FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITASMENURUT MODEL CALISTA ROY

RT / RW : . .........................................................................................................KELURAHAN : ........................................................................................................KECAMATAN : ........................................................................................................

IDENTITAS KELUARGA

NONAMAL/PUMURTH/BLNPOSISIDLMKLGPENDIDIKANPEKERJAANPENGHASILANPER/BLNIMUNISASI

BCGDPTPOLIOCAMPAK

DATA PELAYANAN KESEHATAN DASAR

Apakah saudara mengetahui disini ada puskesmas/pustu/poskesdes ?

Tidak tahuYa, tahu

Apakah saudara mengetahui disini ada tenaga kader kelurahan ?

Tidak tahuYa, tahu

Apakah disini ada puskesmas keliling atau kendaraan lain yang cepat dapat dihubungi apabila ada keadaan gawat darurat ?

Tidak tahuYa, tahu

Apakah ada sarana penampungan sementara bila ada bencana alam, misalnya banjir,dll ?

Tidak tahuYa, tahu

DATA KESEHATAN

Penyakit yang pernah diderita anggota keluarag pada 6 bulan terakhir ?(jawaban boleh lebih dari satu

DiareDBDChikungunyaTidak pernahLain-lain...................................

Berobat kemana saat anggota keluarga sakit ?

Rumah sakitPuskesmasPustuDokter praktek swastaDukunAlternativeLain-lain..................................

Bila disekitar/tetangga anda banyak yang terserang penyakit apa yang anda lakukan ?

Lapor ke kelurahanLapor ke perugas kesehatan terdekatLapor ke kader posyanduLapor ke orang lain ( bukan petugas kesehatan )Diam saja

Apakah saudara pernah mendengar tentang kelurahan/desa siaga ?

Sudahbelum

DATA UPAYA KESEHATAN BERSUMBER DAYA MASYARAKAT

APAKAH YANG ANDA KETAHUI TENTANG POSYANDU ( JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU )Tempat penimbangan balitaTempat mencari informasi tentang kesehatan (penyakit,kesehatan lingkungan )Tempat memperoleh imunisasiTempat pemeriksaan kehamilanTempat pemberian makanan tambahanTempat informasi selain kesehatanTempat berkumpulnya masyarakatTidak tahu

DATA KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Adanya ibu hamil dalam keluarga?

AdaTidak

Usia kehamilan?

Trimester 1Trimester 2Trimester 3

Pemeriksaan kehamilan?

DukunTidak periksaTenaga kesehatan

Periksa hamil?

Tidak rutinSesuai anjuran

Kesehatan saat hamil?

Kaki bengkakPusing dan muntahSesakDarah tinggiLain-lain.........................................

Status imunisasi TT1 dan TT2?

LengkapTidak lengkap

Apakah ibu mempunyai buku KIA (buku berwarna pink)?

YaTidak ( kenapa......................................................................)

Apakah buku KIA selalu dibawa pada saat periksa?

YaTidak ( kenapa.......................................................................)

Apakah ibu sudah pernah membaca buku KIA ?

Sudah seluruhnyaSudah sebagaianBelum ( kenapa.....................................................................)

Apakah buku KIA ada manfaatnya bagi ibu ?

Ya ( apa manfaatnya,............................................................)Tidak ( kenapa,.....................................................................)

Apabila ibu bersalin nanti, apakah buku KIA dibawa ?

Ya ( untuk apa,......................................................................)Belum ( kenapa,....................................................................)

Darimana ibu memperoleh buku KIA ?

Puskesmas/pustuBidan praktek swasta/dokter praktekRSU

Bila saat melahirkan diperlukan transfuse darah, apakah sdh punya calon donor ?

Sudah ( siapa...............................................)Belum (kenapa............................................)

Apakah ibu sudah diperiksa golongan darahnya ?

Sudah (dimana periksa,...............................)B. Belum (kenapa........................................)

Biaya bersalin diperoleh darimana ?

TabunganJual barangPinjamanSumbangan kerabatAsuransi

Dimana rencana ibu melahirkan ?

DokterBidanRBDukun

Jika ibu memerlukan informasi tentang kehamilan maka ibu bertanya, pada?

BidanDokterRSPuskesmas PosyanduKader

Apakah rencana KB yang akan ibu pakai nanti, setelah 40 hari melahirkan ?

