FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITASDiposkan oleh Rizki Kurniadi

PETUNJUK  I

Isilah kolom yang tersedia dibawah sesuai dengan data Bapak/Ibu/Saudara(i) 

A.    DATA UMUM

1.      Nama Kepala Keluarga                       :

2.      Tanggal Lahir/Umur                            :

3.      Pendidikan                                          :

4.      Pekerjaan                                             :

5.      Agama                                                 :

6.      Suku                                                    :

7.      Alamat (No. Rumah, RT)                   :

8.      Komposisi Keluarga                            :

NO

Nama         HubdgKK

Umur Pnddk Pekerjaan

Status Imunisasi Status Kesehatan 6 bulan terakhir

BCG

DPT POLIO HepatitisCAMPAK

1 2 2 1 2 3 4 1 2 3

B.     PENGHASILAN KELUARGA

1.      Bila digabung pendapatan keluarga sebulan

a.  Kurang dari Rp.1.000.000,-

b.  Lebih dari  Rp. 1.000.000,-

2.      Apakah keluarga dapat menabung ?

 a.  Ya                                                                          b.  Tidak

3.      Jika tidak apa alasannya

 a.  Penghasilan tidak mencukupi                                c. Tidak terbiasa menabung

 b.  Kebutuhan keluarga yang banyak                         d. Lain-lain, sebutkan……..

4.      Apakah ada danan khusus untuk berobat ?

 a.  Ya                                                  b.  Tidak

5.      Jika ya, dalam bentuk apa ?

a.       Askes                                                                    c.  Jamsostek

b.      Tabungan pribadi                                                  d.  Penggunaan kartu miskin

6.      Jika ada anggota keluarga yang sakit biasanya dibawa ke :

a         Dukun                                                                   d.  Dokter/ Klinik swasta

b        Bidan                                                                    e.  lain-lain, sebutkan……

c         Puskesmas

C.    DATA IBU HAMIL (diisi oleh ibu hamil)

1.      Berapa usia ibu saat ini

a. < 20 tahun                           b. 20 – 35 tahun                      c. > 35 tahun

2.      Usia kehamilan ibu saat ini ………….bulan

3.      Kehamilan keberapa ibu saat ini ?...........

4.      Berapa jarak kehamilan anak sekarang dengan anak sebelumnya ?

a.  < 2 tahun                            b. 2 tahun                                c. > 2 tahun

5.      Pada kelahiran anak sebelumnya, persalinan ibu ditolong oleh siapa ?

a.  dukun beranak                    b. Bidan                                  c.  Dokter

6.      Apakah kehamilan saat ini direncanakan ?

a.  Ya                                       b. Tidak

7.      Apa keluhan ibu pada kehamilan sekarang ?

a         Mual-muntah                                                                     c. Pusing

b        Perdarahan                                                                        d. Kurang nafsu makan

8.      Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan ?

a         Tiga bulan pertama  satu kali/ lebih

b        Tiga bulan kedua satu kali /lebih

c         Tiga bulan ketiga dua kali /lebih

9.      Jika tidak memeriksakan kehamilan apa alasan ibu ?

a         Tidak merasakan adanya masalah

b        Malas

c         Tidak ada waktu

d        Lain-lain, sebutkan…………

10.  Dimana ibu memeriksalan kehamilan ?

a         Posyandu                                                                          d. Puskesmas

b        Rumah Sakit                                                                     e. Dokter praktek

c         Bidan                                                                   

11.  Apakah ibu ada meminum pil penambah darah selama hamil ?

a.  Ya                                                                                       b. Tidak                      

12.  Bagaimana komposisi makanan ibu sehari-hari ?

a. Nasi dan sayur                                                                     c. Nasi dan lauk

b. Nasi, sayur,lauk dan buah-buahan                                      d. Nasi, sayur dan lauk

13.  Apakah ibu mendapat imunisasi  TT selama hamil ?

a         Ya                     (   )  satu kali                                            (   )  dua kali

b        Tidak pernah

14.  Dimana ibu merencanakan untuk melahirkan ?

a         Puskesmas                                                                         d. Bidan

b        Rumah Sakit                                                                     e. Dukun bayi/ kampong

c         Klinik/ dokter spesialis

15.  Apakah ibu berencana ber-KB setelah melahirkan ?

a.  Ya                                                                                       b. Tidak, alasannya…….

