr Orghr Orghr Orghr

II 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11

BAHAN Batu Belah Pasir Pasang Pasir Beton Portland Cement (PC) Kerikil Kayu Perancah Kayu Bekisting Besi Beton Kawat Beton Paku Kawat Bronjong

m3 m3 m3 zak m3 m3 m3 kg kg kg kg

III 1

PERALATAN Beton

hr

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Galian Lumpur Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga Satuan

(Rp) Jumlah Biaya

(Rp)

A 1 2 3 4

UPAH Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor

orghr orghr orghr orghr

B

JUMLAH

C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Timbunan tanah dipadatkan Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang 1 m3 tanah diangkut 30 m Pekerja Mandor 1 m3 tanah dipadatkanditimbris Pekerja Mandor

orghr orghr orghr orghr orghr orghr

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Pasangan batu spesi 1Pc4Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Batu Belah Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Plesteran spesi 1Pc3Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Siaran spesi 1Pc2Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Beton campuran 1Pc 2Ps 3Kr Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement Kerikil Kayu Bekisting Paku

orghr orghr orghr orghr m3 zak m3 m3 kg

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

JADWAL WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipPROV helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas September Oktober a b c d

I PEKERJAAN PERSIAPAN

PengukuranMutual Check Survey Ls

Foto dokumentasi set

II PEKERJAN SALURAN

Galian lumpur m3

Beton campuran 1 Pc 2 Ps 3 Kr m3

III PEKERJAAN BANGUNAN

Galian lumpur m3

Timbunan tanah dipadatkan m3

Pasangan batu kali 1 Pc 4 Ps m3

Siaran 1 PC 2 Ps m3

Plesteran 1 Pc 3 Ps m3 Disetujui oleh Ketua Meneliti kebenarannya Pejabat Pembuat Komitmen GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Organizer helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

BERITA ACARA PEMBAHASAN PROPOSAL KEGIATAN REHABILITASI IRIGASI

Pada hari ini helliphelliptanggalhelliphellipBulan helliphellipTahunhelliphellip kami yang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Akta Notaris nomorhelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan usulan kegiatan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3A helliphelliphelliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan kesepakatan bahwa pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi untuk Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Panjang Saluran helliphellipkm (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Luas Area helliphellipha (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Masa Pelaksanaan selamahelliphelliphelliphari (hellipdengan hurufhellip) Dengan rincian sebagai berikut No Jenis Pekerjaan Harga satuan

(Rp) Volume Satuan hitung

(Rp) Nilai

Pekerjaan 1 2 3 dst TOTAL Demikian kesepakatan ini dibuat untuk selanjutnya dipergunakan sebagai dasar pembuatan SPKS antara Satkerhelliphelliphelliphelliphelliphellip dengan GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Pihak Pertama Pihak Kedua Kepala Tim Teknis Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _________________ ) ( ___________________ )

Menyetujui dan Mengetahui TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ )

Lampiran 1 Peta Lokasi 2 Jadwal

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA (SPKS) Nomor helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphelliphelliptanggalhelliphellipbulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliptahun dua ribu kami yang

bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Program WISMP Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Menteri Permukiman dan Pengembangan Wilayah tanggal 25 April 2000 Nomor 45SKSJ2000 dan Surat Ditjend SDA Nomor IK0102-DA404 tanggal 22 Juni 2009 perihal Komir dan Kerjasama Pengelolaan Secara Partisipatif selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Akta Notarishelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Sesuai dengan Berita Acara Pembahasan Proposal kegiatan Rehabilitasi Irigasi tanggal helliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan sepakat untuk melaksanakan kegiatan dengan rincian

No Unit Kegiatan Volume Satuan Nilai Kegiatan

(Rp) Waktu

1 Persiapan Pekerjaan 2 Pekerjaan Saluran 3 Pekerjaan Banguanan Total III Tahap pembayaran

a) Pembayaran tahap pertama sebesar 30 (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS dibayarkan setelah penandatangan (SPKS)

b) Pembayaran tahap kedua sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 30 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

c) Pembayaran tahap ketiga sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 60 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

d) Pembayaran tahap keempatterakhir sebesar 10 atau (sepuluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai 100 dan dibuktikan dengan Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi yang menyatakan bahwa GP3A telah melaksanakan kegiatan Rehabilitasi Irigasi sesuai SPKS

IV Waktu Pelaksanaan helliphelliphelliphellipbulan dimulai dari tanggal helliphellipsd waktu penyelesaian

tersebut diatas tidak dapat diperpanjang kecuali dengan persetujuan Pihak Pertama dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan

V Pelaksanaan pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui nomor Rekening helliphellip pada Bank BRI Unit Desa Atas Nama GP3A

VI Perselisihan

Jika terjadi perbedaan pendapat atau perselisihan antara GP3A dalam hal ini selaku Penyedia Jasa dan Pejabat Pembuat Komitmen sebagai Pengguna Jasa sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

VII Rapat Pelaksanaan

Untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sebelum dan selama pelaksanaan pekerjaan harus dilaksanakan rapat-rapat antara lain pra konstruksi bulanan dan rapat insidental lainnya

VIII Pengujian Fungsi Bangunan dan Saluran

GP3A wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran sebelum pekerjaan yang dilaksanakan dinyatakan selesai oleh Direksi

IX Pemutusan Kerja Sama

1) Pejabat Pembuat Komitmen atau GP3A dapat memutuskan kerjasama jika salah satu

pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerjasama yang menyebabkan hilangnya manfaat pokok kerjasama tersebut

2) Pelanggaran mendasar atas kerjasama tersebut tidak terbatas pada

a) GP3A menghentikan pekerjaan selama 24 hari sedangkan penghentian tersebut tidak tercantum dalam program kerja yang berlaku dan penghentian sedemikian tidak diijinkan oleh Direksi pekerjaan

b) Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu cacat mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaan yang mendasar atas kerja sama dan GP3A ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu yang ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan

Pihak Kedua Pihak Pertama Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Pejabat Pembuat Komitmen (_____________________) (____________________)

NIP

Lampiran 2

KUITANSI PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI No helliphellipIBRD helliphellip

Sudah terima dari SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Besarnya uang Rp helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (dengan angka) Terbilang helliphelliphelliphelliphelliphellip dengan huruf helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Untuk keperluan Pembayaran Uang MukaTahap helliphelliphelliphelliphelliphellip Dana PembangunanRehabilitasi Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai Dengan SPKS tanggal helliphelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Setuju dibayar Yang Menerima SatkerPPK WISMP 2 Ketua P3AG P3A helliphelliphellip ( ________________ ) ( _____________ ) Nama TerangNIP Nama Terang

Lampiran 3

BERITA ACARA PEMBAYARANPENARIKAN DANA PEMBANGUNAN REHABILITASI IRIGASI

(BA-PPD Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD11 helliphelliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphellip tanggalhelliphelliphellipBulanhelliphelliphellipTahunhelliphelliphellipkami yang bertanda tangan di

bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphellipnomor helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomor tanggalhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomor helliphelliphellip dan 992256 Berita Acara Kemajuan Pekerjaan tanggal helliphelliphellip Nomorhelliphelliphelliphellip 992256 Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi

tanggalhelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphellip

dengan ini Pihak Pertama menyatakan bahwa Pihak Kedua berhak menerima pembayaran uang mukatahap helliphelliphelliphellip sebesar Rp helliphelliphelliphellip (nyatakan dalam huruf)

III Rincian Pembayaranpenarikan dana

1 Nilai SPKS Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 2 Pembayaran sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 3 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 4 Pembayaran pada tahap ini helliphelliphelliphellip Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 5 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap ini Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip

IV Pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui Rekening Nomor helliphelliphellippada Bank

helliphelliphelliphelliphellipatas nama P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Nama terangNIP Nama Terang

Telah Memeriksa Kebenarannya

TPM helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip PL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Tanda tangan Nama Terang

Lampiran 4

DAFTAR PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI (DPD - Rehab Irigasi)

No helliphelliphellipIBRD helliphelliphellip Nama Bank helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No NAMA GP3A NAMA BANK Nomor Rekening Besarnya Dana Bantuan

(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst

Jumlah

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SatkerPPK WISMP 2 ( _____________________ ) Nama TerangNIP

Lampiran 5 BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA - KP2 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliptanggalhelliphellipBulanhelliphellipTahunhelliphellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Program WISMP 2 tanggalhelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphellipsesuai dengan Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellipdengan nilai pekerjaanhelliphellip (hellipdengan hurufhelliphellip) dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan Rehabilitasi

Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan Rehabilitasi Irigasihelliphelliphellipsesuaitidak sesuai (coret yang tidak perlu) dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan

992256 Menerima hasil pekerjaan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahaphelliphelliphelliphellipsebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua Pengawas Lapangan Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

Lampiran 6

BERITA ACARA PENYELESAIAN amp PENYERAHAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA-P3 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliptanggalhellipBulanhelliphelliphellipTahunhellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua P3AGP3AhelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomorhelliphelliphellip tanggal selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellip dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian seluruh pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan

PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di helliphelliphelliphelliphellip Desahelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Kedua menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Pertama

Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan 992256 Menerima hasil pekerjaan yang diserahkan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahap keempat sebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pihak Pertama Pihak Kedua Pejabat Pembuat Komitmen WISMP 2 Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING PENDUKUNG Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

REHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING INTI Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Target

Volume Satuan Progress Pekerjaan Pekerjaan Tambah

Kurang Penyelesaian Keterangan

sd periode yang lalu

Periode ini sd Periode ini

Volume Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nama Bahan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Satuan Penerimaan Pembelian Penggunaan Sisa yang

belum digunakan

Keterangan Tanggal Jumlah No Bukti

Pembelian Nama Petugas

Tanggal Jumlah No Bukti Pembelian

Nama Petugas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BON PERMINTAAN BAHAN

NO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kepada Yth Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Di tempat Dengan ini kami yang bernamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada hari inihelliphelliphelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphelliphellip mengajukan permintaan barang dengan rincian sebagai berikut

No Nama Barang Jumlah Keterangan 1 2 3 4 Dst

Adapun bahan yang diminta dipergunakan untuk pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipdalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan SPKS tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian surat permintaan ini untuk dapat dipenuhi Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Yang mengajukan dan Bertanggungjawab sepenuhnya (_________________________) (______________________) Menyetujui Yang menerima barang

Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (_________________________) (______________________)

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3AGP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA

Bulan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Nama Anggota Penerimaan Potongan Jumlah yang

diterima Tanda Tangan

Jumlah hari kerja

Upah kerja harian

Jumlah Upah kerja

Iuran Kas GP3A

Kas Bon

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PERIODE BULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTAHUN helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Nama Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 16: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

CONTOH DAFTAR HARGA SATUAN UPAH DAN BAHAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipProvinsi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Uraian Pekerjaan Satuan Harga Satuan (Rp)

Harga Pokok Keterangan

I

1 2 3 4

TENAGA KERJA Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor

Orghr Orghr Orghr Orghr

II 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11

BAHAN Batu Belah Pasir Pasang Pasir Beton Portland Cement (PC) Kerikil Kayu Perancah Kayu Bekisting Besi Beton Kawat Beton Paku Kawat Bronjong

m3 m3 m3 zak m3 m3 m3 kg kg kg kg

III 1

PERALATAN Beton

hr

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Galian Lumpur Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga Satuan

(Rp) Jumlah Biaya

(Rp)

A 1 2 3 4

UPAH Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor

orghr orghr orghr orghr

B

JUMLAH

C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Timbunan tanah dipadatkan Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang 1 m3 tanah diangkut 30 m Pekerja Mandor 1 m3 tanah dipadatkanditimbris Pekerja Mandor

orghr orghr orghr orghr orghr orghr

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Pasangan batu spesi 1Pc4Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Batu Belah Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Plesteran spesi 1Pc3Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Siaran spesi 1Pc2Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Beton campuran 1Pc 2Ps 3Kr Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement Kerikil Kayu Bekisting Paku

orghr orghr orghr orghr m3 zak m3 m3 kg

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

JADWAL WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipPROV helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas September Oktober a b c d

I PEKERJAAN PERSIAPAN

PengukuranMutual Check Survey Ls

Foto dokumentasi set

II PEKERJAN SALURAN

Galian lumpur m3

Beton campuran 1 Pc 2 Ps 3 Kr m3

III PEKERJAAN BANGUNAN

Galian lumpur m3

Timbunan tanah dipadatkan m3

Pasangan batu kali 1 Pc 4 Ps m3

Siaran 1 PC 2 Ps m3

Plesteran 1 Pc 3 Ps m3 Disetujui oleh Ketua Meneliti kebenarannya Pejabat Pembuat Komitmen GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Organizer helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

BERITA ACARA PEMBAHASAN PROPOSAL KEGIATAN REHABILITASI IRIGASI

Pada hari ini helliphelliptanggalhelliphellipBulan helliphellipTahunhelliphellip kami yang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Akta Notaris nomorhelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan usulan kegiatan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3A helliphelliphelliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan kesepakatan bahwa pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi untuk Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Panjang Saluran helliphellipkm (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Luas Area helliphellipha (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Masa Pelaksanaan selamahelliphelliphelliphari (hellipdengan hurufhellip) Dengan rincian sebagai berikut No Jenis Pekerjaan Harga satuan

(Rp) Volume Satuan hitung

(Rp) Nilai

Pekerjaan 1 2 3 dst TOTAL Demikian kesepakatan ini dibuat untuk selanjutnya dipergunakan sebagai dasar pembuatan SPKS antara Satkerhelliphelliphelliphelliphelliphellip dengan GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Pihak Pertama Pihak Kedua Kepala Tim Teknis Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _________________ ) ( ___________________ )

Menyetujui dan Mengetahui TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ )

Lampiran 1 Peta Lokasi 2 Jadwal

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA (SPKS) Nomor helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphelliphelliptanggalhelliphellipbulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliptahun dua ribu kami yang

bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Program WISMP Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Menteri Permukiman dan Pengembangan Wilayah tanggal 25 April 2000 Nomor 45SKSJ2000 dan Surat Ditjend SDA Nomor IK0102-DA404 tanggal 22 Juni 2009 perihal Komir dan Kerjasama Pengelolaan Secara Partisipatif selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Akta Notarishelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Sesuai dengan Berita Acara Pembahasan Proposal kegiatan Rehabilitasi Irigasi tanggal helliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan sepakat untuk melaksanakan kegiatan dengan rincian

No Unit Kegiatan Volume Satuan Nilai Kegiatan

(Rp) Waktu

1 Persiapan Pekerjaan 2 Pekerjaan Saluran 3 Pekerjaan Banguanan Total III Tahap pembayaran

a) Pembayaran tahap pertama sebesar 30 (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS dibayarkan setelah penandatangan (SPKS)

b) Pembayaran tahap kedua sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 30 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

c) Pembayaran tahap ketiga sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 60 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

d) Pembayaran tahap keempatterakhir sebesar 10 atau (sepuluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai 100 dan dibuktikan dengan Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi yang menyatakan bahwa GP3A telah melaksanakan kegiatan Rehabilitasi Irigasi sesuai SPKS

IV Waktu Pelaksanaan helliphelliphelliphellipbulan dimulai dari tanggal helliphellipsd waktu penyelesaian

tersebut diatas tidak dapat diperpanjang kecuali dengan persetujuan Pihak Pertama dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan

V Pelaksanaan pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui nomor Rekening helliphellip pada Bank BRI Unit Desa Atas Nama GP3A

VI Perselisihan

Jika terjadi perbedaan pendapat atau perselisihan antara GP3A dalam hal ini selaku Penyedia Jasa dan Pejabat Pembuat Komitmen sebagai Pengguna Jasa sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

VII Rapat Pelaksanaan

Untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sebelum dan selama pelaksanaan pekerjaan harus dilaksanakan rapat-rapat antara lain pra konstruksi bulanan dan rapat insidental lainnya

VIII Pengujian Fungsi Bangunan dan Saluran

GP3A wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran sebelum pekerjaan yang dilaksanakan dinyatakan selesai oleh Direksi

IX Pemutusan Kerja Sama

1) Pejabat Pembuat Komitmen atau GP3A dapat memutuskan kerjasama jika salah satu

pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerjasama yang menyebabkan hilangnya manfaat pokok kerjasama tersebut

2) Pelanggaran mendasar atas kerjasama tersebut tidak terbatas pada

a) GP3A menghentikan pekerjaan selama 24 hari sedangkan penghentian tersebut tidak tercantum dalam program kerja yang berlaku dan penghentian sedemikian tidak diijinkan oleh Direksi pekerjaan

b) Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu cacat mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaan yang mendasar atas kerja sama dan GP3A ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu yang ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan

Pihak Kedua Pihak Pertama Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Pejabat Pembuat Komitmen (_____________________) (____________________)

NIP

Lampiran 2

KUITANSI PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI No helliphellipIBRD helliphellip

Sudah terima dari SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Besarnya uang Rp helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (dengan angka) Terbilang helliphelliphelliphelliphelliphellip dengan huruf helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Untuk keperluan Pembayaran Uang MukaTahap helliphelliphelliphelliphelliphellip Dana PembangunanRehabilitasi Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai Dengan SPKS tanggal helliphelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Setuju dibayar Yang Menerima SatkerPPK WISMP 2 Ketua P3AG P3A helliphelliphellip ( ________________ ) ( _____________ ) Nama TerangNIP Nama Terang

