CONTOH

PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

A. Data PribadiNama lengkap :Tempat / tgl. Lahir :Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)Kebangsaan :Alamat rumah :

Kode pos : No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Jenjang Karir saat ini ( bila ada ) :

B. Data Pendidikan ( Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan tinggi )

Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan

C. Data Pekerjaan

Nama Rumah Sakit/Unit Pindah / Rotasi / Mutasi Posisi

Mulai ( bln/Tahun ) Sampai ( Bln/thn )

______________________ , __________________________________ 20..

(nama jelas)

*) Coret yang tidak perlu

Page 1 of 2

FORM AK.1

CONTOH

D. Bukti Pendukung

BUKTI PENDUKUNG ( STR, SIPP, Ijazah, Sertifikat Pelatihan,

Training Record, Log Book, Clinical Privilege )KELENGKAPAN BUKTI

YA TIDAKSTR SIPPIjazah :

Sertifikat Pelatihan :

Training RecordLog BookClinical Privilege ( Rincian Kewenangan Klinis )SPKK sebelumnya ( Re-Kredensial )

Rekomendasi :

Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen

Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan sehingga peserta diminta untuk melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen.

Asesi

Nama

Tanda Tangan

Tanggal

Catatan: Bidang Keperawatan

Nama

Tanda Tangan

Tanggal

Page 2 of 2