format pengkajian komunitas
TRANSCRIPT
LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan B. Sumber Air C. Pembuangan Sampah
f. cahaya lokasi
Sew
a
Num
pang
Mil
ik s
endi
ri
Perm
anen
sem
i per
man
en
tida
k pe
rman
en
Tan
ah
papa
n
tege
l
sem
en
ada
tida
k
ya tida
k
tera
ng
rem
ang
– re
man
g
gela
p
Ber
satu
deka
t
terp
isah
1. a
da
tidak
ada
dide
pan
sam
ping
bela
kang
kebu
n
kola
m
kand
ang
PAM
sum
ur
air
min
eral
lain
ya tidak
PAM
sum
ur
sung
ai
lain
< 1
0 m
> 1
0 m
Bak
gent
ong
embe
r
lain
terb
uka
tert
utup
berw
arna
berb
au
bera
sa
tida
k
1 x/
min
ggu
> 1
/min
ggu
tiap
2 m
ingg
u
sebu
lan
seka
li
sung
ai
laut
diti
mbu
n
sem
bara
ng te
mpa
t
diba
kar
lain
ada
Nama Kepala Keluarga
a. Status Kepemilikan:
b. Tipe rumah :
c. Lantaid.
Jendelae.
Dibuka/hr
g. Jarak rumah dengan
tetangga :
h.Halaman :
j. Guna halaman :
k. luas rumah : …
M2
a. Masak / minum
b. Dimasakc. mandi / mencuci :
d. Jarak sumur- septic tank :
e. Tempat air :f. Kondisi
tempat:g. Kondisi air :
h. menguras tempat air
a. membuang di :b. Penampngan
sementara :
Nama Kepala Keluarga
III. STATUS KESEHATAN IV. BUMIL / BULIN / BUTEKI
C. Pembuangan Sampah D. Pembuangan Limbah E. Kandang ternak A. Sarana kesehatan A. PUS
d. dana kesehatan Penyakit 6 bulan terakhir a. PUS b. KB
terb
uka
tert
utup
deka
t (<
5 m
eter
)
jauh
(>
5 m
eter
)
jam
ban
/ WC
sung
ai
sem
bara
ng
cem
plun
g
plen
gsen
gan
lehe
r an
gsa
tera
wat
tida
k te
raw
at
resa
pan
got
sung
ai/l
aut
sem
bara
ngan
lanc
ar
tida
k
ada
jeni
s
dida
lam
rum
ah
dilu
ar r
umah
lain
2
tera
wat
tida
k
Rum
ah s
akit
Pus
kesm
as
dokt
er p
rakt
ek
Pera
wat
( M
antr
i )
bida
n
bala
i pen
goba
tan
Lai
n2
Rum
ah s
akit
Pus
kesm
as
dokt
er p
rakt
ek
Pera
wat
( M
antr
i )
bida
n
bala
i pen
goba
tan
Lai
n2
obat
beb
as
jam
u
aske
s/as
tek
tabu
ngan
dana
seh
at
JPS
tida
k ad
a
jala
n ka
ki
beca
k
angk
ot
prib
adi
< 1
km
1 -
2 km
2 -
5 km
>5
km
DH
F
batu
k / p
ilek
astm
a
tbc
tipu
s
lain
-lai
n
ya tida
k
ya
B. Masalah Kesehatan Khusus
b. Penampngan sementara :
c. keadaannya :
d. Jarak dg rumah:
a. Kebiasaan bab :
b. Jenis jamban :
c. Kondisi jamban :
d. buang limbah :e. saluran limbah :
a. punya kandang ternak
b. letak kandang :
c. Kondisi kandang :
a. sarana kesehatan terdekat :
b. Kebiasaan berobatc. pengobatan sbl ke yankes
:
e. Transportasi ke yankes
f. jarak rumah - yankes
tida
k ad
a /
bers
erak
an
ters
umba
t /
terg
enan
g
Nama Kepala Keluarga
IV. BUMIL / BULIN / BUTEKI
A. PUS B. BUMIL
b. KB c. Jenis d. Tidak, alasan c. hamil ke h. TT i. ya j. Keluhan bumil
tida
k
IUD
Sunt
ik
Pil
Susu
k
Kon
dom
Tub
ekto
my
Vas
ekto
my
dila
rang
sua
mi
agam
a
tida
k ta
hu
lain
ada
tida
k
I (0
- 3
bl)
II (
4 -
6 bl
)
III