Lampiran 3

BERITA ACARA PEMBAYARANPENARIKAN DANA PEMBANGUNAN REHABILITASI IRIGASI

(BA-PPD Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD11 helliphelliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphellip tanggalhelliphelliphellipBulanhelliphelliphellipTahunhelliphelliphellipkami yang bertanda tangan di

bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphellipnomor helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomor tanggalhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomor helliphelliphellip dan 992256 Berita Acara Kemajuan Pekerjaan tanggal helliphelliphellip Nomorhelliphelliphelliphellip 992256 Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi

tanggalhelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphellip

dengan ini Pihak Pertama menyatakan bahwa Pihak Kedua berhak menerima pembayaran uang mukatahap helliphelliphelliphellip sebesar Rp helliphelliphelliphellip (nyatakan dalam huruf)

III Rincian Pembayaranpenarikan dana

1 Nilai SPKS Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 2 Pembayaran sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 3 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 4 Pembayaran pada tahap ini helliphelliphelliphellip Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 5 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap ini Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip

IV Pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui Rekening Nomor helliphelliphellippada Bank

helliphelliphelliphelliphellipatas nama P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Nama terangNIP Nama Terang

Telah Memeriksa Kebenarannya

TPM helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip PL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Tanda tangan Nama Terang

Lampiran 4

DAFTAR PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI (DPD - Rehab Irigasi)

No helliphelliphellipIBRD helliphelliphellip Nama Bank helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No NAMA GP3A NAMA BANK Nomor Rekening Besarnya Dana Bantuan

(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst

Jumlah

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SatkerPPK WISMP 2 ( _____________________ ) Nama TerangNIP

Lampiran 5 BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA - KP2 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliptanggalhelliphellipBulanhelliphellipTahunhelliphellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Program WISMP 2 tanggalhelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphellipsesuai dengan Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellipdengan nilai pekerjaanhelliphellip (hellipdengan hurufhelliphellip) dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan Rehabilitasi

Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan Rehabilitasi Irigasihelliphelliphellipsesuaitidak sesuai (coret yang tidak perlu) dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan

992256 Menerima hasil pekerjaan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahaphelliphelliphelliphellipsebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua Pengawas Lapangan Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

Lampiran 6

BERITA ACARA PENYELESAIAN amp PENYERAHAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA-P3 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliptanggalhellipBulanhelliphelliphellipTahunhellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua P3AGP3AhelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomorhelliphelliphellip tanggal selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellip dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian seluruh pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan

PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di helliphelliphelliphelliphellip Desahelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Kedua menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Pertama

Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan 992256 Menerima hasil pekerjaan yang diserahkan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahap keempat sebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pihak Pertama Pihak Kedua Pejabat Pembuat Komitmen WISMP 2 Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING PENDUKUNG Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

REHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING INTI Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Target

Volume Satuan Progress Pekerjaan Pekerjaan Tambah

Kurang Penyelesaian Keterangan

sd periode yang lalu

Periode ini sd Periode ini

Volume Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nama Bahan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Satuan Penerimaan Pembelian Penggunaan Sisa yang

belum digunakan

Keterangan Tanggal Jumlah No Bukti

Pembelian Nama Petugas

Tanggal Jumlah No Bukti Pembelian

Nama Petugas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BON PERMINTAAN BAHAN

NO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kepada Yth Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Di tempat Dengan ini kami yang bernamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada hari inihelliphelliphelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphelliphellip mengajukan permintaan barang dengan rincian sebagai berikut

No Nama Barang Jumlah Keterangan 1 2 3 4 Dst

Adapun bahan yang diminta dipergunakan untuk pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipdalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan SPKS tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian surat permintaan ini untuk dapat dipenuhi Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Yang mengajukan dan Bertanggungjawab sepenuhnya (_________________________) (______________________) Menyetujui Yang menerima barang

Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (_________________________) (______________________)

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3AGP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA

Bulan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Nama Anggota Penerimaan Potongan Jumlah yang

diterima Tanda Tangan

Jumlah hari kerja

Upah kerja harian

Jumlah Upah kerja

Iuran Kas GP3A

Kas Bon

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PERIODE BULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTAHUN helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Nama Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 17: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Galian Lumpur Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga Satuan

(Rp) Jumlah Biaya

(Rp)

A 1 2 3 4

UPAH Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor

orghr orghr orghr orghr

B

JUMLAH

C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Timbunan tanah dipadatkan Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang 1 m3 tanah diangkut 30 m Pekerja Mandor 1 m3 tanah dipadatkanditimbris Pekerja Mandor

orghr orghr orghr orghr orghr orghr

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Pasangan batu spesi 1Pc4Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Batu Belah Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Plesteran spesi 1Pc3Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Siaran spesi 1Pc2Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Beton campuran 1Pc 2Ps 3Kr Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement Kerikil Kayu Bekisting Paku

orghr orghr orghr orghr m3 zak m3 m3 kg

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

JADWAL WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipPROV helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas September Oktober a b c d

I PEKERJAAN PERSIAPAN

PengukuranMutual Check Survey Ls

Foto dokumentasi set

II PEKERJAN SALURAN

Galian lumpur m3

Beton campuran 1 Pc 2 Ps 3 Kr m3

III PEKERJAAN BANGUNAN

Galian lumpur m3

Timbunan tanah dipadatkan m3

Pasangan batu kali 1 Pc 4 Ps m3

Siaran 1 PC 2 Ps m3

Plesteran 1 Pc 3 Ps m3 Disetujui oleh Ketua Meneliti kebenarannya Pejabat Pembuat Komitmen GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Organizer helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

BERITA ACARA PEMBAHASAN PROPOSAL KEGIATAN REHABILITASI IRIGASI

Pada hari ini helliphelliptanggalhelliphellipBulan helliphellipTahunhelliphellip kami yang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Akta Notaris nomorhelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan usulan kegiatan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3A helliphelliphelliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan kesepakatan bahwa pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi untuk Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Panjang Saluran helliphellipkm (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Luas Area helliphellipha (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Masa Pelaksanaan selamahelliphelliphelliphari (hellipdengan hurufhellip) Dengan rincian sebagai berikut No Jenis Pekerjaan Harga satuan

(Rp) Volume Satuan hitung

(Rp) Nilai

Pekerjaan 1 2 3 dst TOTAL Demikian kesepakatan ini dibuat untuk selanjutnya dipergunakan sebagai dasar pembuatan SPKS antara Satkerhelliphelliphelliphelliphelliphellip dengan GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Pihak Pertama Pihak Kedua Kepala Tim Teknis Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _________________ ) ( ___________________ )

Menyetujui dan Mengetahui TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ )

Lampiran 1 Peta Lokasi 2 Jadwal

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA (SPKS) Nomor helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphelliphelliptanggalhelliphellipbulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliptahun dua ribu kami yang

bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Program WISMP Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Menteri Permukiman dan Pengembangan Wilayah tanggal 25 April 2000 Nomor 45SKSJ2000 dan Surat Ditjend SDA Nomor IK0102-DA404 tanggal 22 Juni 2009 perihal Komir dan Kerjasama Pengelolaan Secara Partisipatif selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Akta Notarishelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Sesuai dengan Berita Acara Pembahasan Proposal kegiatan Rehabilitasi Irigasi tanggal helliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan sepakat untuk melaksanakan kegiatan dengan rincian

No Unit Kegiatan Volume Satuan Nilai Kegiatan

(Rp) Waktu

1 Persiapan Pekerjaan 2 Pekerjaan Saluran 3 Pekerjaan Banguanan Total III Tahap pembayaran

a) Pembayaran tahap pertama sebesar 30 (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS dibayarkan setelah penandatangan (SPKS)

b) Pembayaran tahap kedua sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 30 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

c) Pembayaran tahap ketiga sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 60 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

d) Pembayaran tahap keempatterakhir sebesar 10 atau (sepuluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai 100 dan dibuktikan dengan Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi yang menyatakan bahwa GP3A telah melaksanakan kegiatan Rehabilitasi Irigasi sesuai SPKS

IV Waktu Pelaksanaan helliphelliphelliphellipbulan dimulai dari tanggal helliphellipsd waktu penyelesaian

tersebut diatas tidak dapat diperpanjang kecuali dengan persetujuan Pihak Pertama dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan

V Pelaksanaan pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui nomor Rekening helliphellip pada Bank BRI Unit Desa Atas Nama GP3A

VI Perselisihan

Jika terjadi perbedaan pendapat atau perselisihan antara GP3A dalam hal ini selaku Penyedia Jasa dan Pejabat Pembuat Komitmen sebagai Pengguna Jasa sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

VII Rapat Pelaksanaan

Untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sebelum dan selama pelaksanaan pekerjaan harus dilaksanakan rapat-rapat antara lain pra konstruksi bulanan dan rapat insidental lainnya

VIII Pengujian Fungsi Bangunan dan Saluran

GP3A wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran sebelum pekerjaan yang dilaksanakan dinyatakan selesai oleh Direksi

IX Pemutusan Kerja Sama

1) Pejabat Pembuat Komitmen atau GP3A dapat memutuskan kerjasama jika salah satu

pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerjasama yang menyebabkan hilangnya manfaat pokok kerjasama tersebut

2) Pelanggaran mendasar atas kerjasama tersebut tidak terbatas pada

a) GP3A menghentikan pekerjaan selama 24 hari sedangkan penghentian tersebut tidak tercantum dalam program kerja yang berlaku dan penghentian sedemikian tidak diijinkan oleh Direksi pekerjaan

b) Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu cacat mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaan yang mendasar atas kerja sama dan GP3A ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu yang ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan

Pihak Kedua Pihak Pertama Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Pejabat Pembuat Komitmen (_____________________) (____________________)

NIP

Lampiran 2

KUITANSI PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI No helliphellipIBRD helliphellip

Sudah terima dari SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Besarnya uang Rp helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (dengan angka) Terbilang helliphelliphelliphelliphelliphellip dengan huruf helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Untuk keperluan Pembayaran Uang MukaTahap helliphelliphelliphelliphelliphellip Dana PembangunanRehabilitasi Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai Dengan SPKS tanggal helliphelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Setuju dibayar Yang Menerima SatkerPPK WISMP 2 Ketua P3AG P3A helliphelliphellip ( ________________ ) ( _____________ ) Nama TerangNIP Nama Terang

Lampiran 3

BERITA ACARA PEMBAYARANPENARIKAN DANA PEMBANGUNAN REHABILITASI IRIGASI

(BA-PPD Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD11 helliphelliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphellip tanggalhelliphelliphellipBulanhelliphelliphellipTahunhelliphelliphellipkami yang bertanda tangan di

bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphellipnomor helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomor tanggalhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomor helliphelliphellip dan 992256 Berita Acara Kemajuan Pekerjaan tanggal helliphelliphellip Nomorhelliphelliphelliphellip 992256 Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi

tanggalhelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphellip

dengan ini Pihak Pertama menyatakan bahwa Pihak Kedua berhak menerima pembayaran uang mukatahap helliphelliphelliphellip sebesar Rp helliphelliphelliphellip (nyatakan dalam huruf)

III Rincian Pembayaranpenarikan dana

1 Nilai SPKS Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 2 Pembayaran sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 3 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 4 Pembayaran pada tahap ini helliphelliphelliphellip Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 5 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap ini Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip

IV Pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui Rekening Nomor helliphelliphellippada Bank

helliphelliphelliphelliphellipatas nama P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Nama terangNIP Nama Terang

Telah Memeriksa Kebenarannya

TPM helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip PL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Tanda tangan Nama Terang

Lampiran 4

DAFTAR PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI (DPD - Rehab Irigasi)

No helliphelliphellipIBRD helliphelliphellip Nama Bank helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No NAMA GP3A NAMA BANK Nomor Rekening Besarnya Dana Bantuan

(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst

Jumlah

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SatkerPPK WISMP 2 ( _____________________ ) Nama TerangNIP

Lampiran 5 BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA - KP2 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliptanggalhelliphellipBulanhelliphellipTahunhelliphellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Program WISMP 2 tanggalhelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphellipsesuai dengan Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellipdengan nilai pekerjaanhelliphellip (hellipdengan hurufhelliphellip) dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan Rehabilitasi

Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan Rehabilitasi Irigasihelliphelliphellipsesuaitidak sesuai (coret yang tidak perlu) dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan

992256 Menerima hasil pekerjaan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahaphelliphelliphelliphellipsebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua Pengawas Lapangan Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

Lampiran 6

BERITA ACARA PENYELESAIAN amp PENYERAHAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA-P3 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliptanggalhellipBulanhelliphelliphellipTahunhellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua P3AGP3AhelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomorhelliphelliphellip tanggal selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellip dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian seluruh pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan

PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di helliphelliphelliphelliphellip Desahelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Kedua menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Pertama

Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan 992256 Menerima hasil pekerjaan yang diserahkan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahap keempat sebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pihak Pertama Pihak Kedua Pejabat Pembuat Komitmen WISMP 2 Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING PENDUKUNG Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

REHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING INTI Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Target

Volume Satuan Progress Pekerjaan Pekerjaan Tambah

Kurang Penyelesaian Keterangan

sd periode yang lalu

Periode ini sd Periode ini

Volume Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nama Bahan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Satuan Penerimaan Pembelian Penggunaan Sisa yang

belum digunakan

Keterangan Tanggal Jumlah No Bukti

Pembelian Nama Petugas

Tanggal Jumlah No Bukti Pembelian

Nama Petugas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BON PERMINTAAN BAHAN

NO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kepada Yth Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Di tempat Dengan ini kami yang bernamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada hari inihelliphelliphelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphelliphellip mengajukan permintaan barang dengan rincian sebagai berikut

No Nama Barang Jumlah Keterangan 1 2 3 4 Dst

Adapun bahan yang diminta dipergunakan untuk pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipdalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan SPKS tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian surat permintaan ini untuk dapat dipenuhi Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Yang mengajukan dan Bertanggungjawab sepenuhnya (_________________________) (______________________) Menyetujui Yang menerima barang

Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (_________________________) (______________________)

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3AGP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA

Bulan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Nama Anggota Penerimaan Potongan Jumlah yang

diterima Tanda Tangan

Jumlah hari kerja

Upah kerja harian

Jumlah Upah kerja

Iuran Kas GP3A

Kas Bon

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PERIODE BULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTAHUN helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Nama Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 18: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Timbunan tanah dipadatkan Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang 1 m3 tanah diangkut 30 m Pekerja Mandor 1 m3 tanah dipadatkanditimbris Pekerja Mandor

orghr orghr orghr orghr orghr orghr

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Pasangan batu spesi 1Pc4Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Batu Belah Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Plesteran spesi 1Pc3Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Siaran spesi 1Pc2Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Beton campuran 1Pc 2Ps 3Kr Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement Kerikil Kayu Bekisting Paku

orghr orghr orghr orghr m3 zak m3 m3 kg

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

JADWAL WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipPROV helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas September Oktober a b c d

I PEKERJAAN PERSIAPAN

PengukuranMutual Check Survey Ls

Foto dokumentasi set

II PEKERJAN SALURAN

Galian lumpur m3

Beton campuran 1 Pc 2 Ps 3 Kr m3

III PEKERJAAN BANGUNAN

Galian lumpur m3

Timbunan tanah dipadatkan m3

Pasangan batu kali 1 Pc 4 Ps m3

Siaran 1 PC 2 Ps m3

Plesteran 1 Pc 3 Ps m3 Disetujui oleh Ketua Meneliti kebenarannya Pejabat Pembuat Komitmen GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Organizer helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

BERITA ACARA PEMBAHASAN PROPOSAL KEGIATAN REHABILITASI IRIGASI

Pada hari ini helliphelliptanggalhelliphellipBulan helliphellipTahunhelliphellip kami yang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Akta Notaris nomorhelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan usulan kegiatan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3A helliphelliphelliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan kesepakatan bahwa pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi untuk Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Panjang Saluran helliphellipkm (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Luas Area helliphellipha (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Masa Pelaksanaan selamahelliphelliphelliphari (hellipdengan hurufhellip) Dengan rincian sebagai berikut No Jenis Pekerjaan Harga satuan

(Rp) Volume Satuan hitung

(Rp) Nilai

Pekerjaan 1 2 3 dst TOTAL Demikian kesepakatan ini dibuat untuk selanjutnya dipergunakan sebagai dasar pembuatan SPKS antara Satkerhelliphelliphelliphelliphelliphellip dengan GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Pihak Pertama Pihak Kedua Kepala Tim Teknis Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _________________ ) ( ___________________ )

Menyetujui dan Mengetahui TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ )

Lampiran 1 Peta Lokasi 2 Jadwal

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA (SPKS) Nomor helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphelliphelliptanggalhelliphellipbulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliptahun dua ribu kami yang

bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Program WISMP Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Menteri Permukiman dan Pengembangan Wilayah tanggal 25 April 2000 Nomor 45SKSJ2000 dan Surat Ditjend SDA Nomor IK0102-DA404 tanggal 22 Juni 2009 perihal Komir dan Kerjasama Pengelolaan Secara Partisipatif selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Akta Notarishelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Sesuai dengan Berita Acara Pembahasan Proposal kegiatan Rehabilitasi Irigasi tanggal helliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan sepakat untuk melaksanakan kegiatan dengan rincian

