2TABULASI BANTUAN DATA ( PKL )MAHASISWA AKPER KESEHATAN PROVINSI NTB ANGKATAN KE VIII TAHUN AKADEMIK 2013/2014Tanggal Pengambilan Data:Lokasi : RT........... ....Desa:Dusun : ....................Wilayah Puskesmas:Kota / Kab : LOTIMKeadaan Demografis AgamaIslam:Kristen :Protestan:Hindu:Budha:Distribusi Penduduk Menurut Golongan Umur dan Jenis Kelamin ( Penduduk)NoKelompok UmurNAMA KKJmlhFREKUENSI10 6 bulan : L P2>6 bulan 1 Tahun : L : P3> 1 2 Tahun : L : P4>2 5 Tahun : L : P5>5 10 Tahun : L : P6> 10 15 Tahun : L : P7> 15 45 Tahun : L : P8>45 49 Tahun : L : P9> 49 60 Tahun : L : P10> 60 Tahun : L : PJumlahDistribusi Penduduk Menurut Tingkat Pendidikan ( Penduduk)NoTingkat PendidikanNAMA KKJmlhFREKUENSI1Belum Sekolah2Tidak Pernah Sekolah3Taman Kanak-Kanak4Tidak/Belum Tamat SD5Tamat SD dan Sederat6Tamat SMP/Sederajat7Tamat SMA/Sederajat8Perguruan Tinggi / AkademiJumlahDistribusi Penduduk Menurut Mata Pencaharian (usia > 14 49 thn ) ( Penduduk)NoMata PencaharianNAMA KKJmlhFREKUENSI1Pegawai Negeri sipil2ABRI3Petani4Nelayan5Peternak6Buruh kasar/Buruh harian7Pedagang8Pengrajin9Karyawan Swasta10Pensiunan (ABRI/Sipil)11Lain lain JumlahII. DATA KESEHATAN KELUARGASTATUS KESEHATAN KELUARGADistribusi Kematian Keluarga Dalam Periode Januari 2013 s/d Desember 2013 ( Penduduk)NoKelompok UmurNAMA KKJmlhFREKUENSI10 6 bulan2> 6 bulan 1 Tahun3> 1 2 Tahun4> 2 5 Tahun5> 5 10 Tahun6> 10 15 Tahun7> 15 45 Tahun8> 45 49 Tahun9> 49 60 Tahun10> 60 tahunJumlahKematian Umum Menurut Penyebabnya ( Kematian periode januari desember 2013)NoPenyebabNAMA KKJmlh FREKUENSI1Pernafasan2Kardiovaskuler3Persyarafan4Perkemihan5Pencernaan6Lain lainJumlahB. Data Penyakit KeluargaDistribusi Penduduk Menurut Jenis Penyakit Pada Saat Pendataan. ( Penduduk)NoJenis PenyakitNAMA KKJmlh FREKUENSI1Diare2Malaria3Demam Berdarah4TBC5ISPA6Kurang Gizi7Asthma8Penyakit Jantung/HT9Stroke10Penyakit Kulit11Penyakit Gigi & MulutJumlahDistribusi Penduduk Menurut Kebiasaan Tempat Berobat ( KK)NoTempatNAMA KKJmlhFREKUENSI1Rumah Sakit2Puskesmas3Dokter Praktek4Perawat/ Bidan5Dukun6Lain-lainJumlahDistribusi KK menurut Jarak Rumah dengan Tempat Pelayanan Kesehatan ( KK)NoJarakNAMA KKJmlhFREKUENSI1Kurang dari 1 km21 5 Km3Lebih dari 5 kmJumlah Distribusi KK Yang Mempunyai Kartu Sehat ( KK)NoMempunyai Kartu SehatNAMA KKJmlhFREKUENSI1Ya2TidakJumlahDistribusi KK Yang memanfaatkan Kartu Sehat( KK Yang punya kartu Sehat)NoPemanfaatan Kartu SehatNAMA KKJmlhFREKUENSI1Ya,2TidakJumlahC. KEADAAN KESEHATAN IBU / ANGGOTA KELUARGA YANG