form pemberdayaan ppip

BERITA ACARAREMBUG PENYIAPAN WARGA Ke I

(FORMAT 3.1)

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan (PPIP) Tahun

2013, di Desa ................, Kecamatan .............., Kabupaten Nias Barat, Provinsi Sumatera Utara

maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal :

Jam : Pukul …………… s.d. Pukul …….………

Tempat :

Telah diselenggarakan Rembug Penyiapan Warga ke ……. yang dihadiri oleh: masyarakat sebagai

kelompok[2] ………………………………….. sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta

terlampir.

Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug Penyiapan Warga ini, serta yang bertindak selaku

unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah :

Materi atau Topik

- Penjelasan awal mengenai prinsip, pendekatan, mekanisme program

- Penjelasan tentang arti pentingnya partisipasi masyarakat khususnya masyarakat miskin dan

kaum perempuan

- Penjelasan tentang peran OMS, KPP, Kader Desa dan Relawan lainnya

- Penjelasan rinci tentang pakta integritas

Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : ………………………. dari …………………………….

Notulis / Sekretaris : ………………………. dari ……………………………..

Narasumber :

1. ................................ dari ..................................

2. .................... ............dari ...................................

3. ................................ dari ...................................

4. ................................ dari ...................................

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh

peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi kesimpulan

/keputusan dari Rembug Warga, yaitu :

....................................................................................................................................... ......

............................................................................................................................................. Dst.

http://draft.blogger.com/blogger.g?blogID=4646887528243369492#_ftn2

Bersambung .....

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Iraonogambo, tanggal.......September 2013

Pemimpin Rembug /Kepala Dusun / RW

..........................................

Notulen

........................................

Mengetahui :Kepala Desa

...............................

Fasilitator Masyarakat

..............................................

Menyetujui :

Wakil dan Peserta Rembug Warga

Nama Tanda Tangan1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

Dst.

Catatan isi kesimpulan/keputusan Rembug warga, meliputi : Pemahaman peserta terhadap mekanisme dan prinsip-prinsip program

Pentingnya partisipasi perempuan dan kaum miskin dalam setiap tahapan pelaksanaan program

Pentingnya Pakta Integritas

Usulan calon OMS dan KD

DAFTAR HADIR PESERTAREMBUG PENYIAPAN WARGA KE : ..........

(FORMAT 3.2)

Provinsi : Dusun / RW :Kabupaten : Tanggal :Kecamatan : Nama

Fasilitator :

Desa : Masyarakat

No. NamaAlamat

LengkapJenis

KelaminOrganisasi

/ JabatanTanda

Tangan1.2.3.4.5.6.7.8.9.

10.11.12.13.14.15.* dst

* Daftar Hadir Peserta Rembug Warga ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir dalam Rembug Warga.

Kepala Desa

(………………………………………..)Nama Jelas


(………………………………………..)Nama Jelas

NOTULENSI REMBUG WARGA Ke : ...........(FORMAT 3.3)

Provinsi : Dusun / RW :Kabupaten : Tanggal :Kecamatan : Nama Notulis :Desa :Acara : Rembug Warga

Pemimpin Rapat : ………………………. (jabatan: ……………………………. )Narasumber :

1. ............................ (jabatan .........................)2. ............................. (jabatan..........................)3. ............................. (jabatan..........................)

Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul ....................dan dilanjutkan dengan penjelasan materi pertemuan...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber sebagai berikut:..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Kesimpulan / Kesepakatan :Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber, dapatdisimpulkan / disepakati :

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

Acara ditutup pada pukul .................Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pimpinan Musyawarah

.......................................

FM

.....................................

Notulen

.....................................

BERITA ACARA SOSIALISASI(FORMAT 3.5)

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan Tahun 2013, di

Desa ............, Kecamatan .............., Kabupaten Nias Barat, Provinsi Sumatera Utara, maka pada

hari ini :

Hari dan Tanggal : ……………………………………………………

Waktu : pukul …………… s.d. …….………

Tempat : …………………………………………………...

telah diselenggarakan Sosialisasi yang dihadiri oleh Masyarakat Desa dan seluruh Dusun / RW

serta Tokoh Masyarakat / Organisasi Masyarakat di Desa sebagaimana tercantum dalam Daftar

Hadir Peserta terlampir.

Materi atau Topik yang dibahas dalam Sosialisasi ini serta yang bertindak selaku unsur Pimpinan

Rapat dan Narasumber adalah:

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

A. Materi atau Topik

B. Unsur Pimpinan Rapat dan NarasumberPemimpin Rapat : ………………………. jabatan …………………………….

Notulen : ………………………. jabatan ……………………………..

Narasumber :

1. ................................. jabatan ..................................

2. ................................. jabatan ..................................

3. ................................. jabatan ..................................

4. ................................ jabatan ..................................

Setelah dilakukan diskusi terhadap materi di atas selanjutnya seluruh peserta menyepakati

beberapa hal sebagai kesimpulan, yaitu :

1. ..............................................................................................................................................

2. ..............................................................................................................................................

3. ..............................................................................................................................................

4. Dst.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Iranogambo, tanggal September 2013

Pemimpin Musyawarah

................................

