Nama Perusahaan:

No. Polis:

Nama Peserta Utama/Karyawan:

Nama Peserta:

No. Peserta:

Jenis Kelamin:

Tanggal Lahir:

Alamat Rumah:

Hubungan dengan PesertaUtama/Karyawan:

Transfer via:

Total Jumlah Klaim:

Jenis Kelamin: Rawat Inap

Apakah ada pihak lain yang bertanggung jawab atau cedera/sakit yang Anda alami? jika Ya, mohon disebutkan:

Jika ada polis asuransi lain yang menutup asuransi atas kasus ini, harap diberikan nama perusahaan asuransi tersebut (alamat, telepon, no. polis dan nama pemegang polis):

Nama Bank:

No. Rekening: Atas Nama:

Cabang:

Sharia Life InsuranceFormulir Rawat Inap dan Operasi

Bismillaahirrahmaanirrahiim

I. Kelengkapan Klaim

Laki- Laki

Telepon/HP: Email:

Bersalin

Perempuan

Pra/Paska Rawat Inap

Diri Sendiri Suami/Istri Anak

*Harap diisi dengan lengkap dan benar menggunakan huruf cetak dan pulpen

Formulir klaim ini harus diisi lengkap dan ditandatangani oleh Karyawan/Peserta yang berhak dan hanya berlaku untuk satu orang Karyawan/Peserta

Dengan ini Saya menyatakan bahwa:Saya memberikan kuasa kepada PT. Asuransi Takaful Keluarga untuk mendapatkan segala keterangan/catatan medis dari dokter/rumah sakit atau pihak lain dengan diagnosa, perawatan atau pelayanan yang diberikan kepada Saya, atau tertanggung lain dari keluarga Saya berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.Keterangan keseluruhannya adalah benar dan Saya tidak menyembunyikan informasi apapun yang dibutuhkan oleh program ini. Saya setuju bahwa apabila keterangan yang saya berikan tidak benar/palsu dapat menyebabkan ditolaknya klaim atau dibatalkannya kepesertaan saya.Benar telah menerima perawatan/pengobatan tersebut di atas dan bersedia menanggung sebagian beban bila ada diantara biaya perawatan/pengobatan yang tidak ditanggung oleh asuransi atau akibat kelas perawatan di atas plan yang Saya pilih.

Formulir klaim wajib diisi dengan data sebenarnya, ditandatangani oleh Dokter yang merawat dan diberi cap rumah sakit/klinik

Formulir ini harus diserahkan ke bagian Klaim PT. Asuransi Takaful Keluarga selambat-lambatnya 30 hari kalender setelah pelayanan kesehatan, disertai dengan kelengkapan dokumen. Klaim hanya bisa diproses setelah semua kelengkapan dokumen disertakan

Checklist kelengkapan dokumen:Formulir klaim yang diisi lengkapResume medisPerincian biayaKwitansi pembayaran asliSalinan resep yang diberikan oleh Dokter yang merawatSurat keterangan dari penjamin pertama, bila ini merupakan klaim COBSalinan hasil pemeriksaan diagnostic (EKG, X-Ray, USG, CT Scan, MRI, dll) dan uji laboratorium (pemeriksaan darah, dll)

II. Data Peserta (Wajib Diisi)

III. Pernyataan

1.

2.

3.

Nama Jelas

Tandatangan Peserta/Kuasanya

Tempat Tgl Bln Thn

1.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

2.

3.

4.

Nama rumah sakitdan alamat:

A. Anamnesa

B. Pemeriksaan Fisik

C. Pemeriksaan Penunjang

Keluhan utama:

Keluhan tambahan:

Waktu pertama kali keluhan muncul:

Riwayat penyakit atau cedera terdahuluyang berhubungan:

Apabila disebabkan oleh kecelakaan, kapan dan bagaimana kecelakaan terjadi?

Jika memerlukan rawat inap, apakah indikasi rawat inap tersebut?

Jika kondisi karena kehamilan, sebutkan tanggal permulaan kehamilan?

Status Generalis:

Laboratorium:

Diagnostik (EKG, X-Ray, USG, CT Scan, MRI, Dll):

D. DiagnosaDiagnosa utama:

E. TerapiTindakan Operatif (jika dilakukan):

F. PrognosisKemungkinan kambuh:

Nama Dokter Utama:

No. Telepon:

Saran & rencana pengobatan:

Saya, dokter yang merawat, dengan ini menyatakan keterangan tersebut di atas adalah lengkap dan benar

Nama operasi:

Indikasi operasi:

Jenis Anestesi:

Diagnosa tambahan:

Apakah etiologi dari penyakit di atas:

Apakah diagnosa berhubungan dengan:

Secara medis, apakah pasien dapat menjalani rawat jalan:

Status Lokalis:

Telp:

Tanggal perawatan, Tanggal Masuk: Tanggal keluar:

No. Rekam Medis:

Apabila ini kasus rujukan, mohon sebutkan nama dan alamat dokter pengirim:

Nama Dokter: Nama RS/Klinik:

1.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

1.

1.

2.

2.

1.

1.

1.

2.

2.

2.

3.

4.

I. Data Rumah Sakit (Diisi Oleh Dokter)

II. Resume Medis

III. Klarifikasi

*Harap diisi dengan lengkap dan benar menggunakan huruf cetak dan pulpen

PT. Asuransi Takaful KeluargaGraha Takaful Indonesia Jl. Mampang Prapatan Raya No.100 Jakarta Selatan 12790 IndonesiaT. (021) 799 1234 | F. (021) 790 1435 Layanan Peserta: (021) 7919 0005 | 0807 100 3456 | 0811 820 6531 (SMS) @takafulkeluargawww.takaful.co.id

Tanggal Bulan Tahun

Tanggal Bulan Tahun

Tahun (dirawat/tidak dirawat)Tahun (dirawat/tidak dirawat)Tahun

Tanggal

Kode ICD-10

Kode ICD-10

Bulan Tahun

(dirawat/tidak dirawat)

Kongenital/herediter Kehamilan STD/HIV/AIDS KesuburanKecelakaanKosmetik

Dapat rawat jalanTidak dapat rawat jalan, alasan

Lokal

Kecil kemungkinan kambuh kembali Besar kemungkinan kambuh kembali

Regional/Blok Umum, alasan

Tentamine Suicide Lain-lain, sebutkanGangguan jiwa/Psikosomatis Orthodentist Drug Abuse

Tandatangan Dokter disertai stempel Rumah Sakit