LAIN1. Distribusi Wanita Usia Subur (WUS) >15 Sampai Usia 49 Thn. ( WUS)NoHamil/Tidak HamilNAMA KKJmlhFREKUENSI1Hamil2Tidak HamilJumlah2. Distribusi Jumlah Ibu Hamil menurut usia kehamilan ( Ibu Hamil)NoTrimesterNAMA KKJmlhFREKUENSI1Trimester I2Trimester II3Trimester IIIJumlahDistribusi ibu hamil menurut Status ANC ( Ibu Hamil)NoStatus ANCNAMA KKJmlhFREKUENSI1Lengkap2Belum lengkap3Tidak pernah periksaJumlah4. Keadaan Imunisasi Ibu Hamil ( Ibu Hamil)NoKeadaan ImunisasiNAMA KKJmlhFREKUENSI1Lengkap (2xTT )2Tidak Lengkap3Tidak pernah ImunisasiJumlahJika Tidak alasannyaNoKeadaan ImunisasiNAMA KKJmlhFREKUENSI1Takut Sakit2Dilarang suami3Lain lainJumlahTempat Pemeriksaan Ibu Hamil ( Ibu Hamil)NoTempat PemeriksaanNAMA KKJmlhFREKUENSI1Polindes 2Posyandu 3Bidan / dokter Praktek Swasta4Rumah Sakit5Puskesmas6Puskesmas Pembantu7DukunJumlahDistribusi Usia Kehamilan ibu sewaktu persalinan( usia 0 12 bulanl)NoTrimesterNAMA KKJmlhFREKUENSI1< 28 Minggu228 40 Minggu3> 40 MingguJumlahDistribus Tempat Persalinan ( usia 0 12 bulanl)NoTempat PemeriksaanNAMA KKJmlhFREKUENSI1Polindes 2Posyandu 3Bidan / dokter Praktek Swasta4Rumah Sakit5Puskesmas6Puskesmas Pembantu7DukunJumlahDistribusi Riwayat persalinan Selama Periode Januari s/d Desember 2013 Berdasarkan Penolong Persalinan ( Bayi Lahir hidup dan Mati)NoJenis TenagaNAMA KKJmlhFREKUENSI1Dokter2Bidan3Perawat4Dukun terlatih5Lain-lainJumlahDistribusi keadaan bayi baru lahir dalam periode januari s/d desember 2013 ( usia 0 12 bulanl) NoKeadaan ImunisasiJUMLAH KKJmlh FREKUENSI1Lahir Hidup2Lahir MatiJumlahDistribusi Pemberian Pemberian ASI (( usia 0 2 Tahun)NoPemberian ASIJUMLAH KKJmlh FREKUENSI1Ya2TidakJumlahDistribusi Bayi Yang Tidak Diberi ASI menurut Alasannya ( Yang tidak diberikan ASIl)NoAlasan Tidak Diberi ASIJUMLAH KKJmlhFREKUENSI1ASI tidak Keluar2Ibu Tidak Mau Menyusui3Bayi Tdk Mau mengisap4Ibu Sakit5Bayi Sakit6Lain lainJumlahDistribusi Bayi Yang Diberi ASI Eksklusif ( usia 0 6 bulanl)NoPemberian ASI EksklusifNAMA KKJmlh FREKUENSI1Diberikan 2Tidak DiberikanJumlahDistribusi Bayi Yang Tidak Diberi ASI Eksklusif menurut Alasannya ( Yang tidak diberikan Eksklusif)NoAlasan Tidak Diberi ASI EksklusifNAMA KKJmlh FREKUENSI1ASI tidak Keluar2Ibu Tidak Mau Menyusui3Bayi Tdk Mau mengisap4Ibu Sakit5Ibu Bekerja6Bayi Sakit7Lain lainJumlahDistribusi Bayi Menurut Pemberian PASI ( usia 0 2 Tahun)NoPemberian PASINAMA KKJmlhFREKUENSI1Ya 2TidakJumlahDistribusi Bayi Menurut Umur Pemberian PASI ( Bayi yg diberikan PASI)NoMulai Diberikan PASI/MPASINAMA