No Unit Kegiatan Volume Satuan Nilai Kegiatan

(Rp) Waktu

1 Persiapan Pekerjaan 2 Pekerjaan Saluran 3 Pekerjaan Banguanan Total III Tahap pembayaran

a) Pembayaran tahap pertama sebesar 30 (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS dibayarkan setelah penandatangan (SPKS)

b) Pembayaran tahap kedua sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 30 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

c) Pembayaran tahap ketiga sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 60 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

d) Pembayaran tahap keempatterakhir sebesar 10 atau (sepuluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai 100 dan dibuktikan dengan Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi yang menyatakan bahwa GP3A telah melaksanakan kegiatan Rehabilitasi Irigasi sesuai SPKS

IV Waktu Pelaksanaan helliphelliphelliphellipbulan dimulai dari tanggal helliphellipsd waktu penyelesaian

tersebut diatas tidak dapat diperpanjang kecuali dengan persetujuan Pihak Pertama dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan

V Pelaksanaan pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui nomor Rekening helliphellip pada Bank BRI Unit Desa Atas Nama GP3A

VI Perselisihan

Jika terjadi perbedaan pendapat atau perselisihan antara GP3A dalam hal ini selaku Penyedia Jasa dan Pejabat Pembuat Komitmen sebagai Pengguna Jasa sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

VII Rapat Pelaksanaan

Untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sebelum dan selama pelaksanaan pekerjaan harus dilaksanakan rapat-rapat antara lain pra konstruksi bulanan dan rapat insidental lainnya

VIII Pengujian Fungsi Bangunan dan Saluran

GP3A wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran sebelum pekerjaan yang dilaksanakan dinyatakan selesai oleh Direksi

IX Pemutusan Kerja Sama

1) Pejabat Pembuat Komitmen atau GP3A dapat memutuskan kerjasama jika salah satu

pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerjasama yang menyebabkan hilangnya manfaat pokok kerjasama tersebut

2) Pelanggaran mendasar atas kerjasama tersebut tidak terbatas pada

a) GP3A menghentikan pekerjaan selama 24 hari sedangkan penghentian tersebut tidak tercantum dalam program kerja yang berlaku dan penghentian sedemikian tidak diijinkan oleh Direksi pekerjaan

b) Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu cacat mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaan yang mendasar atas kerja sama dan GP3A ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu yang ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan

Pihak Kedua Pihak Pertama Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Pejabat Pembuat Komitmen (_____________________) (____________________)

NIP

Lampiran 2

KUITANSI PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI No helliphellipIBRD helliphellip

Sudah terima dari SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Besarnya uang Rp helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (dengan angka) Terbilang helliphelliphelliphelliphelliphellip dengan huruf helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Untuk keperluan Pembayaran Uang MukaTahap helliphelliphelliphelliphelliphellip Dana PembangunanRehabilitasi Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai Dengan SPKS tanggal helliphelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Setuju dibayar Yang Menerima SatkerPPK WISMP 2 Ketua P3AG P3A helliphelliphellip ( ________________ ) ( _____________ ) Nama TerangNIP Nama Terang

Lampiran 3

BERITA ACARA PEMBAYARANPENARIKAN DANA PEMBANGUNAN REHABILITASI IRIGASI

(BA-PPD Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD11 helliphelliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphellip tanggalhelliphelliphellipBulanhelliphelliphellipTahunhelliphelliphellipkami yang bertanda tangan di

bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphellipnomor helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomor tanggalhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomor helliphelliphellip dan 992256 Berita Acara Kemajuan Pekerjaan tanggal helliphelliphellip Nomorhelliphelliphelliphellip 992256 Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi

tanggalhelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphellip

dengan ini Pihak Pertama menyatakan bahwa Pihak Kedua berhak menerima pembayaran uang mukatahap helliphelliphelliphellip sebesar Rp helliphelliphelliphellip (nyatakan dalam huruf)

III Rincian Pembayaranpenarikan dana

1 Nilai SPKS Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 2 Pembayaran sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 3 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 4 Pembayaran pada tahap ini helliphelliphelliphellip Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 5 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap ini Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip

IV Pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui Rekening Nomor helliphelliphellippada Bank

helliphelliphelliphelliphellipatas nama P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Nama terangNIP Nama Terang

Telah Memeriksa Kebenarannya

TPM helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip PL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Tanda tangan Nama Terang

Lampiran 4

DAFTAR PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI (DPD - Rehab Irigasi)

No helliphelliphellipIBRD helliphelliphellip Nama Bank helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No NAMA GP3A NAMA BANK Nomor Rekening Besarnya Dana Bantuan

(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst

Jumlah

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SatkerPPK WISMP 2 ( _____________________ ) Nama TerangNIP

Lampiran 5 BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA - KP2 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliptanggalhelliphellipBulanhelliphellipTahunhelliphellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Program WISMP 2 tanggalhelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphellipsesuai dengan Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellipdengan nilai pekerjaanhelliphellip (hellipdengan hurufhelliphellip) dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan Rehabilitasi

Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan Rehabilitasi Irigasihelliphelliphellipsesuaitidak sesuai (coret yang tidak perlu) dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan

992256 Menerima hasil pekerjaan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahaphelliphelliphelliphellipsebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua Pengawas Lapangan Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

Lampiran 6

BERITA ACARA PENYELESAIAN amp PENYERAHAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA-P3 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliptanggalhellipBulanhelliphelliphellipTahunhellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua P3AGP3AhelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomorhelliphelliphellip tanggal selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellip dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian seluruh pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan

PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di helliphelliphelliphelliphellip Desahelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Kedua menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Pertama

Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan 992256 Menerima hasil pekerjaan yang diserahkan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahap keempat sebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pihak Pertama Pihak Kedua Pejabat Pembuat Komitmen WISMP 2 Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING PENDUKUNG Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

REHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING INTI Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Target

Volume Satuan Progress Pekerjaan Pekerjaan Tambah

Kurang Penyelesaian Keterangan

sd periode yang lalu

Periode ini sd Periode ini

Volume Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nama Bahan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Satuan Penerimaan Pembelian Penggunaan Sisa yang

belum digunakan

Keterangan Tanggal Jumlah No Bukti

Pembelian Nama Petugas

Tanggal Jumlah No Bukti Pembelian

Nama Petugas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BON PERMINTAAN BAHAN

NO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kepada Yth Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Di tempat Dengan ini kami yang bernamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada hari inihelliphelliphelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphelliphellip mengajukan permintaan barang dengan rincian sebagai berikut

No Nama Barang Jumlah Keterangan 1 2 3 4 Dst

Adapun bahan yang diminta dipergunakan untuk pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipdalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan SPKS tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian surat permintaan ini untuk dapat dipenuhi Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Yang mengajukan dan Bertanggungjawab sepenuhnya (_________________________) (______________________) Menyetujui Yang menerima barang

Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (_________________________) (______________________)

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3AGP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA

Bulan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Nama Anggota Penerimaan Potongan Jumlah yang

diterima Tanda Tangan

Jumlah hari kerja

Upah kerja harian

Jumlah Upah kerja

Iuran Kas GP3A

Kas Bon

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PERIODE BULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTAHUN helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Nama Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 19: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Pasangan batu spesi 1Pc4Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Batu Belah Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Plesteran spesi 1Pc3Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Siaran spesi 1Pc2Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Beton campuran 1Pc 2Ps 3Kr Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement Kerikil Kayu Bekisting Paku

orghr orghr orghr orghr m3 zak m3 m3 kg

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

JADWAL WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipPROV helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas September Oktober a b c d

I PEKERJAAN PERSIAPAN

PengukuranMutual Check Survey Ls

Foto dokumentasi set

II PEKERJAN SALURAN

Galian lumpur m3

Beton campuran 1 Pc 2 Ps 3 Kr m3

III PEKERJAAN BANGUNAN

Galian lumpur m3

Timbunan tanah dipadatkan m3

Pasangan batu kali 1 Pc 4 Ps m3

Siaran 1 PC 2 Ps m3

Plesteran 1 Pc 3 Ps m3 Disetujui oleh Ketua Meneliti kebenarannya Pejabat Pembuat Komitmen GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Organizer helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

BERITA ACARA PEMBAHASAN PROPOSAL KEGIATAN REHABILITASI IRIGASI

Pada hari ini helliphelliptanggalhelliphellipBulan helliphellipTahunhelliphellip kami yang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Akta Notaris nomorhelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan usulan kegiatan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3A helliphelliphelliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan kesepakatan bahwa pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi untuk Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Panjang Saluran helliphellipkm (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Luas Area helliphellipha (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Masa Pelaksanaan selamahelliphelliphelliphari (hellipdengan hurufhellip) Dengan rincian sebagai berikut No Jenis Pekerjaan Harga satuan

(Rp) Volume Satuan hitung

(Rp) Nilai

Pekerjaan 1 2 3 dst TOTAL Demikian kesepakatan ini dibuat untuk selanjutnya dipergunakan sebagai dasar pembuatan SPKS antara Satkerhelliphelliphelliphelliphelliphellip dengan GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Pihak Pertama Pihak Kedua Kepala Tim Teknis Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _________________ ) ( ___________________ )

Menyetujui dan Mengetahui TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ )

Lampiran 1 Peta Lokasi 2 Jadwal

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA (SPKS) Nomor helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphelliphelliptanggalhelliphellipbulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliptahun dua ribu kami yang

bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Program WISMP Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Menteri Permukiman dan Pengembangan Wilayah tanggal 25 April 2000 Nomor 45SKSJ2000 dan Surat Ditjend SDA Nomor IK0102-DA404 tanggal 22 Juni 2009 perihal Komir dan Kerjasama Pengelolaan Secara Partisipatif selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Akta Notarishelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Sesuai dengan Berita Acara Pembahasan Proposal kegiatan Rehabilitasi Irigasi tanggal helliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan sepakat untuk melaksanakan kegiatan dengan rincian

No Unit Kegiatan Volume Satuan Nilai Kegiatan

(Rp) Waktu

1 Persiapan Pekerjaan 2 Pekerjaan Saluran 3 Pekerjaan Banguanan Total III Tahap pembayaran

a) Pembayaran tahap pertama sebesar 30 (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS dibayarkan setelah penandatangan (SPKS)

b) Pembayaran tahap kedua sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 30 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

c) Pembayaran tahap ketiga sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 60 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

d) Pembayaran tahap keempatterakhir sebesar 10 atau (sepuluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai 100 dan dibuktikan dengan Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi yang menyatakan bahwa GP3A telah melaksanakan kegiatan Rehabilitasi Irigasi sesuai SPKS

IV Waktu Pelaksanaan helliphelliphelliphellipbulan dimulai dari tanggal helliphellipsd waktu penyelesaian

tersebut diatas tidak dapat diperpanjang kecuali dengan persetujuan Pihak Pertama dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan

V Pelaksanaan pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui nomor Rekening helliphellip pada Bank BRI Unit Desa Atas Nama GP3A

VI Perselisihan

Jika terjadi perbedaan pendapat atau perselisihan antara GP3A dalam hal ini selaku Penyedia Jasa dan Pejabat Pembuat Komitmen sebagai Pengguna Jasa sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

VII Rapat Pelaksanaan

Untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sebelum dan selama pelaksanaan pekerjaan harus dilaksanakan rapat-rapat antara lain pra konstruksi bulanan dan rapat insidental lainnya

VIII Pengujian Fungsi Bangunan dan Saluran

GP3A wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran sebelum pekerjaan yang dilaksanakan dinyatakan selesai oleh Direksi

IX Pemutusan Kerja Sama

1) Pejabat Pembuat Komitmen atau GP3A dapat memutuskan kerjasama jika salah satu

pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerjasama yang menyebabkan hilangnya manfaat pokok kerjasama tersebut

2) Pelanggaran mendasar atas kerjasama tersebut tidak terbatas pada

a) GP3A menghentikan pekerjaan selama 24 hari sedangkan penghentian tersebut tidak tercantum dalam program kerja yang berlaku dan penghentian sedemikian tidak diijinkan oleh Direksi pekerjaan

b) Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu cacat mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaan yang mendasar atas kerja sama dan GP3A ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu yang ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan

Pihak Kedua Pihak Pertama Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Pejabat Pembuat Komitmen (_____________________) (____________________)

NIP

Lampiran 2

KUITANSI PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI No helliphellipIBRD helliphellip

Sudah terima dari SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Besarnya uang Rp helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (dengan angka) Terbilang helliphelliphelliphelliphelliphellip dengan huruf helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Untuk keperluan Pembayaran Uang MukaTahap helliphelliphelliphelliphelliphellip Dana PembangunanRehabilitasi Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai Dengan SPKS tanggal helliphelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Setuju dibayar Yang Menerima SatkerPPK WISMP 2 Ketua P3AG P3A helliphelliphellip ( ________________ ) ( _____________ ) Nama TerangNIP Nama Terang

Lampiran 3

BERITA ACARA PEMBAYARANPENARIKAN DANA PEMBANGUNAN REHABILITASI IRIGASI

(BA-PPD Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD11 helliphelliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphellip tanggalhelliphelliphellipBulanhelliphelliphellipTahunhelliphelliphellipkami yang bertanda tangan di

bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphellipnomor helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomor tanggalhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomor helliphelliphellip dan 992256 Berita Acara Kemajuan Pekerjaan tanggal helliphelliphellip Nomorhelliphelliphelliphellip 992256 Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi

tanggalhelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphellip

dengan ini Pihak Pertama menyatakan bahwa Pihak Kedua berhak menerima pembayaran uang mukatahap helliphelliphelliphellip sebesar Rp helliphelliphelliphellip (nyatakan dalam huruf)

III Rincian Pembayaranpenarikan dana

1 Nilai SPKS Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 2 Pembayaran sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 3 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 4 Pembayaran pada tahap ini helliphelliphelliphellip Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 5 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap ini Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip

IV Pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui Rekening Nomor helliphelliphellippada Bank

helliphelliphelliphelliphellipatas nama P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Nama terangNIP Nama Terang

Telah Memeriksa Kebenarannya

TPM helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip PL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Tanda tangan Nama Terang

Lampiran 4

DAFTAR PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI (DPD - Rehab Irigasi)

No helliphelliphellipIBRD helliphelliphellip Nama Bank helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No NAMA GP3A NAMA BANK Nomor Rekening Besarnya Dana Bantuan

(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst

Jumlah

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SatkerPPK WISMP 2 ( _____________________ ) Nama TerangNIP

Lampiran 5 BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA - KP2 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliptanggalhelliphellipBulanhelliphellipTahunhelliphellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Program WISMP 2 tanggalhelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphellipsesuai dengan Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellipdengan nilai pekerjaanhelliphellip (hellipdengan hurufhelliphellip) dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan Rehabilitasi

Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan Rehabilitasi Irigasihelliphelliphellipsesuaitidak sesuai (coret yang tidak perlu) dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan

992256 Menerima hasil pekerjaan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahaphelliphelliphelliphellipsebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua Pengawas Lapangan Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

Lampiran 6

BERITA ACARA PENYELESAIAN amp PENYERAHAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA-P3 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliptanggalhellipBulanhelliphelliphellipTahunhellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua P3AGP3AhelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomorhelliphelliphellip tanggal selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellip dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian seluruh pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan

PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di helliphelliphelliphelliphellip Desahelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Kedua menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Pertama

Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan 992256 Menerima hasil pekerjaan yang diserahkan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahap keempat sebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pihak Pertama Pihak Kedua Pejabat Pembuat Komitmen WISMP 2 Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING PENDUKUNG Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

REHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING INTI Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Target

Volume Satuan Progress Pekerjaan Pekerjaan Tambah

Kurang Penyelesaian Keterangan

sd periode yang lalu

Periode ini sd Periode ini

Volume Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nama Bahan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Satuan Penerimaan Pembelian Penggunaan Sisa yang

belum digunakan

Keterangan Tanggal Jumlah No Bukti

Pembelian Nama Petugas

Tanggal Jumlah No Bukti Pembelian

Nama Petugas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BON PERMINTAAN BAHAN

NO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kepada Yth Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Di tempat Dengan ini kami yang bernamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada hari inihelliphelliphelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphelliphellip mengajukan permintaan barang dengan rincian sebagai berikut

No Nama Barang Jumlah Keterangan 1 2 3 4 Dst

Adapun bahan yang diminta dipergunakan untuk pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipdalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan SPKS tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian surat permintaan ini untuk dapat dipenuhi Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Yang mengajukan dan Bertanggungjawab sepenuhnya (_________________________) (______________________) Menyetujui Yang menerima barang

Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (_________________________) (______________________)

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3AGP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA

Bulan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Nama Anggota Penerimaan Potongan Jumlah yang

diterima Tanda Tangan

Jumlah hari kerja

Upah kerja harian

Jumlah Upah kerja

Iuran Kas GP3A

Kas Bon

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PERIODE BULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTAHUN helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Nama Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 20: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Plesteran spesi 1Pc3Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Siaran spesi 1Pc2Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Beton campuran 1Pc 2Ps 3Kr Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement Kerikil Kayu Bekisting Paku

orghr orghr orghr orghr m3 zak m3 m3 kg

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

JADWAL WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipPROV helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas September Oktober a b c d

