FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAKAKPER NOTOKUSUMO YOGYAKARTANama Mahasiswa: YENI INDRIANA

Tanggal Praktek: 10 15 November 2014

Tempat Praktek: Bangsal Menur, RSUD Soeradji Tirtonegoro, Klaten

Tanggal Pengkajian: 11 November 2014

I. IDENTITAS DATA

Nomor rekam medis

: 834522

Tanggal masuk RS

: 10/11/2014

Nama klien

: F

Nama panggilan

: F

Umur

: 5 Tahun 10 Bulan

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Suku

: Jawa, Indonesia

Bahasa yang dimengerti: Jawa

Nama Ayah/ Ibu/ Wali

: Sumini

Pekerjaan Ayah/ Ibu/ Wali: Buruh

Pendidikan

: SLTA

Alamat Ayah/ Ibu/ Wali: Kengan Rt/Rw 10/04 Bakung Jagonalan, KlatenII. KELUHAN UTAMA

Nyeri perut bagian tengah (umbilical)

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Sejak kecil anak mengeluh sakit perut dan BAB susah dan diperiksakan dipuskesmas diberi obat antasik hingga kemarin senin tidak ada perubahan lalu dirujuk ke RS Klaten, diperkirakan dipdi bedah dan diminta untuk rawat inap oleh dokter.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Prenatal:

Ibu memeriksakan kandungannya ke bidan rutin tiap bulan. Ibu diimunisasi TT 2x pada saat sebelum nikah dan pada kehamilan usia 20 minggu, selama hamil tidak ada keluhan

b. Peri natal:

Pasien lahir dengan normal di bidan

Saat lahir pasien langsung menangis.

c. Post natal:

Setelah lahir pasien masih dirawat di rumah sakit selama 5 hari karena kelebihan angka leukosit.

d. Penyakit yang pernah diderita:

Ibu pasien mengatakan F pernah sakit tipes dan infeksi lambung.

e. Hospitalisasi/tindakan operasi:

Ibu mengatakan F belum pernah dioperasi sebelumnya

f. Injury/ Kecelakaan

Pasien mengatakan belum pernah mengalami kecelakaan

g. Alergi

Pasien tidak mempunyai riwayat alergi

h. Imunisasi

NOJENIS VAKSINDIBERIKAN BERAPA KALIUMUR PEMBERIAN IMUNISASI

1.BCG1X0-3 bulan

2.HEPATITIS B3X0-7 hari

3.POLIO3X2, 4, 6 bulan

4.DPT3X2, 4, 6 bulan

5.CAMPAK1X9 bulan

i. Tes Laboratorium

AT

: 253 AG

RBC

: 4,49 103/uLWBC: 8,3 103/uL

HGB

: 11,1 g/dLj. Pengobatan

Infus Rl, 28 TPM ditangan kiri

Inj. Cefotaxim2 x 500 mg

Inj. Ketorolac2 x 10 mg

V. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN KLIEN SAAT INIa. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan

SMRS : Ibu mengatakan bingung bagaimana dengan kondisi anak yang begini

MPS

: Ibu mengatakan ingin anaknya cepat sembuh

Ibu mengerti bagaimana cara merawat anaknya

b. Nutrisi

BB : 17 kg

LK : 17 cm TB : 105 cm

IWL

= 20 X 17 X 8/ 24 = 113,33

Balance Cairan = intake-output = 2500-800=1700 IMT : BB/TB (m)2 = 17/1.1025 = 15,42Interpretasi

=Kekurangan Gizi

Status Gizi Orang Tua :

BB Ibu : 65 kg = 20x72x8 = 480

24

IMT = 28,8 (gemuk)