KKJMLHFREKUENSI1< 2 Minggu22 Minggu I BulanJumlahDistribusi Bayi Menurut Pemberian MPASI ( usia >6 bulan 2 Tahun)NoPemberian PASINAMA KKJMLHFREKUENSI1Ya 2TidakJumlahDistribusi Bayi Menurut Umur Pemberian MPASI ( Bayi yg diberikan M PASI)NoMulai Diberikan PASI/MPASINAMA KKJMLHFREKUENSI1< 6 Bulan2> 6 BulanJumlahD. KEADAAN BAYI UMUR 0 12 BULAN1. Distribusi Status Kunjungan Neonatus (0 28 hari) ( usia 0 12 Bulan)NoStatus KunjunganNAMA KKJMLHFREKUENSI1Lengkap (KN-1 s/d KN-4)2Belum Lengkap3Tidak Lengkap4Tidak PernahJumlah2. Status Imunisasi Bayi (0-12 Bulan) NoStatus ImunisasiNAMA KKJMLHFREKUENSI1Lengkap2Belum Lengkap3Tidak Lengkap4Tidk Pernah ImunisasiJumlahDistribusi Alasan Tidak pernah Imunisasi ( bayi yang tidak Imunisasi)NoALASAN TIDAK PERNAH IMUNISASINAMA KKJMLHFREKUENSI1Takut anak sakit2Takut Anak disuntik3Dilarang Suami4Dan lain lainJumlahE. KEADAAN ANAK BALITA (USIA SAMPAI 0 - 5 TAHUN) PADA BULAN JANUARI 2013. 1. Jumlah Balita Berdasarkan Kepemilikan KMS ( 0 5 Tahun )NoKMSNAMA KKJMLHFREKUENSI1Punya & diisi Lengkap2Punya dan diisi Tidak Lengkap3Punya Tidak Diisi4Tidak PunyaJumlah2. Distribusi Balita Menurut Status Gizi (0 5 Tahun)NoStatus GiziNAMA KKJMLHFREKUENSI1Lebih2Baik3Kurang4BurukJumlahDistribusi Kunjungan Balita Ke Posyandu(0 5 Tahun)NoKunjungan BalitaNAMA KKJMLHFREKUENSI1Rutin 1 x sebulan2Kadang-kadang3Tidak pernahJumlahDistribusi Balita yang ditimbang setiap bulan(0 5 Tahun)NoKunjungan BalitaNAMA KKJMLHFREKUENSI1Ya2TidakJumlahDistribusi Pemberian Vitamin A Dosis Tinggi (0 5 Tahun)NoPemberianNAMA KKJMLHFREKUENSI1Ya2TidakJumlahDistribusi Alasan Tidak diberi Vitamin A dosis TinggiNoAlasan Tidak diberiNAMA KKJMLHFREKUENSI1Ibu Takut Memberikan2Ibu tidak ada ditempat3Dilarang suami4Lain lainJumlah PASANGAN USIA SUBUR (PUS) >15 SAMPAI DENGAN USIA 49 TAHUN 1. Jumlah WUS Menurut Status KB ( > 49 tahun)NoStatus KBNAMA KKJMLHFREKUENSI1Akseptor2Non AkseptorJumahJumlah Jenis Alat Kontrasepsi Yang Dipakai Akseptor ( Aseptor)NoJenis Alat KontrasepsiNAMA KKJMLHFREKUENSI1MKET :. Kontap. IUD. Susuk2MKETT :. Suntik. PIL. Kondom. Pantang BerkalaJumlahDistribusi PUS Non Akseptor KB Menurut Alasannya( Non Aseptor)NoAlasanNAMA KKJMLHFREKUENSI1Ingin punya anak lagi2Belum punya anak3Dilarang suami4Takut/belum sadar5Trauma akibat KB6Lagi hamil7Lain-lainJumlahKEADAAN LANSIA1. Posyandu LansiaNoPosyandu LansiaNAMA KKJMLHFREKUENSI1Ada2Tidak adaJumlah2. Distribusi Kunjungan Lansia ke Posyandu (> 49 Tahun)NoKunjungan Posyandu LansiaNAMA KKFREKUENSI1Rutin 1 x sebulan2Kadang-kadang3Tidak