form rumah sehat

8/17/2019 Form Rumah Sehat

1/10

FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

BERDASARKAN PEDOMAN TEKNIS PENILAIAN RUMAH SEHAT

(DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, 2002)

NO. ASPEKPENILAIAN

KRITERIA NILAI BOBOT

I KOMPONEN RUMAH 31

1 Langit-langit a. Tidak ada

b. Ada, kotor, sulit dibersihkan danrawan kecelakaan

c. Ada, bersih, dan tidak rawan kecelakaan

0

1

2

2 Dinding a. Bukan tembok terbuat dari an!aman

bambu"ilalang#

b. $emi %ermanen"setengahtembok"%asangan bata atau batu !ang

tidak di%lester"%a%an tidak keda% air

c. &ermanen tembok"%asangan batu bata

!ang di%lester#, %a%an keda% air

1

2

'

' Lantai a. Tanah

b. &a%an"an!aman bambu dekat dengantanah"%lesteran !ang retak dan berdebu

c. Di%lester"ubin"keramik"%a%an rumah %anggung#

0

1

2

( )endela kamar tidur a. Tidak ada

b. Ada

0

1

* )endela ruangkeluarga

a. Tidak ada

b. Ada

0

1

+ entilasi a. Tidak ada

b. Ada, luas entilasi %ermanen 10/

0

1


2/10

dari luas lantai

c. Ada, luas entilasi %ermanen 10/

dari luas lantai

2

Lubang Asa% Da%ur a. Tidak ada

b. Ada, lubang entilasi da%ur 10/

dari luas lantai da%ur

c. Ada, lubang entilasi da%ur 10/ dari

luas lantai da%ur asa% keluar dengan

sem%urna# atau ada exhaust fan"ada %eralatan lain !ang seenis

0

1

2

3 &encaha!aan a. Tidak terang tidak da%at digunakan

untuk membaca#

b. 4urang terang, sehingga kurang elasuntuk di%ergunakan membaca dengan

normal

c. Terang dan tidak silau sehingga da%at

di%ergunakan untuk membaca dengan

normal

0

1

2

II $A5A6A $A6ITA$I 25

1 $arana air bersih$7L"$&T"&&"48"&A9#

a. Tidak ada

b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak

memenuhi s!arat kesehatan

c. Ada, milik sendiri dan tidak


d. Ada, bukan milik sendiri dan


e. Ada, milik sendiri

0

1

2

'

(

2 )amban sarana %embuangan

kotoran#

a. Tidak ada

b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada

tutu%, disalurkan ke sungai"kolam

c. Ada, bukan leher angsa ada ditutu%

0

1

2


3/10

leher angsa#, disalurkan ke

sungai"kolam

d. Ada, bukan leher angsa ada tutu%,

septic tank

e. Ada, leher angsa, septic tank

'

(

' $arana %embuanganair limbah $&AL#

a. Tidak ada, sehingga tergenang tidakteratur di halaman rumah

b. Ada, diresa%kan teta%i mencemarisumber air arak dengan sumber air

10 m#

c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka

d. Ada, diresa%kan dan tidak mencemarisumber air arak dengan sumer air 10

m#

e. Ada, disalurkan ke selokan tertutu%saluran kota# untuk diolah lebih lanut#

( $arana %embuangan

sam%ah tem%atsam%ah#

a. Tidak ada

b. Ada, ta%i keda% air dan tidak ada

tutu%

c. Ada, keda% air dan tidak bertutu%

d. Ada, keda% air dan bertutu%

0

1

2

'

&:5ILA48 &:67986I 44

1 ;embuka endela

kamar

a. Tidak %ernah dibuka

b. 4adang-kadang

c. $etia% hari dibuka

0

1

2

2 ;embuka endela

ruang keluarga

a. Tidak %ernah dibuka

b. 4adang-kadang

0

1


4/10

c. $etia% hari dibuka 2

' ;embersihkanhalaman rumah

a. Tidak %ernah

b. 4adang-kadang

c. $etia% hari

0

1

2

( ;embuang tina ba!idan balita ke amban

a. Dibuang ke sungai" kebun" kolam"sembarangan

b. 4adang-kadang ke amban

c. $etia% hari ke amban

0

1

2

* ;embuang sam%ah

ke tem%at sam%ah

a. Dibuang ke sungai" kebun" kolam"

sembarangan

b. 4adang-kadang dibuang ke tem%at

sam%ah

c. $etia% hari dibuang ke tem%at sam%ah

0

1

2

TOTAL HASIL PENILAIAN

5umus skor rumah sehat

$kor < = '1 # > = 2* # > = (( #<

4riteria

< 5umah sehat < 10+3-1200

< 5umah tidak sehat < 10+3


5/10

DOKUMENTASI KEGIATAN PEMBINAAN KELUARGA

Rumah tam ak de an

Ruan tamu


6/10


Ruang tengah

Ba ian da ur


7/10


Ruang makan


8/10


Kamar mandi

Tem at enam un an


9/10

DOKUMENTASI

KEGIATAN PEMBINAAN KELUARGAGarasi


10/10

Halaman rumah

form rumah sehat

Documents