DATA UMUM

Nama Klien:Umur:Alamat:Agama:Suku Bangsa:Status Perkawinan:Pendidikan Terakhir:Nama Suami:Umur:Pekerjaan:Pendidikan Terakhir:

KELUHAN UTAMA

STATUS KESEHATAN ATAU PENYAKIT SAAT INI

Gejala yang dirasakan

Riwayat ginekologi

Karakteristik mestruasi :Menarche:Periode menstruasi terakhir:Pengalaman menstruasi:Kontrasepsi:Usia pada saat kehamilan pertama:Penyakit menular seksual:

Status obstetri

G........ P........ A........HPMT:HPL:Usia Kehamilan:

RIWAYAT MEDIS MASA LALU

Penyakit dan Pengobatan

Penyakit masa kanak-kanak dan imunisasi

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Penyakit keturunan

Penyakit saat ini dalam keluarga

Riwayat penyakit jiwa dalam keluarga

Genogram

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Koping Individu : Pola Kesehatan

Nutrisi : Hygiene Diri : Aktivitas dan Latihan : Rekreasi :

Spiritual :

PEMERIKSAAN UMUM

Kesadaran:TTV: TD:..............mmHg, N:........x/mnt, S:.........C, RR:........x/mntAntropometri: TB:............cm, BB :............kg, IMT :.............

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala

Mata: Hidung : Mulut: Telinga:

Leher:

Dada

Payudara: Puting Susu:

Abdomen

Genetalia dan Rektum

Ekstremitas

PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN TERAPI

ANALISA DATA

No.Data FokusDiagnosa Keperawatan

No.Data FokusDiagnosa Keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN

No.Tujuan dan KHIntervensiTtd

No.Tujuan dan KHIntervensiTtd

CATATAN KEPERAWATAN

No.Dx.JamImplementasiEvaluasiTtd

No.Dx.JamImplementasiEvaluasiTtd

No.Dx.JamImplementasiEvaluasiTtd

EVALUASI

No.Diagnosa KeperawatanEvaluasiTtd

No.Diagnosa KeperawatanEvaluasiTtd