form privasi
TRANSCRIPT
-
7/24/2019 Form Privasi
1/3
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI
HUSADA Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118Faksimili 22121
Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : purihusada!"ahoo.#om
F$%&'()% *+%&)NT,,N *%)V,)
Nama Pasien :
No.MR :.
Umur :.Tahun. Jenis Kelamin : L / P*)
Yang bertana tangan iba!ah ini:
Nama
Umur :.Tahun. Jenis Kelamin : L / P*)
"lamat :..
No.Tel# :
$ubungan engan #asien: iri seniri/orang tua/ana%/!ali*)h&'''''h%%h(
. engan ini men+ata%an bah!a sa+a /orang tua/ana%/!ali*) mengi,in%an/tia%
Mengi,in%an Rumah sa%it memberi a%ses bagi %eluarga +ang bernama..
an %erabat +ang bernamaserta orang lain +ang bernama
.+ang a%an menengo%/menemuin+a.
-. a+a mengingin%an/tia% mengingin%an #riasi %husus*):
a. Paa saat !a!an0aara %linis
b. Paa saat #emeri%saan 1isi%
0. Paa saat #era!atan
. Lain2lain
Tembilahan(.......................................
Pasien/%eluarga/!ali
3 )
*) Lingkari yang diperlukan / isi lainnya
mailto:[email protected]:[email protected] -
7/24/2019 Form Privasi
2/3
PEMERINTAH
-
7/24/2019 Form Privasi
3/3