PILSuntikSusukIUD

Sebutkan alasannya.......................................KESEHATAN LANSIA

Apakah saudara mengetahui tentang posyandu lansia ?

Yatidak

Siapakah menurut saudara penyelenggara posyandu lansia ?

KaderPetugas kesehatan

Menurut saudara posyandu lansia sebaiknya dilaksanakan setiap ?

1 bulan sekali3 bulan sekali6 bulan sekali

Bagaimana tanggapan saudara terhadap posyandu lansia ?

BermanfaatKurang bermanfaatTidak bermanfaat

Bagi keluaraga lansia, apakah posyandu lansia bermanfaat ?

BermanfaatKurang bermanfaatTidak bermanfaat

DANA SEHAT/PEMBIAYAAN KESEHATAN BERBASIS MASYARAKAT

Apakah saudara sudah menyiapkan dana kesehatan untuk keluarga?

Ya, sudahTidak , belum

Apakah semua anggota keluaraga telah mempunyai jaminan pemeliharaan kesehatan ?

Sudahbelum

Kalau sudah berapa anggota keluarga yang sudah mempunyai jaminan kesehatan di keluarga ini ?

1 orangc. Lain-lain............................2 orang

Kalau sudah/ya dalam bentuk apa (jawaban boleh lebih dari satu?

Dana sehat di kelurahan/posyandue. ASKES (PNS)ASKESKINf. DASOLIN ( dana social ibu bersalin )ASABRIg. TABULIN ( tabungan ibu bersalin )JAMSOSTEK

Bagaimanakah pendapat saudara dengan pembiayaan kesehatan berbasis masyarakat (dana sehat)?

Ya, setujuTidak

Kalau tidak setuju, apakah alasan bapak/ibu ?

Memberatkan keluargaTidak bermanfaatTidak mengerti dana sehatLain-lain, sebutkan................................................

DATA PELAYANAN KESEHATAN KHUSUS

Apakah saudara anda anda yang menderita gangguan penglihatan ( katarak )?

Adatidak

Apakah saudara anda ada yang ikut operasi katarak yang dilakukan Dinas Kesehatan di Puskesmas Karang Ketug ?

Ada (tahun berapa)tidak

DATA KELUARGA SADAR GIZI

MENIMBANG BERAT BADAN SECARA TERATUR

Keluarga memiliki balita (0-59 bulan),( jika tidak memiliki balita tidak perlu ditanyakan). Berapa kali anak ditimbang dalam 6 bulan terakhir ( lihat KMS atau buku KIA )

Anak usia 6 bulan

4 kali< 4 kali

Anak usia 4-5 bulan

3 kali< 3 kali

Anak usia 2-3 bulan

2 kali< 2 kali

Anak usia 0-1 bulan

1 kaliBelum timbang

PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

Mulai umur berapa putra/putri ibu diberi makanan selain ASI ?

> 6 bulan5 bulan4 bulan3 bulan2 bulan1 bulan< 1 bulan

MAKANAN BERANEKA RAGAM

(1) untuk keluarga yang punya balita

apakah putra/putri anda selalu makan lauk hewani dan susu?ya, selalutidak selalu hanya sehari/tidak sama sekali)

(2) untuk keluarag yang tidak punya balita apakah keluarga anda selalu makan lauk hewani dan buah?Ya, selaluTidak selalu hanya sehari/tidak sama sekali)

MENGGUNAKAN GARAM BERYODIUM

Apakah dalam memasak ibu seallu menggunakan garam beryodium?

Yatidak

MINUM SUPLEMEN GIZI SESUAI ANJURAN

(1) jika ada balita 6-59 bulan

Apakah putra ibu sudah diberi vitamin A pada bulan februari dan Agustus (lihat KMS)sudah belum

(2) jika ada bayi 0-6 bulanApakah waktu nifas (28 hari setelah melahirkan ) ibu mengkonsumsi vit,A sebanyak 2 kali?a.yab. tidak/hanya 1 kaliDATA SANITASI DASAR

SARANA KESEHATAN LINGKUNGANApakah ada jamban ?

Ada, memenuhi syaratAda, tidak memenuhi syaratBukan milik sendiri, tapi memenuhi syaratBukan milik sendiri, tapi tidak memenuhi syaratTidak ada

Jenis jamban

Leher angsaCemplungduduk

Apakah ada penyediaan air bersih?

