LAPORAN PENDAHULUAN

DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K DENGAN

POSTPARTUM FISIOLOGIS DAN BAYI BARU LAHIR

Disusun untuk memenuhi tugas individu mata kuliah Clinical Study 2 yang

dibimbing oleh:

Ns. Fransiska Imavike F.,MN

Oleh:

Ifatul Khoiriah

0910723003

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2013

POSTPARTUM FISIOLOGIS

A. Pengertian Postpartum Fisiologis

Persalinan normal adalah proses kelahiran bayi dengan tenaga ibu

sendiri tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi. Masa nifas

(puerperium) adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan selesai sampai

alat–alat kandungan kembali seperti pra-hamil. Lama masa nifas ini yaitu 6–8

minggu (Mochtar,1998).

Masa post partum terbagi 3 tahap, yaitu:

1. Immediate post partum (24 jam pertama setelah melahirkan)

2. Early post partum (hari kedua sampai ketujuh setelah melahirkan)

3. Late post partum (minggu kedua/ketiga sampai keenam setelah

melahirkan)

B. Adaptasi Fisiologi

Adaptasi atau perubahan yang terjadi pada ibu post partum normal, yaitu:

1. Sistem reproduksi

a. Involusi uterus

Proses kembalinya uterus ke keadaan sebelum hamil setelah melahirkan disebut

involusi. Proses ini dimulai segera setelah plasenta keluar akibat kontraksi otot-

otot polos uterus. Dalam waktu 12 jam, tinggi fundus mencapai kurang lebih 1 cm

diatas umbilicus. Dalam beberapa hari kemudian, perubahan involusi berlangsung

dengan cepat. Fundus turun kira-kira 1 sampai 2 cm setiap 24 jam. Pada hari

pascapartum keenam fundus normal akan berada dipertengahan antara umbilicus

dan simpisis pubis. Uterus tidak bisa dipalpasi pada abdomen pada hari ke-9

pascapartum.

b. Kontraksi

Intensitas kontraksi uterus meningkat secara bermakna segera setelah bayi lahir,

diduga terjadi sebagai respons terhadap penurunan volume intrauterine yang

sangat besar. Hemostasis pascapartum dicapai terutama akibat kompresi

pembuluh darah intramiometrium, bukan oleh agregasi trombosit dan

pembentukan bekuan. Hormon oksigen yang dilepas kelenjar hipofisis

memperkuat dan mengatur kontraksi uterus, mengkompresi pembuluh darah, dan

membantu hemostasis. Selama 1 sampai 2 jam pertama pascapartum intensitas

kontraksi uterus bisa berkurang dan menjadi tidak teratur. Karena penting sekali

untuk mempertahankan kontraksi uterus selama masa ini, biasanya suntikan

oksitosin (pitosin) secara intravena atau intramuscular diberikan segera setelah

plasenta lahir.

c. Afterpains

Pada primipara, tonus uterus meningkat sehingga fundus pada umumnya tetap

kencang. Relaksasi dan kontraksi yang periodik sering dialami multipara dan bisa

menimbulkan nyeri yang bertahan sepanjang masa awal puerperium.

d. Lokia

Pengeluaran darah dan jaringan desidua yang nekrotik dari dalam uterus selama

masa nifas disebut lokia. Lokia ini terdiri dari lokia rubra (1-4 hari) jumlahnya

sedang berwarna merah dan terutama darah, lokia serosa (4-8 hari) jumlahnya

berkurang dan berwarna merah muda (hemoserosa), lokia alba (8-14 hari)

jumlahnya sedikit, berwarna putih atau hampir tidak berwarna.

e. Serviks

Servik mengalami involusi bersama-sama uterus. Setelah persalinan ,ostium

eksterna dapat dimasuki oleh dua hingga tiga jari tangan; setelah 6 minggu

postnatal, serviks menutup.

f. Vulva dan vagina

Vulva dan vagina mengalami penekanan serta peregangan yang sangat besar

selama proses melahirkan bayi, dan dalam beberapa hari pertama setelah proses

tersebut, kedua organ ini tetap berada dalam keadaan kendur. Setelah 3 minggu,

vulva dan vagina kembali kepada keadaan tidak hamil dan rugae dalam vagina

kembali kepada keadaan tidak hamil dan rugae dalam vagina secara berangsur-

angsur akan muncul kembali sementara labia menjadi lebih menonjol.

g. Perineum

Segera setelah melahirkan, perineum menjadi kendur karena sebelumnya

teregang oleh karena tekanan kepala bayi yang bergerak maju. Pada postnatal

hari ke-5, perineum sudah mendapatkan kembali sebagian besar tonusnya

sekalipun tetap lebih kendur dari pada keadaan sebelum melahirkan.

h. Payudara

Payudara mencapai maturasi yang penuh selama masa nifas kecuali jika laktasi

disupresi, payudara akan menjadi lebih besar, lebih kencang dan mula–mula lebih

nyeri tekan sebagai reaksi terhadap perubahan status hormonal serta dimulainya

laktasi.

i. Traktus urinarius

Buang air kecil sering sulit selama 24 jam pertama. Kemungkinan terdapat

spasme (kontraksi otot yang mendadak diluar kemaluan) sfingter dan edema leher

buli–buli sesudah bagian ini mengalami kompresi antara kepala janin dan tulang

pubis selama persalinan. Urin dalam jumlah yang besar akan dihasilkan dalam

waktu 12–36 jam sesudah melahirkan. Setelah plasenta dilahirkan, kadar hormon

estrogen yang bersifat menahan air akan mengalami penurunan yang mencolok.