Notulen

.................................


..............................


................................

Menyetujui :Wakil dan Peserta Sosialisasi

Nama Alamat Tanda Tangan1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

Dst.

NOTULENSISOSIALISASI DAN PENANDATANGANAN PAKTA INTEGRITAS

(FORMAT 3.7)

Provinsi : Tanggal :Kabupaten : Nama Notulen :Kecamatan :Desa :Acara : Sosialisasi dan Penandatanganan Pakta Integritas

Pemimpin Rapat : ………………………. jabatan…………………………….Narasumber :

1. ................................ jabatan ...................................2. .................... ............jabatan ...................................3. .................... ............jabatan ...................................

Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul ....................Dilanjutkan dengan penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, meliputi :

Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber.

Kesimpulan / Kesepakatan :

Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab, dapat disimpulkan / disepakati :1. .......................................................................................................................................2. .......................................................................................................................................3. .......................................................................................................................................4. dst

Acara ditutup pada pukul .................Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pimpinan Musyawarah

..........................

FM

........................

Notulen

...............................

BERITA ACARAPAKTA INTEGRITAS

(FORMAT 3.8)

Sesuai dengan Sosialisasi PPIP Tahun 2013, yang diselenggarakan di Desa ............................., Kecamatan ............................, Kabupaten ............................., Provinsi ....................., pada hari ..................., tanggal ......, bulan ............................. tahun ............, jam ............... s.d. ................., tempat.................................................................................................

Maka dengan ini masyarakat telah Memutuskan / Menyepakati yaitu :

1. Menerima Bantuan Dana PPIP Tahun 2013 dan sanggup melaksanakan dan menyelesaikannya sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan, serta tidak melakukan Pemotongan Dana BLM yang disalurkan kepada masyarakat.

2. Sepakat untuk tidak memberi atas pungutan apapun kepada pihak siapa pun.

3. Bilamana ditemukan Penyalahgunaan Dana berdasarkan Hasil Pemeriksaan / Audit Tim Pemeriksa maka masyarakat desa harus menyelesaikan temuan secara tuntas dan mengoptimalkan manfaat BLM bagi masyarakat.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................, tanggal ... September 2013

Kepala Desa ....................

...................................

Menyetujui :Wakil Masyarakat

Nama Jabatan Tanda Tangan1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

Dst.

BERITA ACARAMUSYAWARAH DESA I

(FORMAT 3.11)

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan Tahun 2013, di

Desa …………………….………, Kecamatan …………………………, Kabupaten

………………………, Provinsi …………..........., maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : ……………………………………………………

Jam : pukul …………… s.d. pukul …….………

Tempat : …………………………………………………...

telah diselenggarakan Musyawarah Desa I yang dihadiri oleh Masyarakat Desa dan seluruh Dusun /

RW serta Tokoh Masyarakat / Organisasi Masyarakat di Desa sebagaimana tercantum dalam

Daftar Hadir Peserta terlampir.

Materi atau Topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa I ini serta yang bertindak selaku unsur

Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah :

A. Agenda

Memilih dan menetapkan OMS dan keanggotaanya sebagai penanggung jawab operasional

kegiatan di tingkat desa;

Memilih dan menetapkan KD sebagai aktor pemberdayaan;

B. Materi atau Topik

Penjelasan tujuan, prinsip dan pendekatan program

Penjelasan Struktur Organisasi Program

Penjelasan Kriteria Pemilihan OMS dan KD

C. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : ………………………. Jabatan …………………………….

Notulis / Sekretaris : ………………………. Jabatan……………………………..

Narasumber :

1. ................................ Jabatan ..................................

2. ................................ Jabatan ..................................

3. ................................ Jabatan ..................................

4. ................................ Jabatan ..................................

Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh

Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yangditetapkan menjadi Keputusan Akhir

dari Musyawarah Desa I, yaitu :

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

.Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting *


........................, tanggal September 2013

Pemimpin Musyawarah

......................................

Notulis / Sekretaris

...................................


.......................................


......................................

Menyetujui :Wakil dan Peserta Musyawarah Desa I

Nama Alamat Tanda Tangan

1.________________ ______________________ 1._______

2. ________________ ______________________ 2. _______

3. ________________ ______________________ 3. _______

NOTULENSI MUSYAWARAH DESA I(FORMAT 3.13)

Provinsi : Tanggal :Kabupaten : Nama Notulis / :Kecamatan : SekretarisDesa :Acara : Musyawarah Desa I

Pemimpin Rapat : ………………………. dari …………………………….Narasumber : 1. ................................ dari ................................... 2. .................... ............dari ................................... 3. .................... ............dari ...................................

Agenda Acara : Memilih dan menetapkan OMS dan keanggotaanya sebagai penanggung jawab operasional



Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul ....................Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, yaitu : Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, meliputi :





Kesimpulan / Kesepakatan :Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber, beberapa hal yang disimpulkan / disepakati :1. .......................................................................................................................................2. .......................................................................................................................................3. .......................................................................................................................................

Acara ditutup pada pukul .................

Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pimpinan Musyawarah

................................

FM

.................................

Notulen

.................................