pernahJumlah3. Distribusi lansia yang mempunyai KMS ( >49 Tahun)NoKMSNAMA KKJMLHFREKUENSI12Tidak punyaJumlah4.Distribusi alasan lansia tidak ikut posyandu (Tidak pernah posyandu)NoAlasanNAMA KKJMLHFREKUENSI1Lokasi Jauh2Malas3Tidak Tau Jadwal Posyanduk4Pelayanan tidak baik5Lain-lainJumlah5. Distribusi Jenis Keluhan yang sedang diderita Lansia ( >49 Tahun)NoJenis Penyakit NAMA KKJMLHFREKUENSI1Sesak nafas2Tekanan darah tinggi3Nyeri persendian4Inkontenesia urine5Haemaroid6Nyeri Lambung7Lain - LainJumlahIII. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN SECARA UMUMSARANA KESEHATAN LINGKUNGANKeadaan Tempat Tinggal Distribusi Kepemilikan Rumah (KK)NoKepemilikan1Rumah sendiri2Kontrak / Sewa3MenumpangJumlahDistribusi Jarak Rumah dari vektor Penyakit (KK)NoLetak RumahNAMA KKJMLHFREKUENSI1>10 M2< 10 MJumlahDistribusi Keadaan Lantai Rumah (KK)NoBahan LantaiNAMA KKJMLHFREKUENSI1Keramik2Semen3Tanah4Kayu/PapanJumlahDistribusi Keadaan Penerangan rumah (KK)NoKeadaan Penerangan NAMA KKJMLH FREKUENSI1Baik2KurangJumlah Distribusi Keadaan Kebersihan rumah (KK)NoKeadaan Kebersihan NAMA KKJMLHFREKUENSI1Bersih2Kurang bersihJumlahDistribusi Keadaan Dinding Rumah (KK)NoKeadaan DindingNAMA KKJMLHFREKUENSI1Permanen2Semi Permanen3Tidak PermanenJumlahDistribusi Kepemilikan dapur (KK)NoDapurNAMA KKJMLHFREKUENSI1Punya2Tidak punyaJumlah Distribusi Keberadaan Jendela/Ventilasi Rumah (KK)NoKeberadaan Jendela/ VentilasiNAMA KKJMLHFREKUENSI1Ada, sering dibuka2Ada, jarang dibuka3Ada, tidak pernah dibuka4Tidak adaJumlahDistribusi KK menurut Keadaan Penghuni Rumah (KK)NoKEADAAN PENGHUNINAMA KKJMLHFREKUENSI1Penghuni Sesuai2Penghuni tidak sesuaiJumlahDistribusi KK Pemanfaatan Pekarangan Rumah (KK)NoPemanfaatanNAMA KKJMLHFREKUENSI1Ada, Dimanfaatkan2Ada, Tidak Dimanfaatkan3Tidak Punya PekaranganJumlahSarana Pembuangan kotoran manusia (Jamban Keluarga)Distribusi KK menurut Keberadaan sarana jamban keluarga (KK)NoKeberadaan Jamban NAMA KKJMLHFREKUENSI1Ada2Tidak adaJumlahDistribusi KK menurut, Jenis Jamban Yang Dimiliki (KK yang memiliki jamban)NoJenis JambanNAMA KKJMLHFREKUENSI1Leher angsa2Cemplung3Closet DudukJumlahDistribusi KK menurut Pemanfaatan Jamban Keluarga (KK yang memiliki Jamban)NoPemanfaatan Jamban NAMA KKJMLHFREKUENSI1Dimanfaatkan2Tidak dimanfaatkanJumlahDistribusi KK menurut Jarak septiktank dengan sumber air minum (Kkyang memiliki Jamban)NoJarak dengan sumber air minumNAMA KKJMLHFREKUENSI1< 10 meter2 10 meterJumlahPenyediaan sarana sumber air bersih. Distribusi kepemilikan