Keadaan ini menyebabkan diuresis. Ureter yang berdilatasi akan kembali normal

dalam tempo 6 minggu.

2. Tanda–tanda vital

Suhu pada hari pertama (24 jam pertama) setelah melahirkan meningkat menjadi

38ºC sebagai akibat pemakaian tenaga saat melahirkan dehidrasi maupun karena

terjadinya perubahan hormonal, bila di atas 38ºC dan selama dua hari dalam

sepuluh dari pertama post partum perlu dipikirkan adanya infeksi saluran kemih,

endometriosis dan sebagainya. Pembengkakan buah dada pada hari ke-2 atau ke-

3 setelah melahirkan dapat menyebabkan kenaikan suhu.

3. Sistem kardiovaskuler

a. Tekanan darah

Tekanan darah sedikit berubah atau tetap. Hipotensi ortostatik, yang diindikasikan

oleh rasa pusing dan seakan ingin pingsan segera berdiri, dapat timbul dalam 48

jam pertama.

b. Denyut nadi

Nadi umumnya 60–80 denyut permenit dan segera setelah partus dapat terjadi

takikardi. Bila terdapat takikardi dan badan tidak panas mungkin ada perdarahan

berlebihan atau ada penyakit jantung. Pada masa nifas umumnya denyut nadi

lebih labil dibanding suhu. Pada minggu ke-8 sampai ke-10 setelah melahirkan,

denyut nadi kembali ke frekuensi sebelum hamil.

c. Komponen darah

Hemoglobin, hematokrit, dan eritrosit akan kembali ke keadaan semula sebelum

melahirkan.

4. Sistem endokrin

Pengeluaran plasenta menyebabkan penurunan signifikan hormon–hormon

yang diproduksi oleh organ tersebut. Kadar estrogen dan progesteron menurun

secara mencolok setelah plasenta keluar, kadar terendahnya tercapai kira–kira

satu minggu pascapartum. Pada wanita yang tidak menyusui kadar estrogen mulai

meningkat pada minggu kedua setelah melahirkan dan lebih tinggi daripada wanita

yang menyusui pada pascapartum hari ke-17 (Bowes ,1991)

Kadar prolaktin meningkat secara progresif sepanjang masa hamil. Pada

wanita menyusui, kadar prolaktin tetap meningkat sampai minggu keenam setelah

melahirkan (Bowes, 1991). Kadar prolaktin serum dipengaruhi oleh kekerapan

menyusui, lama setiap kali menyusui, dan banyak makanan tambahan yang

diberikan.

5. Sistem perkemihan

Perubahan hormonal pada masa hamil (kadar steroid yang tinggi) turut

menyebabkan peningkatan fungsi ginjal, sedangkan penurunan kadar steroid

setelah wanita melahirkan sebagian menjelaskan sebab penurunan fungsi ginjal

selama masa pascapartum. Fungsi ginjal kembali normal dalam waktu satu bulan

setelah wanita melahirkan. Diperlukan kira–kira 2 sampai 8 minggu supaya

hipotonia pada kehamilan dan dilatasi ureter serta pelvis ginjal kembali ke

keadaan sebelum hamil (Cunningham, dkk, 1993). Pada sebagian kecil wanita,

dilatasi traktus urinarius bisa menetap selama tiga bulan.

6. Sistem gastrointestinal

Ibu biasanya lapar setelah melahirkan, sehingga ia boleh mengkonsumsi

makanan–makanan ringan. Penurunan tonus dan mortilitas otot traktus cerna

menetap selama waktu yang singkat setelah bayi lahir. Kelebihan analgesia dan

anestesi bisa memperlambat pengembalian tonus dan motilitas keadaan normal.

Buang air besar secara spontan bisa tertunda selama dua sampai tiga hari setelah

ibu melahirkan. Keadaan ini bisa disebabkan karena tonus otot usus menurun

selama proses persalinan dan pada awal masa pascapartum, diare sebelum

persalinan, enema sebelum melahirkan, kurang makan atau dehidrasi. Ibu sering

kali sudah menduga nyeri saat defekasi karena nyeri yang dirasakannya di

perineum akibat episiotomy, laserasi atau hemoroid.