HASIL PEMILIHAN OMS (Ketua, Sekretaris, Bendahara) dan Kader Desa (KD)(Format 3.14)

Provinsi : Acara : Pemilihan OMS dan KDKabupaten : Tanggal :Kecamatan :Desa :

A. Organisasi Masyarakat Setempat (OMS) Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Ketua Organisasi Masyarakat SetempatNo. N a m a Perolehan Suara1.2.3.

Total Suara

Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Sekretaris Organisasi Masyarakat SetempatNo. N a m a Perolehan Suara1.2.3.

Total Suara

Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Bendahara Organisasi Masyarakat SetempatNo. N a m a Perolehan Suara1.2.3.

Total Suara

Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Anggota Organisasi Masyarakat SetempatNo. N a m a Perolehan Suara1.2.3.4.5.6.7.8.

Total Suara

B. Kader Desa (KD)Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kader Desa (KD)No. N a m a Perolehan Suara1.2.3.

Total Suara

.........................., tanggal ... September 2013

Mengetahui :

Kepala Desa

..............................


......................................

TAMK

...........................................

HASIL KETETAPAN DAN PENGESAHAN OMS (Ketua, Sekretaris, Bendahara) dan Kader Desa (KD)

(Format 3.15)

Provinsi : Acara : Ketetapan dan Pengesahan OMS dan KD

Kabupaten : Tanggal :Kecamatan :Desa :

A. Organisasi Masyarakat Setempat (OMS) No. N a m a Jabatan1. Ketua OMS2. Sekretaris OMS3. Bendahara OMS

B. Kader Desa (KD)No. N a m a Jabatan1. Kader Desa

Iraonogambo, tanggal ... September 2013


........................................


......................................

TAMK

...........................

PETUNJUK PENGISIAN HASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN(FORMAT 3.16)

1. Lokasi (Dusun / RW) : Diisi dengan Nama Dusun / RW yang ada di Desa. Seluruh Dusun / RW yang ada harus diidentifikasi.

2. Jumlah KK : Diisi dengan Data Jumlah KK terbaru.3. Jumlah KK Miskin : Diisi dengan Data Jumlah KK Miskin yang ada di

Desa4. Permasalahan dan

Potensi: Diisi dengan Permasalahan yang ditemui pada

Dusun bersangkutan, dikategorikan berdasarkan Permasalahan menyangkut Infrastruktur, Ekonomi, Sosial dan / atau Kelembagaan. Diuraikan pula Potensi yang dimiliki Dusun tersebut pada masing -masing Kategori Permasalahan.

5. Kebutuhan : Program Pembangunan yang dibutuhkan untuk mengatasi Permasalahan terkait.

6. Jumlah Pemanfaat : Diisi dengan Jumlah KK yang akan menerima Manfaat dari Program Pembangunan yang dibutuhkan tersebut.

Dalam Keanggotaan OMS diwajibkan melibatkan Kaum Perempuan sebanyak 40%Dalam Keanggotaan OMS diwajibkan melibatkan Kaum Perempuan sebanyak 40%

HASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN(Format 3.16)

NO Lokasi (Dusun / RW) Jumlah KK Jumlah KK MiskinPermasalah dan

PotensiKebutuhan

Jumlah Pemanfaat (KK)

1. Dusun / RW ...

a. Infrastruktur

b. Ekonomi

c. Sosial

d. Kelembagaan

a. Infrastruktur

b. Ekonomi

c. Sosial

d. Kelembagaan

2. Dusun / RW ...

a. Infrastruktur

b. Ekonomi

c. Sosial

d. Kelembagaan

a. Infrastruktur

b. Ekonomi

c. Sosial

d. Kelembagaan

Total

MATRIKS PEMETAAN SWADAYA(Format 3.18)

No INFORMASI URAIAN1. Peta dan Profil Keluarga Miskin a. Kantung-kantung kemiskinan di Tingkat Dusun/RW

(Uraian Jumlah KK Miskin di tiap dusun dan penyebarannya)

b. Karakteristik Kemiskinan (uraian penyebab kemiskinan.

c. Profil Rumah Tangga Miskin (pendapatan, pola belanja, asal usul)

d. Demografi masyarakat Miskin (Jumlah KK miskin, Usia, Pendidikan, Gender, dll)

e. Keterlibatan dalam Program Kemiskinan sebelumnya.

2 Peta Dan Profil Potensi Relawan dan Sumber Daya Manusia

a. Orang yang dipercaya, dianggap jujur oleh masyarakat.

b. Figur – figur relawan, ikhlas tanpa pamrihc. Memiliki kepedulian, empati yang tinggi terhadap

nasib masyarakat miskind. Pemuda dan perempuan yang aktif serta memiliki

komitmen masyarakate. Berpotensi keahlianf. Kemampuan ekonomi dll.