Ada, memenuhi syaratAda, tidak memenuhi syaratBukan milik sendiri, tapi memenuhi syaratBukan milik sendiri, tapi tidak memenuhi syaratTidak ada

Apakah ada pembuanagn air limbah?

Ada. Memenuhi syaratAda, tidak memenuhi syaratBukan milik sendiri, tapi memenuhi syaratBukan milik sendiri, tapi tidak memenuhi syaratTidak ada

KEADAAN RUMAHApakah ada jendela ruang tidur?

Ada , memenuhi syaratAda, tidak memenuhi syaratTidak ada

Apakah ada lubang asap dapur?

Ada, memenuhi syaratAda, tidak memenuhi syaratTidak ada

Apakah tidak padat penghuni?

Padat penghuniTidak padat penghuni

BINATANG PENULAR PENYAKITApakah rumah ini bebas jentik?

a.yab.tidakApakah rumah ini bebas tikus?

Yatidak

Bagaimana keadaan perkarangan, bersih?

Bersihtidak

Apakah perkarangan dimanfaatkan?

Dimanfaatkantidak

Apakah kandang terpisah dari rumah?

Terpisahtidak

DATA PERILAKU SEHAT

Bagaimana kebiasaan seluruh anggota keluarga untuk air minum sehari-hari?

Air isi ulang,AQUA,club dll Air mentahAir dimasak terlebih dahulu

Bagaimana cara penyimpanan makanan?

Selalu tertutup dengan baikTidak selalu tertutupDibiarkan begitu saja tanpa tutup

Bagaimana pengelolaan sampah rumah tangga?

a. Dikumpulkan, lalu dibakar/dikubur/diambil petugasb. Dikumpulkan, ditempat sampah dibiarkanc. Dibuang di sembarang tempatBerapa hari sekali saudara mengganti air tempat2 penampungan air yang ada ?

7 hari sekaliKurang dari 7 hariLebih dari 7 hariTidak teratur/tidak menentu

Apa alasan jawaban diatas n0 5?

Untuk mencegah penyakit demam berdarahKebiasaanSulit air

Bagaimana kondisi tempat penampungan air di keluarga ini?

Selalu tertutupTidak tertutupKadang terbuka, kadang tertutup

Apkah ditemukan baju2 bergantungan di rumah ini?

Tidak ditemukanditemukan

Bagaimanakah pengelolaan barang2 bekas rumah tangga?

DikuburDitumpuk seadanya dirumah ( tidak di tempat sampah)Dibuang begitu saja diluar rumah (tidak di tempat sampah)Dibuang di tempat sampah

PENGELOLAAN OBAT

Jika mendapatkan obat antibiotic maka obat tersebut harus?

Jika penyakit sudah sembuh, obat dihentikanObat dihabiskan walaupun sudah sembuhObat dimunim separoh atau sebagaian saja

Jika didapati obat yang sudah kadaluwarsa atau rusak maka yang harus dilakukan adalah?

Membuang ditempat sampahMembiarkan begitu sajaMemusnahkan dengan cara dibakar/ditanam dalam tanah

Bagaimana cara ibu menyimpan obat?

Disimpan bersamaan dengan produk lainDisimpan dilemari pendinginDisimpan ditempat yang kering dan jauh dari juangkauan anak

Apa yang perlu diperhatikan saat membeli obat?

Harganya murahMempunyai nomer registrasi yang lengkap dan melekat tanggal kadaluwarsa obatLangsung membeli obat yang diinginkan

Dimanakah ibu mendapatkan obat2 yang aman?

Ditoko kelontongDi apotek dan mengkonsultasikan tentang obat yang dibeli pada apoteker

SURVEILANCE BERBASIS MASYARAKAT

Menurut saudara perlukah imunisasi bayi itu?

Perlutidak

Kalau tidak kenapa?

Buktinya banyak anak tak diimunisasi yang tidak sakitAnak yang diimunisasi sering panas, dan bapaknya tidak membolehkan anaknya diimunisasi

Jika ada anggota keluarga anda yang tidak mengimunisasikan bayinya, apa yang anda lakukan?