7. Sistem muskuloskeletal

Adaptasi ini mencakup hal–hal yang membantu relaksasi dan hipermobilitas sendi

dan perubahan pusat berat ibu akibat pembesaran rahim. Stabilisasi sendi lengkap

pada minggu ke-6 sampai ke-8 setelah wanita melahirkan.

8. Sistem integumen

Kloasma yang muncul pada masa kehamilan biasanya menghilang saat kehamilan

berakhir. Hiperpigmentasi di areola dan linea nigra tidak menghilang seluruhnya.

Kulit yang meregang pada payudara, abdomen, paha dan panggul mungkin

memudar tapi tidak hilang seluruhnya.

C. Adaptasi psikologis

Rubin (1961) membagi menjadi 3 fase:

1. Fase taking in yaitu fase ketergantungan, hari pertama sampai dengan hari ketiga

post partum, fokus pada diri sendiri, berperilaku pasif dan ketergantungan,

menyatakan ingin makan dan tidur, sulit membuat keputusan.

2. Fase taking hold yaitu fase transisi dari ketergantungan ke mandiri, dari ketiga

sampai dengan kesepuluh post partum, ntib sudah ke bayi, mandiri dalam

perawatan diri, mulai memperhatikan fungsi tubuh sendiri dan bayi, mulai terbuka

dalam menerima pendidikan kesehatan.

3. Fase letting go yaitu fase dimana sudah mengambil tanggung jawab peran yang

baru, hari kesepuluh sampai dengan enam minggu post partum, ibu sudah

melaksanakan fungsinya, ayah berperan sebagai ayah dan berinteraksi dengan

bayi.

D. Penatalaksanaan medis

1. Tes diagnostik

a. Jumlah darah lengkap, hemoglobin/hematokrit (Hb/Ht)

b. Urinalisis; kadar urin, darah.

2. Terapi

a. Memberikan tablet zat besi untuk mengatasi anemia

b. Memberikan antibiotik bila ada indikasi

BAYI BARU LAHIR

A. Adaptasi dan Perubahan Fisiologis

Menurut Pusdiknakes (2003) perubahan fisiologis pada bayi baru lahir adalah:

1. Perubahan sistem pernafasan (respirasi)

Selama dalam uterus, janin mendapatkan oksigen dari pertukaran oksigen

melalui plasenta. Setelah bayi lahir, pertukaran oksigen harus melalui paru–paru.

a.  Perkembangan paru–paru

Paru–paru berasal dari titik tumbuh yang muncul dari pharynk yang bercabang dan

kemudian bercabang kembali membentuk struktur percabangan bronkus. Sampai

bronkus dan alveolus akan sepenuhnya berkembang. Walaupun janin

memperlihatkan adanya gerakan napas sepanjang trimester II dan III, paru–paru

yang tidak matang akan mengurangi kelangsungan hidup BBL sebelum usia 24

minggu. Hal ini disebabkan karena keterbatasan permukaan alveolus,

ketidakmatangan sistem kapiler paru–paru dan tidak tercukupinya jumlah

surfaktan.

b.  Awal adanya nafas

Faktor–faktor yang berperan pada rangsangan nafas pertama bayi adalah:

1. Hipoksia pada akhir persalinan dan rangsangan fisik lingkungan luar rahim

yang merangsang pusat pernafasan otak.

2. Tekanan terhadap rongga dada, yang terjadi karena kompresi paru–paru

selama persalinan, yang merangsang masuknya udara ke dalam paru–paru

secara mekanis. Interaksi antara sistem pernafasan, kardiovaskuler dan

susunan saraf pusat menimbulkan pernafasan yang teratur dan

berkrsinambungan serta denyut yang diperlukan untuk kehidupan.

3. Penimbunan karbondioksida

Setelah bayi lahir, kadar karbondioksida meningkat dalam darah dan akan

merangsang pernafasan. Berkurangnya oksigen akan mengurangi gerakan

pernafasan janin, tetapi sebaliknya kenaikan karbondioksida akan menambah

frekuensi dan tingkat gerakan pernafasan janin.

4. Perubahan suhu

Keadaan dingin akan merangsang pernafasan.

c.  Surfaktan dan upaya respirasi untuk bernafas.

Upaya pernafasan pertama seorang bayi berfungsi untuk:

1. Mengeluarkan cairan dalam paru.

2. Mengembalikan jaringan alveolus paru–paru untuk pertama kali.

Agar alveolus dapat berfungsi, harus terdapat surfaktan (lemak

lesitin/sfingomielin) yang cukup dan aliran darah ke paru–paru. Produksi

surfaktan dimulai pada 20 minggu kehamilan, dan jumlahnya meningkat sampai

paru–paru matang (sekitar 30-34 minggu kehamilan). Fungsi surfaktan adalah

untuk mengurangi tekanan permukaan paru–paru dan membantu untuk

menstabilkan dinding alveolus sehingga tidak kolaps pada akhir pernafasan.

