format proposal hibah bansos 2014
TRANSCRIPT
Contoh surat permohonan Hibah
KOP SURAT
NomorLampiranPerihal
:::
1( satu ) berkasPermohonan
Padang, ...................., ...........Kepada Yth,Gubernur Sumatera Baratdi
Padang
Dengan hormat,................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................ ...............
Pemohon
(..................................)
Mengetahui :Ketua RT / Dusun
(...........................)
Lurah/Wali Nagari
(..........................)
Camat
(..........................)
NomorLampiranPerihal
:::
1( satu ) berkasPermohonan
Padang, ...................., ...........Kepada Yth,Gubernur Sumatera Baratdi
Padang
Dengan hormat,................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................ ...............
Pemohon
(..................................)
Contoh surat permohonan Bansos
NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH ( NPHD)
Pada hari ini ……… tanggal ……bulan……………….tahun ………. yangbertanda tangan di bawah ini:
I. Nama : ......................................................NIP : .....................................................Pangkat : .....................................................Jabatan : .......................................................Unit Kerja : ........................................................
Yang bertindak untuk dan atas nama Gubernur Sumatera Baratyang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : ........................................................Jabatan : ........................................................No. KTP/SIM : .........................................................Organisasi : ........................................................Alamat : .......................................................Yang bertindak untuk dan atas nama ...............................selanjutnya dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah disebut PIHAKKEDUA
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian HibahDaerah dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
(1) PIHAK PERTAMA memberikan Hibah kepada PIHAK KEDUA,berupa uang sebesar Rp. ..................... (................ rupiah)
(2) Pemberian Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dipergunakan sesuai dengan Rencana Anggaran Belanja (RAB)yang telah ditetapkan yang merupakan bagian yang tidakterpisahkan dari naskah Hibah daerah ini.
(3) Penggunaan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (2)bertujuan untuk ........................................
(4) Penggunaan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat(3) dikelola dengan mekanisme pengelolaan keuangan daerah.
Format : Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) dalam bentukuang tunai
Pasal 2
PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH
(1) Pencairan dana Hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah(APBD) Provinsi Sumatera Barat Tahun angaran ........ dilakukansecara triwulanan sesuai alokasi yang ditetapkan dalam DPA-PPKD
(2) Untuk pencairan Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1),PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAKPERTAMA, dengan lampiran sebagai berikut :
a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah;
b. foto copy rekening bank tempat mentransfer dana Hibahyang masih aktif;
c. Pakta integritas penerima Hibah;
d. Rincian penggunaan dana Hibah; dan
e. Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
(1) Melaksanakan dan bertanggung jawab penuh secara formal danmaterial atas penggunaan dana Hibah yang diterima dari PIHAKPERTAMA.
(2) Melaksanakan program dan kegiatan yang didanai dari Hibahyang telah disetujui PIHAK PERTAMA dengan berpedoman padaketentuan perundang-undangan.
(3) Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai denganketentuan perundang-undangan yang berlaku.
(4) PIHAK KEDUA membuat dan menyampaikan laporan triwulanpenggunaan Hibah kepada kepada PIHAK PERTAMA c/q PPKDdengan tembusan SKPD terkait, meliputi :
a. Laporan penggunaan dana;
b. Surat pernyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwaHibah yang diterima telah digunakan sesuai NPHD yangdisertai dengan dokumen dan bukti pertanggungjawaban yangsah dan lengkap sesuai dengan peraturan perundang-undangan;dan
c. Dokumen dan bukti pertanggungjawaban yang sahsebagaimana dimaksud huruf b disimpan dan dipergunakanoleh PIHAK KEDUA selaku obyek pemeriksaan
(5) Penyampaian laporan triwulan sebagaimana dimaksud pada ayat(1) untuk triwulan pertama dan triwulan kedua paling lambat
tanggal 10 Juli dan untuk triwulan ketiga dan triwulan keempatpaling lambat akhir Desember tahun berkenaan.
Pasal 4
(1) PIHAK PERTAMA berhak menunda pencairan dana Hibah apabilaPIHAK KEDUA, tidak/belum memenuhi persyaratan yangditetapkan
(2) PIHAK PERTAMA berhak melaksanakan evaluasi dan monitoringatas penggunaan dana Hibah berdasarkan laporanpertanggungjawaban penggunaan dana yang disampaikan kepadaPIHAK KEDUA
(3) PIHAK PERTAMA berkewajiban segera mencairkan dana Hibahapabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuanpencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA danmenyatakan lengkap dan benar melalui verifikasi oleh PIHAKPERTAMA melalui PPKD.