Tidak tahuDiam sajaMendorong keluaraga ini untuk mengimunisasikan bayinya

Tahukah saudara ,jika bayi tidak diimunisasi maka nantinya akan bisa terkena penyakit yang berbahaya?

TahuTidak tahu

Apa saudara pernah dengar penyakit DBD?

Pernah tidak

Tahukah anda penyebab DBD?

Tidaktahu

Tahukah anda cara mencegah nyamuk DBD bersarang?

Tahu (PSN)Tidak tahu

Tahukah anda tentang gabagen/campak?

Yatidak

Jika tahu, apa tanda2 nya?

Nyeri tulangBintik2 merah di kulit, mata merah, batuk pilek,demam tinggi

Pernahkah anda mendengar pernyakit lumpuh layuh?

PernahTidak pernah

Pernahkah anda mendengar informasi tentang flu burung?

PernahTidak pernah

Apakah tanda awal adanya flu burung?

Banyak unggas mati mendadakTidak tahu

Apa yang anda lakukan jika menjumpai kasus flu burung?

Melapor ke kader/petugas kesehatanTidak tahu

FASILITAS PENDUKUNG KELUARGA

Sarana komunikasi (jawaban boleh lebih dari satu)

Koran/majalahTvRadioTelpon rumahHpTelpon umum

Transportasi

Kendaraan umumSepeda motorSepeda

Penghasilan rata-rata perbulan

Pendapatan kurang dari pengahsilanPendapatan lebih dari penghasilanPendapatan sama dengan penghasilan

Penghasilan tambahan

PunyaTidak punya

Konstruksi perumahan

a.permanenb. semi permanenVentilasi rumah

Baikkurang

Pencahayaan

Baikkurang

Jenis penerangan

OblikPetromaklistrik

Kepemilikan rumah

Sewasendiri

Lantai

TanahPlesterTegel/keramik

Kandang ternak

AdaTidak ada

Kebersihan kandang

BerbauKotorbersih

Pemanfaatan kotoran ternak

a.yab.tidak

UKK ( UNIT KESEHATAN KERJA )

Adakah UKM didaerah anda?

a.ya,sebutkan....................b. tidak adaJika ada UKM, apakah UKM tersebut sudah dilengkapi denagn alat kesehatan kerja ( masker, kacamata las, sarung tangan dll)?

Ya, sebutkan...................Tidak ada

Jika ada pekerja yang mengalami kecelakaan kerja , dibawa berobata kemanakah pekerja tersebut?

Bidan praktekDokter praktekRSPuskesmasPoskesdesAlternative

DATA PEKERJAAN SEBELUM ADAPTASI

Apakah anda bekerja ?

Ya Tidak

Bekerja sebagai apakah anda ?

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Dimana alamat anda bekerja ?

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Apakah anda senang dengan pekerjaan anda ?

YaTidak

Berapakah gaji yang anda dapatkan setiap bulan ?

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Apakah gaji anda tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan anda dan keluarga ?

Ya Tidak

Apakah anda tidak ingin mencoba mencari pekerjaan lain ?

YaTidak

DATA KELUARGA SEBELUM ADAPTASI

apakah keluarga anda keluarga bahagia ?

ya tidak

apakah anda menjalankan peran dan tugas di keluarga dengan baik ?

ya tidak

apakah anda merasa ada yang kurang di keluarga anda ? kalau ya apa ?

ya tidak

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Apakah di dalam rumah anda ada anggota keluarga lain selain anggota keluarga inti ? siapa ?

ada tidak

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................DATA KESEHATAN SEBELUM ADAPTASI

Apakah anda menderita suatu penyakit ? (jika ya apa penyakit anda)

Ya, .......................................................................................................................Tidak

Sudah berapa lama anda menderita penyakit tersebut ? (jika punya penyakit)

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Apakah anda pernah masuk fasilitas kesehatan (RS, Puskesmas, Klinik, dll) ?

Ya, ..................................................Tidak

Jika no. 3 jawaban ya sakit apakah anda ?

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Apakah anda selalu rutin memeriksakan kesehatan anda dan keluarga ? mengapa ?

Ya Tidak

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Apakah anda dan keluarga anda mempunyai dokter pribadi ? siapa ?

Ya Tidak

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Apakah ada anggota keluarga anda yang menderita suatu penyakit ?

