form privasi

Upload: aninia

Post on 22-Feb-2018

215 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 7/24/2019 Form Privasi

    1/3

    PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

    RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI

    HUSADA Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118Faksimili 22121

    Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : purihusada!"ahoo.#om

    F$%&'()% *+%&)NT,,N *%)V,)

    Nama Pasien :

    No.MR :.

    Umur :.Tahun. Jenis Kelamin : L / P*)

    Yang bertana tangan iba!ah ini:

    Nama

    Umur :.Tahun. Jenis Kelamin : L / P*)

    "lamat :..

    No.Tel# :

    $ubungan engan #asien: iri seniri/orang tua/ana%/!ali*)h&'''''h%%h(

    . engan ini men+ata%an bah!a sa+a /orang tua/ana%/!ali*) mengi,in%an/tia%

    Mengi,in%an Rumah sa%it memberi a%ses bagi %eluarga +ang bernama..

    an %erabat +ang bernamaserta orang lain +ang bernama

    .+ang a%an menengo%/menemuin+a.

    -. a+a mengingin%an/tia% mengingin%an #riasi %husus*):

    a. Paa saat !a!an0aara %linis

    b. Paa saat #emeri%saan 1isi%

    0. Paa saat #era!atan

    . Lain2lain

    Tembilahan(.......................................

    Pasien/%eluarga/!ali

    3 )

    *) Lingkari yang diperlukan / isi lainnya

    mailto:[email protected]:[email protected]
  • 7/24/2019 Form Privasi

    2/3

    PEMERINTAH

  • 7/24/2019 Form Privasi

    3/3