16.  Bila ya, alat KB apa yang ibu rencanakan ?

a         Suntik                                                                                e. kondom

b        IUD                                                                                   f. Pil

c         Vasektomi/ tubektomi

d        Implan

17.  Apakah ibu pernah mengalami riwayat kehamilan dan persalinan yang buruk (anemi, abortus /

keguguran, letak sunsang, perdarahan, dll )

a.  Ya                                                                                       b. Tidak

18.  Berat badan ibu sebelum hamil ……….kg

19.  Berat badan ibu selama hamil :

1.      3 bulan  I    …………………….kg

2.      3 bulan  II ……………………...kg

3.      3 bulan  III ………………….….kg

D.    IBU MENYUSUI (Jika didalam keluarga ada ibu menyusui)

1.      Apakah ibu menyusui bayi ibu ?

a.  Ya                                                                                       b. Tidak

2.      Jika ya, sejak kapan ?

a.  Segera setelah bayi lahir

b.  Setelah ASI banyak keluar

3.      Berapa kali ibu menyusui bayinya dalam sehari semalam ?

a         3 – 5 kali

b        5 – 7 kali

c         Sebanyak yang diinginkan bayi

4.      Menurut ibu apa itu ASI eksklusif ?

a         Memberi ASI  saja sampai usia bayi 3 bulan

b        Memberi ASI  saja sampai usia bayi 4 bulan

c         Memberi ASI  saja sampai usia bayi 6 bulan

5.      Berapa lama rencana ibu untuk menyusui bayinya ?

a         Sampai usia anak 6 bulan

b        Sampai usia anak 2 tahun

c         Semaunya anak sampai berhenti sendiri

6.      Apakah ibu ada memberikan susu jolong (colostrums) pada bayi ?

a.  Ya                                                                                       b. Tidak

7.      Jika tidak apa alasannya ?

a         Pantangan                                                                         c. Kotor

b        Tidak tahu

8.      Bagaimana cara ibu mengatasi masalah dalam menyusui bayinya ?

a         Konsultasi ke pelayanan kesehatan

b        Minum obat tradisional

c         Dibiarkan saja

E.     KELUARGA BERENCA

1.      Apakah ibu/bapak tahu manfaat KB ?

a         Untuk menjarangkan kehamilan

b        Membatasi jumlah anak

c         Meningkatkan kesejahteraan ibu dan anak

d        Tidak tahu

2.      Apakah ibu/bapak menggunakan alat KB ?

a.  Ya                                                                                       b. Tidak

3.      Kalau ya alat KB apa ?

a         Suntik                                                                                e. kondom

b        IUD                                                                                   f. Pil

c         Vasektomi/ tubektomi

d.  Implan

4.      Kalau tidak apa alas an ibu /bapak ?

a         Dilarang suami, jelaskan…………..

b        Tidak cocok dengan alat KB

c         Ingin mendapatkan anak lagi

d        Lain-lain, sebutkan…………..

5.      Apa efek samping pemakaian alat KB ?

a         Kegemukan                                                                       d. Keputihan

b        Perdarahan                                                                                    e. flek hitam pada wajah

c         Mengurangi kesuburan

F.     BAYI  1 hari – 1 tahun (jika keluarga ada bayi)

1.      Usia bayi sekarang ………………………………bulan/minggu/hari

2.      Berat badan bayi waktu lahir…………………….gr

3.      Berat badan bayi saat ini…………………………gr

4.      Bila ada KMS berat badan bayi berada pada warna apa saat ini ?

a.  Hijau                            b. Kuning                                       c. Merah

5.      Menurut ibu apa manfaat iminisasi ?

a         Untuk kekebalan penyakit tertentu

b        Untuk menghindari penyakit

c         Tidak ada kegunaannya

6.      Menurut ibu apakah perlu bayi ibu diimunisasi ?

a         Ya

b        Tidak, alasannya

1.      Umur belum cukup

2.      Anak sering sakit

3.      Kesibukan

4.      Dilarang suami

5.      Jarak jauh

6.      Takut anak sakit

7.      Menurut ibu apa manfaat posyandu ? (jawaban boleh lebih dari satu)

a         Tempat menimbang balita

b        Tempat penyuluhan kesehatan

c         Tempat mendapatkan imunisasi

d        Tempat mendapatkan PMT

8.      Umur berapa bayi diberi makanan tambahan ?

a         Kurang dari 6 bulan

b        Lebih dari 6 bulan

9.      Apa jenis makanan tambahan yang diberikan pada bayi anda ?

a         Bubur instant (promina, SUN, Milna, dll)

b        Nasi Tim

c         Nasi biasa

d        Lain-lain, sebutkan………………..