(4) PIHAK PERTAMA berkewajiban mempertanggungjawabkan ataspemberian Hibah yang meliputi :
a. Usulan/proposal dari calon penerima hibah kepada kepaladaerah;
b. Keputusan kepala daerah tentang penetapan daftar penerimahibah;
c. NPHD;
d. Pakta Integritas dari PIHAK KEDUA yang menyatakan bahwahibah yang diterima akan digunakan sesuai dengan NPHD ;dan
e. Bukti tranfer uang atas pemberian Hibah
Pasal 5
PENGGESERAN ANGGARAN
Dalam hal terjadi perubahan atau pergeseran anggaran akibatperubahan kegiatan dan belanja, PIHAK KEDUA dapat melakukanpergeseran dengan tidak merubah jumlah nominal dan tujuanpenggunaan Hibah, yang selanjutnya dilaporkan kepada PIHAKPERTAMA c/q PPKD.
Pasal 6LAIN-LAIN
(1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 5(lima), lembar pertama dan kedua masing-masing bermateraicukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
(2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diaturlebih lanjut dalam Addendum.
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
Bermeterai Rp.6000,-
............................ .............................(penerima Hibah) Pangkat/Gol.
NIP.
A. Format : Pakta Integritas Pemberian Hibah.
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :N a m a :Umur :Jabatan dalam Organisasi :Alamat :
Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkanpenerimaan hibah dari Pemerintah Provinsi Sumatera Barat, denganini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang
apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam prosespenggunaan dana hibah yang diberikan oleh Pemerintah Daerah;
3. Dalam mempergunakan hibah ini, saya berjanji akanmelaksanakannya secara bersih, transparan dan profesionaldalam arti akan mengerahkan segala kamampuan dansumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerjaterbaik dari penggunaan hibah ini sesuai dengan NaskahPerjanjian Hibah Daerah (NPHD) yang telah disepakati bersama;dan
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalamPAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral,administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai denganketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Padang,.............................NAMA ORGANISASI
KETUA.
Materai Rp. 6.000,-
( ..........................................)
B. Format : Pakta Integritas untuk Bantuan Sosial.
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :Umur :Jabatan dalam Organisasi :No. KTP/SIM :Alamat :
Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkanpenerimaan Bantuan Sosial dari Pemerintah Provinsi SumateraBarat, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang
apabila mengetahui ada indikasi KKN didalam prosespenggunaan dana Bantuan Sosial yang diberikan olehPemerintah Daerah;
3. Dalam mempergunakan dana Bantuan Sosial ini, saya berjanjiakan melaksanakannya secara bersih, secara optimal untukmemberikan hasil kerja terbaik dari penggunaan danaBantuan Sosial ini sesuai dengan yang ada dalam RencanaAnggaran Biaya (RAB)
4. Apabila saya melanggar hal hal yang telah saya nyatakandalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sangsimoral, administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuaidengan ketentuan peraturan perundang-undangan yangberlaku.
Padang, ………………………………….
NAMA PENERIMA BANTUAN SOSIAL
Meterai Rp.6000,-
( ………………………… )
Format : Surat Pernyataan Tanggung Jawab
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :Umur :Jabatan dalam Organisasi :No. KTP/SIM :Alamat :
Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan
penerimaan hibah/bantuan sosial dari Gubernur Sumatera Barat,
dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penggunaandana bantuan Gubernur Sumatera Barat sesuai ketentuan berlaku.
2. Isi dan penjelasan didalam usulan/ proposal dan dokumen lainnya
termasuk nomor rekening Bank sepenuhnya menjadi tanggungjawab
pengaju/penerima bantuan.
3. Saya bersedia memenuhi kewajiban saya untuk menyiapkan Surat
Pertanggung Jawaban (SPJ) selengkapnya dan memberikan laporan
penggunaan dana bantuan kepada Gubernur cq. Bendahara
pengeluaran/bantuan DPKD Provinsi Sumatera Barat, paling lambat
1 (satu) bulan setelah bantuan ini diterima. Bila saya tidak dapat
memenuhi, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku oleh pejabat yang berwenang.4. Surat pernyataan ini dibuat rangkap 3 (tiga) dengan perincian
sebagai berikut:
a. Lembaran pertama bermeterai Rp.6000,- untuk Gubernur cq.
Bendahara Pengeluaran/bantuan DPKD Provinsi Sumatera
Barat;b. Lembaran kedua untuk yang membuat pernyataan
bertanggunjawab; dan
c. Arsip5. Apabila dikemudian hari terjadi kekeliruan diluar dari pernyataan
tersebut diatas akan menjadi tanggungjawab sepenuhnya bagi
sipenerima bantuan.
