LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIF PADA JBJSAHBB DENGAN BLYUFTGXYDCGCFXDFEXREDXRT DI RUANG BHYmm RSUP SANGLAH TANGGAL BYGVTYHV HGVJHB 2012Tgl/ jam Ruangan IDENTITAS : : : : : : : : : No RM Diagnosa Medis: :

Nama/ Inisial Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Suku Bangsa Alamat

Jenis Kelamin Status Perkawinan Sumber Informasi Hubungan

: : : :

Keluhan Utama saat MRS:

Keluhan Utama saat pengkajian:

Riwayat penyakit saat ini:

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Riwayat alergi:

Riwayat Pengobatan:

Riwayat penyakit sebelumnya dan riwayat penyakit keluarga:

Jalan napas Obstruksi

: Paten : Lidah Muntahan

Tidak paten Cairan Darah Gurgling Tdk spontan Simetris Dangkal Tidak Teratur Kusmaull Stridor Tidak ada Tidak ada Ada Tidak ada Pernapasan perut Cyene Stoke Wheezing Lain Ronchi Asimetris Normal Benda asing Oedema Stridor Tdk ada Tdk ada

Suara napas Napas

: Snoring : Spontan

Gerakan dinding dada : Irama napas Pola napas Jenis Suara napas Sesak napas BREATHING : Cepat : Teratur : Dispnoe : Vesikuler : Ada

Cuping hidung : Ada Retraksi otot bantu napas: Pernapasan Batuk Sputum

: Pernapasan dada : Ya Tidak ada

: Ya, warna: Konsistensi:. Volume: Tidak ada

RR

:

x/ mnt : OTT ETT Trakeostomi

Alat bantu napas

Ventilator, keterangan. Oksigenasi : O2 lt/mnt Nassal cannule Simple mask Tidak ada

Non RBT mask Lain :

RBT mask

Masalah keperawatan:

Nadi

: Teraba : Ya : Ya : < 2 detik : Hangat : Ya, Lokasi : Elastis : Ya

Tidak teraba mmHg Tidak Tidak > 2 detik Dingin Jumlah Lambat Tidak : Diare

N:

x/mnt

Tekanan darah : Pucat Sianosis CRT Akral Pendarahan BLOOD Turgor Diaphoresis

S: cc

0

C Tidak

Riwayat kehilangan cairan berlebihan IVFD Lain : Ya, jenis cairan :

Muntah

Luka Bakar Tidak

Masalah keperawatan: : Composmentis : Eye : Isokor : Ada Delirium Somnolen Apatis Verbal Unisokor Tidak ada lain-lain Kernig ( + / - ) Lambat : jam lain2 Motorik Pinpoint Midriasis Coma

Kesadaran GCS Pupil Refleks Cahaya

Refleks Fisiologis BRAIN Refleks Patologis Bicara Tidur malalm Ansietas Lain :

: Patela ( + / - ) : Babinsky ( + / - ) Cepat Tidur siang Tidak ada

: Lancar : Jam : Ada

Masalah keperawatan Nyeri Pinggang BAK BLADDER Nyeri BAK Frekuensi BAK Kateter Lain Masalah keperawatan: : Ada : Lancar : Ada : X/Hr : Ada : Tidak Inkontinensia Tidak Ada Warna: Darah: Ada Tidak Ada Tidak ada, urine output: Anuri

TB

:

cm

BB: : Baik

kg Menurun Muntah x/hr gls/hr Tidak Tidak Konsistensi: Warna: Jumlah: Jumlah: Sulit menelan porsi cc/hr

Nafsu makan Keluhan Makan Minum BOWEL Perut kembung BAB Frekuensi BAB

: Mual : Frekuensi : Frekuensi : Ya : Teratur : x/ hr

Darah ( + / - ) Lendir ( + / - ) Lain :

Masalah keperawatan:

Nyeri dada Problem Regio Timing

: : : :

Ada

Tidak Qualitas/ Quantitas Skala : :

Kekuatan otot :

Deformitas BONE (Muskuloskeletal & Integumen) Contusio Abrasi Penetrasi Laserasi Edema Luka bakar

: Ya : Ya : Ya : Ya : Ya : Ya : Ya Grade : %

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Lokasi Lokasi Lokasi Lokasi Lokasi Lokasi Lokasi

Jika ada luka/ vulnus: Luas luka Warna dasar luka Kedalaman : : : :0 :0 :0 :0 :0 :0 :0 :0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4

Aktivitas dan latihan Makan/ minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilisasi di tempat tidur Berpindah Ambulasi Lain-Lain:

Keterangan: 0: mandiri 1: alat bantu 2: dibantu oranglain 3: dibantu oranglain & alat 4 Tergantung total

Masalah keperawatan:

(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/ sesuai kasus nontrauma) Kepala dan wajah :

Leher

:

Dada HEAD TO TOE

:

Abdomen dan pinggang

:

Pelvis dan perineum

:

Ekstremitas

:

Masalah keperawatan:

Hasil laboratorium: . . . . . . . . Terapi medis saat ini . Masalah Keperawatan

TEST DIAGNOSTIK DAN TERAPI MEDIS