10.  Bila sakit biasanya berobat kemana ?

a         Rumah sakit                                                          c. Puskesmas

b        Praktek dokter                                                      d. Lain-lain, sebutkan………

G.    BALITA 1 – 5 tahun (Jika dalam keluarga ada balita)

1.      Usia balita sekarang ……………………….tahun/bulan

2.      Berat badan waktu lahir …………………...gr

3.      Berat badan balita saat ini …………….kg. tinggi badan……………cm

4.      Bila ada KMS  berat badan balita berada pada warna apa saat ini ?

a.  Hijau                       b.  Kuning                               c. Merah

5.      Apakah balita ditimbang setiap bulan ?

a.  Ya                                                                           b. Tidak                                              

6.      Bila ya, dimana ?

a         Rumah Sakit                                                         c. Puskesmas

b        Praktek dokter atau bidan                                     d. Posyandu

7.      Berapa kali balita makan setiap hari

a. Satu kali                              b. Dua kali                   c. Tiga kali/ lebih

8.      Apakah ada makanan pantangan pada balita ibu ?

a.  Ya                                                                           b. Tidak

9.      Jika ya, apa alasannya ?

a         Gatal-gatal                                                                        c. Lain-lain, sebutkan…

b        Bisulan

10.  Kelahiran anak ditolong oleh siapa ?

a.  Dokter                    b.  Bidan                                 c.  Dukun terlatih

11.  Apakah ibu membawa anak ke posyandu ?

a         Ya, setiap bulan

b        Jarang

c         Tidak pernah

12.  Bila jarang alasannya apa ?

Malas                                                                           c.  Posyandu jauh

Kesibukan                                                                   d.  lain-lain, sebutkan……..

13.  Menurut ibu apa manfaat posyandu ? (jawaqban boleh lebih dari satu )

a         Tempat menimbang balita

b        Tempat penyuluhan kesehatan

c         Tempat mendapatkan imunisasi

d        Tempat mendapatkan PMT

14.  Bila tidak mendapatkan imunisasi lengkap kenapa ?

1.      Anak sering sakit

2.      Kesibukan

3.      Dilarang suami

4.      Jarak jauh

5.      Takut anak sakit

15.  Sampai usia berapa balita diberi ASI ?

a         Kurang dari 2 tahun

b        Lebih dari 2 tahun

16.  Usia berapa balita mendapat makanan tambahan ?

a         Kurang dari 6 bulan

b        Lebih dar 6 bulan

17.  Bagaimana pola makanan yang diberikan sehari-hari ?

a         Sesuai dengan menu seimbang

b        Tidak sesuai dengan menu seimbang

H.    USIA SEKOLAH (6 – 12 tahun)

1.      Nama anak                              :

2.      Usia                                         :

3.      Tinggi badan                           :

4.      Berat badan                             :

5.      Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ?

a.  Satu kali                             b.  dua kai                               c. tiga kali

6.      Seberapa banyak porsi makan yang dihabiskan dalam sekali makan ?

a.  Satu piring                        b.  Lebih dari 1 piring                  c. kurang dari 1 piring

7.      Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari ?

a         Nasi, sayur, lauk-pauk

b        Nasi, sayur

c         Nasi, lauk-pauk

d        Nasi, sayur, lauk pauk, susu

8.      Apakah ibu meberikan suplemen atau vitamin tambahan ?

a         Ya, sebutkan…………………..

b        Tidak

9.      Apakah anak ibu mengalami masalah dengan gigi ?

a         Ya, sebutkan………………………

b        Tidak

10.  Berapa kali anak ibu menggosok gigi dalam sehari ?

a         1 kali                                                                                 c.  lebih dari 2 kali

b        2 kali                                                                                 d.  tidak pernah

11.  Apakah anak ibu pernah memeriksakan gigi ke pelayanan kesehatan ?

a         Pernah, berapa kali……………………..

b        Tidak

12.  Apakah anak ibu mengalami gangguan dalam belajar ?

a         Ya, sebutkan…………………………

b        Tidak

13.  Kegiatan apa yang dilakukan anak ibu diluar waktu sekolah ?

a         Bermain                                                                             d. Les tambahan

b        Mengaji                                                                             e.  Lain-lain, sebutkan…..

c         Menonton TV

I.       DATA REMAJA (13-21 TH) (diisi oleh remaja)

1.      Apa kegiatan yang anda lakukan saat ini ?

a.       Sekolah/ kursus                                                                 c.  Sekolah sambil kerja

b.      Bekerja                                                                              d.  Pengangguran

2.      Apa yang anda lakukan saat waktu luang ?

a.       Kumpul dengan temam-teman                                          d. Organisasi

b.      Nonton TV                                                                        e. lain-lain, sebutkan……

c.       Ikut olahraga

3.      Bila anda mendaparkan suatu masalah, apa yang anda lakukan ?

a         Diam

b        Menggunakan NAPZA

c         Bercerita ke orang lain/ keluarga/ orang terdekat

d        Marah-marah/ berkelahi, merusak

e         Lain-lain, sebutkan…….