3 Peta dan Profil Masalah Infrastruktur

a. Akses Transportasi.b. Akses sarana ekonomi (pasar, pertokoan, dll)c. Akses Pertanian (Irigasi, drainase)d. Akses Air Bersihe. Akses Pendidikanf. Akses Kesehatang. Perumahan

4 Peta Dan Profil Masalah Dan Potensi Ekonomi Masyarakat

a. Akses usaha (pengusaha, pabrik, lokasi, bahan baku, pasar dll)

b. Akses Modalc. Kelembagaan ekonomi dan keuangan

5 Peta dan Profil Masalah Serta Potensi Sosial dan Budaya

a. Nilai – nilai sosialb. Masalah sosialc. Kondisi Gizi dan kesehatand. Hubungan dengan desa lain

6 Peta dan Profil Kelembagaan Setempat

a. Organisasi masyarakat, pemuda, dan perempuanb. Organisasi sosial, keagamaan dan politikc. Organisasi pemerintah lokald. Norma – norma lokal (tradisi, kebiasaan, dan

kepercayaan)7 Peta dan Profil Kebutuhan

Masyarakata. Prioritas masalah mendesak ditanganib. Peluang – peluang yang ada

PEMETAAN BATAS TAPAK(Format 3.19)

Desa : ......................................Kecamatan : ......................................Kabupaten : ......................................Provinsi : ......................................

Berdasarkan hasil pemetaan pada kegiatan PPIP Tahun 2013 yang dilakukan oleh masyarakat dan perangkat Desa pada hari ......................., tanggal .............., bulan ..........................., tahun ........................., maka bersama ini disampaikan pertimbangan berupa Pemetaan Batas Tapak Desa Sebagai berikut :

A. Statistik

No Data Penduduk

Data Yang Diperiksa

PODESTahun ...

BKBNTahun ...

Kel./DesaTahun ...

1. Jumlah Penduduk2. Jumlah Penduduk Wanita3. Jumlah Penganggur4. Jumlah Keluarga Pra KS dan KS 15. Jumlah keluarga sejahtera (Non Pra/ Ks 1)6. Jumlah RT7. Jumlah RW8. Jumlah Dusun

B. Lokasi Sasaran Program Lain

No Program/Tahun 2010 2011 2012

1.Program Pengembangan Kecamatan (PPK)

2.Program Penanggulangan Kemiskinan Lainnya yang bersumber dari Dana Pemerintah Pusat (Sebutkan)

3.Program Penanggulangan Kemiskinan Lainnya yang bersumber dari Dana Pemerintah Daerah (Sebutkan)

4. Program pemberdayaan lainnya .............

C. Batas Wilayah

No Program/Tahun Masukan dalam Peta

1. Sumber daya sarana dan prasarana2. Keadaan Fisik Lingkungan

3.Luas Dan Tata Letak Lahan termasuk Peruntukannya

4. Penyebaran Daerah Pemukiman

PRIORITAS MASALAH, POTENSI INFRASTRUKTUR DESA(Format 3.20)


Berdasarkan kesepakatan peserta dalam diskusi mengenai Pembahasan Hasil Pemetaan Swadaya di Tingkat Desa pada hari ......................, tanggal .................., bulan ........................., Tahun ............................., Pukul .................., bertempat di ..................... maka bersama ini ditetapkan dan disahkan Daftar Prioritas Masalah dan Potensi Infrastruktur Desa sebagai berikut :

NOPrioritas Uraian

Potensi dan Masalah Wilayah

Lokasi Tempat Tinggal

(Dusun/RW)

Profil dan Karakteristik Potensi Masalah Infrastruktur

Prasarana dan Sarana

Dasar Permukiman

Akses Usaha, Akses

Modal Dan Lembaga Ekonomi / Keuangan

Akses Kesehatan, Pendidikan dan Sosial

Kelembagaan dan Organisasi

Masyarakat

Data Kondisi Sarana dan Prasarana

No. Prasarana dan SaranaKondisi (Sebutkan Lokasi dan data

Lainnya)

Masalah (Sebutkan Lokasi dan data

Lainnya)

Potensi (Sebutkan Lokasi dan data

Lainnya)

Beserta daftar prioritas masalah dan potensi Infrastruktur Desa ini juga dilampirkan Risalah/Notulen Pertemuan, Peta Kemiskinan serta Profil Wilayah yang dirumuskan masyarakat dan lampiran lainnya.

Besambung .....

Demikian Daftar Prioritas ini dibuat untuk dijadikan Dasar Pertimbangan dalam pelaksanaan PPIP Tahun 2013 di Desa kami, khususnya bagi Proses Penyusunan Usulan Rencana Kegiatan Masyarakat.


Mengetahui :


...................................

Ketua Tim Pemetaan

....................................

Pimpinan Pertemuan

....................................

TAMK

..................................

Perwakilan Peserta

.................................

Perwakilan Peserta

....................................

Kepala Desa

................................

PETA DAN PROFIL KELUARGA MISKIN(Format 3.21)


Berikut ini adalah Peta dan Profil Keluarga Miskin berdasarkan Hasil Pemetaan Swadaya Masyarakat yang diselenggarakan oleh Masyarakat, OMS dan Perangkat Desa pada hari ..........., tanggal ............, bulan ................, tahun .............., pukul .................., bertempat di ....................... yang dihadiri oleh ............ peserta.

