Nama Klien : …………………………………… No Register : ……………………………………Usia : ……………………………………Agama :......................................Tanggal masuk : ……………………………………Hari rawat ke :......................................Berat badan :......................................Diagnosa medis :......................................Jenis Kelamin : ……………………………………Riwayat kesehatan : ……………………………………………………………………………….................................................

Alasan di rawat di ICU/ICCU:......................................................................................................................

Pengkajian fisik dan umumkardiovaskuler

Breathing (pernafasan)

Neurologis dan sensori

abdomen

integumen.

genitourinaria.

Mobilisasi dan aktifitas.

Istirahat dan tidur.

cairan.

Nutrisi.

Psiko sosial.

Lain-lain.

TRAPI /PROGRAM MEDIS

.HASIL UJI DIAGNOSTIK

WAKTU SYMTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEMTGL/JAM

No.dx Tujuan keperawatan (noc) Rencana Tindakan (nic)

waktuIMPLEMENTASI EVALUASI

tgl jam

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN _____DENGAN DIAGNOSA MEDIS _____________________________

DI RUANG ICU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOETRASNO REMBANG

Tgl. Masuk : …………………..Jam : …………………..No. RM : …………………..Tgl. Pengakjian : …………………..

IDENTITAS PASIENPASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIENNamaUmurAgamaPendidikanPerkerjaanStatus PernikahanAlamat

:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________ _______________________

NamaUmurAgamaPendidikanPerkerjaanStatus PernikahanAlamat

:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________ _______________________

RIWAYAT KESEHATAN

KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Waktu terjadinya sakit:

__________________________________________________________________________________ Proses terjadinya sakit:

__________________________________________________________________________________Upaya yang telah dilakukan:

__________________________________________________________________________________Hasil pemeriksaan sementara/sekarang:

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPenyakit dahulu :

___________________________________________________________________Perlukaan :

___________________________________________________________________Di rawat di RS :

___________________________________________________________________Alergi obat/makanan :

___________________________________________________________________Obat-obatan sekarang :

RIWAYAT KELUARGA Hipertensi Penyakit pembuluh darah Diabetes Militus Penyakit Darah Lain-lain _________________________________________________________________________GENOGRAM

POLA FUNGSI KESEHATAN

POLA MANAJEMEN KESEHATAN – PERSEPSI KESEHATANTingkat pengetahuan kesehatan/penyakit:

___________________________________________________________________________________

Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan :

___________________________________________________________________________________Faktor-Faktor resiko sehubungan dengan kesehatan :

___________________________________________________________________________________

POLA AKTIVITAS DAN LATIHANSebelum SakitAktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :

Skor :0 : mandiri1 : dibantu sebagian2 : perlu bantuan orang lain3 : bantuan orang lain dan alat4 : tergantung/tidak mampu

Mandi Berpakaian EliminasiMobilisasi T. tidurBerpindahAmbulasi

Selama SakitAktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :

Skor :0 : mandiri1 : dibantu sebagian2 : perlu bantuan orang lain3 : bantuan orang lain dan alat4 : tergantung/tidak mampu

Mandi Berpakaian EliminasiMobilisasi T. tidurBerpindahAmbulasiNaik tangga

POLA ISTIRAHAT TIDURSebelum Sakit Selama Sakit

POLA NUTRISI METABOLIKSebelum Sakit Selama Sakit

POLA ELIMINASISebelum Sakit Selama Sakit

POLA KOGNITIF PERSEPTUALSebelum Sakit Selama Sakit

POLA KONSEP DIRI

Gambaran Diri :

Identitas Diri :

Peran Diri :

Ideal Diri :

Harga Diri :

POLA TOLERANSI STRES-KOPINGSebelum Sakit Selama Sakit

POLA REPRODUKIF – SEKSUALITASSebelum Sakit Selama Sakit

POLA HUBUNGAN PERANSebelum Sakit Selama Sakit

POLA NILAI DAN KEYAKINANSebelum Sakit Selama Sakit

PEMERIKSAAN FISIK

PENAMPAKAN UMUMKeadaan umum

Kesadaran GCS

TD : Suhu: RR : Nadi :

Berat badan Tinggi BadanSkala NyeriHEAD TO TOE

KEPALA DAN LEHERRambut :

Mata :

Telinga :

Hidung :

Mulut :

Gigi :

Leher :

DADAInspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

JANTUNGInspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

ABDOMENInspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

INGUINAL & GENETALIAInspeksi :

Palpasi :

EKSTRIMITASInspeksi : Kekuatan otot

Palpasi :

PEMERIKSAAN PENUNJANG

WaktuJenis Pemeriksaan Hasil PemeriksaanTgl dan

Jam

]TERAPI OBAT / MEDIKAMENTOSA

WaktuJenis Obat/ Nama Obat Dosis fungsiTgl dan

Jam

DATA FOKUS

DATA SUBYEKTIF (DS) DATA OBYEKTIF (DO)

