FORMAT ASKEP KELOLAAN

Nama mahasiswa :

Nim :

ASUHAN KEPERAWATAN PADA.........................

DENGAN .....................................................

DI .......................................................

A. PENGKAJIAN Sumber data :

Tanggal masuk :

Tanggal / jam pengkajian :

1. IDENTITASa. Identitas klien

Nama :

Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

No. RM :

Diagnosa Medik :

b. Identitas penanggung JawabNama :

Umur :

Alamat :

Hubungan :

2. RIWAYAT KEPERAWATANa. Keluhan utama :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ICU

b. Riwayat penyakit sekarang :c. Riwayat penyakit dahulu :d. Riwayat penyakit keluarga :

3. PENGKAJIAN PRIMERa. Airway :

b. Breathing :

c. Circulation :

d. Dissability :

e. Equipment :

4. PENGKAJIAN SEKUNDERa. AMPLE

Allergi

Medication

Past illnes

Pernah dioperasi ( ) ya, yaitu,............, kapan,..........

( ) tidak

Last meal

Event

b. Pemeriksaan Keadaan UmumTingkat kesadaran

Tgl Eye (E) Motorik (M) Verbal (V) Total

Status Kesadaran

Tgl Composmentis Apatis Somnolen De lirium Sopor Koma

c. Pemeriksaan Fisik Head To ToeKepala

Leher

Dada Paru-paru

I :

P :

P :

A :

Jantung

I :

P :

P :

A:

Abdomen I :

A :

P :

P :

Genetalia

Ektremitas

Integumen

d. Status eliminasi Urine

Tgl Frek BAK Warna Retensi Inkontinensia

Fekal

Tgl Frek BAB Warna Konsistensi

e. Status nutrisi dan cairan 1) BB : kg, TB : cm, LLA : cm, IMT: 2) Asupan Nutrisi

Tgl Hari Ke- Jumlah Porsi Jumlah Buah

3) Balance cairan Tgl Intake Output Balance cairan

Parenteral

RL (cairan steril)

Makan+minum

Total :

Urine

IWL

Feses

Muntah

Drain

Darah

Total :

f. Pemeriksaan penunjang 1) Laboratorium2) Hasil Ekg

Kesan

3) Hasil Rontgen, USG, Echo Cardiogram, EEG, EMGKesan

4) Pemeriksaan lab Urine dan Feses

5) Pemeriksaan Kulturg. Therapy

Tgl Jenis therapy Indikasi

h. Buat Pathway klinik sesuai kasus yang diambil

ANALISA DATA

NO DATA FOKUS

MASALAH ETIOLOGI

Diagnosa Keperawatan

1. ..................................2. ..................................3. ..................................

RENCANA KEPERAWATAN

NO.DX DIAGNOSA KEP NOC NIC

IMPLEMENTASI EVALUASI

NO. DX

TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

(TGL& JAM)

PRF

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

MASALAH KESEHATAN

1. Definisi

2. Etiologi

3. Manifestasi klinik

4. Patofisiologi

5. Data penunjang

PROSES KEPERAWATAN

1. Diagnosa keperawatan

- Rumusan diagnosa keperawatan disusun berdasarkan teori dalam bentuk

aktual/PES atau dalam bentuk PE

- Diagnosa dilengkapi dengan data obyektif dan subyekti serta data penunjang

2. Perencanaan

- Kolom tujuan terdiri dari tujuan umum dan tujuan khusus berdasarkan SMART

- Kolom rencana tindakan disertai rasional tindakan.

Nama & Tanda Tangan

Pembimbing Akademik

( )

Nama & Tanda Tangan

Pembimbing Klinik

( )

Nama & Tanda Tangan

Mahasiswa

( )