BB Ayah : 65 kg = 20X68X8= 453,7

24

IMT = 23,5 (normal)c. Aktivitas

Aktivitas pasien adalah makan, minum, tidur, main, sekolah, BAK dan BAB

d. Tidur dan istirahat

Pasien tidur siang sekitar 1 jam an

Jika malam pasien tidur sekitar 8-9 jame. Eliminasi

BAB: berwarna kuning pekat, berbau khas setiap hari

BAK: Pasien BAK 2x sehari berwarna kuning atau berbau khas

f. Pola hubungan

Pola hubungan pasien dengan lingkungan sekitar dan teman sebaya baik

VI. PEMERIKSAAN FISIKa. Keadaan umum: Baik Keadaan kesadaran: Compos Mentis Nadi : 92x/ menit, Suhu : 36,8 0C

RR : 20x/ menit

b. Kulit

Tungor kulit baik

Kuning langsat

c. Kepala

sudah tumbuh rambut

ubun-ubun besar

d. Mata

Konjungtiva merah muda

e. Telinga

Telinga klien berfungsi dengan baik

f. Hidung

Bentuk simetris, berfungsi dengan baik

g. Mulut

Sudah tumbuh gigi

Tidak ada caries gigi

h. Leher

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid

i. Dada

Pada pasien simetris, tidak terdapat nyeri tekan

j. Payudara

Tidak terdapat lesi

k. Paru-Paru

Mengembang saat respirasi

l. Jantung

Nadi teratur dan sama

m. Abdomen

Bising usus ada

n. GenetaliaPasien laki-laki, area genetalia bersih, kulit preputium tidak dapat ditarik kebelakang

o. Anus dan rectum

Anus bisa berfungsi dengan baik, tidak terdapat lecet.

VII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Tanggal : 06/11/2014

RESULTUNITNORMAL RANGE

WBC

RBC

NGB

HCT

MCV

MCH

MCHC

PLT

RDW

PDW

MPV

P. LCR8,3

4,49

11,1

32,5

72,4

24,7

34,2

253 AG32,7

11,5

9,5

21,8103/ uL103/ uL9/ dL%

FL

FL

pg103/ uLFL

FL

FL

%5 17,54,1 5,3

11,3 14,133 41

60 99

27 31

33 37

150 450

35 45

9 13

7,2 11,1

15 - 25

DIFFERENTIAL

Lym

MX %

NEUT%

Lym #

MXD #

NEUT39,8

., T2

., T2

3,3., T2

., T2%

%

%

103/ uL103/ uL103/ uL19 43

0 12

40 74

1 3,7

0 12

15 - 7

VIII. INFORMASI LAIN (Mencakup Rangkuman Kesehatan Klien dari Gizi, fisioterapi, Medis, dll)Terapi medis yang anak dapatkan tanggal

10 11 november 2014 = pasien tidak mendapatkan terapi medis;

12 november 2014 = injeksi cefotaxim 2 x 500 ms Injeksi Ketorolac 2 x 10 mg

Infus RL 28 TPM / ditangan kiriIX. ANALISA DATANoData PenunjangEtiologiProblem

1DS : Pasien mengatakan nyeri

Skala 6DO :Pasien terlihat menahan sakit/ nyeri

P : setelah makan

Q: setelah tertusuk-tusuk

R: perut bagian tengah S: Skala 6

T: hilang timbul

Nyeri akut Agen injury biologis

2DS: pasien mengatakan sulit buang air kecil

bila buang air kecil penis

terasa sakit

DO: pasien terlihat menahan sakit setelah BAKGangguan eliminasi urineObstruksi Anatomi

3DS: pasien mengatakan masih nyeri setelah operasi

DO: terlihat luka pembedahan pada penisResiko InfeksiInsisi pembedahan

RENCANA KEPERAWATANTanggal:

NoDiagnosaKriteria HasilIntervensiRasionalImplementasiEvaluasi

1Nyeri akut b/d agen injury biologisSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil:

a. Mampu mengontrol nyerib. Melaporkan bahwa nyeri berkurangc. Mempu mengenali nyeriPain Management

1. Kaji nyeri secara komprehensif

2. Ajarkan teknik relaksasi/ nafas dalam;3. Tingkatkan istirahat

4. Kolaborasi pemberian obat analgetik;5. Kontrol lingkungan yang dapat mengurangi nyeri1.Untuk mengetahui

nyeri secara spesifik

2. untuk mengurangi

nyeri secara

nonfarmakologi3. Untuk mengalihkan

perhatian terhadap

nyeri

4. obat analgetik dapat

membantu untuk

mengurangi nyeri

5.dapat membantu

mengurangi nyeri

10/11/2014

13.30

1. mengkaji nyeri secara

komprehensif (YENI) 10/11/2014

14.00

2. Mengajarkan teknik relaksasi/ nafas dalam (YENI)10/11/2014

13.40

1. S: Pasien mengatakan nyeri perut bagian pusat

O: P: setelah makan

Q: seperti tertusuk- tusuk

R: perut bagian tengah (umbilical )S: Skala nyeri 6T: hilang timbul (YENI)10/11/2014

