PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATANFIK UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

Jl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031 8284508, 8291920, Faks.(031) 8298582

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Muhammad Rois & Ni’matul Izzah

N I M : 150012028,150012029

Rumah Sakit : ..........................................

Ruangan : ………………………

Tanggal Pengkajian : ……………………. Jam: ……… WIB

IDENTITAS KLIEN

Nama :Tn. R No. Reg. : ……………………

Umur : 50 tahun Tgl. MRS : ……………………

Jenis Kelamin : ♂/ ♀ Diagnosa : ……………………

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia ……………………

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SLTA

Alamat :Sukomanunggal Gang 4B No 7 Surabaya ……..........................................

……………………………………………………………………………

Penanggung : Askes/Astek/Jamsostek/JPS/Sendiri

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

I.1 Riwayat Sebelum Sakit:

Penyakit berat yang penah diderita : ………………………………………………

Obat-obat yang biasa dikonsumsi : ………………………………………………

Kebiasaan berobat : ………………………………………………

Alergi : ………………………………………………

Kebiasaan merokok/alkohol : ………………………………………………

I.2 Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluhan utama : pasien mengatakan, terasa nyeri dan bengkak di kaki sebelah

kanan, kaki susah untuk digerakkan dan terasa panas pada

area tulang yang sakit

Riwayat keluhan utama : ……………………………………………………………

………………………………………………………………

….……………………………………………………..

Upaya yang telah dilakukan:

Langsung Periksa ke Rumah Sakit..............…………………………………………

……..…………………….…………………………………………………………..

1

Terapi/operasi yang pernah dilakukan:

Tidak pernah operasi ..……………………………………………………………

……..…………………….………………………………………………………….

I.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Genogram:

I.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan

……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

I.5 Riwayat Kesehatan Lainnya:

Pasien Ibu (Keluarga Berencana)

…………………………………………………………………………………………

Alat bantu yang dipakai:

-Gigi palsu : ya tidak

-Kaca mata : ya tidak

-Pendengaran : ya tidak

-Lainnya (sebutkan) :

…………………………………………………………………………………………

II. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

2.1 Keadaan umum :

Area disekitar Tulang yang sakit bengkak, dan terasa lembek bila dipalpasi terdapat pus

dan eritema

S : 380C N : 36 x/mnt TD : 130 / 90 mmHg RR:….x/mnt HR:….x/mnt

axilla teratur lengan kiri normal teratur

rectal tidak teratur lengan kanan cyanosis tidak teratur

oral kuat berbaring cheynestoke

lemah duduk kusmaul

Lainnya(sebutkan)…………………………………………………………………….

TB : …. cm BB : 65 kg.

2.2 Body Systems:

2

2.2.1 Pernapasan (B1: Breathing)

Hidung : Normal, Simetris dan tidak ada penyumbatan ………………………

Trachea : Normal

nyeri dyspnea orthopnea cyanosis batuk darah

napas dangkal retraksi dada sputum tracheostomy respirator

Suara tambahan :

wheezing : lokasi …………………………

rochi : lokasi …………………………

rales : lokasi …………………………

crackles : lokasi …………………………

Bentuk dada :

simetris tidak simetris

lainnya (sebutkan) ……………………………….

2.2.2 Cardiovaskuler (B2: Bleeding)

nyeri dada pusing sakit kepala kram kaki palpitasi clubbing finger

Suara jantung:

normal

ada kelainan (sebutkan) ………………………………………………………

Edema:

palpebra anasarka extremitas atas ekstremitas bawah ascites tdk ada

lainnya (sebutkan) ………………………………………………………………………

2.2.3 Persyarafan (B3: Brain)

composmentis apatis somnolent sopor koma gelisah

Glasgow Coma Scale (GCS):

E : ……. V : ……… M : ……… Nilai total : ……..

Kepala dan wajah :

Mata:

Sklera : putih icterus merah perdarahan

Conjungctiva : pucat merah muda

Pupil : isokor anisokor miosis midriasis

Leher (sebutkan) …………………………………………………………………...

Refleks (spesifik) : …………………………………………………………………

-Lainnya (sebutkan) ………………………………………………………………..

Persepsi sensori:

Pendengaran :

3

- kiri : Tes bisik normal, tidak ada lesi atau nyeri tekan

- kanan : Tes bisik normal, tidak ada lesi atau nyeri tekan

Penciuman : Normal ……………………………………………………………

Pengecapan : manis: ………… asin: ……………… pahit: …………...

Penglihatan :

- kiri : Tidak ada gangguan .......………………………………………...

- kanan : Tidak ada gangguan ………………………………………………

Perabaan : panas: ………… dingin: …………… tekan: ………….

2.2.4 Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)

Produksi urine : ……… ml Frekuensi : …… x/hari

Warna : …………. Bau : ………

oliguri poliuri dysuri hematuri nocturi nyeri dipasang kateter

menetes panas sering inkotinen retensi cystotomi

tidak ada masalah

lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………………..

2.2.5 Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Mulut dan tenggorok : Normal ...………………………………………………….....

