FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN AKADEMI KESEHATAN KARYA HUSADA YOGYAKARTA PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN TAHUN 2011 A. PENGKAJIAN I. Identitas Pasien

Nama Pasien Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat Tgl Pengkajian

: Ny. Sunarmi : 63 tahun : SMP : Ibu Rumah Tangga : ISLAM : Badran, Y5, No. 600, RT 47 RW 11 : 19 Januari 2011

II. Vital Sigs

TD Nadi Suhu Badan RR

: 150/110 mmHg : 92 x/menit : 36,8 C : 21 x/menit

III. Pengkajian Berdasarkan 13 Domain Nanda 1. Domain 1 (Promosi Kesehatan) Data Subjektif Pasien mengatakan tidak pernah operasi, dirawat dirumah sakit & tidak ada perubahan kesehatan dalam kurun waktu tertentu Pasien mengatakan melakukan chek-up setiap 1 bulan sekali & mengikuti senam lansia setiap 1 minggu sekali Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi alcohol, tembakau & obat-obatan

Data Objektif Penampilan pasien bersih & rapi

2. Domain 2 (Nutrisi) Data Subjektif Pasien mengatakan makanan yang dimakan tipe padat Pasien mengatakan makan 3x sehari Pasien mengatakan tidak ada pembatasan diit Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi suplemen & vitamin Pasien mengatakan tidak ada perubahan nafsu makan Pasien mengatakan tidak ada kesulitan menelan Pasien mengatakan tidak mengalami kehilangan BB

Data Objektif Berat badan Tinggi Badan Temperatur : 55 kg : 146 cm : 36,8 C

Kulit sawo matang, lesi Tugor kulit Bagus

3. Domain 3 (Eliminasi) Data Subjektif Pasien mengatakan BAB & BAK lancer

-

Pasien mengatakan tidak menggunakan obat pencahar

Data objektif Warna Urine normal

4. Domain 4 (Aktifitas & Istirahat) Data Subjektif Pasien mengatakan setiap hari melakukan jalan-jalan Pasien mengatakan setiap hari melakukan pekerjaan rumah sendiri Pasien mengatakan setiap duduk lebih dari 1 jam akan merasa pusing Pasien mengatakan setiap waktu luang diisi dengan pengajian Pasien mengatakan setiap hari tidur selama 6,5 jam Pasien mengatakan mulai tidur malam jam 22.00 Pasien mengatakan tidak mengalami masalah kesulitan tidur Pasien mengatakan merasa segar setelah bangun tidur Pasien mengatakan jarang mimpi Pasien mengatakan obat-obatan untuk membantu tidur

Data Objektif Mandiri level : 0 Gaya berjalan seimbang ROM penuh Tonus otot baik Keseimbangan Seimbang Nadi teraba Sedang TD : 150/110 mmHg Tidak ada bunyi nafas tambahan Kulit kering, keriput Hygene umum bersih & Rapi

5. Domain 5 (Persepsi/kognisi) Data Subjektif Pasien mengatakan pendengaran masih baik

-

Pasien menggunakan kacamata Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan pengecap dan pembau Pasien mengatakan sering kesemutan Pasien mengatakan level nyerinya sebentar Pasien mengatakan ingatannya masih baik Pasien mengatakan mampu memecahkan masalah Pasien mengatakan mampu mengambil keputusan Pasien mengatakan sering pusing jika duduk terlalu lama

Data Objektif Pendengaran baik Penglihatan baik Perasa & peraba baik Pembau masih baik Tingkat kesadaran penuh Bahasa yang digunakan bahasa jawa Artikulasi berbicara sedang Mampu membaca & menulis

6. Domain 6 (Persepsi Diri) Data Subjektif Pasien mengatakan selalu bersyukur setiap saat Pasien mengatakan mempunyai saudara Pasien mengatakan dirinya sebagai wanita Pasien mengatakan takut kerumah sakit

Data Objektif Kontak mata baik Perhatian penuh Suara jelas

7. Domain 7 (Peranan Hubungan) Data Subjektif

-

Pasien mengatakan mempunyai kakak perempuan, kakak ipar & keponakan Pasien hidup dengan keluarga Pasien mengatakan sebagai ibu rumah tangga Pasien mengatakan merasa puas dengan peran yang dijalani Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan peran yang dijalani Pasien mengatakan tidak ada kekurangan uang Pasien mengatakan mendapat dukungan penuh dari keluarga