I PEKERJAAN PERSIAPAN

PengukuranMutual Check Survey Ls

Foto dokumentasi set

II PEKERJAN SALURAN

Galian lumpur m3

Beton campuran 1 Pc 2 Ps 3 Kr m3

III PEKERJAAN BANGUNAN

Galian lumpur m3

Timbunan tanah dipadatkan m3

Pasangan batu kali 1 Pc 4 Ps m3

Siaran 1 PC 2 Ps m3

Plesteran 1 Pc 3 Ps m3 Disetujui oleh Ketua Meneliti kebenarannya Pejabat Pembuat Komitmen GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Organizer helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

BERITA ACARA PEMBAHASAN PROPOSAL KEGIATAN REHABILITASI IRIGASI

Pada hari ini helliphelliptanggalhelliphellipBulan helliphellipTahunhelliphellip kami yang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Akta Notaris nomorhelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan usulan kegiatan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3A helliphelliphelliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan kesepakatan bahwa pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi untuk Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Panjang Saluran helliphellipkm (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Luas Area helliphellipha (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Masa Pelaksanaan selamahelliphelliphelliphari (hellipdengan hurufhellip) Dengan rincian sebagai berikut No Jenis Pekerjaan Harga satuan

(Rp) Volume Satuan hitung

(Rp) Nilai

Pekerjaan 1 2 3 dst TOTAL Demikian kesepakatan ini dibuat untuk selanjutnya dipergunakan sebagai dasar pembuatan SPKS antara Satkerhelliphelliphelliphelliphelliphellip dengan GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Pihak Pertama Pihak Kedua Kepala Tim Teknis Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _________________ ) ( ___________________ )

Menyetujui dan Mengetahui TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ )

Lampiran 1 Peta Lokasi 2 Jadwal

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA (SPKS) Nomor helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphelliphelliptanggalhelliphellipbulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliptahun dua ribu kami yang

bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Program WISMP Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Menteri Permukiman dan Pengembangan Wilayah tanggal 25 April 2000 Nomor 45SKSJ2000 dan Surat Ditjend SDA Nomor IK0102-DA404 tanggal 22 Juni 2009 perihal Komir dan Kerjasama Pengelolaan Secara Partisipatif selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Akta Notarishelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Sesuai dengan Berita Acara Pembahasan Proposal kegiatan Rehabilitasi Irigasi tanggal helliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan sepakat untuk melaksanakan kegiatan dengan rincian

No Unit Kegiatan Volume Satuan Nilai Kegiatan

(Rp) Waktu

1 Persiapan Pekerjaan 2 Pekerjaan Saluran 3 Pekerjaan Banguanan Total III Tahap pembayaran

a) Pembayaran tahap pertama sebesar 30 (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS dibayarkan setelah penandatangan (SPKS)

b) Pembayaran tahap kedua sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 30 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

c) Pembayaran tahap ketiga sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 60 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

d) Pembayaran tahap keempatterakhir sebesar 10 atau (sepuluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai 100 dan dibuktikan dengan Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi yang menyatakan bahwa GP3A telah melaksanakan kegiatan Rehabilitasi Irigasi sesuai SPKS

IV Waktu Pelaksanaan helliphelliphelliphellipbulan dimulai dari tanggal helliphellipsd waktu penyelesaian

tersebut diatas tidak dapat diperpanjang kecuali dengan persetujuan Pihak Pertama dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan

V Pelaksanaan pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui nomor Rekening helliphellip pada Bank BRI Unit Desa Atas Nama GP3A

VI Perselisihan

Jika terjadi perbedaan pendapat atau perselisihan antara GP3A dalam hal ini selaku Penyedia Jasa dan Pejabat Pembuat Komitmen sebagai Pengguna Jasa sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

VII Rapat Pelaksanaan

Untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sebelum dan selama pelaksanaan pekerjaan harus dilaksanakan rapat-rapat antara lain pra konstruksi bulanan dan rapat insidental lainnya

VIII Pengujian Fungsi Bangunan dan Saluran

GP3A wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran sebelum pekerjaan yang dilaksanakan dinyatakan selesai oleh Direksi

IX Pemutusan Kerja Sama

1) Pejabat Pembuat Komitmen atau GP3A dapat memutuskan kerjasama jika salah satu

pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerjasama yang menyebabkan hilangnya manfaat pokok kerjasama tersebut

2) Pelanggaran mendasar atas kerjasama tersebut tidak terbatas pada

a) GP3A menghentikan pekerjaan selama 24 hari sedangkan penghentian tersebut tidak tercantum dalam program kerja yang berlaku dan penghentian sedemikian tidak diijinkan oleh Direksi pekerjaan

b) Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu cacat mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaan yang mendasar atas kerja sama dan GP3A ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu yang ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan

Pihak Kedua Pihak Pertama Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Pejabat Pembuat Komitmen (_____________________) (____________________)

NIP

Lampiran 2

KUITANSI PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI No helliphellipIBRD helliphellip

Sudah terima dari SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Besarnya uang Rp helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (dengan angka) Terbilang helliphelliphelliphelliphelliphellip dengan huruf helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Untuk keperluan Pembayaran Uang MukaTahap helliphelliphelliphelliphelliphellip Dana PembangunanRehabilitasi Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai Dengan SPKS tanggal helliphelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Setuju dibayar Yang Menerima SatkerPPK WISMP 2 Ketua P3AG P3A helliphelliphellip ( ________________ ) ( _____________ ) Nama TerangNIP Nama Terang

Lampiran 3

BERITA ACARA PEMBAYARANPENARIKAN DANA PEMBANGUNAN REHABILITASI IRIGASI

(BA-PPD Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD11 helliphelliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphellip tanggalhelliphelliphellipBulanhelliphelliphellipTahunhelliphelliphellipkami yang bertanda tangan di

bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphellipnomor helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomor tanggalhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomor helliphelliphellip dan 992256 Berita Acara Kemajuan Pekerjaan tanggal helliphelliphellip Nomorhelliphelliphelliphellip 992256 Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi

tanggalhelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphellip

dengan ini Pihak Pertama menyatakan bahwa Pihak Kedua berhak menerima pembayaran uang mukatahap helliphelliphelliphellip sebesar Rp helliphelliphelliphellip (nyatakan dalam huruf)

III Rincian Pembayaranpenarikan dana

1 Nilai SPKS Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 2 Pembayaran sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 3 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 4 Pembayaran pada tahap ini helliphelliphelliphellip Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 5 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap ini Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip

IV Pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui Rekening Nomor helliphelliphellippada Bank

helliphelliphelliphelliphellipatas nama P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Nama terangNIP Nama Terang

Telah Memeriksa Kebenarannya

TPM helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip PL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Tanda tangan Nama Terang

Lampiran 4

DAFTAR PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI (DPD - Rehab Irigasi)

No helliphelliphellipIBRD helliphelliphellip Nama Bank helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No NAMA GP3A NAMA BANK Nomor Rekening Besarnya Dana Bantuan

(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst

Jumlah

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SatkerPPK WISMP 2 ( _____________________ ) Nama TerangNIP

Lampiran 5 BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA - KP2 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliptanggalhelliphellipBulanhelliphellipTahunhelliphellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Program WISMP 2 tanggalhelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphellipsesuai dengan Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellipdengan nilai pekerjaanhelliphellip (hellipdengan hurufhelliphellip) dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan Rehabilitasi

Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan Rehabilitasi Irigasihelliphelliphellipsesuaitidak sesuai (coret yang tidak perlu) dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan

992256 Menerima hasil pekerjaan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahaphelliphelliphelliphellipsebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua Pengawas Lapangan Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

Lampiran 6

BERITA ACARA PENYELESAIAN amp PENYERAHAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA-P3 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliptanggalhellipBulanhelliphelliphellipTahunhellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua P3AGP3AhelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomorhelliphelliphellip tanggal selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellip dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian seluruh pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan

PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di helliphelliphelliphelliphellip Desahelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Kedua menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Pertama

Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan 992256 Menerima hasil pekerjaan yang diserahkan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahap keempat sebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pihak Pertama Pihak Kedua Pejabat Pembuat Komitmen WISMP 2 Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING PENDUKUNG Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

REHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING INTI Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Target

Volume Satuan Progress Pekerjaan Pekerjaan Tambah

Kurang Penyelesaian Keterangan

sd periode yang lalu

Periode ini sd Periode ini

Volume Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nama Bahan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Satuan Penerimaan Pembelian Penggunaan Sisa yang

belum digunakan

Keterangan Tanggal Jumlah No Bukti

Pembelian Nama Petugas

Tanggal Jumlah No Bukti Pembelian

Nama Petugas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BON PERMINTAAN BAHAN

NO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kepada Yth Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Di tempat Dengan ini kami yang bernamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada hari inihelliphelliphelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphelliphellip mengajukan permintaan barang dengan rincian sebagai berikut

No Nama Barang Jumlah Keterangan 1 2 3 4 Dst

Adapun bahan yang diminta dipergunakan untuk pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipdalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan SPKS tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian surat permintaan ini untuk dapat dipenuhi Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Yang mengajukan dan Bertanggungjawab sepenuhnya (_________________________) (______________________) Menyetujui Yang menerima barang

Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (_________________________) (______________________)

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3AGP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA

Bulan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Nama Anggota Penerimaan Potongan Jumlah yang

diterima Tanda Tangan

Jumlah hari kerja

Upah kerja harian

Jumlah Upah kerja

Iuran Kas GP3A

Kas Bon

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PERIODE BULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTAHUN helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Nama Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 21: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Siaran spesi 1Pc2Ps Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement

orghr orghr orghr orghr m3 zak

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Beton campuran 1Pc 2Ps 3Kr Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement Kerikil Kayu Bekisting Paku

orghr orghr orghr orghr m3 zak m3 m3 kg

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

JADWAL WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipPROV helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas September Oktober a b c d

I PEKERJAAN PERSIAPAN

PengukuranMutual Check Survey Ls

Foto dokumentasi set

II PEKERJAN SALURAN

Galian lumpur m3

Beton campuran 1 Pc 2 Ps 3 Kr m3

III PEKERJAAN BANGUNAN

Galian lumpur m3

Timbunan tanah dipadatkan m3

Pasangan batu kali 1 Pc 4 Ps m3

Siaran 1 PC 2 Ps m3

Plesteran 1 Pc 3 Ps m3 Disetujui oleh Ketua Meneliti kebenarannya Pejabat Pembuat Komitmen GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Organizer helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

BERITA ACARA PEMBAHASAN PROPOSAL KEGIATAN REHABILITASI IRIGASI

Pada hari ini helliphelliptanggalhelliphellipBulan helliphellipTahunhelliphellip kami yang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Akta Notaris nomorhelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan usulan kegiatan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3A helliphelliphelliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan kesepakatan bahwa pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi untuk Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Panjang Saluran helliphellipkm (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Luas Area helliphellipha (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Masa Pelaksanaan selamahelliphelliphelliphari (hellipdengan hurufhellip) Dengan rincian sebagai berikut No Jenis Pekerjaan Harga satuan

(Rp) Volume Satuan hitung

(Rp) Nilai

Pekerjaan 1 2 3 dst TOTAL Demikian kesepakatan ini dibuat untuk selanjutnya dipergunakan sebagai dasar pembuatan SPKS antara Satkerhelliphelliphelliphelliphelliphellip dengan GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Pihak Pertama Pihak Kedua Kepala Tim Teknis Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _________________ ) ( ___________________ )

Menyetujui dan Mengetahui TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ )

Lampiran 1 Peta Lokasi 2 Jadwal

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA (SPKS) Nomor helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphelliphelliptanggalhelliphellipbulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliptahun dua ribu kami yang

bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Program WISMP Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Menteri Permukiman dan Pengembangan Wilayah tanggal 25 April 2000 Nomor 45SKSJ2000 dan Surat Ditjend SDA Nomor IK0102-DA404 tanggal 22 Juni 2009 perihal Komir dan Kerjasama Pengelolaan Secara Partisipatif selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Akta Notarishelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Sesuai dengan Berita Acara Pembahasan Proposal kegiatan Rehabilitasi Irigasi tanggal helliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan sepakat untuk melaksanakan kegiatan dengan rincian

No Unit Kegiatan Volume Satuan Nilai Kegiatan

(Rp) Waktu

1 Persiapan Pekerjaan 2 Pekerjaan Saluran 3 Pekerjaan Banguanan Total III Tahap pembayaran

a) Pembayaran tahap pertama sebesar 30 (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS dibayarkan setelah penandatangan (SPKS)

b) Pembayaran tahap kedua sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 30 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

c) Pembayaran tahap ketiga sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 60 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

d) Pembayaran tahap keempatterakhir sebesar 10 atau (sepuluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai 100 dan dibuktikan dengan Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi yang menyatakan bahwa GP3A telah melaksanakan kegiatan Rehabilitasi Irigasi sesuai SPKS

IV Waktu Pelaksanaan helliphelliphelliphellipbulan dimulai dari tanggal helliphellipsd waktu penyelesaian

tersebut diatas tidak dapat diperpanjang kecuali dengan persetujuan Pihak Pertama dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan

V Pelaksanaan pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui nomor Rekening helliphellip pada Bank BRI Unit Desa Atas Nama GP3A

VI Perselisihan

Jika terjadi perbedaan pendapat atau perselisihan antara GP3A dalam hal ini selaku Penyedia Jasa dan Pejabat Pembuat Komitmen sebagai Pengguna Jasa sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

VII Rapat Pelaksanaan

Untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sebelum dan selama pelaksanaan pekerjaan harus dilaksanakan rapat-rapat antara lain pra konstruksi bulanan dan rapat insidental lainnya

VIII Pengujian Fungsi Bangunan dan Saluran

GP3A wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran sebelum pekerjaan yang dilaksanakan dinyatakan selesai oleh Direksi

IX Pemutusan Kerja Sama

1) Pejabat Pembuat Komitmen atau GP3A dapat memutuskan kerjasama jika salah satu

pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerjasama yang menyebabkan hilangnya manfaat pokok kerjasama tersebut

2) Pelanggaran mendasar atas kerjasama tersebut tidak terbatas pada

a) GP3A menghentikan pekerjaan selama 24 hari sedangkan penghentian tersebut tidak tercantum dalam program kerja yang berlaku dan penghentian sedemikian tidak diijinkan oleh Direksi pekerjaan

b) Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu cacat mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaan yang mendasar atas kerja sama dan GP3A ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu yang ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan

Pihak Kedua Pihak Pertama Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Pejabat Pembuat Komitmen (_____________________) (____________________)

NIP

Lampiran 2

KUITANSI PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI No helliphellipIBRD helliphellip

Sudah terima dari SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Besarnya uang Rp helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (dengan angka) Terbilang helliphelliphelliphelliphelliphellip dengan huruf helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Untuk keperluan Pembayaran Uang MukaTahap helliphelliphelliphelliphelliphellip Dana PembangunanRehabilitasi Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai Dengan SPKS tanggal helliphelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Setuju dibayar Yang Menerima SatkerPPK WISMP 2 Ketua P3AG P3A helliphelliphellip ( ________________ ) ( _____________ ) Nama TerangNIP Nama Terang

Lampiran 3

BERITA ACARA PEMBAYARANPENARIKAN DANA PEMBANGUNAN REHABILITASI IRIGASI

(BA-PPD Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD11 helliphelliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphellip tanggalhelliphelliphellipBulanhelliphelliphellipTahunhelliphelliphellipkami yang bertanda tangan di

bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphellipnomor helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomor tanggalhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomor helliphelliphellip dan 992256 Berita Acara Kemajuan Pekerjaan tanggal helliphelliphellip Nomorhelliphelliphelliphellip 992256 Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi

tanggalhelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphellip

dengan ini Pihak Pertama menyatakan bahwa Pihak Kedua berhak menerima pembayaran uang mukatahap helliphelliphelliphellip sebesar Rp helliphelliphelliphellip (nyatakan dalam huruf)

III Rincian Pembayaranpenarikan dana

1 Nilai SPKS Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 2 Pembayaran sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 3 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 4 Pembayaran pada tahap ini helliphelliphelliphellip Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 5 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap ini Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip

IV Pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui Rekening Nomor helliphelliphellippada Bank

helliphelliphelliphelliphellipatas nama P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Nama terangNIP Nama Terang

Telah Memeriksa Kebenarannya

TPM helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip PL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Tanda tangan Nama Terang

Lampiran 4

DAFTAR PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI (DPD - Rehab Irigasi)

No helliphelliphellipIBRD helliphelliphellip Nama Bank helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No NAMA GP3A NAMA BANK Nomor Rekening Besarnya Dana Bantuan

(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst

Jumlah

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SatkerPPK WISMP 2 ( _____________________ ) Nama TerangNIP

Lampiran 5 BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA - KP2 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliptanggalhelliphellipBulanhelliphellipTahunhelliphellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Program WISMP 2 tanggalhelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphellipsesuai dengan Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellipdengan nilai pekerjaanhelliphellip (hellipdengan hurufhelliphellip) dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan Rehabilitasi

Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan Rehabilitasi Irigasihelliphelliphellipsesuaitidak sesuai (coret yang tidak perlu) dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan

992256 Menerima hasil pekerjaan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahaphelliphelliphelliphellipsebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua Pengawas Lapangan Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

Lampiran 6

BERITA ACARA PENYELESAIAN amp PENYERAHAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA-P3 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliptanggalhellipBulanhelliphelliphellipTahunhellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua P3AGP3AhelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomorhelliphelliphellip tanggal selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellip dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian seluruh pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan

PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di helliphelliphelliphelliphellip Desahelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Kedua menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Pertama

Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan 992256 Menerima hasil pekerjaan yang diserahkan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahap keempat sebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pihak Pertama Pihak Kedua Pejabat Pembuat Komitmen WISMP 2 Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING PENDUKUNG Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

REHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING INTI Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Target

Volume Satuan Progress Pekerjaan Pekerjaan Tambah

Kurang Penyelesaian Keterangan

sd periode yang lalu

Periode ini sd Periode ini

Volume Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nama Bahan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Satuan Penerimaan Pembelian Penggunaan Sisa yang

belum digunakan

Keterangan Tanggal Jumlah No Bukti

Pembelian Nama Petugas

Tanggal Jumlah No Bukti Pembelian

Nama Petugas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BON PERMINTAAN BAHAN

NO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kepada Yth Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Di tempat Dengan ini kami yang bernamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada hari inihelliphelliphelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphelliphellip mengajukan permintaan barang dengan rincian sebagai berikut

No Nama Barang Jumlah Keterangan 1 2 3 4 Dst

Adapun bahan yang diminta dipergunakan untuk pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipdalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan SPKS tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian surat permintaan ini untuk dapat dipenuhi Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Yang mengajukan dan Bertanggungjawab sepenuhnya (_________________________) (______________________) Menyetujui Yang menerima barang

Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (_________________________) (______________________)

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3AGP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA

Bulan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Nama Anggota Penerimaan Potongan Jumlah yang

diterima Tanda Tangan

Jumlah hari kerja

Upah kerja harian

Jumlah Upah kerja

Iuran Kas GP3A

Kas Bon

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PERIODE BULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTAHUN helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Nama Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 22: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

CONTOH ANALISA HARGA SATUAN Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nama Proyek WISMP 2 Nomor Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan Beton campuran 1Pc 2Ps 3Kr Kuantitas Pekerjaan Produksi HarianJam No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

A UPAH

Pekerja Tukang Kepala Tukang Mandor BAHAN Pasir Pasang Porrtland Cement Kerikil Kayu Bekisting Paku

orghr orghr orghr orghr m3 zak m3 m3 kg

B JUMLAH C Biaya Umum dan Keuntungan x B D Jumlah Harga Satuan Pekerjaan B+C E Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip 2000 GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphellip DI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua

JADWAL WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipPROV helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas September Oktober a b c d

I PEKERJAAN PERSIAPAN

PengukuranMutual Check Survey Ls

Foto dokumentasi set

II PEKERJAN SALURAN

Galian lumpur m3

Beton campuran 1 Pc 2 Ps 3 Kr m3

III PEKERJAAN BANGUNAN

Galian lumpur m3

Timbunan tanah dipadatkan m3

Pasangan batu kali 1 Pc 4 Ps m3

Siaran 1 PC 2 Ps m3

Plesteran 1 Pc 3 Ps m3 Disetujui oleh Ketua Meneliti kebenarannya Pejabat Pembuat Komitmen GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Organizer helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

BERITA ACARA PEMBAHASAN PROPOSAL KEGIATAN REHABILITASI IRIGASI

Pada hari ini helliphelliptanggalhelliphellipBulan helliphellipTahunhelliphellip kami yang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Akta Notaris nomorhelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan usulan kegiatan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3A helliphelliphelliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan kesepakatan bahwa pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi untuk Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Panjang Saluran helliphellipkm (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Luas Area helliphellipha (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Masa Pelaksanaan selamahelliphelliphelliphari (hellipdengan hurufhellip) Dengan rincian sebagai berikut No Jenis Pekerjaan Harga satuan

(Rp) Volume Satuan hitung

(Rp) Nilai

Pekerjaan 1 2 3 dst TOTAL Demikian kesepakatan ini dibuat untuk selanjutnya dipergunakan sebagai dasar pembuatan SPKS antara Satkerhelliphelliphelliphelliphelliphellip dengan GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Pihak Pertama Pihak Kedua Kepala Tim Teknis Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _________________ ) ( ___________________ )

Menyetujui dan Mengetahui TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ )

Lampiran 1 Peta Lokasi 2 Jadwal

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA (SPKS) Nomor helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphelliphelliptanggalhelliphellipbulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliptahun dua ribu kami yang

bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Program WISMP Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Menteri Permukiman dan Pengembangan Wilayah tanggal 25 April 2000 Nomor 45SKSJ2000 dan Surat Ditjend SDA Nomor IK0102-DA404 tanggal 22 Juni 2009 perihal Komir dan Kerjasama Pengelolaan Secara Partisipatif selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Akta Notarishelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Sesuai dengan Berita Acara Pembahasan Proposal kegiatan Rehabilitasi Irigasi tanggal helliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan sepakat untuk melaksanakan kegiatan dengan rincian

No Unit Kegiatan Volume Satuan Nilai Kegiatan

(Rp) Waktu

1 Persiapan Pekerjaan 2 Pekerjaan Saluran 3 Pekerjaan Banguanan Total III Tahap pembayaran

a) Pembayaran tahap pertama sebesar 30 (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS dibayarkan setelah penandatangan (SPKS)

b) Pembayaran tahap kedua sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 30 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

c) Pembayaran tahap ketiga sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 60 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

d) Pembayaran tahap keempatterakhir sebesar 10 atau (sepuluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai 100 dan dibuktikan dengan Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi yang menyatakan bahwa GP3A telah melaksanakan kegiatan Rehabilitasi Irigasi sesuai SPKS

IV Waktu Pelaksanaan helliphelliphelliphellipbulan dimulai dari tanggal helliphellipsd waktu penyelesaian

tersebut diatas tidak dapat diperpanjang kecuali dengan persetujuan Pihak Pertama dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan

V Pelaksanaan pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui nomor Rekening helliphellip pada Bank BRI Unit Desa Atas Nama GP3A

VI Perselisihan

Jika terjadi perbedaan pendapat atau perselisihan antara GP3A dalam hal ini selaku Penyedia Jasa dan Pejabat Pembuat Komitmen sebagai Pengguna Jasa sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

VII Rapat Pelaksanaan

Untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sebelum dan selama pelaksanaan pekerjaan harus dilaksanakan rapat-rapat antara lain pra konstruksi bulanan dan rapat insidental lainnya

VIII Pengujian Fungsi Bangunan dan Saluran

GP3A wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran sebelum pekerjaan yang dilaksanakan dinyatakan selesai oleh Direksi

IX Pemutusan Kerja Sama

1) Pejabat Pembuat Komitmen atau GP3A dapat memutuskan kerjasama jika salah satu

pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerjasama yang menyebabkan hilangnya manfaat pokok kerjasama tersebut

2) Pelanggaran mendasar atas kerjasama tersebut tidak terbatas pada

a) GP3A menghentikan pekerjaan selama 24 hari sedangkan penghentian tersebut tidak tercantum dalam program kerja yang berlaku dan penghentian sedemikian tidak diijinkan oleh Direksi pekerjaan

b) Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu cacat mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaan yang mendasar atas kerja sama dan GP3A ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu yang ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan

Pihak Kedua Pihak Pertama Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Pejabat Pembuat Komitmen (_____________________) (____________________)

NIP

Lampiran 2

KUITANSI PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI No helliphellipIBRD helliphellip

Sudah terima dari SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Besarnya uang Rp helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (dengan angka) Terbilang helliphelliphelliphelliphelliphellip dengan huruf helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Untuk keperluan Pembayaran Uang MukaTahap helliphelliphelliphelliphelliphellip Dana PembangunanRehabilitasi Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai Dengan SPKS tanggal helliphelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Setuju dibayar Yang Menerima SatkerPPK WISMP 2 Ketua P3AG P3A helliphelliphellip ( ________________ ) ( _____________ ) Nama TerangNIP Nama Terang

Lampiran 3

BERITA ACARA PEMBAYARANPENARIKAN DANA PEMBANGUNAN REHABILITASI IRIGASI

(BA-PPD Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD11 helliphelliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphellip tanggalhelliphelliphellipBulanhelliphelliphellipTahunhelliphelliphellipkami yang bertanda tangan di

bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphellipnomor helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomor tanggalhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomor helliphelliphellip dan 992256 Berita Acara Kemajuan Pekerjaan tanggal helliphelliphellip Nomorhelliphelliphelliphellip 992256 Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi

tanggalhelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphellip

dengan ini Pihak Pertama menyatakan bahwa Pihak Kedua berhak menerima pembayaran uang mukatahap helliphelliphelliphellip sebesar Rp helliphelliphelliphellip (nyatakan dalam huruf)

III Rincian Pembayaranpenarikan dana

1 Nilai SPKS Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 2 Pembayaran sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 3 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 4 Pembayaran pada tahap ini helliphelliphelliphellip Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 5 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap ini Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip

IV Pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui Rekening Nomor helliphelliphellippada Bank

helliphelliphelliphelliphellipatas nama P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Nama terangNIP Nama Terang

Telah Memeriksa Kebenarannya

TPM helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip PL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Tanda tangan Nama Terang

Lampiran 4

DAFTAR PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI (DPD - Rehab Irigasi)

No helliphelliphellipIBRD helliphelliphellip Nama Bank helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No NAMA GP3A NAMA BANK Nomor Rekening Besarnya Dana Bantuan

(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst

Jumlah

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SatkerPPK WISMP 2 ( _____________________ ) Nama TerangNIP

Lampiran 5 BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA - KP2 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliptanggalhelliphellipBulanhelliphellipTahunhelliphellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Program WISMP 2 tanggalhelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphellipsesuai dengan Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellipdengan nilai pekerjaanhelliphellip (hellipdengan hurufhelliphellip) dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan Rehabilitasi

Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan Rehabilitasi Irigasihelliphelliphellipsesuaitidak sesuai (coret yang tidak perlu) dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan

992256 Menerima hasil pekerjaan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahaphelliphelliphelliphellipsebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua Pengawas Lapangan Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

Lampiran 6

BERITA ACARA PENYELESAIAN amp PENYERAHAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA-P3 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliptanggalhellipBulanhelliphelliphellipTahunhellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua P3AGP3AhelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomorhelliphelliphellip tanggal selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellip dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian seluruh pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan

PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di helliphelliphelliphelliphellip Desahelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Kedua menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Pertama

Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan 992256 Menerima hasil pekerjaan yang diserahkan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahap keempat sebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pihak Pertama Pihak Kedua Pejabat Pembuat Komitmen WISMP 2 Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING PENDUKUNG Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

REHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING INTI Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Target

Volume Satuan Progress Pekerjaan Pekerjaan Tambah

Kurang Penyelesaian Keterangan

sd periode yang lalu

Periode ini sd Periode ini

Volume Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nama Bahan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Satuan Penerimaan Pembelian Penggunaan Sisa yang

belum digunakan

Keterangan Tanggal Jumlah No Bukti

Pembelian Nama Petugas

Tanggal Jumlah No Bukti Pembelian

Nama Petugas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BON PERMINTAAN BAHAN

NO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kepada Yth Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Di tempat Dengan ini kami yang bernamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada hari inihelliphelliphelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphelliphellip mengajukan permintaan barang dengan rincian sebagai berikut

No Nama Barang Jumlah Keterangan 1 2 3 4 Dst

Adapun bahan yang diminta dipergunakan untuk pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipdalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan SPKS tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian surat permintaan ini untuk dapat dipenuhi Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Yang mengajukan dan Bertanggungjawab sepenuhnya (_________________________) (______________________) Menyetujui Yang menerima barang

Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (_________________________) (______________________)

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3AGP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA

Bulan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Nama Anggota Penerimaan Potongan Jumlah yang

diterima Tanda Tangan

Jumlah hari kerja

Upah kerja harian

Jumlah Upah kerja

Iuran Kas GP3A

Kas Bon

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PERIODE BULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTAHUN helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Nama Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 23: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

JADWAL WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN NOMOR PAKET PAKET NAMA PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip LOKASIPROPINSI KABUPATEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipPROV helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SATKER KAB helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipWISMP 2 PELAKSANA GABUNGAN P3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas September Oktober a b c d

I PEKERJAAN PERSIAPAN

PengukuranMutual Check Survey Ls

Foto dokumentasi set

II PEKERJAN SALURAN

Galian lumpur m3

Beton campuran 1 Pc 2 Ps 3 Kr m3

III PEKERJAAN BANGUNAN

Galian lumpur m3

Timbunan tanah dipadatkan m3

Pasangan batu kali 1 Pc 4 Ps m3

Siaran 1 PC 2 Ps m3

Plesteran 1 Pc 3 Ps m3 Disetujui oleh Ketua Meneliti kebenarannya Pejabat Pembuat Komitmen GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Organizer helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

BERITA ACARA PEMBAHASAN PROPOSAL KEGIATAN REHABILITASI IRIGASI

Pada hari ini helliphelliptanggalhelliphellipBulan helliphellipTahunhelliphellip kami yang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Akta Notaris nomorhelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan usulan kegiatan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3A helliphelliphelliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan kesepakatan bahwa pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi untuk Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Panjang Saluran helliphellipkm (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Luas Area helliphellipha (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Masa Pelaksanaan selamahelliphelliphelliphari (hellipdengan hurufhellip) Dengan rincian sebagai berikut No Jenis Pekerjaan Harga satuan

(Rp) Volume Satuan hitung

(Rp) Nilai

Pekerjaan 1 2 3 dst TOTAL Demikian kesepakatan ini dibuat untuk selanjutnya dipergunakan sebagai dasar pembuatan SPKS antara Satkerhelliphelliphelliphelliphelliphellip dengan GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Pihak Pertama Pihak Kedua Kepala Tim Teknis Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _________________ ) ( ___________________ )

Menyetujui dan Mengetahui TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ )

Lampiran 1 Peta Lokasi 2 Jadwal

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA (SPKS) Nomor helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphelliphelliptanggalhelliphellipbulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliptahun dua ribu kami yang

bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Program WISMP Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Menteri Permukiman dan Pengembangan Wilayah tanggal 25 April 2000 Nomor 45SKSJ2000 dan Surat Ditjend SDA Nomor IK0102-DA404 tanggal 22 Juni 2009 perihal Komir dan Kerjasama Pengelolaan Secara Partisipatif selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Akta Notarishelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Sesuai dengan Berita Acara Pembahasan Proposal kegiatan Rehabilitasi Irigasi tanggal helliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan sepakat untuk melaksanakan kegiatan dengan rincian

No Unit Kegiatan Volume Satuan Nilai Kegiatan

(Rp) Waktu

1 Persiapan Pekerjaan 2 Pekerjaan Saluran 3 Pekerjaan Banguanan Total III Tahap pembayaran

a) Pembayaran tahap pertama sebesar 30 (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS dibayarkan setelah penandatangan (SPKS)

b) Pembayaran tahap kedua sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 30 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

c) Pembayaran tahap ketiga sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 60 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

d) Pembayaran tahap keempatterakhir sebesar 10 atau (sepuluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai 100 dan dibuktikan dengan Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi yang menyatakan bahwa GP3A telah melaksanakan kegiatan Rehabilitasi Irigasi sesuai SPKS

IV Waktu Pelaksanaan helliphelliphelliphellipbulan dimulai dari tanggal helliphellipsd waktu penyelesaian

tersebut diatas tidak dapat diperpanjang kecuali dengan persetujuan Pihak Pertama dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan

V Pelaksanaan pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui nomor Rekening helliphellip pada Bank BRI Unit Desa Atas Nama GP3A

VI Perselisihan

Jika terjadi perbedaan pendapat atau perselisihan antara GP3A dalam hal ini selaku Penyedia Jasa dan Pejabat Pembuat Komitmen sebagai Pengguna Jasa sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

VII Rapat Pelaksanaan

Untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sebelum dan selama pelaksanaan pekerjaan harus dilaksanakan rapat-rapat antara lain pra konstruksi bulanan dan rapat insidental lainnya

VIII Pengujian Fungsi Bangunan dan Saluran

GP3A wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran sebelum pekerjaan yang dilaksanakan dinyatakan selesai oleh Direksi

IX Pemutusan Kerja Sama

1) Pejabat Pembuat Komitmen atau GP3A dapat memutuskan kerjasama jika salah satu

pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerjasama yang menyebabkan hilangnya manfaat pokok kerjasama tersebut

2) Pelanggaran mendasar atas kerjasama tersebut tidak terbatas pada

a) GP3A menghentikan pekerjaan selama 24 hari sedangkan penghentian tersebut tidak tercantum dalam program kerja yang berlaku dan penghentian sedemikian tidak diijinkan oleh Direksi pekerjaan

b) Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu cacat mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaan yang mendasar atas kerja sama dan GP3A ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu yang ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan

Pihak Kedua Pihak Pertama Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Pejabat Pembuat Komitmen (_____________________) (____________________)

NIP

Lampiran 2

KUITANSI PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI No helliphellipIBRD helliphellip

Sudah terima dari SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Besarnya uang Rp helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (dengan angka) Terbilang helliphelliphelliphelliphelliphellip dengan huruf helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Untuk keperluan Pembayaran Uang MukaTahap helliphelliphelliphelliphelliphellip Dana PembangunanRehabilitasi Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai Dengan SPKS tanggal helliphelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Setuju dibayar Yang Menerima SatkerPPK WISMP 2 Ketua P3AG P3A helliphelliphellip ( ________________ ) ( _____________ ) Nama TerangNIP Nama Terang