ANALISA DATA

WAKTU SYMTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEMTGL/JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. _________________________________________________________________________2. _________________________________________________________________________3. _________________________________________________________________________4. _________________________________________________________________________5. _________________________________________________________________________

waktu No.dx Tujuan keperawatan (noc) Rencana Tindakan

(nic) Ttd/Namatgl jam

waktu No.dx Tujuan keperawatan (noc) Rencana Tindakan

(nic) Ttd/Namatgl Jam

PELAKSANAAN TINDAKAN

waktu No.dx IMPLEMENTASI RESPON Ttd/

namatgl jam

EVALUASI

waktuDx. Keperwatan EVALUASI Ttd/

NamaHr/tgl jam

Monitoring setiap jam

hem

odin

amik

250

temp

x

Biru

200

MAP

HIJAU

150

BP

HITAM

100

HR

50

MERAH

KESADARAN

IRAMA EKG

NYERI

CVP

Sa02/spo2

RES

PIR

ASI

Tipe vent

PEEP/CPAP

RR

TV

Fi02

NEU

RO

Mata

Ukuran pupil

Reaksi

kaki

tangan

GCS

Cai

ran

mas

uk

Line 1

Line2

Line3

Line4

enteral

total

Cai

ra n

NGT

Urin

BAB

drain

total

Data penghitungan balance cairan

Hari/tanggal:

Input

- Minum : ml. (Normal :2000 ml/hari)

- Makan : ml. (normal : 300ml/hari)

- Infus : ml. (amati saat pengkajian sudah habis berapa plabot infus)

- Metabolisme : ml. (normal 5ml/kgBB/hari

- Total : ml

Output

- Urin : ml(normal:1500ml/kgBB/hari) cari perjam

- Feses : ml(normal:100ml/hari)

- Keringat : ml(normal :100ml/hari)

- IWL : ML(normal:200ml/kgBB/hari)

- Cairan NGT : ml (amati tiap cairan masuk oral)

- Total : ml

- Balance(input-output): (..........................................................)

Monitoring setiap jam

hem

o

dina

m 250

temp

Biru

200

MAP

HIJAU

150

BP

HITAM

100

HR

50

MERAH

KESADARAN

IRAMA EKG

NYERI

CVP

Sa02/spo2

RES

P Tipe vent

PEEP/CPAP

IR

A

SI

RR

TV

Fi02

NEU

RO

Mata

Ukuran pupil

Reaksi

kaki

tangan

GCS

Cai

ran

mas

uk

Line 1

Line2

Line3

Line4

enteral

total

Cai

ran

kelu

ar

NGT

Urin

BAB

drain

total

Data penghitungan balance cairan

Hari/tanggal:

Input

- Minum : ml. (Normal :2000 ml/hari)

- Makan : ml. (normal : 300ml/hari)

- Infus : ml. (amati saat pengkajian sudah habis berapa plabot infus)

- Metabolisme : ml. (normal 5ml/kgBB/hari

- Total : ml

Output

- Urin : ml(normal:1500ml/kgBB/hari) cari perjam

- Feses : ml(normal:100ml/hari)

- Keringat : ml(normal :100ml/hari)

- IWL : ML(normal:200ml/kgBB/hari)

- Cairan NGT : ml (amati tiap cairan masuk oral)

- Total : ml

- Balance(input-output): (..........................................................)

Monitoring setiap jam

hem

odin

a 250

temp

x

mi

k Biru

200

MAP

HIJAU

150

BP

HITAM

100

HR

50

MERAH

KESADARAN

IRAMA EKG

NYERI

CVP

Sa02/spo2

RES

PIR

A Tipe vent

PEEP/CPAP

RR

SI TV

Fi02N

EUR

O

Mata

Ukuran pupil

Reaksi

kaki

tangan

GCS

Cai

ran

mas

uk

Line 1

Line2

Line3

Line4

enteral

total

Cai

ran

kelu

ar

NGT

Urin

BAB

drain

total

Data penghitungan balance cairan

Hari/tanggal:

Input

- Minum : ml. (Normal :2000 ml/hari)

- Makan : ml. (normal : 300ml/hari)

- Infus : ml. (amati saat pengkajian sudah habis berapa plabot infus)

- Metabolisme : ml. (normal 5ml/kgBB/hari

- Total : ml

Output

- Urin : ml(normal:1500ml/kgBB/hari) cari perjam

- Feses : ml(normal:100ml/hari)

- Keringat : ml(normal :100ml/hari)

- IWL : ML(normal:200ml/kgBB/hari)

- Cairan NGT : ml (amati tiap cairan masuk oral)

- Total : ml

- Balance(input-output): (..........................................................)