Data Objektif Interaksi dengan keluarga baik

8. Domain 8 (Seksualitas) Data Subjektif Pasien mengatakan tidak menikah Pasien mengatakan mulai menstruasi umur 17 tahun Pasien mengatakan berhenti menstruasi umur 40 tahun

Data Objektif Tidak ada data objektif 9. Domain 9 (Koping/tolenransi stress) Data Subjektif Pasien mengatakan bila stress pasien melakukan ibadah

Data Objektif Bila stress selalu melakukan ibadah

10. Domain 10 (Prinsip Hidup) Data Subjektif Pasien mengatakan beragama islam Pasien mengatakan bila mengambil keputusan selalu dengan ibadah Pasien mengatakan tujuan hidup adalah masuk surga Pasien mengatakan menjalani hidup denagan ajaran Tuhan Pasien mengatakan selalu mensyukuri apa yang dia dapat

-

Pasien mengatakan selalu mengikuti pengajian Pasien mengatakan selalu melakukan sholat 5 waktu & sunah

Data Objektif Kontak mata baik Selalu Menjalakan ibadah

11. Domain 11 (Keamanan/Perlindungan) Data Subjektif Pasien mengatakan tidak terpapar dengan bahaya saat dirumah Pasien mengatakan tidak terpapar dengan penyakit menular Pasien mengatakan pernah jatuh Pasien mengatakan tidak alergi

Data Objektif Temperatur : 36,8 C Ada bekas luka pada ibu jari kaki kanan

12. Domain 12 (Kenyamanan) Data Subjektif Pasien mengatakan merasa sejahtera Pasien megatakan bila cuaca dingin dan kelelaha merasa nyeri Pasien mengatakan nyeri dikaki dan punggung selama 6 bulan Pasien mengatakan bila nyeri melakukan istirahat dan ibadah

Data Objektif Raut muka menahan nyeri Meringis

13. Domain 13 (Pertumbuhan dan perkembangan) Tidak ada Data

B. ANALISA DATA Nama pasien Alamat

: Ny. Sunarmi : Badran, Y 5, No. 600, RT 47 RW 11 DATA Domain 1, peningkatan kesehatan Ds:- pasien mengatakan mengikuti senam lansia Do: klien tampak ceria, rapi dan bersih Domain 4,aktivitas/ istirahat Ds;- pasien mengatakan selalu jalan-jalan Do:-Pasien melakukan aktifitas dengan mandiri Domain 12, Kenyamanan Ds:-Pasien mengatakan nyeri pada kaki dan punggung bila cuaca dingin Do:-Pasien terlihat meringis menahan rasa nyeri ETIOLOGI -pilihan hidup sehari-hari yang tepat untuk memenuhi kebutuhan. MASALAH -Kesiapan meningkatkan manajemen diri.

NO. JAM/HARI/TGL 1. 16.00/rabu/19 januari 2011

2.

16.05/rabu/19 januari 2011

- keinginan untuk meningkatkan kemandirian dalam mempertahankan hidup

-kesiapan meningkatkan perawatan diri

3.

16.05/rabu/19 januari 2011

-Nyeri Kronis -Gangguan untuk meneruskan aktivitas sebelumnya -Letih -Gelisah -Keluhan nyeri -Perilaku melindungi/menjaga area nyeri

C. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN 1. Nyeri kronis yang berhubungan dengan ketunadayaan fisik kronis ditandai dengan Ds: Pasien mengatakan nyeri pada kaki dan punggung jika cuaca dingin,kecapean dan duduk terlalu lama. Do: Meringis menahan nyeri 2. Kesiapan meningkatkan manajemen diri yang berhubungan dengan pilihan hidup sehari-hari yang tepat untuk memenuhi kebutuhan ditandai dengan Ds: Pasien mengatakan mengikuti senam lansia. Do: Pasien terlihat ceria,rapid an bersih 3. Kesiapan meningkatkan perawatan diri yang berhubungan dengan keinginan untuk meningkatkan kemandirian dalam mepertahan kan hidup ditandai dengan Ds: Pasien mengatakan selalu jalan-jalan. Do: Pasien melakukan aktifitas dengan mandiri