R A H A S I A

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

........................................................... JANGKA WAKTU PENILAIAN

........................................................... Bulan………………… s/d ………………………….

1. YANG DINILAI

a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, golongan ruang

d. Jabatan / Pekerjaan

e. Unit Organisasi

2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, golongan ruang

d. Jabatan / Pekerjaan

e. Unit Organisasi

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, golongan ruang

d. Jabatan / Pekerjaan

e. Unit Organisasi

R A H A S I A

R A H A S I A

8. LAIN – LAIN

R A H A S I A

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANGDI NILAI

( …………………………………………. )Nip, ……………………………………..

9. DI BUAT TANGGAL,

PEJABAT PENILAI

( ………………………………………. )Nip, ……………………………………..

11. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT PENILAI

( ………………………………………………. )Nip, …………………………………………..

R A H A S I A4. PENILAIAN

UNSUR YANG DINILAINILAI

KETERANGANANGKA SEBUTAN

a. Kesetiaan

b. Prestasi Kerja

c. Tanggung Jawab

d. Ketaatan

e. Kejujuran

f. Kerjasama

g. Prakarsa

h. Kepemimpinan

i. JUMLAH

j. NILAI RATA - RATA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal, .....................................................

R A H A S I A

R A H A S I A

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal, ................................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ................................................

R A H A S I A