Lampiran 3

BERITA ACARA PEMBAYARANPENARIKAN DANA PEMBANGUNAN REHABILITASI IRIGASI

(BA-PPD Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD11 helliphelliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphellip tanggalhelliphelliphellipBulanhelliphelliphellipTahunhelliphelliphellipkami yang bertanda tangan di

bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphellipnomor helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomor tanggalhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomor helliphelliphellip dan 992256 Berita Acara Kemajuan Pekerjaan tanggal helliphelliphellip Nomorhelliphelliphelliphellip 992256 Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi

tanggalhelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphellip

dengan ini Pihak Pertama menyatakan bahwa Pihak Kedua berhak menerima pembayaran uang mukatahap helliphelliphelliphellip sebesar Rp helliphelliphelliphellip (nyatakan dalam huruf)

III Rincian Pembayaranpenarikan dana

1 Nilai SPKS Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 2 Pembayaran sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 3 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 4 Pembayaran pada tahap ini helliphelliphelliphellip Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 5 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap ini Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip

IV Pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui Rekening Nomor helliphelliphellippada Bank

helliphelliphelliphelliphellipatas nama P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Nama terangNIP Nama Terang

Telah Memeriksa Kebenarannya

TPM helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip PL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Tanda tangan Nama Terang

Lampiran 4

DAFTAR PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI (DPD - Rehab Irigasi)

No helliphelliphellipIBRD helliphelliphellip Nama Bank helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No NAMA GP3A NAMA BANK Nomor Rekening Besarnya Dana Bantuan

(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst

Jumlah

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SatkerPPK WISMP 2 ( _____________________ ) Nama TerangNIP

Lampiran 5 BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA - KP2 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliptanggalhelliphellipBulanhelliphellipTahunhelliphellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Program WISMP 2 tanggalhelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphellipsesuai dengan Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellipdengan nilai pekerjaanhelliphellip (hellipdengan hurufhelliphellip) dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan Rehabilitasi

Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan Rehabilitasi Irigasihelliphelliphellipsesuaitidak sesuai (coret yang tidak perlu) dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan

992256 Menerima hasil pekerjaan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahaphelliphelliphelliphellipsebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua Pengawas Lapangan Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

Lampiran 6

BERITA ACARA PENYELESAIAN amp PENYERAHAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA-P3 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliptanggalhellipBulanhelliphelliphellipTahunhellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua P3AGP3AhelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomorhelliphelliphellip tanggal selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellip dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian seluruh pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan

PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di helliphelliphelliphelliphellip Desahelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Kedua menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Pertama

Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan 992256 Menerima hasil pekerjaan yang diserahkan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahap keempat sebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pihak Pertama Pihak Kedua Pejabat Pembuat Komitmen WISMP 2 Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING PENDUKUNG Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

REHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING INTI Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Target

Volume Satuan Progress Pekerjaan Pekerjaan Tambah

Kurang Penyelesaian Keterangan

sd periode yang lalu

Periode ini sd Periode ini

Volume Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nama Bahan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Satuan Penerimaan Pembelian Penggunaan Sisa yang

belum digunakan

Keterangan Tanggal Jumlah No Bukti

Pembelian Nama Petugas

Tanggal Jumlah No Bukti Pembelian

Nama Petugas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BON PERMINTAAN BAHAN

NO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kepada Yth Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Di tempat Dengan ini kami yang bernamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada hari inihelliphelliphelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphelliphellip mengajukan permintaan barang dengan rincian sebagai berikut

No Nama Barang Jumlah Keterangan 1 2 3 4 Dst

Adapun bahan yang diminta dipergunakan untuk pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipdalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan SPKS tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian surat permintaan ini untuk dapat dipenuhi Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Yang mengajukan dan Bertanggungjawab sepenuhnya (_________________________) (______________________) Menyetujui Yang menerima barang

Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (_________________________) (______________________)

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3AGP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA

Bulan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Nama Anggota Penerimaan Potongan Jumlah yang

diterima Tanda Tangan

Jumlah hari kerja

Upah kerja harian

Jumlah Upah kerja

Iuran Kas GP3A

Kas Bon

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PERIODE BULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTAHUN helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Nama Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 24: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

BERITA ACARA PEMBAHASAN PROPOSAL KEGIATAN REHABILITASI IRIGASI

Pada hari ini helliphelliptanggalhelliphellipBulan helliphellipTahunhelliphellip kami yang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berdasarkan Akta Notaris nomorhelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan usulan kegiatan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3A helliphelliphelliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan kesepakatan bahwa pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi untuk Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Panjang Saluran helliphellipkm (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Luas Area helliphellipha (hellipdengan hurufhelliphelliphellip) Masa Pelaksanaan selamahelliphelliphelliphari (hellipdengan hurufhellip) Dengan rincian sebagai berikut No Jenis Pekerjaan Harga satuan

(Rp) Volume Satuan hitung

(Rp) Nilai

Pekerjaan 1 2 3 dst TOTAL Demikian kesepakatan ini dibuat untuk selanjutnya dipergunakan sebagai dasar pembuatan SPKS antara Satkerhelliphelliphelliphelliphelliphellip dengan GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Pihak Pertama Pihak Kedua Kepala Tim Teknis Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _________________ ) ( ___________________ )

Menyetujui dan Mengetahui TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ )

Lampiran 1 Peta Lokasi 2 Jadwal

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA (SPKS) Nomor helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphelliphelliptanggalhelliphellipbulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliptahun dua ribu kami yang

bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Program WISMP Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Menteri Permukiman dan Pengembangan Wilayah tanggal 25 April 2000 Nomor 45SKSJ2000 dan Surat Ditjend SDA Nomor IK0102-DA404 tanggal 22 Juni 2009 perihal Komir dan Kerjasama Pengelolaan Secara Partisipatif selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Akta Notarishelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Sesuai dengan Berita Acara Pembahasan Proposal kegiatan Rehabilitasi Irigasi tanggal helliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan sepakat untuk melaksanakan kegiatan dengan rincian

No Unit Kegiatan Volume Satuan Nilai Kegiatan

(Rp) Waktu

1 Persiapan Pekerjaan 2 Pekerjaan Saluran 3 Pekerjaan Banguanan Total III Tahap pembayaran

a) Pembayaran tahap pertama sebesar 30 (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS dibayarkan setelah penandatangan (SPKS)

b) Pembayaran tahap kedua sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 30 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

c) Pembayaran tahap ketiga sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 60 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

d) Pembayaran tahap keempatterakhir sebesar 10 atau (sepuluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai 100 dan dibuktikan dengan Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi yang menyatakan bahwa GP3A telah melaksanakan kegiatan Rehabilitasi Irigasi sesuai SPKS

IV Waktu Pelaksanaan helliphelliphelliphellipbulan dimulai dari tanggal helliphellipsd waktu penyelesaian

tersebut diatas tidak dapat diperpanjang kecuali dengan persetujuan Pihak Pertama dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan

V Pelaksanaan pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui nomor Rekening helliphellip pada Bank BRI Unit Desa Atas Nama GP3A

VI Perselisihan

Jika terjadi perbedaan pendapat atau perselisihan antara GP3A dalam hal ini selaku Penyedia Jasa dan Pejabat Pembuat Komitmen sebagai Pengguna Jasa sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

VII Rapat Pelaksanaan

Untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sebelum dan selama pelaksanaan pekerjaan harus dilaksanakan rapat-rapat antara lain pra konstruksi bulanan dan rapat insidental lainnya

VIII Pengujian Fungsi Bangunan dan Saluran

GP3A wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran sebelum pekerjaan yang dilaksanakan dinyatakan selesai oleh Direksi

IX Pemutusan Kerja Sama

1) Pejabat Pembuat Komitmen atau GP3A dapat memutuskan kerjasama jika salah satu

pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerjasama yang menyebabkan hilangnya manfaat pokok kerjasama tersebut

2) Pelanggaran mendasar atas kerjasama tersebut tidak terbatas pada

a) GP3A menghentikan pekerjaan selama 24 hari sedangkan penghentian tersebut tidak tercantum dalam program kerja yang berlaku dan penghentian sedemikian tidak diijinkan oleh Direksi pekerjaan

b) Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu cacat mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaan yang mendasar atas kerja sama dan GP3A ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu yang ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan

Pihak Kedua Pihak Pertama Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Pejabat Pembuat Komitmen (_____________________) (____________________)

NIP

Lampiran 2

KUITANSI PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI No helliphellipIBRD helliphellip

Sudah terima dari SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Besarnya uang Rp helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (dengan angka) Terbilang helliphelliphelliphelliphelliphellip dengan huruf helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Untuk keperluan Pembayaran Uang MukaTahap helliphelliphelliphelliphelliphellip Dana PembangunanRehabilitasi Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai Dengan SPKS tanggal helliphelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Setuju dibayar Yang Menerima SatkerPPK WISMP 2 Ketua P3AG P3A helliphelliphellip ( ________________ ) ( _____________ ) Nama TerangNIP Nama Terang

Lampiran 3

BERITA ACARA PEMBAYARANPENARIKAN DANA PEMBANGUNAN REHABILITASI IRIGASI

(BA-PPD Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD11 helliphelliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphellip tanggalhelliphelliphellipBulanhelliphelliphellipTahunhelliphelliphellipkami yang bertanda tangan di

bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphellipnomor helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomor tanggalhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomor helliphelliphellip dan 992256 Berita Acara Kemajuan Pekerjaan tanggal helliphelliphellip Nomorhelliphelliphelliphellip 992256 Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi

tanggalhelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphellip

dengan ini Pihak Pertama menyatakan bahwa Pihak Kedua berhak menerima pembayaran uang mukatahap helliphelliphelliphellip sebesar Rp helliphelliphelliphellip (nyatakan dalam huruf)

III Rincian Pembayaranpenarikan dana

1 Nilai SPKS Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 2 Pembayaran sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 3 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 4 Pembayaran pada tahap ini helliphelliphelliphellip Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 5 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap ini Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip

IV Pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui Rekening Nomor helliphelliphellippada Bank

helliphelliphelliphelliphellipatas nama P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Nama terangNIP Nama Terang

Telah Memeriksa Kebenarannya

TPM helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip PL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Tanda tangan Nama Terang

Lampiran 4

DAFTAR PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI (DPD - Rehab Irigasi)

No helliphelliphellipIBRD helliphelliphellip Nama Bank helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No NAMA GP3A NAMA BANK Nomor Rekening Besarnya Dana Bantuan

(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst

Jumlah

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SatkerPPK WISMP 2 ( _____________________ ) Nama TerangNIP

Lampiran 5 BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA - KP2 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliptanggalhelliphellipBulanhelliphellipTahunhelliphellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Program WISMP 2 tanggalhelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphellipsesuai dengan Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellipdengan nilai pekerjaanhelliphellip (hellipdengan hurufhelliphellip) dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan Rehabilitasi

Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan Rehabilitasi Irigasihelliphelliphellipsesuaitidak sesuai (coret yang tidak perlu) dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan

992256 Menerima hasil pekerjaan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahaphelliphelliphelliphellipsebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua Pengawas Lapangan Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

Lampiran 6

BERITA ACARA PENYELESAIAN amp PENYERAHAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA-P3 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliptanggalhellipBulanhelliphelliphellipTahunhellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua P3AGP3AhelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomorhelliphelliphellip tanggal selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellip dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian seluruh pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan

PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di helliphelliphelliphelliphellip Desahelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Kedua menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Pertama

Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan 992256 Menerima hasil pekerjaan yang diserahkan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahap keempat sebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pihak Pertama Pihak Kedua Pejabat Pembuat Komitmen WISMP 2 Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING PENDUKUNG Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

REHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING INTI Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Target

Volume Satuan Progress Pekerjaan Pekerjaan Tambah

Kurang Penyelesaian Keterangan

sd periode yang lalu

Periode ini sd Periode ini

Volume Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nama Bahan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Satuan Penerimaan Pembelian Penggunaan Sisa yang

belum digunakan

Keterangan Tanggal Jumlah No Bukti

Pembelian Nama Petugas

Tanggal Jumlah No Bukti Pembelian

Nama Petugas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BON PERMINTAAN BAHAN

NO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kepada Yth Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Di tempat Dengan ini kami yang bernamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada hari inihelliphelliphelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphelliphellip mengajukan permintaan barang dengan rincian sebagai berikut

No Nama Barang Jumlah Keterangan 1 2 3 4 Dst

Adapun bahan yang diminta dipergunakan untuk pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipdalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan SPKS tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian surat permintaan ini untuk dapat dipenuhi Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Yang mengajukan dan Bertanggungjawab sepenuhnya (_________________________) (______________________) Menyetujui Yang menerima barang

Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (_________________________) (______________________)

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3AGP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA

Bulan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Nama Anggota Penerimaan Potongan Jumlah yang

diterima Tanda Tangan

Jumlah hari kerja

Upah kerja harian

Jumlah Upah kerja

Iuran Kas GP3A

Kas Bon

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PERIODE BULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTAHUN helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Nama Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 25: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA (SPKS) Nomor helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphelliphelliptanggalhelliphellipbulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliptahun dua ribu kami yang

bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Program WISMP Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Menteri Permukiman dan Pengembangan Wilayah tanggal 25 April 2000 Nomor 45SKSJ2000 dan Surat Ditjend SDA Nomor IK0102-DA404 tanggal 22 Juni 2009 perihal Komir dan Kerjasama Pengelolaan Secara Partisipatif selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Akta Notarishelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Sesuai dengan Berita Acara Pembahasan Proposal kegiatan Rehabilitasi Irigasi tanggal helliphelliphellip maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan sepakat untuk melaksanakan kegiatan dengan rincian

No Unit Kegiatan Volume Satuan Nilai Kegiatan

(Rp) Waktu

1 Persiapan Pekerjaan 2 Pekerjaan Saluran 3 Pekerjaan Banguanan Total III Tahap pembayaran

a) Pembayaran tahap pertama sebesar 30 (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS dibayarkan setelah penandatangan (SPKS)

b) Pembayaran tahap kedua sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 30 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

c) Pembayaran tahap ketiga sebesar 30 atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 60 dan dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi

d) Pembayaran tahap keempatterakhir sebesar 10 atau (sepuluh per seratus) dari nilai SPKS setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai 100 dan dibuktikan dengan Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi yang menyatakan bahwa GP3A telah melaksanakan kegiatan Rehabilitasi Irigasi sesuai SPKS

IV Waktu Pelaksanaan helliphelliphelliphellipbulan dimulai dari tanggal helliphellipsd waktu penyelesaian

tersebut diatas tidak dapat diperpanjang kecuali dengan persetujuan Pihak Pertama dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan

V Pelaksanaan pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui nomor Rekening helliphellip pada Bank BRI Unit Desa Atas Nama GP3A

VI Perselisihan

Jika terjadi perbedaan pendapat atau perselisihan antara GP3A dalam hal ini selaku Penyedia Jasa dan Pejabat Pembuat Komitmen sebagai Pengguna Jasa sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

VII Rapat Pelaksanaan

Untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sebelum dan selama pelaksanaan pekerjaan harus dilaksanakan rapat-rapat antara lain pra konstruksi bulanan dan rapat insidental lainnya

VIII Pengujian Fungsi Bangunan dan Saluran

GP3A wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran sebelum pekerjaan yang dilaksanakan dinyatakan selesai oleh Direksi

IX Pemutusan Kerja Sama

1) Pejabat Pembuat Komitmen atau GP3A dapat memutuskan kerjasama jika salah satu

pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerjasama yang menyebabkan hilangnya manfaat pokok kerjasama tersebut

2) Pelanggaran mendasar atas kerjasama tersebut tidak terbatas pada

a) GP3A menghentikan pekerjaan selama 24 hari sedangkan penghentian tersebut tidak tercantum dalam program kerja yang berlaku dan penghentian sedemikian tidak diijinkan oleh Direksi pekerjaan

b) Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu cacat mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaan yang mendasar atas kerja sama dan GP3A ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu yang ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan

Pihak Kedua Pihak Pertama Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Pejabat Pembuat Komitmen (_____________________) (____________________)

NIP

Lampiran 2

KUITANSI PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI No helliphellipIBRD helliphellip

Sudah terima dari SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Besarnya uang Rp helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (dengan angka) Terbilang helliphelliphelliphelliphelliphellip dengan huruf helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Untuk keperluan Pembayaran Uang MukaTahap helliphelliphelliphelliphelliphellip Dana PembangunanRehabilitasi Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai Dengan SPKS tanggal helliphelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Setuju dibayar Yang Menerima SatkerPPK WISMP 2 Ketua P3AG P3A helliphelliphellip ( ________________ ) ( _____________ ) Nama TerangNIP Nama Terang

Lampiran 3

BERITA ACARA PEMBAYARANPENARIKAN DANA PEMBANGUNAN REHABILITASI IRIGASI

(BA-PPD Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD11 helliphelliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphellip tanggalhelliphelliphellipBulanhelliphelliphellipTahunhelliphelliphellipkami yang bertanda tangan di

bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphellipnomor helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomor tanggalhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomor helliphelliphellip dan 992256 Berita Acara Kemajuan Pekerjaan tanggal helliphelliphellip Nomorhelliphelliphelliphellip 992256 Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi

tanggalhelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphellip

dengan ini Pihak Pertama menyatakan bahwa Pihak Kedua berhak menerima pembayaran uang mukatahap helliphelliphelliphellip sebesar Rp helliphelliphelliphellip (nyatakan dalam huruf)