sumber air bersih (KK)NoSumber Air BersihNAMA KKJMLHFREKUENSIPunya 2Tidak PunyaJumlahDistribusi Jenis sarana sumber air bersih (KK yang punya sumber Air bersih)NoJenis sumber air bersihNAMA KKJMLHFREKUENSI1Mata air (Perpipaan)2Sumur gali3Sumur pompa4PAH (Penampung Air Hujan)5PDAMJumlahKepemilikan kamar mandiDistribusi KK Menurut Tempat Mandi (KK)NoTempat MandiNAMA KKJMLHFRKUENSI1Kamar Mandi 2Pantai3Sungai/kali4Embung5Lain-lainJumlahDistribusi menurut, kondisi bak mandi (KK yaNg memiliki kamar mandi)NoKondisi Bak MandiNAMA KKJMLHFREKUENSI1Bersih2Ada JentikJumlahTempat pembuangan SampahDistribusi KK menurut tempat pembuangan sampah (KK)NoTempat pembuangan SampahNAMA KKJMLHFREKUENSI1Dikebun/sawah/ladang2Lubang Sampah3Bak Sampah4Sungai/kali5Pantai6Lai laint JumlahSarana pembuangan Air Limbah (SPAL)Distribusi KK menurutsarana pembuangan Air Limbah (KK) NoPembuangan Air LimbahNAMA KKJMLHFREKUENSI1Ada, memenuhi syarat2Ada, tidak memenuhi syarat3Tidak adaKepemilikan Hewan TernakDistribusi KK menurut kepemilikan Hewan ternak (KK)NoKepemilikan hewan ternakNAMA KKJMLHFREKUENSI1Ya2TidakJumlahDistribusi KK menurut Kepemilikan Kandang (KK yang memiliki hewan ternak)NoKepemilikan KandangJMLH1Ada, memenuhi syarat2Ada, tidak memenuhi syarat3Tidak mempunyai kandangJumahDistribusi KK menurut Jenis Hewan Peliharaan (KK yang memiliki hewan ternak)NoHewan Peliharaan1Kerbau2Sapi3Kambing4Kuda5Unggas6Lain lainJumlahMelakukan Pemberantasan jentik di rumah seminggu sekaliDistribusi pemberantasan jentik di rumah seminggu sekali (KK)NoPemberantasan jentik dirumahNAMA KKJMLHFREKUENSI1Ya2TidakJumlahDistribusi cara pemberantasan jentik (KK yang memberantas jentik)NAMA KKJMLHNoCara Pemberantasan jentik dirumahFREKUENSI13 M2Abatisasi3Ikanisasi4Lain - lain5JumlahIV. DATA SOSIAL BUDAYA (KEBIASAAN SEHARI-HARI)KEBIASAAN SEHARI-HARIDistribusi KK menurut Pengolahan Air Minum (KK)NAMA KKJMLHNoPengolahanFREKUENSI1Direbus 2Tidak di rebus3Dicampur4 Air Mineral JumlahKebiasaan Merokok Berdasarkan Jumlah KK (KK)NAMA KKJMLHNoKebiasaan MerokokFREKUENSI1Ya2TidakJumlahKebiasaan Minum Minuman Keras Berdasarkan Jumlah KK (KK)NAMA KKJMLHNoMinum Minuman KerasFREKUENSI1Ya2TidakJumlahKebiasaan Mencuci Tangan Sebelum dan Sesudah Makan Berdasarkan Jumlah KK (KK)NoMencuci Tangan NAMA KKJMLHFREKUENSI1Ya2TidakJumlahKebiasaan Tempat BAB Berdasarkan Jumlah KK (KK)NoKebiasaan Tempat BABNAMA KKJMLHFREKUENSI1Jamban2Kebun/sawah/ladang3Pekarangan rumah4Sungai/kali5Pantai6Sembarang tempatJumlahKebiasaan Mencuci Tangan