(7 -
9 B
l)
1 2 3 >3
< 2
0 tn
20 -
35
th
> 3
5 T
h
ya, d
iman
a
tidak
2 3 4 tidak
ada
bia
ya
tidak
sem
pat
tidak
tahu
lain
ya tidak
leng
kap
(2x)
tidak
leng
kap
(1x)
ht td r
enda
h
kura
ng d
arah
beng
kak
mua
l mun
tah
lain
-lai
n
Dok
ter
Bid
an
duku
n te
rlat
ih
lain
2
Jara
k le
bih
deka
t
Bia
ya le
bih
mur
ah
buda
ya
Lai
n2
Rum
ah s
akit
pusk
esm
as
poli
ndes
bida
n/do
kter
pra
ktek
diru
mah
lahi
r hi
dup
lahi
r m
ati
lahi
r ca
cat
ya tida
k
diar
e
lain
2,
tida
k
ya tida
k
C. Riwayat Persalinan ( usia anak 0 – 1 tahun) D. Ibu Menyusui
a. bumil
b. umur kehamilan
d. Usia bumil
e. Periksa hamil
f. berapa x periksa
g. tidak periksa, alasan
a. pertolongan persalinan :
b. Bila kedukun
alasanya :
c. Tempat Persalinan
d. Kondisi bayi :
e. bayi meningg
al 1 th terakhir:
f. bila ya apa penyebabnya :a. ada buteki :
b. ibu meneteki anaknya :
teta
nus/
keja
ng-
keja
ng, p
anas
ISP
A/ b
atuk
pil
ek
dise
rtai
pan
as
Nama Kepala Keluarga
ya < 1
bul
an
1 –
4 bu
lan
5 –
12 b
ulan
> 1
2 bu
lan
peke
rjaa
n
tida
k ta
hu
peny
akit
kec
anti
kan
lain
2
ada
tida
k
tida
k
ya jauh
tida
k ad
a w
aktu
lain
2
tida
k
ya pol
io…
… x
BC
G
DPT
…..x
Hep
atit
is…
….X
Cam
pak
tida
k ta
hu
wak
tu
lain
tida
k
ya dida
erah
gar
is h
ijau
diba
wah
gar
is m
erah
tida
k ad
a
ada,
usi
anya
6- 1
0 ta
hun
11 –
15
tahu
n
16 –
21
tahu
n
SD SMP
SMA
PT keag
amaa
n,
olah
rag
a,
kara
ng ta
runa
lain
2
tida
k
ya, s
ebut
kaN
suda
h
belu
m, a
lasa
nnya
med
is, s
ebut
kan
non
med
is, s
ebut
kan
mus
ik /
TV
olah
rag
a
rekr
easi
kea
gam
aan
mer
okok
alko
hol
nark
oba
lain
2
D. Ibu Menyusui E. Balita F. Anak dan Remaja
b. ibu meneteki anaknya :
c. lamanya menyusui :
d. Tidak meneteki, alasannya :
a. ada balita :
b. setiap bulan
Posyandu :
c. Bila tidak,
alasannya :
d. anak ibu sudah di
Imunisasi :
e. Jenis Imunisasi :
f. Alasan tidak di Imunisasi :
g. anak memiliki KMS
:
h. Pada KMS, ini berat badan
anak :
a. anak sekolah / remaja :
b. Jika ya, usia anak saat ini :
c. Pendidikan anak :
d. Kegiatan anak diluar sekolah :
e. anak menderita penyakit /
sakit :
f. berobat :
g. Jika sudah
berobat :
h. penggunaan waktu luang :
i. Kebiasaan anak :
diat
as g
aris
hij
au
sam
pai k
unin
gdi
baw
ah g
aris
titi
k –
titi
k
b.Penyakittid
ak
ada,
usi
a
astm
a
tbc
hipe
rten
si
kenc
ing
man
is
rem
atik
/art
ritis
kata
rak
oste
opor
osis
kulit
jant
ung
liver
lain
2
bero
bat k
e ya
nkes
non
med
is
send
iri
lain
2
berk
ebun
/pr
jala
n2
sena
m
lain
2
tidak
ada
ada
tidak
ya, …
. Kal
i
tidak
tahu
tidak
mau
lain
2
G. Usia Lanjut (Lansia)
Nama Kepala
Keluarga
a. lanjut usia (> 55
tahun)
c. Upaya kesehatan
d. penggunaan waktu
senggang
e. posyandu lansia
f. lansia ikut posyandu
g. tidak, alasan