KL/FO/SKDHI/150411/01 Halaman 1 / 1

DATA-DATA PASIEN

- Isi/lengkapi/coret apabila perlu.- Beri tanda dalam kotak pertanyaan pilihan.- Jika pengisian salah, harap dicoret dan ditandatangani (jangan menggunakan tip ex).

PT MNC Life Assurance | MNC Tower 7th oor, Jl. Kebon Sirih Kav. 17-19, Jakarta 10340, Indonesia | T. +6221 3983 7005, 3983 7006 | F. +6221 3983 7011 | customer@mnclife.com

SURAT KETERANGAN DOKTER (untuk klaim rawat inap)(diisi oleh dokter yang merawat)

Kepada Yth. Dokter yang merawat/mengobati.Kami mohon kesediaan Dokter untuk mengisi Surat Keterangan Dokter ini dengan sebenarnya sesuai data yang ada dan yang Dokter ketahui. Terima kasih.

Pria Wanita

Ya Tidak Jika Ya, mohon jelaskan:

Ya Tidak Jika Ya, mohon jelaskan:

Ya Tidak Jika Ya, mohon jelaskan:

Ya Tidak Jika Ya, mohon jelaskan:

Ya Tidak Jika Ya, mohon jelaskan:

Ya Tidak Jika Ya, Alasannya:

Ya Tidak Jika Ya, Alasannya:

Ya Tidak Jika Ya, diderita sejak:

Ya TidakDiagnosa: Diderita sejak (tgl-bln-thn):

- -

- -

Usia:

Nama Pasien :

Tanggal Lahir (tgl-bln-thn) :

Alamat Pasien :

Tanggal pertama kali keluhan/gejala penyakit muncul :

Tanggal pertama kali terdiagnosa penyakit tersebut :

Tanggal perawatan (tgl/bln/thn) :

Diagnosa awal :

Diagnosa akhir :

Pengobatan/tindakan yang diberikan :

Jenis operasi (jika dilakukan pembedahan) :

Apakah pasien ini menderita/memiliki riwayat penyakityang berhubungan dengan hipertensi, DM, jantung,paru-paru, kejiwaan, bawaan, narkotika, HIV, lainnya?Apakah perawatan pasien ini berhubungan denganriwayat penyakit di atas?Apakah sebelum dokter/sejawat pernah memeriksa/merawat pasien ini?

Mohon sebutkan nama, alamat dokter/rumah sakityang sejawat ketahui pernah dikunjungi pasien ini

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah membaca, mengerti dan menjawab pertanyaan tersebut diatas dengan lengkap dan benar.

Nama Dokter:

Alamat Dokter/RS:

Spesialisasi:

No. Telepon/HP:

Apakah perawatan ini atas permintaan pasien sendiri? :(*Apakah diagnosa akhir diatas)

Berhubungan dengan kehamilan (jika pasien wanita)? :

Berhubungan dengan penyakit kejiwaan? :

Berhubungan dengan penyakit bawaan? :

Berhubungan dengan kecelakaan? :

Merupakan penyakit kronis atau episode berulang? :

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan :(Laboratorium, X Ray, EKG, dll. dilampirkan)

Jam :(tgl-bln-thn)

- - (tgl-bln-thn)

- -

- -

(tgl-bln-thn)

(tgl-bln-thn)

s/d

- -

- - - -

Jam :

Tanggal operasi :

Nama Dokter yang melakukan operasi :

Tensi:

Kesadaran:

Nadi: Suhu: Pernapasan:

No. rekam medis :

Jenis Kelamin :

TEMPAT & TANGGAL TANDATANGAN DOKTER STEMPEL RUMAH SAKIT

RIWAYAT KLINIS

RIWAYAT PENYAKIT