Tidak adanya surfaktan menyebabkan alveolus kolaps setiap saat akhir

pernafasan yang menyebabkan sulit bernafas. Peningkatan kebutuhan ini

memerlukan penggunaan lebih banyak oksigen dan glukosa. Berbagai

peningkatan ini menyebabkan stress pada bayi yang sebelumnya sudah

terganggu.

d.  Dari cairan menuju udara

Bayi cukup bulan mempunyai cairan di paru–parunya. Pada saat bayi melewati

jalan lahir selama persalinan, sekitar sepertiga cairan ini diperas keluar dari paru–

paru. Seorang bayi yang dilahirkan secara sectio sesaria kehilangan keuntungan

dari kompresi rongga dada dan dapat menderita paru–paru basah dalam jangka

waktu lebih lama. Dengan beberapa kali tarikan nafas yang pertama udara

memenuhi ruangan trakea dan bronkus BBL. Sisa cairan di paru–paru dikeluarkan

dari paru–paru dan diserap oleh pembuluh limfe dan darah.

e.  Fungsi sistem pernafasan dan kaitannya dengan fungsi kardiovaskuler

Oksigenasi yang memadai merupakan faktor yang sangat penting dalam

mempertahankan kecukupan pertukaran udara. Jika terdapat hipoksia, pembuluh

darah paru–paru akan mengalami vasokontriksi. Jika hal itu terjadi, berarti tidak

ada pembuluh darah yang terbuka guna menerima oksigen yang berada dalam

alveoli, sehingga menyebabkan penurunan oksigen jaringan, yang akan

memperburuk hipoksia. Peningkatan aliran darah paru–paru akan memperlancar

pertukaran gas dalam alveolus dan akan membantu menghilangkan cairan paru–

paru dan merangsang perubahan sirkulasi janin menjadi sirkulasi luar rahim.

2. Perubahan pada sistem peredaran darah

Setelah lahir darah BBL harus melewati paru–paru untuk mengambil oksigen

dan mengadakan sirkulasi melalui tubuh guna guna mengantarkan oksigen ke

jaringan. Untuk membuat sirkulasi yang baik, kehidupan di luar rahim harus terjadi

2 perubahan besar:

a. Penutupan Foramen Ovale pada atrium jantung

b. Perubahan Ductus Arteriosus antara paru–paru dan Aorta

Perubahan sirkulasi ini terjadi akibat perubahan tekanan pada seluruh sistem

pembuluh. Oksigen menyebabkan sistem pembuluh mengubah tekanan

dengan cara mengurangi/meningkatkan resistensinya, sehingga mengubah

aliran darah.

Dua peristiwa yang merubah tekanan dalam sistem pembuluh darah:

1. Pada saat tali pusat dipotong resistensi pembuluh sistemik meningkat dan

tekanan atrium kanan menurun, tekanan atrium menurun kerena berkurangnya

aliran darah ke atrium kanan tersebut. Hal ini menyebabkan penurunan volume

dan tekanan atrium kanan itu sendiri. Kedua kejadian ini membantu darah

dengan kandungan oksigen sedikit mengalir ke paru–paru untuk menjalani

proses oksigenisasi ulang.

2. Pernafasan pertama menurunkan resistensi pada pembuluh darah paru–paru

dan meningkatkan tekanan pada atrium kanan. Oksigen pada pernafasan ini

menimbulkan relaksasi dan terbukanya sistem pembuluh darah paru–paru.

Peningkatan sirkulasi ke paru – paru mengakibatkan peningkatan volume darah

dan tekanan pada atrium kanan dengan peningkatan tekanan atrium kanan ini

dan penurunan pada atrium kiri, foramen ovale secara fungsional akan

menutup.

Vena umbilikus, ductus venosus dan arteri hipogastrika dari tali pusat menutup

secara fungsional dalam beberapa menit setelah lahir dan setelah tali pusat

diklem. Penutupan anatomi jaringan fibrosa berlangsung 2-3 bulan

B. Perubahan pada saat lahir

1.    Penghentian darah dari plasenta.

2.    Pengembangan dan pengisian udara pada paru–paru.

3.    Penutupan Voramen Ovale.

4.    Penutupan ductus arteriosus.

3.    Pengaturan suhu tubuh

BBL belum dapat mengatur suhu tubuhnya, sehingga akan mengalami

stress dengan adanya perubahan lingkungan dari dalam rahim ibu ke lingkungan

luar yang suhunya lebih tinggi. Suhu dingin ini menyebabkan air ketuban menguap

lewat kulit, pada lingkungan yang dingin, pembentukan suhu tanpa mekanisme

menggigil merupakan usaha utama seorang BBL untuk mendapatkan kembali

panas tubuhnya. Pembentukan suhu tanpa menggigil ini merupakan hasil

penggunaan lemak cokelat untuk produksi panas, timbunan lemak cokelat

terdapat di seluruh tubuh dan mampu meningkatkan suhu tubuh hingga 100%.