Abdomen : Bentuk datar dan simetris, palpasi : turgor baik, auskultasi :

peristaltik usus normal...………………………………………

Rectum : Normal .....……………………………………………………

BAB : ……. x/ … hari Konsistensi Keras agak lembek

diare konstipasi feses berdarah tidak terasa kesulitan

melena colostomi wasir pencahar lavament

tidak ada masalah

lainnya (sebutkan) ………………………………………………………………………

Diet : ………………………………………………………………………………………

2.2.6 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Kemampuan pergerakan sendi bebas terbatas

- Parese : ya tidak

- Paralise : ya tidak

- Parese : ya tidak

- Lainnya (sebutkan) ………………………………………………………………

Extremitas:

- Atas : tidak ada kelainan peradangan patah tulang

perlukaan

Lokasi ………………………………………………………………

- Bawah : tidak ada kelainan peradangan patah tulang

perlukaan

Lokasi pada telapak kaki kanan …………………………………..

Tulang belakang : Normal ………………………………………………………..

4

Kulit:

-Warna kulit: ikterik cyanotik pucat kemerahan pigmentasi

-Akral : hangat panas dingin kering dingin basah

-Turgor : baik cukup jelek/menurun

2.2.7 Sistem Endokrin

Terapi hormon:

Karakteristik sex sekunder:

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:

Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa

Kekeringan kulit atau rambut

Exopthalmus

Goiter

Hipoglikemia

Tidak toleran terhadap panas

Tidak toleran terhadap dingin

Polidipsi

Poliphagi

Poliuria

Postural hipotensi

Kelemahan

2.2.8 Sistem Reproduksi

Laki-laki:

-Kelamin: Bentuk normal tidak normal (jelaskan) …………………

Kebersihan bersih kotor (jelaskan) …………………………

Perempuan:

-Payudara: Bentuk simetris asimetris (jelaskan) ….…………………

Benjolan tidak ada ada (jelaskan) ………..…………………

-Kelamin : Bentuk normal tidak normal (jelaskan) ………………...

Keputihan tidak ada ada (jelaskan) …………………………..

-Siklus haid: …… hari teratur tidak teratur (jelaskan) …………………

III. POLA AKTIVITAS

3.1 Makan:

Frekuensi : 3 x/hari

Jenis menu : Nasi putih + ikan+ sayur…………………………………….

Yang disukai : Soto ...………………………………………………….

Yang tidak disukai : Gorengan ……………………………………………….

Pantangan : ………………………………………………………….

Alergi : ………………………………………………………….

5

3.2 Minum:

Frekuensi : 1,5 L x/hari

Jenis minuman : Air Putih ………………………………………………

Yang disukai : Jus ..............……………………………………………

Yang tidak disukai : Kopi ……………………………………………………

Pantangan : …………………………………………………………

Alergi : …………………………………………………………

3.3 Kebersihan diri:

Mandi : 2 x/hari

Keramas : 1 x/minggu

Sikat gigi : 2 x/hari

Memotong kuku : 1 x/minggu

Ganti pakaian : 2 x/hari

3.4 Istirahat dan aktivitas:

Tidur siang : lama ….. jam; jam …. s/d jam ….

Tidur malam : lama ….. jam; jam …. s/d jam ….

Aktivitas sehari-hari : …………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam …

…………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam …

…………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam …

…………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam …

…………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam …

IV. PSIKOSOSIAL

4.1 Sosial/Interaksi:

Hubungan dengan klien:

kenal tidak kenal lainnya (sebutkan) ………………

Dukungan keluarga:

aktif kurang tidak ada

Dukungan kelompok/teman/masyarakat:

aktif kurang tidak ada

Reaksi saat interaksi:

tidak kooperatif bermusuhan mudah tersingung defensif

curiga kontak mata lainnya (sebutkan) ………………

Konflik yang terjadi terhadap:

Peran Nilai lainnya (sebutkan) ………………

4.2 Spiritual:

Konsep tentang penguasa kehidupan:

Tuhan Allah Dewa Lainnya (sebutkan) ……………………….

6

Sumber kekuatan/harapan saat sakit:

Tuhan Allah Dewa Lainnya (sebutkan) ……………………….

Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini

Sholat Baca kitab suci Lainnya (sebutkan) ……………………….

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang

diharapkan saat ini:

Lewat ibadah Rohaniawan Lainnya (sebutkan) ……………………….

Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama:

Makanan Tindakan Obat-obatan Lainnya (sebutkan) …………………

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit

saat ini:

Ya Tidak

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan:

Ya Tidak

Persepsi terhadap penyebab penyakit

Hukuman Cobaan/peringatan Lainnya (sebutkan) …………………………

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

5.1 Laboratorium :

………………………………………………………………………………………...

…...……………………………………………………………………………….

……………………...

……………………………………………………………………………………………

…...

…………………………………………………………………………….........................

..........................................................................................

5.2 X Ray :

…………………………………………………………………………………………….

..…...……………………………………………………………………………….

………….......................................................................................................................

5.3 USG :

…………………………………………………………………………………………….

