Download - Format Maternitas
DATA UMUM
Nama Klien:Umur:Alamat:Agama:Suku Bangsa:Status Perkawinan:Pendidikan Terakhir:Nama Suami:Umur:Pekerjaan:Pendidikan Terakhir:
KELUHAN UTAMA
STATUS KESEHATAN ATAU PENYAKIT SAAT INI
Gejala yang dirasakan
Riwayat ginekologi
Karakteristik mestruasi :Menarche:Periode menstruasi terakhir:Pengalaman menstruasi:Kontrasepsi:Usia pada saat kehamilan pertama:Penyakit menular seksual:
Status obstetri
G........ P........ A........HPMT:HPL:Usia Kehamilan:
RIWAYAT MEDIS MASA LALU
Penyakit dan Pengobatan
Penyakit masa kanak-kanak dan imunisasi
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Penyakit keturunan
Penyakit saat ini dalam keluarga
Riwayat penyakit jiwa dalam keluarga
Genogram
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Koping Individu : Pola Kesehatan
Nutrisi : Hygiene Diri : Aktivitas dan Latihan : Rekreasi :
Spiritual :
PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran:TTV: TD:..............mmHg, N:........x/mnt, S:.........C, RR:........x/mntAntropometri: TB:............cm, BB :............kg, IMT :.............
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Mata: Hidung : Mulut: Telinga:
Leher:
Dada
Payudara: Puting Susu:
Abdomen
Genetalia dan Rektum
Ekstremitas
PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN TERAPI
ANALISA DATA
No.Data FokusDiagnosa Keperawatan
No.Data FokusDiagnosa Keperawatan
RENCANA KEPERAWATAN
No.Tujuan dan KHIntervensiTtd
No.Tujuan dan KHIntervensiTtd
CATATAN KEPERAWATAN
No.Dx.JamImplementasiEvaluasiTtd
No.Dx.JamImplementasiEvaluasiTtd
No.Dx.JamImplementasiEvaluasiTtd
EVALUASI
No.Diagnosa KeperawatanEvaluasiTtd
No.Diagnosa KeperawatanEvaluasiTtd