Untuk membakar lemak cokelat, sering bayi harus menggunakan glukosa  guna

mendapatkan energi yang akan mengubah lemak menjadi panas. Lemak cokelat

tidak diproduksi ulang oleh BBL. Cadangan lemak cokelat ini akan habis dalam

waktu singkat dengan adanya stress dingin. Semakin lama usia kehamilan maka

semakin banyak persediaan lemak cokelat BBL.

4.    Metabolisme glukosa

Untuk memfungsikan otak memerlukan glukosa dalam jumlah tertentu.

Dengan tindakan penjepitan tali pusat dengan klem pada saat lahir seorang bayi

harus mulai mempertahankan kadar glukosa darahnya sendiri. Pada setiap BBL,

glukosa darah akan turun dalam waktu cepat (1-2 jam).

BBL yang tidak mampu mencerna makanan dengan jumlah cukup, akan

membuat glukosa dari glikogen (glikogenisasi). Bayi yang sehat akan menyimpan

glukosa dalam bentuk glikogen terutama di hati, selama bulan–bulan terakhir

dalam rahim.

5.    Perubahan sistem gastrointestinal

Kemampuan BBL cukup bulan untuk menelan dan menghisap makanan

selain asi masih terbatas. Hubungan esofagus bawah dan lambung masih belum

sempurna, kapasitas lambung masih terbatas kurang dari 30cc untuk BBL cukup

bulan. Kapasitas lambung ini akan bertambah secar lambat seiring pertambahan

usia dan pertumbuhan.

6.    Sistem kekebalan tubuh/imun

Sistem imunitas BBL masih belum matang, sehingga menyebabkan BBL

rentan terhadap berbagai infeksi dan alergi. Sistem imunitas yang matang akan

memberikan kekebalan yang baik.

Kekebalan alami pada tingkat sel yaitu oleh sel darah yang membantu BBL

membunuh mikro organisme asing, tetapi pada BBL sel–sel darah ini belum

matang dan belum bekerja sempurna. Artinya BBL belum mampu memerangi dan

melawan infeksi serta alergi secara efisien. 

PENGKAJIAN

JURUSAN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN POSTPARTUM

Nama Ifatul Khoiriah Tanggal Pengkajian 14 Maret 2013

NIM 0910723003 Ruangan/RS Rawat Gabung/RST

dr, Soepraoen

DATA UMUM KLIEN

1 Initial Klien Ny. K Initial Suami Tn. B

2 Usia 33 tahun Usia 34 tahun

3 Status Perkawinan Menikah Status Perkawinan Menikah

4 Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Pekerjaan TNI

5 Pendidikan

Terakhir

Pendidikan

Terakhir

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

No Tahun Tipe

Persalinan

Penolong Jenis

Kelamin

BB

Lahir

Keadaan bayi

waktu lahir

Masalah

Kehamilan

1

2

3

2005

2008

2010

Normal

Abortus

Normal

Bidan

Dokter

Pr

-

Pr

2,8 kg

-

3 kg

Baik

Meninggal

Baik

-

-

Pengalaman menyusui: ya/tidak Berapa lama: Anak pertama 2 bulan, anak

kedua 2 tahun

Riwayat Kehamilan Saat Ini ( berupa narasi )

1. Berapa kali periksa hamil: rutin sebulan sekali, saat usia kehamilan 8 bulan: 2

minggu sekali

2. Masalah kehamilan : -

Riwayat Persalinan

1. Jenis persalinan: Spontan (letkep/letsu) / SC a/I

Tgl/Jam: 14 Maret 2013 pukul 14.30 WIB

2. Jenis kelamin bayi: L/P, BB/PB 2500 gram/ 48 cm, A/S: 7/9

3. Perdarahan:

4. Masalah dalam persalinan : -

Riwayat Ginekologi

1. Masalah Ginekologi : -

2. Riwayat KB (jenis, lama pemakaian, efek samping) : Anak pertama sampai anak

kedua, kx memakai KB suntik bulanan. Setelah anak kedua, kx memakai pil KB samai

sekarang.

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstretik: P3A1 Bayi Rawat Gabung: ya/tidak

o Jika tidak alasan: -

Keadaan Umum :GCS 4,5,6 Kesadaran : sadar penuh

o BB/TB 53 kg /160 cm

Tanda Vital

o Tekanan Darah 100/70 mmHg, Nadi 72 x/menit, Suhu 360C

o Pernafasan 24 x/menit

Kepala Leher

o Kepala : Bentuk : Massa:

o Mata : Bentuk : Konjungtiva: Tidak anemis

o Hidung : (Bentuk, lesi, massa, nyeri,nyeri tekan) :

o Mulut : mukosa : , (warna bibir, lesi, massa, warna lidah, perdarahan gusi,

karies, gangguan bicara) :

o Telinga : (Bentuk, lesi, massa, nyeri,nyeri tekan) :

o Leher : (kekakuan, nyeri/nyeri tekan, benjolan/massa, keterbatasan gerak, vena

jugularis, tiroid, limfe, trakea, keluhan, upaya untuk mengatasi) :

o Masalah khusus: -

Dada

o Jantung :

o Paru :

o Payudara : (Benjolan/massa, Nyeri/nyeri tekan, Bengkak, Kesimetrisan) :

o Puting Susu : Kanan menonjol, kiri inverted

o Pengeluaran ASI :

o Masalah khusus:

Abdomen

o Involusi uterus : Kurang baik

o Fundus uterus : Kontraksi: lemah Posisi: 2 jari di atas simfisis pubis

o Kandung kemih : Tidak distensi

o Fungsi pencernaan :

o Masalah khusus : -

Perineum dan Genital

o Vagina: Edema ( - ) Memar ( - ) Hematom ( - )

o Perineum: Utuh/Episotomi/Ruptur

o Tanda REEDA : tidak terkaji

R: kemerahan: ya/tidak

E: bengkak: ya/tidak

E: echimosis: ya/tidak

D: discharge: serum/pus/darah/tidak ada sedikit darah

A: approximate: baik/tidak

o Kebersihan

o Lokia

o Jumlah: 1 pembalut tidak penuh

o Jenis/warna: Rubra

o Konsistensi: Encer

o Bau: tidak terkaji

o Hemorrhoid: (derajat, lokasi, berapa lama nyeri: ya/tidak):

o Masalah khusus: Lokia sedikit

Ekstremitas

o Ekstremitas Atas: edema: ya/tidak, lokasi

o Ekstremitas Bawah: edema: ya/tidak, lokasi

o Varises: ya/tidak, lokasi

o Tanda Homan: ( - )

o Masalah khusus: Saat jongkok, ekstremitas bawah terasa pegal

Eliminasi

o Urin : Kebiasaan BAK:

o BAK saat ini: 2x nyeri: ya/tidak

o BAB: Kebiasaan BAB:

o BAB saat ini : belum sejak tanggal 10 Maret konstipasi: ya/tidak

o Masalah khusus: Tidak mau BAB karena nyeri/pegal

Istirahat dan Kenyamanan

o Pola tidur: Kebiasaan: ,lama: , pola tidur saat ini: Tidak bisa tidur karena memikirkan

anak di rumah

o Keluhan ketidaknyamanan: ya/tidak, lokasi: , sifat: , intensitas:

Mobilisasi dan latihan

o Tingkat mobilisasi : Baik

o Latihan/senam :

o Masalah khusus :

Nutrisi dan Cairan

o Asupan nutrisi : Nafsu makan: baik/kurang/tidak ada, porsi tidak habis tapi

makan makanan dari luar RS

o Asupan cairan : cukup/kurang, ± 1000ml

o Masalah khusus : -

Keadaan Mental

o Adaptasi psikologis : bingung cara merawat tali pusat bayi, sebelumnya

menggunakan betadin untuk balutan, sekarang menggunakan kassa kering dan

mengganti kassa hanya saat mandi

o Penerimaan terhadap bayi: mau memegang bayi

o Masalah khusus :

Kemampuan menyusui:

Oban-obatan :

Keadaan umum ibu : Baik Tanda vital

Jenis persalinan : Normal Proses persalinan

Kala I : Tanggal 3 Maret pembukaan I

Tanggal 10 Maret terjadi rembesan air ketuban

Tanggal 12 Maret masih pembukaan I

Tanggal 13 Maret pembukaan I -> pukul 10.00 didrip

Indikasi :

Kala II :

Komplikasi persalinan: Ibu (-) Janin (-)

Lamanya ketuban :

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal: 13 Maret 2013 Jam: 14.30 WIB Jenis Kelamin: Perempuan

Kelahiran: tunggal/gemelli*)

NILAI APGAR

TANDA NILAI JUMLAH

0 1 2 Menit

ke-1

Menit

ke-5

Denyut jantung

Usaha nafas

Tonus otot

Iritabilitas

refleks

Warna

Tidak ada

Tidak ada

Lumpuh

Tidak

bereaksi

Biru/pucat

< 100

Lambat

Ekstremitas fleksi

sedikit

Gerakan sedikit

Tubuh kemerahan

tangan dan kaki

biru

> 100

Menangis kuat

Gerakan aktif

Reaksi melawan

kemerahan

7 9

Tindakan resusitasi

Plasenta: Berat: Talipusat: Panjang Ukuran: Jumlah pembuluh darah:

Kelainan (-)

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah: Ibu belum bisa BAB karena pegal-pegal dan kurang tahu cara merawat tali

pusat.