III Rincian Pembayaranpenarikan dana

1 Nilai SPKS Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 2 Pembayaran sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 3 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 4 Pembayaran pada tahap ini helliphelliphelliphellip Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 5 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap ini Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip

IV Pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui Rekening Nomor helliphelliphellippada Bank

helliphelliphelliphelliphellipatas nama P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Nama terangNIP Nama Terang

Telah Memeriksa Kebenarannya

TPM helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip PL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Tanda tangan Nama Terang

Lampiran 4

DAFTAR PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI (DPD - Rehab Irigasi)

No helliphelliphellipIBRD helliphelliphellip Nama Bank helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No NAMA GP3A NAMA BANK Nomor Rekening Besarnya Dana Bantuan

(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst

Jumlah

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SatkerPPK WISMP 2 ( _____________________ ) Nama TerangNIP

Lampiran 5 BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA - KP2 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliptanggalhelliphellipBulanhelliphellipTahunhelliphellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Program WISMP 2 tanggalhelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphellipsesuai dengan Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellipdengan nilai pekerjaanhelliphellip (hellipdengan hurufhelliphellip) dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan Rehabilitasi

Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan Rehabilitasi Irigasihelliphelliphellipsesuaitidak sesuai (coret yang tidak perlu) dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan

992256 Menerima hasil pekerjaan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahaphelliphelliphelliphellipsebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua Pengawas Lapangan Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

Lampiran 6

BERITA ACARA PENYELESAIAN amp PENYERAHAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA-P3 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliptanggalhellipBulanhelliphelliphellipTahunhellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua P3AGP3AhelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomorhelliphelliphellip tanggal selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellip dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian seluruh pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan

PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di helliphelliphelliphelliphellip Desahelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Kedua menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Pertama

Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan 992256 Menerima hasil pekerjaan yang diserahkan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahap keempat sebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pihak Pertama Pihak Kedua Pejabat Pembuat Komitmen WISMP 2 Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING PENDUKUNG Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

REHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING INTI Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Target

Volume Satuan Progress Pekerjaan Pekerjaan Tambah

Kurang Penyelesaian Keterangan

sd periode yang lalu

Periode ini sd Periode ini

Volume Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nama Bahan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Satuan Penerimaan Pembelian Penggunaan Sisa yang

belum digunakan

Keterangan Tanggal Jumlah No Bukti

Pembelian Nama Petugas

Tanggal Jumlah No Bukti Pembelian

Nama Petugas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BON PERMINTAAN BAHAN

NO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kepada Yth Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Di tempat Dengan ini kami yang bernamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada hari inihelliphelliphelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphelliphellip mengajukan permintaan barang dengan rincian sebagai berikut

No Nama Barang Jumlah Keterangan 1 2 3 4 Dst

Adapun bahan yang diminta dipergunakan untuk pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipdalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan SPKS tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian surat permintaan ini untuk dapat dipenuhi Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Yang mengajukan dan Bertanggungjawab sepenuhnya (_________________________) (______________________) Menyetujui Yang menerima barang

Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (_________________________) (______________________)

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3AGP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA

Bulan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Nama Anggota Penerimaan Potongan Jumlah yang

diterima Tanda Tangan

Jumlah hari kerja

Upah kerja harian

Jumlah Upah kerja

Iuran Kas GP3A

Kas Bon

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PERIODE BULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTAHUN helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Nama Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 26: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

V Pelaksanaan pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui nomor Rekening helliphellip pada Bank BRI Unit Desa Atas Nama GP3A

VI Perselisihan

Jika terjadi perbedaan pendapat atau perselisihan antara GP3A dalam hal ini selaku Penyedia Jasa dan Pejabat Pembuat Komitmen sebagai Pengguna Jasa sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

VII Rapat Pelaksanaan

Untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sebelum dan selama pelaksanaan pekerjaan harus dilaksanakan rapat-rapat antara lain pra konstruksi bulanan dan rapat insidental lainnya

VIII Pengujian Fungsi Bangunan dan Saluran

GP3A wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran sebelum pekerjaan yang dilaksanakan dinyatakan selesai oleh Direksi

IX Pemutusan Kerja Sama

1) Pejabat Pembuat Komitmen atau GP3A dapat memutuskan kerjasama jika salah satu

pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerjasama yang menyebabkan hilangnya manfaat pokok kerjasama tersebut

2) Pelanggaran mendasar atas kerjasama tersebut tidak terbatas pada

a) GP3A menghentikan pekerjaan selama 24 hari sedangkan penghentian tersebut tidak tercantum dalam program kerja yang berlaku dan penghentian sedemikian tidak diijinkan oleh Direksi pekerjaan

b) Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu cacat mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaan yang mendasar atas kerja sama dan GP3A ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu yang ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan

Pihak Kedua Pihak Pertama Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip Pejabat Pembuat Komitmen (_____________________) (____________________)

NIP

Lampiran 2

KUITANSI PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI No helliphellipIBRD helliphellip

Sudah terima dari SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Besarnya uang Rp helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (dengan angka) Terbilang helliphelliphelliphelliphelliphellip dengan huruf helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Untuk keperluan Pembayaran Uang MukaTahap helliphelliphelliphelliphelliphellip Dana PembangunanRehabilitasi Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai Dengan SPKS tanggal helliphelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Setuju dibayar Yang Menerima SatkerPPK WISMP 2 Ketua P3AG P3A helliphelliphellip ( ________________ ) ( _____________ ) Nama TerangNIP Nama Terang

Lampiran 3

BERITA ACARA PEMBAYARANPENARIKAN DANA PEMBANGUNAN REHABILITASI IRIGASI

(BA-PPD Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD11 helliphelliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphellip tanggalhelliphelliphellipBulanhelliphelliphellipTahunhelliphelliphellipkami yang bertanda tangan di

bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphellipnomor helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomor tanggalhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomor helliphelliphellip dan 992256 Berita Acara Kemajuan Pekerjaan tanggal helliphelliphellip Nomorhelliphelliphelliphellip 992256 Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi

tanggalhelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphellip

dengan ini Pihak Pertama menyatakan bahwa Pihak Kedua berhak menerima pembayaran uang mukatahap helliphelliphelliphellip sebesar Rp helliphelliphelliphellip (nyatakan dalam huruf)

III Rincian Pembayaranpenarikan dana

1 Nilai SPKS Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 2 Pembayaran sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 3 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 4 Pembayaran pada tahap ini helliphelliphelliphellip Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 5 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap ini Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip

IV Pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui Rekening Nomor helliphelliphellippada Bank

helliphelliphelliphelliphellipatas nama P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Nama terangNIP Nama Terang

Telah Memeriksa Kebenarannya

TPM helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip PL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Tanda tangan Nama Terang

Lampiran 4

DAFTAR PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI (DPD - Rehab Irigasi)

No helliphelliphellipIBRD helliphelliphellip Nama Bank helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No NAMA GP3A NAMA BANK Nomor Rekening Besarnya Dana Bantuan

(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst

Jumlah

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SatkerPPK WISMP 2 ( _____________________ ) Nama TerangNIP

Lampiran 5 BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA - KP2 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliptanggalhelliphellipBulanhelliphellipTahunhelliphellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Program WISMP 2 tanggalhelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphellipsesuai dengan Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellipdengan nilai pekerjaanhelliphellip (hellipdengan hurufhelliphellip) dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan Rehabilitasi

Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan Rehabilitasi Irigasihelliphelliphellipsesuaitidak sesuai (coret yang tidak perlu) dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan

992256 Menerima hasil pekerjaan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahaphelliphelliphelliphellipsebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua Pengawas Lapangan Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

Lampiran 6

BERITA ACARA PENYELESAIAN amp PENYERAHAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA-P3 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliptanggalhellipBulanhelliphelliphellipTahunhellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua P3AGP3AhelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomorhelliphelliphellip tanggal selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellip dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian seluruh pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan

PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di helliphelliphelliphelliphellip Desahelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Kedua menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Pertama

Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan 992256 Menerima hasil pekerjaan yang diserahkan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahap keempat sebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pihak Pertama Pihak Kedua Pejabat Pembuat Komitmen WISMP 2 Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING PENDUKUNG Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

REHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING INTI Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Target

Volume Satuan Progress Pekerjaan Pekerjaan Tambah

Kurang Penyelesaian Keterangan

sd periode yang lalu

Periode ini sd Periode ini

Volume Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nama Bahan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Satuan Penerimaan Pembelian Penggunaan Sisa yang

belum digunakan

Keterangan Tanggal Jumlah No Bukti

Pembelian Nama Petugas

Tanggal Jumlah No Bukti Pembelian

Nama Petugas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BON PERMINTAAN BAHAN

NO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kepada Yth Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Di tempat Dengan ini kami yang bernamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada hari inihelliphelliphelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphelliphellip mengajukan permintaan barang dengan rincian sebagai berikut

No Nama Barang Jumlah Keterangan 1 2 3 4 Dst

Adapun bahan yang diminta dipergunakan untuk pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipdalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan SPKS tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian surat permintaan ini untuk dapat dipenuhi Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Yang mengajukan dan Bertanggungjawab sepenuhnya (_________________________) (______________________) Menyetujui Yang menerima barang

Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (_________________________) (______________________)

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3AGP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA

Bulan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Nama Anggota Penerimaan Potongan Jumlah yang

diterima Tanda Tangan

Jumlah hari kerja

Upah kerja harian

Jumlah Upah kerja

Iuran Kas GP3A

Kas Bon

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PERIODE BULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTAHUN helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Nama Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 27: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

Lampiran 2

KUITANSI PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI No helliphellipIBRD helliphellip

Sudah terima dari SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Besarnya uang Rp helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (dengan angka) Terbilang helliphelliphelliphelliphelliphellip dengan huruf helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Untuk keperluan Pembayaran Uang MukaTahap helliphelliphelliphelliphelliphellip Dana PembangunanRehabilitasi Irigasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Desa helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipKecamatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai Dengan SPKS tanggal helliphelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Setuju dibayar Yang Menerima SatkerPPK WISMP 2 Ketua P3AG P3A helliphelliphellip ( ________________ ) ( _____________ ) Nama TerangNIP Nama Terang

Lampiran 3

BERITA ACARA PEMBAYARANPENARIKAN DANA PEMBANGUNAN REHABILITASI IRIGASI

(BA-PPD Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD11 helliphelliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphellip tanggalhelliphelliphellipBulanhelliphelliphellipTahunhelliphelliphellipkami yang bertanda tangan di

bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphellipnomor helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomor tanggalhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomor helliphelliphellip dan 992256 Berita Acara Kemajuan Pekerjaan tanggal helliphelliphellip Nomorhelliphelliphelliphellip 992256 Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi

tanggalhelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphellip

dengan ini Pihak Pertama menyatakan bahwa Pihak Kedua berhak menerima pembayaran uang mukatahap helliphelliphelliphellip sebesar Rp helliphelliphelliphellip (nyatakan dalam huruf)

III Rincian Pembayaranpenarikan dana

1 Nilai SPKS Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 2 Pembayaran sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 3 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 4 Pembayaran pada tahap ini helliphelliphelliphellip Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 5 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap ini Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip

IV Pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui Rekening Nomor helliphelliphellippada Bank

helliphelliphelliphelliphellipatas nama P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Nama terangNIP Nama Terang

Telah Memeriksa Kebenarannya

TPM helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip PL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Tanda tangan Nama Terang

Lampiran 4

DAFTAR PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI (DPD - Rehab Irigasi)

No helliphelliphellipIBRD helliphelliphellip Nama Bank helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No NAMA GP3A NAMA BANK Nomor Rekening Besarnya Dana Bantuan

(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst

Jumlah

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SatkerPPK WISMP 2 ( _____________________ ) Nama TerangNIP

Lampiran 5 BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA - KP2 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliptanggalhelliphellipBulanhelliphellipTahunhelliphellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Program WISMP 2 tanggalhelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphellipsesuai dengan Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellipdengan nilai pekerjaanhelliphellip (hellipdengan hurufhelliphellip) dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan Rehabilitasi

Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan Rehabilitasi Irigasihelliphelliphellipsesuaitidak sesuai (coret yang tidak perlu) dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan

992256 Menerima hasil pekerjaan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahaphelliphelliphelliphellipsebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua Pengawas Lapangan Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

Lampiran 6

BERITA ACARA PENYELESAIAN amp PENYERAHAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA-P3 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliptanggalhellipBulanhelliphelliphellipTahunhellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua P3AGP3AhelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomorhelliphelliphellip tanggal selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellip dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian seluruh pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan

PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di helliphelliphelliphelliphellip Desahelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Kedua menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Pertama

Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan 992256 Menerima hasil pekerjaan yang diserahkan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahap keempat sebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pihak Pertama Pihak Kedua Pejabat Pembuat Komitmen WISMP 2 Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING PENDUKUNG Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

REHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING INTI Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Target

Volume Satuan Progress Pekerjaan Pekerjaan Tambah

Kurang Penyelesaian Keterangan

sd periode yang lalu

Periode ini sd Periode ini

Volume Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nama Bahan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Satuan Penerimaan Pembelian Penggunaan Sisa yang

belum digunakan

Keterangan Tanggal Jumlah No Bukti

Pembelian Nama Petugas

Tanggal Jumlah No Bukti Pembelian

Nama Petugas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BON PERMINTAAN BAHAN

NO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kepada Yth Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Di tempat Dengan ini kami yang bernamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada hari inihelliphelliphelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphelliphellip mengajukan permintaan barang dengan rincian sebagai berikut

No Nama Barang Jumlah Keterangan 1 2 3 4 Dst

Adapun bahan yang diminta dipergunakan untuk pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipdalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan SPKS tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian surat permintaan ini untuk dapat dipenuhi Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Yang mengajukan dan Bertanggungjawab sepenuhnya (_________________________) (______________________) Menyetujui Yang menerima barang

Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (_________________________) (______________________)

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3AGP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA

Bulan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Nama Anggota Penerimaan Potongan Jumlah yang

diterima Tanda Tangan

Jumlah hari kerja

Upah kerja harian

Jumlah Upah kerja

Iuran Kas GP3A

Kas Bon

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PERIODE BULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTAHUN helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Nama Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 28: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

Lampiran 3

BERITA ACARA PEMBAYARANPENARIKAN DANA PEMBANGUNAN REHABILITASI IRIGASI

(BA-PPD Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD11 helliphelliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliphellip tanggalhelliphelliphellipBulanhelliphelliphellipTahunhelliphelliphellipkami yang bertanda tangan di

bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Surat Keputusan helliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphellipnomor helliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomor tanggalhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomor helliphelliphellip dan 992256 Berita Acara Kemajuan Pekerjaan tanggal helliphelliphellip Nomorhelliphelliphelliphellip 992256 Berita Acara PenyelesaianPenyerahan Pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasi

tanggalhelliphelliphellip nomor helliphelliphelliphelliphellip

dengan ini Pihak Pertama menyatakan bahwa Pihak Kedua berhak menerima pembayaran uang mukatahap helliphelliphelliphellip sebesar Rp helliphelliphelliphellip (nyatakan dalam huruf)

III Rincian Pembayaranpenarikan dana

1 Nilai SPKS Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 2 Pembayaran sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 3 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap yang lalu Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip 4 Pembayaran pada tahap ini helliphelliphelliphellip Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip ( - ) 5 Sisa yang belum dibayarkan sd tahap ini Rp helliphelliphelliphelliphelliphellip

IV Pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui Rekening Nomor helliphelliphellippada Bank

helliphelliphelliphelliphellipatas nama P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua SatkerPPK helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Nama terangNIP Nama Terang

Telah Memeriksa Kebenarannya

TPM helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip PL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( _____________ ) ( _________________ ) Tanda tangan Nama Terang

Lampiran 4

DAFTAR PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI (DPD - Rehab Irigasi)

No helliphelliphellipIBRD helliphelliphellip Nama Bank helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No NAMA GP3A NAMA BANK Nomor Rekening Besarnya Dana Bantuan

(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst

Jumlah

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SatkerPPK WISMP 2 ( _____________________ ) Nama TerangNIP

Lampiran 5 BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA - KP2 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliptanggalhelliphellipBulanhelliphellipTahunhelliphellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Program WISMP 2 tanggalhelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphellipsesuai dengan Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellipdengan nilai pekerjaanhelliphellip (hellipdengan hurufhelliphellip) dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan Rehabilitasi

Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan Rehabilitasi Irigasihelliphelliphellipsesuaitidak sesuai (coret yang tidak perlu) dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan

992256 Menerima hasil pekerjaan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahaphelliphelliphelliphellipsebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua Pengawas Lapangan Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

Lampiran 6

BERITA ACARA PENYELESAIAN amp PENYERAHAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA-P3 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliptanggalhellipBulanhelliphelliphellipTahunhellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua P3AGP3AhelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomorhelliphelliphellip tanggal selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellip dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian seluruh pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan

PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di helliphelliphelliphelliphellip Desahelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Kedua menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Pertama

Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan 992256 Menerima hasil pekerjaan yang diserahkan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahap keempat sebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pihak Pertama Pihak Kedua Pejabat Pembuat Komitmen WISMP 2 Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING PENDUKUNG Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

REHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING INTI Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Target