Pakai Sabun Sesudah BAB Berdasarkan Jumlah KK (KK)NoMencuci Tangan Pakai Sabun Sesudah BABNAMA KKJMLHFREKUENSI1Ya2TidakJumlahKebiasaan Mandi Berdasarkan Jumlah KK (KK)NoKebiasaan MandiNAMA KKJMLHFREKUENSI12 x sehari21 x sehari32 hari sekali4> 2 hari sekaliJumlahMencuci Rambut Dengan Shampoo Berdasarkan Jumlah KK (KK)NoMencuci RambutNAMA KKJMLHFREKUENSI1Ya2TidakJumlahFrekwensi Kebiasaan Mencuci Rambut Berdasarkan Jumlah KK (KK)NoFrekwensi Mencuci RambutNAMA KKJMLHFREKUENSI1Setiap hari 2Dua kali seminggu3Sekali seminggu4Kadang-kadang 5Tidak pernahJumlahKebiasaan Potong Kuku Berdasarkan Jumlah KK (KK)NAMA KKJMLHNoPotong KukuFREKUENSI1Ya2TidakJumlahFrekuensi Potong Kuku Berdasarkan Jumlah KK(KK)NoPotong KukuNAMA KKJMLHFREKUENSI11x seminggu22x seminggu3Kadang-kadangJumlahKebiasaan Menyikat Gigi Berdasarkan Jumlah KK (KK)NAMA KKJMLHNoMenyikat GigiFREKUENSI1Ya2TidakJumlahFrekuensi Menyikat Gigi Berdasarkan Jumlah KK(KK)NoFrekuensi Menyikat GigiNAMA KKJMLHFREKUENSI11 x sehari22 x sehari33 x sehari4Kadang-kadang5Tidak pernahJumlahKebiasaan Mengganti Pakaian Berdasarkan Jumlah KK (KK)NoMengganti PakaianNAMA KKJMLHFREKUENSI1 Setiap kotor2 1x sehari3 2 3 x sehari4Kadang-kadangJumlahKebiasaan Mencuci/Seterika Pakaian Berdasarkan Jumlah KK (KK)NoMencuci PakaianNAMA KKJMLHFREKUENSI1 Setiap kotor2 1x sehari3 2 3 x sehari4Kadang-kadangJumlahSTATUS GIZI KELUARGADistribusi Makanan Pokok KK (KK)NoJenis Makanan PokokNAMA KKJMLHFREKUENSI1Nasi2Jagung3Ubi/Ketela4Sagu5Lain lainJumlah Distribusi Frekuensi Makan Sehari Berdasarkan Jumlah KK (KK)NoFrekuensi MakanNAMA KKJMLHFREKUENSI1 2 x sehari2 3 x sehari3 1 x sehariJumlahDistribusi KK berdasarkan jenis lauk pauk (KK)NoJenis laukNAMA KKJMLHFREKUENSI1 Daging2 Ikan laut3 Ikan tawar4 Tahu/tempe5Telur6Lain lainJumlah Distribusi Jenis Makanan Pantangan Berdasarkan Jumlah KK (KK)NoJenis laukNAMA KKJMLHFREKUENSI1 Daging2 Ikan laut3 Ikan tawar4 Tahu/tempe5Telur6Lain lainJumlahV. KEADAAN SOSIAL EKONOMIDistribusi KK berdasarkan Jumlah penghasilan perbulan (KK)NoPenghasilanNAMA KKJMLHFREKUENSI1 < Rp 500.000,-2 Rp 500.000 Rp 1.000.000,-3 > Rp 1. 000.000JumlahDistribusi KK menurut pengeluaran perbulan (KK)NoPenghasilanNAMA KKJMLHFREKUENSI1 < Rp 500.000,-2 Rp 500.000 Rp 1.000.000,-3 > Rp 1. 000.000JumlahDistribusi KK berdasarkan Alat Transportasi yang dimiliki (KK)NoPenghasilanNAMA KKJMLHFREKUENSI1Sepeda Gayung2Sepeda Motor3Mobil4CidomoJumlahDistribusi KK berdasarkan kebiasaan menabung (KK)NoNAMA KKJMLHKebiasaan MenabungFREKUENSI1Ya 2TidakJumlah