Perencanaan Pulang:

Kemungkinan pulang tanggal 16 Maret 2013

ANALISA DATA

Pengelompokan Data Etiologi Problem

DS :

- Klien mengatakan

belum BAB sejak

tanggal 10 Maret

- Klien mengatakan

tidak mau BAB karena

kaki pegal

DO :

- Penurunan frekuensi

BAB

Kehamilan

Perut membesar

Penekanan pada usus besar

Kerja usus besar terganggu

BAB tidak teratur

Post partum

Adaptasi fisiologis muskuloskeletal

Pegal ekstremitas bawah

Mengabaikan kebiasaan dorongan

untuk defekasi

Risiko konstipasi

Risiko Konstipasi

DS:

- Klien mengatakan

sebelumnya

menggunakan betadin

- Klien mengatakan

hanya mengganti

kassa tali pusat saat

mandi

Riwayat perawatan tali pusat yang

salah

Belum mempunyai pengetahuan

mengenai perawatan tali pusat

Kurang informasi

Kurang pengetahuan

Kurang

Pengetahuan

DO:

- Klien bertanya

kapan saja

mengganti balutan

kassa tali pusat

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal Nomor Diagnosa

14 Maret 2013 1 Risiko konstipasi berhubungan dengan

mengabaikan kebiasaan dorongan untuk

defekasi

14 Maret 2013 2 Kurang pengetahuan tentang perawatan

tali pusat berhubungan dengan kurang

informasi

RENCANA INTERVENSI

No.

Diagnosa

1

Nama

diagnosa

Risiko konstipasi berhubungan dengan mengabaikan kebiasaan dorongan

untuk defekasi

Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam konstipasi tidak

terjadi

Indikator 1. Eliminasi bowel :

Indikator Severely

comp.

Substan

tially

comp.

Moderately

comp.

Mildly

comp.

Not

comp.

Pola

eliminasi

3

Feses lunak

dan

berbentuk

3

2. Perilaku patuh: diet sehat

Indikator Never

demo.

Rarely

demo.

Sometimes

demo.

Often

demo.

Consistent

ly demo.

Makan buah

sesuai porsi

yang

dianjurkan

4

Makan sayur

sesuai porsi

yang

dianjurkan

4

Menyeimbang-

kan intake

cairan dengan

output

4

3. Mobilitas

Indikator Never

demo.

Rarely

demo.

Sometimes

demo.

Often

demo.

Consistent

ly demo.

Berjalan 4

Intervensi 1. Kaji pola dan frekuensi BAB, warna, bau, dan konsistensi feses serta

keluhan dalam melakukan BAB

2. Anjurkan pasien untuk melakukan ambulasi sesuai toleransi dan

meningkatkan secara progresif.

3. Pertahankan diet reguler dengan kudapan di antara makanan, tingkatkan

makan buah dan sayuran.

4. Anjurkan banyak minum air putih.

Rasional 1. Mengidentifikasi keparahan risiko konstipasi dan menentukan intervensi

selanjutnya.

2. Membantu meningkatkan peristaltik gastrointestinal.

3. Makanan berserat seperti buah dan sayuran membantu meningkatkan

konsistensi feses dan memfasilitasi pengeluaran.

4. Melunakkan feses dan memfasilitasi pengeluaran.

Nomor

Diagnosa

2

Nama

Diagnosa

Kurang pengetahuan tentang perawatan bayi (cara mengganti balutan tali pusat)

berhubungan dengan kurang informasi

Tujuan Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam klien dapat mengetahui tata cara

yang benar tentang perawatan tali pusat bayi

Indikator Indikator Tidak

melakukan

Jarang

melakukan

Kadang –

kadang

melakukan

Sering

melakukan

Selalu

melakukan

Perawatan

tali pusat

4

Intervensi - Pendidikan kepada klien tentang perawatan tali pusat

1. Bersihkan kulit disekitar pangkal tali pusar dengan waslap.

2. Perhatikan keadaan tali pusar. Keringkan badan bayi dengan dengan handuk

yang lembut.

3. Bungkus tali pusat dengan kasa kering.

4. Popok jangan menutupi tali pusat.

Rasional - Perawatan tali pusat

1. Menghindari kontaminasi bakteri jika tali pusar basah.

2. Adanya discharge atau tanda inflamasi sekitar tali pusat karena tali pusat

mengalami nekrosis kadang sedikit bau hingga tali pusat lepas.

3. Menghindari kontaminasi bakteri jika tali pusat basah.

4. Membantu tali pusat kering dan segera lepas.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Ny. K

Hari/ Jam No Implementasi Evaluasi

Tanggal Dx

Jumat

15-03-2013

08.00 1 Mengkaji pola dan

frekuensi BAB, warna,

bau, dan konsistensi

feses serta keluhan

dalam melakukan BAB

S: Klien mengatakan

kemarin malam (14-03-

2013) klien sudah bisa

BAB, tetapi saat BAB

masih terasa keras, saat

dilakukan pengkajian

klien mengeluh nyeri

perut setelah diberi obat

untuk melancarkan

pengeluaran sisa darah.