No

Nama – nama

Keluarga Pra KS

dan KS 1

Lokasi Tempat Tinggal (Dusun /

RW)

Profil dan Karakteristik Keluarga Pra KS dan KS 1

Jumlah Tanggungan

Pekerjaan Kepala RT & Pendamgping

PendidikanKondisi Rumah Tinggal

Keterlibatan & Penerima manfaat Program Sejenis

Sebelumnya

Demikian Peta dan Profil Keluarga Miskin ini dibuat untuk dijadikan Dasar Pertimbangan dalam Pelaksanaan PPIP Tahun 2013 terutama dalam Penyusunan Usulan Rencana Kegiatan Masyarakat di Desa Kami.

Saksi :1. ............................... (Kader Desa)2. ............................... (Ketua OMS)3. ............................... (Aggota Masyarakat)

Diketahui :

Kepala Desa

...............................

TAMK

................................

Fasilitator Masyrakat

................................

PETA, PROFIL MASALAH DANPOTENSI EKONOMI MASYARAKAT

(Format 3.22)


Berdasarkan kesepakatan peserta dalam diskusi mengenai pembahasan hasil pemetaan swadaya di tingkat desa pada hari ...................., tanggal ...................., pukul ......................., bertempat di .................., maka bersama ini ditetapkan dan disahkan daftar prioritas masalah, potensi ekonomi masyarakat sebagai berikut :

NoPotensi Ekonomi

DesaPrioritas Masalah

Lokasi (Dusun)

Profil dan Karakteristik MasalahAkses

Usaha(Pemasaran, bahan baku, pabrik, dll)

Akses Modal

Kelembagaan Ekonomi / Keuangan

Beserta Daftar prioritas masalah, potensi ekonomi desa ini juga dilampirkan risalah/notulensi pertemuan, daftar hadir peserta pertemuan.

Demikian Daftar Prioritas ini dibuat untuk dijadikan dasar pertimbangan dalam pelaksanaan PPIP di desa kami, khususnya bagi proses penyusunan usulan kegiatan pembangunan.

.........................., tanggal ... September 2013


..................................

OMS

.................................

Kader Desa

...............................

Kepala Desa

...............................

PETA, PROFIL MASALAH DANPOTENSI SOSIAL DAN BUDAYA

(Format 3.23)


Berdasarkan kesepakatan peserta dalam diskusi mengenai pembahasan hasil pemetaan swadaya di tingkat desa pada hari ...................., tanggal ...................., pukul ......................., bertempat di .................., maka bersama ini ditetapkan dan disahkan daftar prioritas masalah, potensi Sosial budaya masyarakat sebagai berikut :

NoPotensi Sosial dan Budaya

Prioritas Masalah

Lokasi (Dusun)

Profil dan Karakteristik Masalah

Nilai sosial / budaya/ adat

Tingkat pendidikan / Pelatihan

Akses Modal / Pasar

Beserta Daftar prioritas masalah, potensi sosial dan budaya ini juga dilampirkan risalah/notulensi pertemuan, daftar hadir peserta pertemuan.




...............................

OMS

...............................

Kader Desa

...............................

Kepala Desa

...............................

PETA DAN PROFIL KELEMBAGAAN(Format 3.24)


Berdasarkan kesepakatan peserta dalam diskusi mengenai pembahasan hasil pemetaan swadaya di tingkat desa pada hari ...................., tanggal ...................., pukul ......................., bertempat di .................., maka bersama ini ditetapkan dan disahkan daftar prioritas masalah, potensi Sosial budaya masyarakat sebagai berikut :

NoPotensi Sosial dan Budaya

Prioritas Masalah

Lokasi (Dusun)

Profil dan Karakteristik Masalah

Nilai sosial / budaya/ adat

Tingkat pendidikan / Pelatihan

Akses Modal / Pasar

Beserta Daftar prioritas masalah, potensi sosial dan budaya ini juga dilampirkan risalah/notulensi pertemuan, daftar hadir peserta pertemuan.




...............................

OMS

...............................

Kader Desa

...............................

Kepala Desa

...............................

KOP SURATUDANGAN ACARA MUSYAWARAH DESA II

(FORMAT 3.31)

Kepada Yth.1. Seluruh Kepala Keluarga Masyrakat Desa ..........................2. Para Tokoh Masyrakat3. Para Organisasi Masyarakat4. Badan Permusyawaratan Desa

Dengan Hormat,Sehubungan Dengan Desa ....., telah menjadi Sasaran PPIP Tahun 2013 dan akan mendapatkan Bantuan Dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat Desa dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa, Pembangunan Infrastruktur Perdesaan melalui bantuan langsung masyarakat, dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Pemantauan dan Evaluasi, maka kami mengundang Bapak / Ibu seluruh masyarakat Desa ...., untuk menghadiri Acara Musywarah Desa II yang akan dilaksanakan pada:

Tanggal : ..........................................Jam : ......................s.d ........................Tempat : ....................................................Acara : ....................................................

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,Kepala Desa ...............

..............................................

Tembusan :1. Camat (Sebagai Laporan)2. Tim Pelaksana Kabupaten (Sebagai Laporan)3. Satker Kabupaten (Sebagai Laporan)

BERITA ACARAMUSYAWARAH DESA II

(FORMAT 3.32)

Berkaitan dengan Pelaksanaan PPIP Tahun 2013, di Desa …………………….………, Kecamatan

…………………………, Kabupaten ………………………, Provinsi …………..........., maka pada hari

ini :

Hari dan Tanggal : ……………………………………………………

Jam : pukul …………… s.d. pukul …….………

Tempat : …………………………………………………...

telah diselenggarakan Musyawarah Desa II yang dihadiri oleh Masyarakat Desa dan seluruh

Dusun / RW serta Tokoh Masyarakat / Organisasi Masyarakat di Desa sebagaimana tercantum

dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.