Ya Tidak

Dibawa kemanakah jika ada anggota keluarga yang sakit ?

RSPuskesmasKlinik

Jika jawaban RS. Kamar kelas berapakah yang anda pilih ? mengapa ?

Kelas 1Kelas 2Kelas 3Paviliun

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Apakah anda memperhitungkan biaya untuk kesembuhan anggota keluarga anda?

Ya Tidak

Apakah anda dan anggota keluarga yang lain mempunyai tabungan atau asuransi kesehatan dan keselamatan kerja ?

Ya Tidak

Berapakah yang anda bayar setiap bulan untuk asuransi tersebut ?

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Apakah anda terbantu dengan adanya asuransi tersebut ? mengapa ?

Ya Tidak

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Apa yang akan anda lakukan Jika masih ada anggota keluarga anda yang belum mempunyai asuransi kesehatan atau keselamatan kerja ? mengapa ?

MendaftarkannyaMenyuruhnya mendaftarDiam saja

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

DATA SOSIAL SEBELUM ADAPTASI

Apakah anda mempunyai banyak teman di tempat kerja anda ?

YaTidak

Apakah anda mempunyai banyak teman di tempat lain ?

Ya Tidak

Apakah anda berhubungan baik dengan semua teman anda ?

Ya Tidak

Apakah anda mengenal baik tetangga anda ?

Ya Tidak

Apakah anda sering mengikuti kegiatan-kegiatan yang di adakan oleh warga sekitar rumah anda ? (kalau jawaban tidak mengapa ?)

Ya Tidak

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

apakah anda pernah mempunyai masalah dengan teman anda ?

ya tidak

apakah sekarang masalahnya sudah teratasi ?

ya tidak

DATA PEKERJAAN SEKARANG

Apakah saat ini msih bekerja di perusahaan tempat anda bekerja dulu ? mengapa?

Ya Tidak

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Apakah anggota keluarga anda tahu jika anda sudah tidak bekerja di tempat anda bekerja sebelumnya ?

YaTidak

Bagaimana respon keluarga anda saat mereka tahu berita tersebut ? jawaban boleh lebih dari satu...

TerkejutSenangSedihTertawa MarahTidak percayaMenangisBertanya-tanyaBiasa sajaDiam saja

Apakah anda merasa keputusan dari perusahaan tersebut adil ? mengapa ?

Ya Tidak

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Apa yang anda pikirkan saat anda resmi keluar dari perusahaan anda ?

Mencari pekerjaan Mencoba wirausahaLain-lain .......

Jika anda ingin mencari pekerjaan, perusahaan manakah yang ingin anda tuju ?

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Apakah anda mempunyai keahlian untuk dikembangkan sebagai usaha ? apa ?

Ya Tidak

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Jika ingin berwira usaha, usaha apakah yang akan anda coba ?

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Dari manakah anda akan mendapatkan modal untuk membuka usaha tersebut ?

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Apakah anda punya keahlian di bidang usaha yang akan anda jalankan ?

Ya Tidak

Apakah anda berniat akan mengkuti pelatihan untuk menambah wawasan bisnis anda ?

Ya Tidak

Apakah keluarga anda membantu dan mendukung bisnis anda ?

Ya Tidak

Apakah anda yakin terhadap bisnis anda ?

Ya Tidak

Apakah sekarang bisnis anda masih berjalan ?

Ya Tidak

Apakah pendapatan yang anda dapatkan dari bisnis tersebut dapat mencukupi kebutuhan keluarga anda ?

Ya Tidak

Apakah anda menemukan hambatan dalam menjalankan bisnis anda ? apa ?

Ya Tidak

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Apakah keluarga anda masih bahagia dengan anda tidak bekerja di perusahaan besar lagi ?

Ya Tidak

Apakah dengan menjadi wirausaha anda merasa tidak berguna ? mengapa ?

Ya Tidak

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Apakah anda masih berhubungan baik dengan teman-teman anda ?

Ya Tidak

Apakah anda sempat shock karena keluar dari perusahaan ?

Ya Tidak

Apakah sekarang anda dan keluarga sudah mulai menerima ?

Ya Tidak

Apakah anda akan terus mengembangkan usaha anda ?

YaTidak

Tanggal wawancara

Pewawancara

Tanda tangan