O: setelah dilakukan

pemeriksaan TD,

hasilnya TD Ny. K=

110/70 mmHg

A: Masalah pola BAB

sudah teratasi sebagian

P: Melanjutkan intervensi

selanjutnya

Jumat

15-03-2013

08.15 1 Mengkonfirmasi tentang

aktivitas ibu untuk

duduk, berdiri dan

berjalan.

S: Klien mengatakan

sudah berjalan-jalan

setiap pagi

O: Perawat melihat ibu

sudah berjalan-jalan

beberapa kali

A: Masalah aktivitas

teratasi

P: melanjutkan intervensi

selanjutnya

Jumat

15-03-2013

08.20 1 Mengidentifikasi intake

cairan klien

Menganjurkan banyak

minum air putih

S: Klien mengatakan

bahwa untuk

melancarkan BABnya,

klien meminum banyak

air putih

O: -

A: Masalah cairan teratasi

P: melanjutkan intervensi

selanjutnya

Jumat

15-03-2013

08.25 1 Mengkomunikasikan

tentang makanan yang

seimbang serat dan

intake cairan

S: Klien mengatakan

sudah memakan

makanannya walapun

belum habis.

O: -

A: Masalah diet makanan

teratasi sebagian

P: melanjutkan intervensi

selanjutnya

Jumat

15-03-2013

08.30 1 Mendiskusikan dan

mengajurkan klien untuk

konsumsi buah-buahan

dan sayuran hijau

S: Klien mengatakan

tentang makanan

berserat dan

melancarkan BAB

O: Klien mampu

menyebutkan tentang

makanan yang dapat

melancarkan BAB dan

ASI saat ditanya

A: Masalah teratasi

P: melanjutkan intervensi

selanjutnya

Jumat

15-03-2013

08.35 2 Mengkaji sejauh mana

pemahaman klien

tentang perawatan tali

pusat

S: klien mengatakan

bahwa untuk melakukan

perawatan tali pusat,

diperlukan balutan

dengan kasa kering

O: dari penjelasan klien,

didapatkan bahwa klien

sudah mengetahui

prinsip perawatan tali

pusat

A: Masalah teratasi

P: melanjutkan intervensi

selanjutnya

Jumat

15-03-2013

08.45 2 Menjelaskan tentang

perawatan payudara

S: Klien mengatakan

bahwa payudaranya

sudah mengeluarkan

ASI, payudara sebelah

kanan menonjol dan

yang sebelah kiri masih

inverted

O: Klien memperhatikan

penjelasan perawat

tentang cara merawat

payudara, cara

membersihkan dan cara

menyusukan pada bayi

A: Masalah teratasi

P: Melanjutkan intervensi

selanjutnya

Jumat

15-03-2013

08.50 2 Mengajarkan cara

perawatan tali pusat

a. Membersihkan kulit

disekitar pangkal tali

pusat dengan waslap

b. Memperhatikan adanya

discharge atau tanda

inflamasi sekitar tali

pusat, karena tali pusat

mengalami nekrosis

kadang sedikit bau

hingga tali pusat lepas

c. Jika tali pusat telah

lepas, kadang muncul

sedikit darah pada

pangkal tali pusat (tidak

berbahaya dan akan

S: Klien mengatakan

perawatan tali pusat

dilakukan setelah mandi

dengan menggunakan

kasa kering

O: klien mendengarkan

penjelasan perawat

tentang perawatan tali

pusat bayi

menggunakan kasa

kering setiap kali basah.

Klien terlihat antusias

dan bertanya bila ada

yang kurang dipahami

A: Masalah teratasi

P: Mengidentifikasi

pemahaman klien

hilang sendirinya)

d. Membersihkan bekas

sabun dengan waslap

yang bersih dan basah

e. Mengeringkan badan

bayi dan tali pusat

dengan handuk yang

lembut

f. Membungkus tali pusat

dengan kassa kering.

g. Memakaikan popok,

jangan terlalu ketat.

Popok jangan menutupi

tali pusat karena tali

pusat yang basah akan

memperlambat lepasnya

tali pusat serta dapat

menimbulkan infeksi

Melakukan evaluasi dan

Mengidentifikasi

pemahaman klien

dengan meminta klien

mengulang penjelasan

perawat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Bulecheck GM, Butcher HK, & Dochterman JM. 2008. Nursing Intervention

Classification (NIC), fifth ed. United State: Mosby.

2. Doengoes ME, Moorhouse MF, & Murr AC. 2010. Nursing Diagnosis Manual.

Philadelphia: F.A. Davis Company.

3. Herdman TH. 2012. NANDA International Nursing Diagnosis: Definitions &

Classification 2012-2014. United Kingdom: Wiley-Blackwell.

4. Mansjoer A. 1999. Kapita Selekta Kedokteran Edisi III Jilid I. Jakarta: Media.

5. Manuaba IBG. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga

Berencana untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC.

6. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, & Swanson E. 2008. Nursing Outcomes

Classification (NOC), fourth ed. United State: Mosby.