Materi atau Topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa II ini serta yang bertindak selaku unsur

Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah :

A. Materi atau Topik

Perumusan prioritas pemasalahan yang terdapat di Desa

Perumusan prioritas kegiatan sebagai bahan masukan untuk penyusunan PJM Pronangkis;

Ketersediaan lahan/hibah lahan;

Pemilihan jenis infrastruktur yang akan dibangun;

Perumusan rencana kegiatan untuk penyusunan RKM.

C. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : ………………………. Jabatan …………………………….

Notulis / Sekretaris : ………………………. Jabatan……………………………..

Narasumber :

1. ................................ Jabatan ..................................

2. ................................ Jabatan ..................................

3. ................................ Jabatan ..................................

4. ................................ Jabatan ..................................

Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh

Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yangditetapkan menjadi Keputusan Akhir

dari Musyawarah Desa II, yaitu :

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

.Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting *


Iraonogambo, tanggal September 2013

Pemimpin Musyawarah

...............................

Notulis / Sekretaris

...............................


...............................


...............................

Menyetujui :Wakil dan Peserta Musyawarah Desa I

Nama Alamat Tanda Tangan

1.________________ ______________________ 1._______

2. ________________ ______________________ 2. _______

3. ________________ ______________________ 3. _______

NOTULENSI MUSYAWARAH DESA II(FORMAT 3.34)

Provinsi : Tanggal :Kabupaten : Nama Notulis / :Kecamatan : SekretarisDesa :Acara : Musyawarah Desa II

Pemimpin Rapat : ………………………. dari …………………………….Narasumber : 1. ................................ dari ................................... 2. .................... ............dari ................................... 3. .................... ............dari ...................................

Agenda Acara : Memilih dan menetapkan OMS dan keanggotaanya sebagai penanggung jawab operasional



Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul ....................Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, yaitu : Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, meliputi :





Kesimpulan / Kesepakatan :Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber, beberapa hal yang disimpulkan / disepakati :1. .......................................................................................................................................2. .......................................................................................................................................3. .......................................................................................................................................

Acara ditutup pada pukul .................

Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pimpinan Musyawarah

...............................

FM

...............................

Notulen

...............................

CONTOH SURAT PENGANTARUSULAN RENCANA KEGIATAN MASYARAKAT (RKM)

(Format 4.1)

Lampiran : 1 bundel Tanggal : .................................2013

Kepada Yth.Ketua Tim Pelaksana Kabupaten :Selaku Tim Verifikasi Usulan KegiataProgram pembangunan infrastruktur Perdesaan Tahun 2013

Dengan hormat,

Melalui surat ini, kami sampaikan bahwa kami bermaksud mengajukan Usulan Rencana Kegiatan Masyrakat Desa ........................... ynag merupakan pelaksanaan Program pembangunan Infrastruktur Perdesaan Tahun 2013.

Usulan kegiatan desa ini merupakan Hasil dari Musyawarah Desa II yang telah terselenggarakan di :

Desa : .................................................................Kecamatan : .................................................................Kabupaten : .................................................................Pada Tanggal : .................................................................

Dan telah ditindaklanjuti sesuai dengan pedoman pelaksanaan. Adapun Usulan Kegiatan ini kami ajukan agar dapat dilakukan proses verifikasi di tingkat kabupaten sesuai dengan mekanisme yang telah ditentukan.

Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Ketua OMS

.........................................

Tembusan :1. Kepala Satuan Kerja Tingkat Kabupaten2. Tenaga Ahli Manajemen Kabupaten (TAMK)3. Camat4. Kepala Desa5. BPD6. Arsip

CONTOH COVER USULAN RKM(Format 4.2)

PROGRAM PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR PERDESAAN (PPIP)TAHUN 2013

JENIS KEGIATAN :

(AIR BERSIH)

LOKASI

DESA : ...................................................

KECAMATAN : ...................................................

KABUPATEN : ...................................................

DISUSUN OLEH :

MASYRAKAT DESA : ...................................................

Kementerian Pekerjaan Umum

Direktorat Jenderal Cipta Karya

Tahun 2013

CONTOH FORMAT USULANRENCANA KEGIATAN MASYARAKAT

(Format 4.3)

Desa : .................................... Kabupaten : ...................................Kecamatan : .................................... Proponsi : ...................................

1. Latar Belakang KegiatanDalam Latar Belakang kegiatan dipaparkan tentang Kondisi Prasarana dan Sarana Transportasi (Jalan, Jembatan, Titian dsb), Air Minum dan Sanitasi Perdesaan.

2. Maksud, Tujuan dan Sasaran Kegiatan2.1 Maksud

Menjelaskan Hasil atau manfaat apa yang diharapakan dari Kegiatan Infrastruktur ini secara umum.