Volume Satuan Progress Pekerjaan Pekerjaan Tambah

Kurang Penyelesaian Keterangan

sd periode yang lalu

Periode ini sd Periode ini

Volume Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nama Bahan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Satuan Penerimaan Pembelian Penggunaan Sisa yang

belum digunakan

Keterangan Tanggal Jumlah No Bukti

Pembelian Nama Petugas

Tanggal Jumlah No Bukti Pembelian

Nama Petugas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BON PERMINTAAN BAHAN

NO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kepada Yth Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Di tempat Dengan ini kami yang bernamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada hari inihelliphelliphelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphelliphellip mengajukan permintaan barang dengan rincian sebagai berikut

No Nama Barang Jumlah Keterangan 1 2 3 4 Dst

Adapun bahan yang diminta dipergunakan untuk pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipdalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan SPKS tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian surat permintaan ini untuk dapat dipenuhi Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Yang mengajukan dan Bertanggungjawab sepenuhnya (_________________________) (______________________) Menyetujui Yang menerima barang

Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (_________________________) (______________________)

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3AGP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA

Bulan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Nama Anggota Penerimaan Potongan Jumlah yang

diterima Tanda Tangan

Jumlah hari kerja

Upah kerja harian

Jumlah Upah kerja

Iuran Kas GP3A

Kas Bon

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PERIODE BULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTAHUN helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Nama Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 29: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

Lampiran 4

DAFTAR PENERIMA DANA

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI (DPD - Rehab Irigasi)

No helliphelliphellipIBRD helliphelliphellip Nama Bank helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kabupaten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No NAMA GP3A NAMA BANK Nomor Rekening Besarnya Dana Bantuan

(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst

Jumlah

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SatkerPPK WISMP 2 ( _____________________ ) Nama TerangNIP

Lampiran 5 BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA - KP2 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliptanggalhelliphellipBulanhelliphellipTahunhelliphellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Program WISMP 2 tanggalhelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphellipsesuai dengan Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellipdengan nilai pekerjaanhelliphellip (hellipdengan hurufhelliphellip) dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan Rehabilitasi

Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan Rehabilitasi Irigasihelliphelliphellipsesuaitidak sesuai (coret yang tidak perlu) dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan

992256 Menerima hasil pekerjaan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahaphelliphelliphelliphellipsebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua Pengawas Lapangan Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

Lampiran 6

BERITA ACARA PENYELESAIAN amp PENYERAHAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA-P3 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliptanggalhellipBulanhelliphelliphellipTahunhellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua P3AGP3AhelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomorhelliphelliphellip tanggal selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellip dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian seluruh pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan

PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di helliphelliphelliphelliphellip Desahelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Kedua menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Pertama

Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan 992256 Menerima hasil pekerjaan yang diserahkan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahap keempat sebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pihak Pertama Pihak Kedua Pejabat Pembuat Komitmen WISMP 2 Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING PENDUKUNG Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

REHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING INTI Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Target

Volume Satuan Progress Pekerjaan Pekerjaan Tambah

Kurang Penyelesaian Keterangan

sd periode yang lalu

Periode ini sd Periode ini

Volume Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nama Bahan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Satuan Penerimaan Pembelian Penggunaan Sisa yang

belum digunakan

Keterangan Tanggal Jumlah No Bukti

Pembelian Nama Petugas

Tanggal Jumlah No Bukti Pembelian

Nama Petugas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BON PERMINTAAN BAHAN

NO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kepada Yth Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Di tempat Dengan ini kami yang bernamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada hari inihelliphelliphelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphelliphellip mengajukan permintaan barang dengan rincian sebagai berikut

No Nama Barang Jumlah Keterangan 1 2 3 4 Dst

Adapun bahan yang diminta dipergunakan untuk pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipdalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan SPKS tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian surat permintaan ini untuk dapat dipenuhi Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Yang mengajukan dan Bertanggungjawab sepenuhnya (_________________________) (______________________) Menyetujui Yang menerima barang

Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (_________________________) (______________________)

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3AGP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA

Bulan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Nama Anggota Penerimaan Potongan Jumlah yang

diterima Tanda Tangan

Jumlah hari kerja

Upah kerja harian

Jumlah Upah kerja

Iuran Kas GP3A

Kas Bon

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PERIODE BULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTAHUN helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Nama Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 30: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

Lampiran 5 BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA - KP2 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliptanggalhelliphellipBulanhelliphellipTahunhelliphellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Program WISMP 2 tanggalhelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua GP3AhelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphellipsesuai dengan Akte Notaris helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellipdengan nilai pekerjaanhelliphellip (hellipdengan hurufhelliphellip) dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan Rehabilitasi

Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di Daerah irigasi helliphelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan Rehabilitasi Irigasihelliphelliphellipsesuaitidak sesuai (coret yang tidak perlu) dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan

992256 Menerima hasil pekerjaan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahaphelliphelliphelliphellipsebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama Pihak Kedua Pengawas Lapangan Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

Lampiran 6

BERITA ACARA PENYELESAIAN amp PENYERAHAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA-P3 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliptanggalhellipBulanhelliphelliphellipTahunhellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua P3AGP3AhelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomorhelliphelliphellip tanggal selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellip dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian seluruh pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan

PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di helliphelliphelliphelliphellip Desahelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Kedua menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Pertama

Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan 992256 Menerima hasil pekerjaan yang diserahkan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahap keempat sebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pihak Pertama Pihak Kedua Pejabat Pembuat Komitmen WISMP 2 Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING PENDUKUNG Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

REHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING INTI Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Target

Volume Satuan Progress Pekerjaan Pekerjaan Tambah

Kurang Penyelesaian Keterangan

sd periode yang lalu

Periode ini sd Periode ini

Volume Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nama Bahan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Satuan Penerimaan Pembelian Penggunaan Sisa yang

belum digunakan

Keterangan Tanggal Jumlah No Bukti

Pembelian Nama Petugas

Tanggal Jumlah No Bukti Pembelian

Nama Petugas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BON PERMINTAAN BAHAN

NO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kepada Yth Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Di tempat Dengan ini kami yang bernamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada hari inihelliphelliphelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphelliphellip mengajukan permintaan barang dengan rincian sebagai berikut

No Nama Barang Jumlah Keterangan 1 2 3 4 Dst

Adapun bahan yang diminta dipergunakan untuk pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipdalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan SPKS tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian surat permintaan ini untuk dapat dipenuhi Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Yang mengajukan dan Bertanggungjawab sepenuhnya (_________________________) (______________________) Menyetujui Yang menerima barang

Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (_________________________) (______________________)

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3AGP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA

Bulan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Nama Anggota Penerimaan Potongan Jumlah yang

diterima Tanda Tangan

Jumlah hari kerja

Upah kerja harian

Jumlah Upah kerja

Iuran Kas GP3A

Kas Bon

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PERIODE BULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTAHUN helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Nama Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 31: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

Lampiran 6

BERITA ACARA PENYELESAIAN amp PENYERAHAN PEKERJAAN PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

(BA-P3 Rehab Irigasi) Nomor helliphelliphelliphellipIBRD helliphelliphellip

I Pada hari ini helliphelliptanggalhellipBulanhelliphelliphellipTahunhellipkami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Pengawas Lapangan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Satker helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip tanggalhelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphellipselanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2 Nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jabatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Alamat helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Selaku Ketua P3AGP3AhelliphelliphelliphellipDesahelliphelliphelliphellipKecamatanhelliphelliphellipsesuai dengan Akte Notaris nomorhelliphelliphellip tanggal selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip nomorhelliphelliphelliphelliphellip III Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas

pada tanggalhelliphelliphelliphellip dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan

IV Atas penyelesaian seluruh pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan

PembangunanRehabilitasi Irigasi tanggalhelliphelliphelliphelliphellipyang berlokasi di helliphelliphelliphelliphellip Desahelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphellip dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah melaksanakan pekerjaan PembangunanRehabilitasi Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphellipsesuai dengan ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik

V Selanjutnya Pihak Kedua menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Pertama

Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan 992256 Menerima hasil pekerjaan yang diserahkan Pihak Kedua 992256 Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahap keempat sebesar hellip (helliphelliphelliphellip)

dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pihak Pertama Pihak Kedua Pejabat Pembuat Komitmen WISMP 2 Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphellip ( _______________ ) ( __________________ ) Nama terang dan NIP Nama Terang

Mengetahui Satuan Kerja WISMP 2 ( _____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING PENDUKUNG Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

REHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING INTI Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Target

Volume Satuan Progress Pekerjaan Pekerjaan Tambah

Kurang Penyelesaian Keterangan

sd periode yang lalu

Periode ini sd Periode ini

Volume Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nama Bahan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Satuan Penerimaan Pembelian Penggunaan Sisa yang

belum digunakan

Keterangan Tanggal Jumlah No Bukti

Pembelian Nama Petugas

Tanggal Jumlah No Bukti Pembelian

Nama Petugas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BON PERMINTAAN BAHAN

NO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kepada Yth Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Di tempat Dengan ini kami yang bernamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada hari inihelliphelliphelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphelliphellip mengajukan permintaan barang dengan rincian sebagai berikut

No Nama Barang Jumlah Keterangan 1 2 3 4 Dst

Adapun bahan yang diminta dipergunakan untuk pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipdalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan SPKS tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian surat permintaan ini untuk dapat dipenuhi Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Yang mengajukan dan Bertanggungjawab sepenuhnya (_________________________) (______________________) Menyetujui Yang menerima barang

Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (_________________________) (______________________)

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3AGP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA

Bulan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Nama Anggota Penerimaan Potongan Jumlah yang

diterima Tanda Tangan

Jumlah hari kerja

Upah kerja harian

Jumlah Upah kerja

Iuran Kas GP3A

Kas Bon

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PERIODE BULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTAHUN helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Nama Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 32: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

FORMULIR PELAKSANAAN

PEMBANGUNANREHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING PENDUKUNG Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN

REHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING INTI Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Target

Volume Satuan Progress Pekerjaan Pekerjaan Tambah

Kurang Penyelesaian Keterangan

sd periode yang lalu

Periode ini sd Periode ini

Volume Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nama Bahan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Satuan Penerimaan Pembelian Penggunaan Sisa yang

belum digunakan

Keterangan Tanggal Jumlah No Bukti

Pembelian Nama Petugas

Tanggal Jumlah No Bukti Pembelian

Nama Petugas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BON PERMINTAAN BAHAN

NO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kepada Yth Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Di tempat Dengan ini kami yang bernamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada hari inihelliphelliphelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphelliphellip mengajukan permintaan barang dengan rincian sebagai berikut

No Nama Barang Jumlah Keterangan 1 2 3 4 Dst

Adapun bahan yang diminta dipergunakan untuk pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipdalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan SPKS tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian surat permintaan ini untuk dapat dipenuhi Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Yang mengajukan dan Bertanggungjawab sepenuhnya (_________________________) (______________________) Menyetujui Yang menerima barang

Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (_________________________) (______________________)

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3AGP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA

Bulan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Nama Anggota Penerimaan Potongan Jumlah yang

diterima Tanda Tangan

Jumlah hari kerja

Upah kerja harian

Jumlah Upah kerja

Iuran Kas GP3A

Kas Bon

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PERIODE BULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTAHUN helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Nama Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 33: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

FORMULIR PELAKSANAAN

REHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BUKU KAS REKENING INTI Periode helliphelliphelliphelliphellip sampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7= 5-6

Jumlah Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Target

Volume Satuan Progress Pekerjaan Pekerjaan Tambah

Kurang Penyelesaian Keterangan

sd periode yang lalu

Periode ini sd Periode ini

Volume Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nama Bahan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Satuan Penerimaan Pembelian Penggunaan Sisa yang

belum digunakan

Keterangan Tanggal Jumlah No Bukti

Pembelian Nama Petugas

Tanggal Jumlah No Bukti Pembelian

Nama Petugas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BON PERMINTAAN BAHAN

NO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kepada Yth Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Di tempat Dengan ini kami yang bernamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada hari inihelliphelliphelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphelliphellip mengajukan permintaan barang dengan rincian sebagai berikut

No Nama Barang Jumlah Keterangan 1 2 3 4 Dst

Adapun bahan yang diminta dipergunakan untuk pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipdalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan SPKS tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian surat permintaan ini untuk dapat dipenuhi Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Yang mengajukan dan Bertanggungjawab sepenuhnya (_________________________) (______________________) Menyetujui Yang menerima barang

Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (_________________________) (______________________)

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3AGP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA

Bulan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Nama Anggota Penerimaan Potongan Jumlah yang

diterima Tanda Tangan

Jumlah hari kerja

Upah kerja harian

Jumlah Upah kerja

Iuran Kas GP3A

Kas Bon

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PERIODE BULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTAHUN helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Nama Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 34: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Pekerjaan Target

Volume Satuan Progress Pekerjaan Pekerjaan Tambah

Kurang Penyelesaian Keterangan

sd periode yang lalu

Periode ini sd Periode ini

Volume Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nama Bahan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Satuan Penerimaan Pembelian Penggunaan Sisa yang

belum digunakan

Keterangan Tanggal Jumlah No Bukti

Pembelian Nama Petugas

Tanggal Jumlah No Bukti Pembelian

Nama Petugas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BON PERMINTAAN BAHAN

NO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kepada Yth Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Di tempat Dengan ini kami yang bernamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada hari inihelliphelliphelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphelliphellip mengajukan permintaan barang dengan rincian sebagai berikut

No Nama Barang Jumlah Keterangan 1 2 3 4 Dst

Adapun bahan yang diminta dipergunakan untuk pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipdalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan SPKS tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian surat permintaan ini untuk dapat dipenuhi Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Yang mengajukan dan Bertanggungjawab sepenuhnya (_________________________) (______________________) Menyetujui Yang menerima barang

Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (_________________________) (______________________)

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3AGP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA

Bulan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Nama Anggota Penerimaan Potongan Jumlah yang

diterima Tanda Tangan

Jumlah hari kerja

Upah kerja harian

Jumlah Upah kerja

Iuran Kas GP3A

Kas Bon

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PERIODE BULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTAHUN helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Nama Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 35: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN Periode helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSampai dengan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nama Bahan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Uraian Satuan Penerimaan Pembelian Penggunaan Sisa yang

belum digunakan

Keterangan Tanggal Jumlah No Bukti

Pembelian Nama Petugas

Tanggal Jumlah No Bukti Pembelian

Nama Petugas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BON PERMINTAAN BAHAN

NO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kepada Yth Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Di tempat Dengan ini kami yang bernamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada hari inihelliphelliphelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphelliphellip mengajukan permintaan barang dengan rincian sebagai berikut

No Nama Barang Jumlah Keterangan 1 2 3 4 Dst

Adapun bahan yang diminta dipergunakan untuk pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipdalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan SPKS tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian surat permintaan ini untuk dapat dipenuhi Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Yang mengajukan dan Bertanggungjawab sepenuhnya (_________________________) (______________________) Menyetujui Yang menerima barang

Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (_________________________) (______________________)

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3AGP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA

Bulan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Nama Anggota Penerimaan Potongan Jumlah yang

diterima Tanda Tangan

Jumlah hari kerja

Upah kerja harian

Jumlah Upah kerja

Iuran Kas GP3A

Kas Bon

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PERIODE BULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTAHUN helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Nama Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 36: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip BON PERMINTAAN BAHAN

NO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kepada Yth Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Di tempat Dengan ini kami yang bernamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippada hari inihelliphelliphelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphelliphellip mengajukan permintaan barang dengan rincian sebagai berikut

No Nama Barang Jumlah Keterangan 1 2 3 4 Dst

Adapun bahan yang diminta dipergunakan untuk pekerjaan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipdalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sesuai dengan SPKS tanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipnomorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Demikian surat permintaan ini untuk dapat dipenuhi Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Yang mengajukan dan Bertanggungjawab sepenuhnya (_________________________) (______________________) Menyetujui Yang menerima barang

Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (_________________________) (______________________)

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3AGP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA

Bulan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Nama Anggota Penerimaan Potongan Jumlah yang

diterima Tanda Tangan

Jumlah hari kerja

Upah kerja harian

Jumlah Upah kerja

Iuran Kas GP3A

Kas Bon

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PERIODE BULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTAHUN helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Nama Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 37: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3AGP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA

Bulan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No Nama Anggota Penerimaan Potongan Jumlah yang

diterima Tanda Tangan

Jumlah hari kerja

Upah kerja harian

Jumlah Upah kerja

Iuran Kas GP3A

Kas Bon

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PERIODE BULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTAHUN helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Nama Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 38: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PERIODE BULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTAHUN helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

No Nama Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ________________ ) ( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 39: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

DAFTAR HADIR Nama Kegiatan Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Sub Kegiatan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip No N a m a Tanda Tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3A helliphelliphelliphelliphelliphellip ( __________________ ) ( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)

Page 40: Lamp Modul 4 Format - Format Konstruksi Partisipatif

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)helliphelliphelliphelliphelliphellip

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A 1 Saldo awal per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) 2 Jumlah Penerimaan pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 3 Jumlah dana yang dikelola bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 4 Jumlah Pengeluaran pada bulanhelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp 5 Saldo akhir per tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rp

(copy rekening terlampir) Terbilang

Meneliti kebenarannya helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip TPM GP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ketua P3AGP3Ahelliphelliphelliphelliphelliphellip ( ___________________ ) ( ___________________ ) Lampiran 1 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo awal) 2 Copy rekening koran tunggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (saldo akhir)