4.      Menurut anda  apakah penyebab utama remaja menggunakan Narkoba ?

a.       Coba-coba

b.      Mengatasi masalah

c.       Ingin dianggap orang hebat

d.      Pengaruh lingkungan

e.       Lain-lain, sebutkan…….

5.      Tahukah anda bagaimana efek samping dari narkoba ?

a         Sukar tidur

b        Malas melakukan aktivitas

c         Kehilangan nafsu makan

d        Menambah semangat

e         Mudah marah

f         Lain-lain, sebutkan………

6.      Apakah anda merokok ?

a.       Ya, bila ya :

1)      ………………..batang/bungkus sehari

2)      Sejak umur …………… tahun

b.      Tidak

7.      Apakah yang dilakukan orang tua jika ada permasalahan dirumah ?

a.       Memarahi remaja

b.      Mendiamkan masalah

c.       Mengajak remaja berdiskusi

d.      Lain-lain, sebutkan………….

8.      Apakah saudara pernah cepat merasa bosan , tertekan dan tidak berarti dalam hidup ?

a. Ya                                        b. Kadang-kadang                  c. Tidak

9.      Apakah ada organisasi remaja diwilayah anda ?

a.       Ada

1)      Remaja mesjid

2)      Perkumpulan pemuda

3)      Perkumpulan olahraga

b.      Tidak ada

10.  Jika ada, apakah organisasi remaja tersebut masih aktif ?

a.  Ya                                                                           b. Tidak

11.  Jika tidak aktif lagi atau tidak ada, apakah perlu dibentuk organisasi pemuda/ remaja ditempat anda ?

a. Ya                                                                            b. Tidak

Remaja Dalam Keluarga (diisi oleh orang tua remaja)

1.      Sikap remaja terhadap aturan yang ada dirumah atau yang rtelah disepakati bersama :

a         Mematuhi                                                              c. Kadang-kadang melanggar

b        Acuh/cuek                                                             d. lain-lain, sebutkan…….

2.      Sikap remaja terhadap kegiatan orang tua

Mengikuti                                                        c. Kadang-kadang

Tidak tertarik                                                  d. lain-lain, sebutkan……

3.      Sikap remaja dalam pergaulannya

a.       Suka bergaul berganti-ganti teman

b.      Tidak mau mengenalkan teman-temannya

c.       Berteman dengan siapa saja

d.      Suka mengurung diri

e.       Lain-lain, sebutkan……….

4.      Kebiasaan remaja

a         Pulang lewat jam malam

b        Menginap dirumah teman

c         Malan suka begadang, pagi susah dibangunkan

d        Lain-lain, sebutkan…..

J.      LANSIA   USIA 55 TAHUN KEATAS (jika dalam keluarga ada lansia)

1.      Apakah bapak/ibu pernah mendengar tentang posyandu lansia ?

a         Pernah                                        b. Tidak

2.      Darimana bapak /ibu tahu tentang posyandu lansia

a. tetangga                                                 c. televise/radio

b. tugas kesehatan                                     d. media cetak

3.      Apakah bapak/ibu berkeinginan dibentuknya posyandu lansia ?

a. ya                                                           b. tidak

4.      Kalau ya, kegiatan apa saja yang bapak/ibu inginkan pada posyandu lansia (jawaban boleh lebih dari

satu)

a. pemeriksaan kesehatan dan pengobatan

b. senam lansia

c. konsultasi kesehatan

5.      Penyakit apa yang diderita bapak/ibu (jawaban boleh lebih dari satu )

a. darah tinggi                                                       d. rematik

b. jantung                                                              e. sesak nafas

c. sakit gula                                                           f. lain-lain, sebutkan….

6.      Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya (jawaban boleh lebih dari satu)

a. berobat kerumah sakit                          

b. berobat ke praktek dokter

c. berobat ke puskesmas

d. dibiarkan saja

e. lain-lain, sebutkan…..