2.2 TujuanMenjelaskan Tujuan yang hendak dicapai dari Pelaksanaan Kegiatan Infrastruktur ini (Misalnya Pembangunan Sarana Infrastruktur ini untuk Mempermudah Akses/Pencapaian ke Desa tetangga, untuk memenuhi kebutuhan air minum, dan sebagainya).

2.3 SasaranAdalah pemaparan target yang ingin dicapai, manfaat yang akan diperoleh (misalnya berkaitan dengan Penciptaan Lapangan Pekerjaan, Peningkatan Produksi Pemasaran, Penyehatan Lingkungan, dan sebagainya).

3. Profil DesaMenjelaskan tentang kondisi awal dan data infrastruktur yang ada di desa.a. Jalan

Panjang jalan aspal : km Panjang Jalan Tanah : km Panjang Jalan Makadam : km

b. Jembatan Jembatan Beton : Unit Jembatan Kayu : Unit Lainnya (sebutkan) :

c. Saluran Irigasi Panjang : m Areal yang diairi : Ha

d. Air Minum Hidran umum : Unit Kapasitas : Liter HIPPAM : Unit Sumur Dangkal : Unit Lainnya (sebutkan)

e. Sanitasi Jamban Komunal : Unit (MCK) : Unit Lainnya (Sebutkan) : Unit

f.Prasarana dan sarana lainnya Kantor : Unit Puskesmas : Unit Gedung Sekolah : Unit Pasar : Unit Lainnya (sebutkan) : Unit

4. Rincian Kegiatan

4.1 Jenis (Paket) KegiatanDalam bagian ini dijelaskan tentang jenis Kegiatan yang dilakukan

4.2 Lokasi KegiatanMenjelaskan dimana kegiatan akan dilaksanakan, perlu dilampirkan Peta Desa yang menunjukkan Detil Lokasi.

4.3 Waktu Pelaksanaan KegiatanRencana waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan Kegiatan Pembangunan Infrastruktur

4.4 Pelaksana KegiatanMenjelaskan siapa yang menjadi Pelaksana Kegiatan, berupa susunan anggota OMS, KD dan Fasilitator Masyarakat.

4.5 Jumlah Pemanfaata. KK (berdasarkan Kepala Keluarga)b. Jiwac. % orang Miskin (dari pemanfaat seluruhnya)

4.6 Ketersediaan Lahan dan Bahana. Luas Lahanb. Kondisi Lahanc. Kepemilikan Lahand. Jenis dan Jumlah Bahane. Ketersediaan Bahan

5. Rencana Operasi dan PemeliharaanMenjelaskan tentang Pandangan masyarakat ke depan terhadap infrastruktur yang dibangun yaitu tentan Pelestarian atau Berkelanjutan Infrastruktur terkait, bagaimana Operasionalisasi, Pengelolaan dan Pemeliharaannya serta memaparkan kepada siapa yang bertanggung jawab dalam penyelenggaraan Kegiatan Operasi dan Pemeliharaan.

6. Rencana Operasi dan PemeliharaanMenjelaskan tentang Kesanggupan masyarakat dalam melakukan Pendanaan terhadap infrastruktur terbangun. Yaitu dengan menjelaskan kepada siapa Pembebanan Pendanaan ditujukan serta menjelaskan kesanggupan masyarakat dalam melakukan Pendanaan Kegiatan Operasi dan Pemeliharaan.

7. Lampiran :a. Daftar Penerima Manfaat (langsung dan/ atau tidak langsung sesuai jenis

kegiatan)b. Ceklist Kelengkapan Dokumen Usulan RKMc. Formulir Verifikasid. Analisi Prioritas Usulan Kegiatan

Disiapakan oleh Organisasi Masyarakat Setempat (OMS) berdasarkan hasil keputusan Musyawarah Desa II, Desa....................................., Kecamatan .............................., Propinsi .......................

1. .................................................. (Ketua OMS)2. .................................................. (Anggota OMS)3. .................................................. (Anggota OMS)4. .................................................. (Kader Desa)

Mengetahui :

Kepala Desa

..........................................


..........................................ANALISIS PRIORITAS USULAN KEGIATAN

(FORMAT 4.5)

Daftar Usulan Masyarakat :1. .............................................................................................................................2. .............................................................................................................................3. .............................................................................................................................4. .............................................................................................................................5. .............................................................................................................................6. .............................................................................................................................7. Dst.

No Aspek Penilain NilaiNilai dari tiap usulan kegiatan

1 2 3 4 5 6 7

1 Kegiatan mendukung peningkatan ekonomi dan menjadi akses langsung terhadap pemanfaatan potensi (pertanian, perkebunan, perikanan, sumber air baku, dll) yang ada di desaa. Sangat Mendukung a = 3b. Mendukung b = 2c. Tidak c = 1