14.05

S: Pasien mengatakan setelah teknik relaksasi/ nafas

dalam jadi lebih baik.O : Pasien terlihat

mencoba dan

mengulangi

teknik nafas

dalam .

(YENI)10/11/2014

14.00S: Pasien

mengatakan nyeri

perut bagian

tengah skala 6

O: P: setelah makan

Q: tertusuk-tusuk

R: perut bagian

tengah

(umbilical)

S: skala 6

T: hilang timbul

Pasien terlihat kooperatif dan mengerti tentang teknik nafas dalam tirai tertutup

A: nyeri akut b/d

agen injury

biologis teratasi

sebagian

P: lanjutkan

intervensi!

a. Kaji nyeri secara komprehensif

b. Ajarkan teknik relaksasi atau nafas dalam

c. Tingkatkan istirahat

CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSAIMPLEMENTASIEVALUASI

Nyeri akut b/d agen injury biologis.11/11/2014

14.40

a. Mengajarkan teknik relaksasi/nafas dalam

(YENI)

11/11/2014

16.00

b. Mengkaji nyeri secara komprehensif

(YENI)

11/11/2014

16.00

3. Mengobservasi keadaan umum

pasien dan mengukut vital sign .

(YENI)11/11/2014

15.00

a. S: pasien mengatakan mau mengulangi lagi

O: pasien terlihat mengulangi lagi dan selalu

mempraktekkannya bila merasa nyeri . (YENI)

11/11/2014

16.20

b. S: pasien mengatakan masih nyeri skala 6 O: P: setelah makan

Q: tertusuk-tusuk

R: perut bagian tengah (umbilical) S: skala nyeri 6 T: hilang timbul

(YENI)

11/11/201416.10

3. S : -

O : Keadaan umum pasien baik . Vital sign :

TD : 110/80 MMhg

N

CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSAIMPLEMENTASIEVALUASI

11/11/2014

20.00

S: pasien mengatakan masih nyeri skala S

O: P: setelah makan

Q: tertusuk-tusuk

R: perut bagian atas

S: skala nyeri S

T: hilang timbul

Pasien terlihat mengulangi teknik relaksasi

A: nyeri akut b/d agen injury biologis teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSAIMPLEMENTASIEVALUASI

12/11/2014

09.00

a. Mengajarkan teknik relaksasi/nafas dalam

12/11/2014

13.00

b. Mengkaji nyeri secara komprehensif12/11/2014

10.00

a. S: pasien mengatakan mampu

melakukannya (nafas dalam)

O: pasien terlihat mengulangi nafas dalam12/11/2014

13.10

b. S: pasien mengatakan masih nyeri perut O: P: setelah makan

Q: tertusuk-tusuk

R: perut purar (umbirilik) S: skala nyeri S

T: hilang timbul

CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSAIMPLEMENTASIEVALUASI

12/11/2014

01.00

c. Mengukur vital injury pasien

12/11/2014

11.30

a. S: pasien mengatakan masih nyeri

O: TD : 120/80 MMHg

R : 40 x/ menit

S : 36,3 0C

N : 92 x

12/11/2014

14.00

S: pasien mengatakan nyeri b kurang

O: pasien terlihat mau makan dan mau buang air kecil

CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSAIMPLEMENTASIEVALUASI

TD : 120/80 MMHg

N : 92 x/ menit

S : 36,3 0C

R : 40 x/ menit

P : Setelah makan

Q : Tertusuk-tusuk

R : Perut purak (ambilical)

S : Skala nyeri 3

T : Hilang timbul

A: nyeri akut b/d agen injury fisik teratasi

P: hentikan intervensi