ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

I. DATA SUBJEKTIF

MKB tanggal : Jam :

Oleh : Tempat :

Tgl pengkajian :

No. register :

1.1 Identitas

Nama ibu : Nama Suami :

Umur : Umur :

Agama : Agama :

Suku/bangsa : Suku/bangsa :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Alamat :

No. telp : No. telp :

Status perkawinan :

Kawin : kali

Lama : tahun

1.2 Keluhan utama :

1.3 Riwayat Menstruasi

Menarche : tahun

Sifat darah :

Siklus : hari

Lama : hari (teratur/tidak)

Warna :

Bau :

Dismenorrhea : (sebelum/selama/sesudah)

Fluor albus : (sedikit/banyak, gatal/tidak)

HPHT :

1

1.4 Riwayat Obstetri

N

o.

Kehamilan Persalinan Nifas KB Ket

Suami

ke

UK Penylt Jenis Peno

long

Seks BB/

PB

Hidup

/mati

Penyu-

lit

Penyu-

lit

ASI Meto

de

Penyu-

lit

1.5 Riwayat Kehamilan Sekarang

Klien mengatakan bahwa kehamilan ini adalah kehamilan yang ke…. Dengan usia kehamilan…..

minggu/…… bulan, dengan keluhan pada:

Trimester I :

Trimester II :

Trimester III :

Riwayat ANC

Tempat :

Sebanyak : kali

Pergerakan anak pertama kali dirasakan pada usia kehamilan….bulan, gerakan terakhir anak

dirasakan pada jam…. WIB. Imunisasi TT sebanyak …. kali, status emosional…. HE yg didapat:

1.6 Riwayat Kesehatan Pasien

Jantung :

Hipertensi :

Asma :

DM :

Ginjal :

Hepatitis :

TBC :

Riwayat gemeli :

1.7 Riwayat Kesehatan Keluarga

Jantung :

Hipertensi :

Asma :

DM :

Ginjal :

Hepatitis :

TBC :

Riwayat gemeli :

2

Pola kehidupan sehari-hari

1. Pola nutrisi

Makan terakhir pada tanggal jam WIB

Menu :

Terakhir minum pada tanggal jam WIB

Berupa :

2. Pola eliminasi

Terakhir BAK Tanggal jam WIB

Terakhir BAB Tanggal jam WIB

3. Pola aktivitas

4. Pola istirahat

Terakhir istirahat pada tanggal jam WIB

Selama jam

Selama HIS bisa istirahat atau tidak

5. Pola aktivitas seksual

Terakhir melakukan hubungan seksual pada

6. Pola kebiasaan selama hamil

Merokok : ya/tidak

Alkohol : ya/tidak

Narkoba : ya/tidak

Obat-obatan : ya/tidak

Jamu-jamuan : ya/tidak

Binatang peliharaan : ya/tidak

1.8 Riwayat Sosial Budaya

- Selama persalinan ibu biasa didampingi: suami/orang tua/mertua/orang lain.

- Ibu biasa bersalin di dukun/bidan/tenaga kesehatan lain.

- Kebiasaan keluarga jika menghadapi persalinan:

3

II. DATA OBYEKTIF

II.1 Pemeriksaan Umum

KU : Kesadaran :

Tensi : mmHg

Nadi : kali/menit

RR : kali/menit

Suhu : 0C

II.2 Pemeriksaan Khusus

II.2.1 Inspeksi

1) Muka

Oedem : ya/tidak

Pucat : ya/tidak

2) Mata

Kelopak mata : oedem : ya/tidak

Sklera : putih/iketrus

Konjungtiva : pucat/merah muda

3) Mulut

Keadaan mulut : kebersihan: cukup/kurang

Keadaan bibir : mukosa bibir: kering/lembab,pucat/tidak

Lidah : bersih/kotor

4) Leher

Bendungan vena jugularis : ada/tidak

Pemb.Kelj Limfe : ada /tidak

5) Dada

Bentuk Dada : simetris/tidak

6) Payudara

Kebersihan Payudara : cukup/kurang

Areola mamae : hiperpigmentasi/tidak

Puting susu : menonjol/datar/terbenam

7) Perut

Pembesaran kearah : depan /tidak

Striae : lividae/albican

Linea : alba/nigra

Bekas operasi : ada/tidak

Gerak janin :

4

8) Genetalia

1. Vulva dan vagina

Varices : ada/tidak

Oedem : ya/tidak

Keluaran : lendir/darah/ketuban

Condiloma lata : ada/tidak

Condiloma aquminata : ada/tidak

Kebersihan : cukup/kurang

2. Perineum

Bekas luka episiotomy: ada/tidak

9) Anus

Haemoroid : ada/tidak

10) Ekstremitas

Atas

Oedem : ya/tidak

Bawah

Oedem : ya/tidak

Varices : ya/tidak

2.2.2 Palpasi

2.2.2.1 Leher

Bendungan vena jugularis : ada/tidak

Pem. Kel. Limfe : ada/tidak

Pem. Kel. Thyroid : ada/tidak

2.2.2.2 Payudara

Putting : masuk/datar/menonjol

Massa : ada/tidak

Colostrums : keluar /belum keluar

Kebersihan putting susu :

2.2.2.3 Abdomen

TFU :

Leopold I :

Leopold II :

Leopold III :

Leopold IV :

Palpasi WHO :

His :

5

2.2.3 Auskultasi

DJJ :

Terdengar jelas di :

2.2.4 Perkusi

Reflek patella tendon patella kiri/kanan:

2.2.5 Pemeriksaan khusus

VT tanggal jam WIB, oleh :

Ø …....cm, effacement….......%, konsistensi , ketuban…

Presentasi , denominator , hodge…

Molase…

2.2.6 Pemeriksaan penunjang

Darah: Hb : %

Gol. Darah :

Urine: Reduksi :

Albumin :

III.DIAGNOSA

3.1 Diagnosa Aktual

G… P......… ........ minggu, tunggal, hidup, letak ..................., intrauteri,

Inpartu kala I fase …..., keadaan jalan lahir , KU ibu ….... , KU janin ...….

3.2 Masalah

3.3 Diagnosa potensial

6

KALA I

LEMBAR OBSERVASI PERSALINAN

Tgl Jam HIS DJJ

(x/mnt)

S/N/TD Lain-lain

x/10 mnt Lamanya

Tgl Jam HIS DJJ S/N/TD Lain-lain7

(x/mnt)

x/10 mnt Lamanya

8

KALA II

Tgl/Jam Kegiatan

9

Penilaian APGAR Scor

No. Kategori Menit 1 Menit 2

1.

2.

3.

4.

5.

Frekuensi Nadi

Warna Kulit

Tonus Otot

Reaksi Rangsangan

Pernafasan

Jumlah

KALA III

Tgl/Jam Kegiatan

10

KALA IV

Tgl/Jam Kegiatan

11

LEMBAR OBSERVASI KALA IV

Jam

Ke-

Waktu T N S TFU Kontraksi

uterus

Kandung

kemih

Perdarahan

I

II

Memberikan konseling pada ibu tentang:

MENGETAHUI,

PEMBIMBING PENDIDIKAN PEMBIMBING PRAKTEK

12

NIP. NIP.