ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN NUTRISI DI RUANG X RS Y

Unit

:

Tanggal Pengkajian Waktu Pengkajian Auto Anamnese

: : :

Ruang/Kamar : Tgl. Masuk :

Allo Anamnese

:

I. IDENTIFIKASI A. PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Agama/Suku Warga Negara Bahasa yang digunakan Pendidikan Pekerjaan Alamat Rumah Dx. Medik : : :.(L/P) :.. : :.. :.. :.. :.. :.. : .

B. PENANGGUNG JAWAB Nama Alamat Hubungan dgn pasien :.. :.. :..

C. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama : 2. Riwayat Kesehatan Sekarang : .

3. Riwayat Kesehatan Lalu : ........... 4. Riwayat Kesehatan Keluarga :...

GENOGRAM (Tiga generasi)

II. PEMERIKSAAN FISIK A. TANDA-TANDA VITAL 1. Kesadaran Kualitatif : Compos Mentis Soporocomatous Somnolen Koma

Kuantitatif : Skala Coma Glasgow : Respon Motorik Respon Bicara Respon Membuka Mata : : :

Kesimpulan :. 2. Tekanan Darah MAP : mmHg :.mmHg :..C Oral Axillar Rectal

3. Suhu

4. Pernapasan

: Frekuensi.x/menit Irama : Jenis : Reguler Dada Irreguler Perut

5. Nadi

: kali per menit

B. ANTROPOMETRI 1. Lingkar Lengan Atas :.cm 2. Tinggi Badan :..cm Berat Badan :kg kg/m2

3. I.M.T (Indeks Massa Tubuh) : Kesimpulan

:..

C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN A. POLA PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

B. POLA NUTRISI METABOLIK Di rumah .. Di Rumah Sakit

C. POLA ELIMINASI Di rumah .. Di Rumah Sakit

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN Di rumah .. Di Rumah Sakit .

E. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Di rumah .. Di Rumah Sakit F. POLA PERSEPSI KOGNITIF Di rumah .. Di Rumah Sakit

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI Di rumah .. Di Rumah Sakit

H. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL Di rumah .. Di Rumah Sakit

I. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES Di rumah .. Di Rumah Sakit

J. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

Di rumah Di Rumah Sakit . IV. DATA PENUNJANG A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM B. PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN C. PEMERIKSAAN EKG D. TERAPI E. DLL

V. ANALISA DATA NO HARI, TGL DATA ETIOLOGI MASALAH

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN NO DK DIAGNOSA KEPERAWATAN

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN Tujuan ( SMART ) :

Kriteria Hasil : Intervensi dan rasional tindakan yang sangat berhubungan dengan masalah : a.

b.

c.

d. VIII. IMPLEMENTASI Nama/Umur Ruang/Unit TGL DK 12/9 2011 1 JAM 07.30 : : IMPLEMENTASI RESPON PASIEN DO: DS: TTD, NAMA dewi

IX. EVALUASI KEPERAWATAN Nama/Umur Ruang/Unit TANGGAL : : DK EVALUASI ( SOAP ) 1. Sesuai dengan jumlah diagnosa keperawatan yang muncul 2. Pada hari ke 2 dst: a. Data focus : DS dan DO b. SOAP datang c. SOAP pulang TTD, NAMA