..…...……………………………………………………………………………….

…………......................................................................................................................

Lain-lain (sebutkan):

…………………………………………………………………………………………….

..…...……………………………………………………………………………….……..

…….....................................................................................................................................

VI. TERAPI

7

…………………………………………………………………………………………….

..…...……………………………………………………………………………….

……………………...

……………………………………………………………………………………………

…...

……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………

Tanda Tangan Mahasiswa

……………………….

NIM.

ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. R

8

Umur : 50 tahun/bulan

N O DATA ( DS/DO) MASALAH ETIOLOGI

1

2

3

DS : Px mengatakan nyeri dan

bengkak pada kaki sebelah kanan

Do: Bengkak, eritema dan terdapat

pus

Ds : Px mengatakan kaki susah

digerakkan

Do : gerak terbatas ,kaki lemah

dan berjalan menggunakan

bantuan

Ds : Px merasakan panas pada area

tulang yang sakit

Do : Terdapat pus, Bengkak dan

Eritema

Nyeri

Gangguan Mobilisasi

Gangguan Integritas

Kulit

Inflamasi dan

pembengkakan

- Keterbatasan

Gerak

- Nyeri

- Alat Imobilisasi

Inflamasi

DAFTAR DIAGNOSA KEPEARWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

9

1

2

3

Nyeri berhubungan dengan inflamasi dan pembengkakan

Gangguan mobilisasi berhubungan denga Keterbatasan gerak, nyeri dan alat

imobilisasi

Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan Inflamasi

10

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn, R

Umur : 50 tahun/bulan

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Nyeri berhubungan dengan Inflamasi dan Pembengkakan.........................................................

No. Tujuan dan kriteria Rencana Tindakan Rasional

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3x24 jam diharapakan :

- Pasien bebas dari nyeri

- Peningkatan rasa nyaman

Dengan Kriteria Hasil :

- Suhu tubuh normal 370C

- Tidak terjadi nyeri

1. Kaji karakteristik Nyeri : lokasi,durasi, intensitas nyeri dg

menggunakan skala nyeri ( 0-10 )

2. Imobilisasi daerah nyeri

3. Kompres air hangat

4. Berikan bantalan pada ekstremitas yang sakit

5. Ajarkan tekhnik relaksasi

Kolaborasi

1. Berikan analgesik sesuai order

2. Untuk mengetahui tingkat rasa nyeri

sehingga dapa menentukan jenis tindakan

3. Mencegah kontraktur otot

4. Mengurangi rasa nyeri dan memberikan rasa

nyaman

5. Mencegah pergeseran tulang dan penekanan

pada jaringan yang luka

6. Untuk mengalihkan rasa nyeri

Kolaborasi

1. Mengurangi rasa nyeri

11

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn, R

Umur : 50 tahun/bulan

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Gangguan Mobilisasi berhubungan dengan Keterbatasan gerak, Nyeri dan alat imobilisasi .........................................................

No. Tujuan dan kriteria Rencana Tindakan Rasional

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3x24 jam diharapakan :

- Gangguan mobilitas fisik dapat

berkurang setelah dilakukan tindakan

keperawatan

Dengan Kriteria Hasil :

- Pasien memperlihatkan peningkatan

mobilitas fisik

- Menunjukkan mampu melakukan

aktifitas fisik

1. Bantu pasien untuk melakukan latihan rentang gerak

pada ekstremitas yang sakit dan tidak sakit

2. Pertahankan tirah baring dalam posisi yang sudah di

programkan

3. Beri penyangga pada ekstremitas yang sakit saat

bergerak

Kolaborasi

1. Lakukan fisioterapi

2. Dapat meringankan masalah gangguan

mobilitas fisik yang dialami pasien

3. Agar gangguan mobilitas fisik dapat

berkurang

4. Agar dapat meringankan gangguan

mobilitas fisik pasien

Kolaborasi

1. Mengurangi gangguan mobilitas fisik

12

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn, R

Umur : 50 tahun/bulan

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan Inflamasi.........................................................

No. Tujuan dan kriteria Rencana Tindakan Rasional

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3x24 jam diharapakan :

- Terpelihara integritas kulitnya

Dengan Kriteria Hasil :

- Terjadi perbaikan pada kulit pasien

1. Observasi kulit secara periodik terhadap adanya perubahan

warna, termperatur dan lesi

2. Ganti balutan setiap hari secara steril

3. Berikan Diit TKTP serta intake vitamin C, Kalsium dan

Vitamin D

1. Agar dapat mendeteksi perubahan dan

tindakan yang akan dilakukan

2. Untuk mempercepat penyembuhan

3. Untuk mempercepat proses penyembuhan

13

TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :

Umur : tahun/bulan

Tanggal/Jam No. Dx. T i n d a k a n Keperawatan

1

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :

Umur : tahun/bulan

Tanggal/Jam No. Dx. Per Catatan Perkembangan

2

E V A L U A S I

Nama Pasien :

Umur : tahun/bulan

Tanggal/Jam No. Dx. Per E v a l u a s i

3

4