Demikianlah surat pernyataan bertanggunjawab ini dibuat untuk
dapat dipergunakan seperlunya.
Padang, ………………………………….NAMA ORGANISASI ………...
KETUA
Meterai Rp.6000,-
( ………………………… )
Format : Surat pernyataan belum pernah menerima Hibah / BantuanSosial
SURAT PERNYATAANBELUM PERNAH MENERIMA HIBAH / BANTUAN SOSIAL
Yang bertanda tanggan di bawan ini :Nama :Alamat :Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa :Nama :Alamat :
Belum pernah menerima Hibah/Bantuan Sosial sejenisnya , untukkegiatan atau sarana yang sama pada tahun sebelumnya , baik berupauang , jasa maupun barang dari pemerintah Provinsi Sumatera Barat.Demikian pernyataan ini di buat guna keperluan pencairan danaHibah/Bantuan Sosial dari pemerintah Provinsi Sumatera Barat TahunAnggaran ...... dan apabila di kemudian hari terbukti pernyataan kamiini ternyata tidak benar , maka kami sanggup mengembalikan bantuanyang kami terima ini ke Rekening kas umum Daerah Provinsi SumateraBarat dan bersedia menerima sanksi sesuai sesuai peraturan yangberlaku .
Mengetahui: Padang,......................Kepala SKPD Terkait, Yang membuat pernyataan,
……….…………………… ....................................NIP………………………
Format : Laporan Penggunaan Dana Hibah/Bantuan Sosial
LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH/ BANTUAN SOSIAL
NAMA ORGANISASI : .............................PAGU ANGGARAN : ........................................TAHUN ANGGARAN : ........................................
TGL TRWSISA
TRIWULANSEBELUMNYA
PENERIMAANDANA
TRANSFERTOTAL REALISASI PENGGUNAAN DANA SISA DANA
Rp. Rp. Rp. Rp Rp. %1 2 3 4 5=2+4 6 6=5-6 8=(6/5)x100%
........................, ............................KETUA, SEKRETARIS,
(..........................................) (.........................................)TEMBUSAN :
1. Disampaikan kepada Yth: Bapak Kepala SKPD ..................2. Arsip
Besaran Hibah dan Bantuan Sosial Bidang Pendidikan
No Kategori Besaran1.
2.
3.
Individu / Perorangana. Mahasiswa Strata 1 (S1) / Diplomab. Pelajar tingkat SLTAc. Pelajar tingkat SLTPd. Pelajar tingkat SD
Lembaga Pendidikana. Lembaga PAUD 1)
b. Lembaga Kursus Keterampilan 2)
Bantuan sekolah swastaa. Rehabilitasi ringan ruang kelas 3)
b. Rehabilitasi sedang ruang kelas 4)
c. Rehabilitasi berat ruang kelas 5)
Rp 5.000.000,-Rp 4.000.000,-Rp 3.000.000,-Rp 2.000.000,-
Rp 15.000.000,-Rp 35.000.000,-
Rp 10.000.000,-Rp 15.000.000,-Rp 20.000.000,-
Catatan :
1) Memiliki murid minimal 20 orang 2) Berkinerja A dan B dari Kemendikbud dan Jumlah peserta didik
minimal 20 ( dua puluh ) orang ( by name , by address , by foto )dari keluarga miskin dan putus sekolah.
3) Rehab ringan adalah rehap untuk kerusakan kurang dari 50 % 4) Rehab sedang adalah rehap untuk kerusakan 50 % sampai dengan 75 % 5) Rehab berat adalah rehap untuk kerusakan lebih dari 75 % SKPD evaluator : Dinas Pendidikan Besaran bantuan terhadap kategori selain yang tercantum pada
tabel tersebut diatas, ditentukan melalui evaluasi oleh SKPD.
Contoh RAB untuk PAUD
RAB PENGGUNAAN DANA
NO. URAIAN JUMLAH
1. BIAYA OPERASIAONAL SEKOLAH 20% DARI DANA
2. ALAT PERMAINAN EDUKATIF 30% DARI DANA
3. PENIGKATAN MUTU 30% DARI DANA
4. PENAMBAHAN SARANA 20% DARI DANA
.....................,............................ KETUA SEKRETARIS (..............................................) (..............................................) Contoh RAB untuk Bantuan Pendidikan
RAB PENGGUNAAN DANA
NO. URAIAN JUMLAH *)
1. BIAYA SEKOLAH/KULIAH 40%
2. BELI BUKU 30%
3. BIAYA HIDUP 30%
*) Boleh disesuaikan dengan kebutuhan .....................,............................
PEMOHON (.......................................)