FORMULIR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

STIKES HANG TUAH SURABAYA

A. DATA DASAR KELUARGA1. Nama Kepala Keluarga : ...............................................................................................................2. Umur : ...............................................................................................................3. Agama: ...............................................................................................................4. Pendidikan : ...............................................................................................................5. Pekerjaaan : ...............................................................................................................6. Suku : ...............................................................................................................

B. DATA ANGGOTA KELUARGA

No. Nama Umur L/P Hub. kelg Agama Pendidikan PekerjaanKeadaan fisik

Ket.Sehat Sakit

C. DATA IMUNISASI ANAK ( < 5 TAHUN)

No.

NamaPertolonganpersalinan

Umur L/PImunisasi

BCG DPT Polio HEP Campak Ket.1 2 3 1 2 3 4 1 2 3

D. DATA SOSIAL EKONOMI1. Penghasilan rata-rata perbulan :

a. ( ) < Rp. 250.000 / bulanb. ( ) Rp. 250.000 – Rp. 500.000 / bulanc. ( ) Rp. 500.000 – Rp. 1000.000 / buland. ( ) Rp. 1000.000 – Rp.2000.000 / bulane. ( ) >Rp. 2000.000 / bulan

2. Apakah keluarga menabung ? ........................................................................................................

E. DATA LINGKUNGAN FISIK1. Perumahan

a. Type rumah( ) Permanen ( ) Semi permanen ( ) Tidak permanen

b. Status kepemilikan rumah( ) Menyewa ( ) Milik sendiri ( ) Menumpang

c. Jenis lantai ( ) Tanah ( ) Papan ( ) Tegel ( ) Semen

d. Sistem ventilasi rumah( ) Ada ( ) Tidak ada

e. Sistem pencahayaan( ) Terang ( ) Remang-remang ( ) Gelap

f. Halaman disekitar rumah( ) Ada ( ) Tidak ada

g. Pemanfaatan Pekarangan Rumah( ) Kebun ( ) Kolam

( ) Tidak dimanfaatkan ( ) Lain-lain

2. Sumber Air Bersiha. Sumber air memasak dan minum

( ) PDAM/ledeng ( ) Sumur gali

( ) Pompa ( ) Air mineral

( ) Air hujan ( ) Sungai

b. Sistem pengolahan air minum( ) Dimasak ( ) Tidak dimasak

c. Sumber air untuk mandi dan mencuci (MCK)( ) PDAM/ledeng ( ) Sumur gali

( ) Pompa ( ) Air mineral

( ) Air hujan ( ) Sungai

d. Kondisi air( ) Berbau ( ) Berasa ( ) Berwarna

( ) Endapan ( ) Tidak berbau dan berasa

3. Tempat Penampungan Aira. Tempat penampungan air sementara

( ) Bak ( ) Ember

( ) Gentong ( ) Lainnya .........................................

b. Kondisi Tempat Penampungan Air( ) Tertutup ( ) Terbuka

c. Pengurasan( ) Ya ( ) Tidak dilakukan

d. Bila Ya, kapan dilakukan( ) ≤ 7 hari sekali ( ) ≤ 15 hari sekali ( ) ≤ 30 hari sekali

4. Pembuangan Sampaha. Cara pembuangan sampah

( ) di TPU ( ) di Sungai ( ) Ditimbun /dikubur

( ) dibakar ( ) di sembarang tempat ( ) diangkat petugas

b. Tempat penampungan sampah (bak sampah)( ) Ada ( ) Tidak ada

c. Jika ada, kondisi tempat penampungan( ) Terbuka ( ) Tertutup

5. Pembuangan Kotoran Rumah Tanggaa. Kebiasaan Keluarga Buang Air Besar

( ) WC ( ) Sungai

( ) Kebun/sembarang tempat

b. Jenis WC yang digunakan( ) Cemplung ( ) Lainnya .........................................