7.      Apakah bapak /ibu memeriksakan kesehatan secara rutin ?

a.       ya

b.      tidak

8.      Jika ya, berapa kali dalam setahun ?

a.       1 – 5 kali

b.      > 6 kali

9.      Apa kegiatan yang dilakukan setiap hari dirumah ? ( jawaban boleh lebih dari satu )

a.       Duduk-duduk

b.      Mengasuh cucu

c.       Kegiatan rumah tangga

d.      Membaca/menonton tv

e.       Lain-lain, sebutkan….

10.  Kegiatan apa yang bapak /ibu lakukan untuk menjaga kesehatan (jawaban boleh lebih dari satu)

a.       Jalan pagi

b.      Senam pagi

c.       Berkebun

d.      Kegiatan rumah tangga

e.       Lain-lain, sebutkan….

11.  Kegiatan social apa saja yang bapak ibu lakukan ?

a.       Pengurus RT/RW

b.      Pengurus mesjid

c.       Pengajian/wirid

d.      Lain-lain, sebutkan….

K.    KESEHATAN LINGKUNGAN

1.      Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk kedalam rumah bapak/ibu ?

a.       Ya

b.      tidak

2.      Apakah setiap ruangan dibawah ini mempunyai ventilasi ?

a.       Kamar tidur                 : a. ya               b. tidak

b.      Ruang tamu                 : a. ya               b. tidak

c.       Dapur                          : a. ya               b. tidak

d.      Kamar mandi              : a. ya               b. tidak

3.      Darimana sumber air minum yang keluarga gunakan ?

a         Sumur gali dengan cincin

b        Sumur gali tanpa cincin

c         PDAM

d        Sumur tadah hujan

e         Lain-lain, sebutkan….

4.      Jika dari sumur gali, berapa jaraknya dengan septic tank ?

a         < 10 meter

b        > 10 meter

5.      Bagaimana keadaan air minum ?

a         Berbau

b        Berwarna

c         Berasa

d        Tidak berbau, tidak berasa, dan tidak berwarna

6.      Bagaimana tempat penampungan air minum tersebut ?

a         Tertutup

b        Tidak tertutup

7.      Darimana sumber air untuk mandi dan mencuci ?

a         Sumur gali

b        PDAM

c         Lain-lain, sebutkan….

8.      Bagaimana keadaan air untuk mandi dan mencuci ?

a         Berbau

b        Berwarna

c         Berasa

d        Tiddak berbau, tidak berwarna, dan tidak berasa

9.      Apakah dirumah bapak/ibu mempunyai kamar mandi ?

a         Ya

b        Tidak

10.  Berapa kali dibersihkan ?

a         1 x seminggu

b        2 x seminggu

c         Tidak pernah

d        Lain-lain, sebutkan….

11.  Darimana anggota keluarga buang air besar ?

a         WC

b        Lain-lain, sebutkan…..

12.  Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga dirumah bapak/ibu ?

a         Dibakar

b        Dibuang ketanah kosong

c         Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan

d        Dibuang sembarangan

13.  Jika mempunyai tempat pembuangan sampah bagaimana kondisinya ?

a         Terbuka

b        Tertutup

14.  Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai dirumah biasanya dibuang ke :

a         Ditimbun

b        Dimanfaatkan

c         Dibuang sembarangan

d        Dibiarkan saja

15.  Apakah dilingkungan bapak/ibu ada kegiatan gotong royong?

a         Ada, berapa kali/bulan…………

b        Tidak

16.  Kalau ada berpa kali dalam 6 bulan terakhir ini ?

a         < 3 kali

b        > 3 kali

17.  Apa sarana pembuangan air limbah (SPAL) dirumah tangga bapak/ibu

a         Got/roil

b        Sungai

c         Tidak ada

d        Lain-lain, sebutkan…..

18.  Bagaimana keadaan sarana pembuangan air limbah tersebut ?

a         Terbuka mengalir                                            d. terbuka tergenang

b        Tertutup mengalir                                            e. tertutup tergenang

c         Tidak ada got                                                  f. tidak berfungsi

19.  Berapa kali sarana pembuangan air limbah dibersihkan ?

a         1 x seminggu                                                   d. tidak pernah

b        1 x sebulan                                                      e. lain-lain, sebutkan…..

c         Bila tersumbat

20.  Apakah ada pekarangan keluarga ?

a         Ya

b        Tidak

21.  Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan ?

a         Ditanami tannaman obat-obatan

b        Ditanami bunga

c         Ditanami pohon pelindung

d        Dibiarkan saja

22.  Jika ada kolam /akuarium dirumah, berapa kali bapak/ibu membersihkannya ?

a         1 kali seminggu

b        1 kali sebulan

c         Tidak pernahLain-lain, sebutkan….