( ) Leher angsa

c. Jarak sumber air dengan penampungan kotoran (septic tank)( ) < 10 M ( ) > 10 M

d. Sistem Pembuangan Air Limbah( ) Resapan ( ) Got

( ) Sembarang tempat

6. Hewan Peliharaana. Kepemilikan hewan peliharaan

( ) Ada ( ) Tidak ada

Letak Kandang( ) Nyambung dengan rumah/dalam rumah ( ) Luar rumah/terpisah

b. Jarak sumber air minum dengan kandang( ) < 10 M ( ) > 10 M

c. Kondisi kandang( ) Terawat / rutin dibersihkan ( ) Tidak terawat

F. KONDISI KESEHATAN UMUM1. Pelayanan Kesehatan

a. Sarana Kesehatan Terdekat( ) Puskesmas ( ) Rumah sakit ( ) Lainnya .........................................

( ) Balai Pengobatan ( ) Praktik Swasta

b. Pemanfaatan Sarana Kesehatan( ) Ya ( ) Tidak

c. Bila tidak, alasannya ?..................( ) Sulit dijangkau ( ) Lainnya .........................................

( ) Biaya

d. Tempat berobat keluarga( ) Puskesmas ( ) Bidan / perawat ( ) Dokter Praktik Swasta

( ) RS ( ) Balai Pengobatan ( ) Lainnya .........................................

e. Kebiasaan Sebelum Berobat( ) Beli obat diwarung ( ) Jamu

( ) Tidak ada ( ) Lainnya .........................................

f. Sumber Pendanaan Kesehatan Keluarga( ) Askes / Astek ( ) Dana Sehat ( ) JPS/Kartu Sehat

( ) Umum ( ) Lainnya .........................................

2. Masalah Kesakitana. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (6 bulan terakhir).

( ) Ya ( ) Tidak

b. Bila ya, berapa orang? ............... orangc. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 Bulan terakhir

( ) Batuk pilek ( ) Asma ( ) TBC ( ) Thipoid ( ) Rematik / gangguan sendi ( ) Lainnya .........................................

( ) Kencing manis ( ) Demam berdarah ( ) Diare ( ) Tidak ada ( ) Darah tinggi

3. Kematiana. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dunia dalam satu tahun terakhir

( ) Ya ( ) Tidakb. Bila ya, disebabkan oleh

( ) Sakit( ) Lainnya .........................................

( ) Kecelakaan

4. Pasangan Usia Subur, Ibu Hamil Dan MenyusuiPUSa. Apakah ada Pasangan Usia Subur (PUS)

( ) Ya ( ) Tidakb. Bila ya, apakah PUS ikut KB?

( ) Ya ( ) Tidakc. Jika Ya, Jenis Kontrasepsi yang digunakan

( ) IUD ( ) Suntik

( ) Pil( ) Susuk ( ) Kondom

( ) Tubektomi/steril ( ) Kalender /pantang berkala

d. Jika tidak ikut KB alasannya Kenapa?( ) Dilarang suami ( ) Keyakinan, agama ( ) Lainnya .........................................

( ) Tidak tahu( ) Takut

Ibu Hamila. Apakah ibu hamil

( ) Ya ( ) Tidakb. Bila Ya, Umur kehamilan berapa bulan ?

( ) 1 – 3 bulan ( ) 4 – 6 bulan ( ) 7 – 9 bulanc. Bila Ya, kehamilan yang keberapa?

( ) 1 – 3 bulan ( ) 4 – 6 bulan ( ) 7 – 9 buland. Berapa Usia ibu hamil Sekarang ?

( ) < 20 tahun ( ) 20 – 30 tahun ( ) > 30 tahune. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya?

( ) Ya ( ) Tidakf. Bila Ya, kemana ibu memeriksa kehamilan?

( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun( ) Lainnya .........................................

( ) RS ( ) Perawat( ) Puskesmas

g. Bila Tidak, Alasannya?( ) Dilarang suami ( ) Keyakinan, agama( ) Lainnya .........................................

( ) Tidak ada biaya( ) Takut

h. Berapa kali ibu periksa selama hamil?( ) 1 ( ) 2 ( ) 4 ( ) > 4 kali

i. Apakah ibu mendapatkan Imunisasi Tetanus Toxoid (TT)?( ) Ya ( ) Tidak

j. Apakah ada keluhan / sakit yang dirasakan selama ibu hamil?( ) Badan dan kaki bengkak ( ) Tekanan darah tinggi( ) Mual dan muntah > 3 bulan ( ) Lainnya .........................................

( ) Perdarahan terus-menerus ( ) Tidak ada keluhan( ) Kurang darah

Persalinana. Yang memberikan persalinan pada anak sebelumnya (anak terkecil)?

( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukunb. Bila kedukun alasanya?

( ) Tidak ada tenaga kesehatan( ) Jarak lebih dekat

( ) Biaya lebih murah( ) Lainnya .........................................

c. Bagaimana kondisi bayi pada saat melahirkan?( ) Lahir hidup ( ) Lahir mati

d. Adakah bayi yang dibawah 1 tahun yang meninggal dalam 1 tahun terakhir?( ) Ya ( ) Tidak

e. Jika ada, apa penyebabnya ?( ) Kejang-kejang ( ) Panas( ) Lainnya .........................................

( ) Batuk / ISPA ( ) Diare

Ibu Menyusuia. Apakah ada ibu yang menyusui ?

( ) Ya ( ) Tidakb. Bila ya, apakah ibu menyusui anaknya?

( ) Ya ( ) Tidakc. Apabila menyusui, usia anak berapa ?

( ) 1 hari – 6 bulan ( ) 6 bulan – 2 tahun

( ) > 2 Tahun

d. Bila tidak, alasannya?( ) Dilarang suami ( ) Kecantikan( ) Tidak tahu

( ) Penyakit( ) Pekerjaan ( ) Lainnya .........................................

5. Balitaa. Apakah ada anak yang berusia 0 – 1 tahun?

( ) Ya ( ) Tidakb. Bila ada, apakah anak sudah di imunisasi?

( ) Ya ( ) Tidakc. Apakah imunisasi sudah lengkap ?

( ) Lengkap ( ) Tidak lengkap

( ) Tidak diimunisasi

d. Bila tidak, alasannya?( ) Tidak tahu ( ) Tidak ada manfaatnya

( ) Anak sakit ( ) Lainnya .........................................

e. Apakah anak memiliki KMS ? ( ) Ya ( ) Tidak

f. Apakah setiap bulan anak di bawah ke posyandu ? ( ) Ya ( ) Tidak

g. Bila ya, kondisi berat badan anak ?( ) Naik ( ) Tetap ( ) Turun

h. Bila tidak, alasannya ?( ) Jauh dari posyandu ( ) Sibuk

( ) Merasa tidak ada manfaatnya ( ) Lainnya .........................................

6. Remajaa. Kegiatan remaja di luar sekolah ?

( ) Karang taruna ( ) Keagamaan( ) Lainnya .........................................

( ) Tidak ada ( ) Olah raga

b. Kegiatan Waktu luang remaja ?( ) Musik / Nonton TV ( ) Rekreasi

( ) Olah raga ( ) Lainnya .........................................

c. Kebiasaan Remaja?( ) Merokok ( ) Tidak ada

( ) Alkohol ( ) Lainnya .........................................

7. Lansiaa. Apakah Usia lanjut?

( ) Ya ( ) Tidakb. Bila ada, berapa umur lansia sekarang?

( ) 55 – 65 tahun ( ) 66 – 70 tahun ( ) > 70 tahunc. Apakah Lansia mepunyai keluhan penyakit?

( ) Ya ( ) Tidakd. Bila ya, sebutkan

( ) Stroke ( ) Asma ( ) TBC( ) Rematik / gangguan sendi ( ) Darah tinggi

( ) Kencing manis( ) Katarak ( ) Osteoporosis( ) Penyakit kulit ( ) Lainnya .........................................

e. Upaya yang dilakukan apabila mempunyai keluhan?( ) ke Dokter ( ) ke Bidan ( ) ke Dukun( ) ke Puskesmas( ) Lainnya .........................................

( ) ke Perawat( ) ke RS ( ) Dibiarkan saja( ) Obati sendiri

f. Apa yang dilakukan lansia, ketika waktu luang?( ) Berkebun ( ) Senam( ) Lainnya .........................................

( ) Jogging ( ) Rekreasi

g. Adakah kelompok usia ? ( ) Ya ( ) Tidak

h. Bila ya, jenis kegiatan apa yang dilaksanakan?.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

i. Bila tidak ada perkumpulan kelompok usila, apakah bersedia bersedia ikut serta bila dibentuk perkumpulan usila?( ) Ya ( ) Tidak

CATATAN :..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................

Mahasiswa

(...............................)