2 Penerimaan Manfaata. < sepertiga jumlah penduduk a = 3b. Antara sepertiga sampai dengan

dua pertiga jumlah pendudukb = 2

c. > dua pertiga jumlah penduduk c = 13 Manfaat disarankan secara langsung

oleh masyarakat miskina. Ya a = 3b. Tidak b = 2

4 Ketersediaan lahana. Ada, dari lahan eksisting a = 3b. Ada, namuun berupa ruang/fasilitas

umumb = 2

c. Tidak Tersedia c = 15 Lokasi kegiatan berada pada kantung-

kantung kemiskinanc. Ya a = 3d. Tidak b = 2

6 Besarnya Biayaa. < 250 Juta a = 3b. 250 - 300 Juta b = 2c. > 300 Juta c = 1

No Aspek Penilain NilaiNilai dari tiap usulan kegiatan

1 2 3 4 5 6 7

7 Metode Pengerjaana. Teknologi sederhana yang dapat

diterapkan oleh masyarakata = 3

b. Memerlukan peralatan berat, sulit dalam pengerjaan

b = 1

8 Waktu Pelaksanaana. < 3 bulan a = 3b. > 3 bulan b = 1

TOTAL NILAIPERINGKAT


............................................

TAMK

................................................

OMS

..........................................

Kader Desa

..............................................

KPP

...........................................

USULAN RENCANA KEGIATAN MASYARAKAT(FORMAT 4.6)

Berdasarkan hasil SKS dan identifikasi masalah, maka disusun usulan Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) sebagai berikut :

DESA : ............................................................. KABUPATEN : .............................................................

KECAMATAN : ............................................................. PROPINSI : .............................................................

No Kegiatan Volume Satuan Harga Sumber Dana

BERITA ACARAKEBUTUHAN LAHAN

(Format 4.7)

Dalam rangka memperlancar pelaksanaan PPIP Tahun 2013 di Desa ....................., Kecamatan ........................, Kabupaten ............................., Propinsi ..............................., maka pada:

Hari dan tanggal : .............................................................Jam : pukul ....................s.d. pukul .................Tempat : .............................................................

Telah diselenggarakan Musyawarah Desa ............. yang dihadiri oleh masyarakat desa dan seluruh Dusun/RW serta Tokoh Masyarakat di desa sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta terlampir.

Berdasarkan hasil Musyawarah Desa diperlukan adanya :

Pengadaan Lahan Untuk : ................................................................Luas Lahan : ................................................................Lahan Milik : ................................................................

Mengetahui :

Perwakilan Warga

....................................

Ketua OMS

....................................

Kepala Desa

......................................

PEMILIK LAHAN UNTUK HIBAH(Format 4.8)

Pengadaan Lahan untuk : ............................................................Luas Lahan : ............................................................Lahan Milik : ............................................................

Dengan Kebutuhan tersebut, maka Pemilik Lahan dengan ini bersedia untuk Memanfaatkan Lahan Mereka untu digunakan bagi kepentingan umum dalam rangka pelaksanaan program PPIP untuk Kepentingan Pembangunan .....................................................tersebut.

Dalam rangka melengkapi Persyaratan Hibah tersebut, bersama ini saya sampaikan Dokumen – dokumen Pendukung, seperti :

1. Kepemilikan Lahan Yang Sah Secara Hukum.2. Hasil Diskusi dengan Warga (Berita Acara).

Demikian, saya sampaikan Surat ini untuk mendukung Pelaksanaan Pembangunan ..........................................................

Mengetahui :

Pemilik Lahan

...................................

Perwakilan Warga

..................................

Ketua OMS

................................

TAMK

.................................

Kepala Desa

...................................

DAFTAR PENERIMA MANFAAT(Format 4.9)

No Kegiatan Infrastruktur LokasiHasil Yang Diharapkan

Dampak Kegiatan Penerimaan Manfaat

............................... tanggal ........................2013

Fasilitator

.................................

OMS

...................................

Kader Desa

..............................

Kepala Desa

.....................................

FORMULIR VERIFIKASI USULAN(Format 4.11)

Kabupaten : ........................................... Desa : ...........................................

Kecamatan : ........................................... Jenis Kegiatan : ...........................................

KriteriaPenilaian

Ya Tidak1. Usulan merupakan Hasil Keputusan Musyawarah Desa II,

dibuktikan dengan Salinan Berita Acara Musyawarah Desa II.2. Tumpang Tindih atau berkaitan dengan Proyek Pemerintah

lainnya.Catatan :

3. Ada Masalah Kepemilikan Tanah / Ganti Rugi.Catatan :

4. Banyaknya Penerima Manfaat ≥ 2/3 Jumlah Penduduk Desa.Catatan :

5. Ada daftar Penerima Manfaat dan Daftar tersebut sesuai dengan Jumlah Penerima Manfaat yang ditemukan di lapangan.Catatan :

6. Sebanyak 60% Penerimaa Manfaat adalah Masyarakat Miskin.Catatan :

7. Swadaya Masyrakat, jelaskan.Catatan :

8. Layak secara lingkungan.a. Tidak Menyebabkan erosi. Longsor, atau banjirb. Tidak menyebabkan Kerusakan dan kelangsungan hidup Tumbuhanc. Tidak menyebabkan Kerusakan dan Kelangsungan Hidup

HewanCatatan :

9. Layak secara teknisa. Menggunakan teknologi yang relatif sederhanab. Banyak melibatkan tenaga kerja masyarakat setempat.c. Bahan, alat, dan tenaga ahli mudah ditandatangani.d. Dapat dioperasikan dan dipelihara oleh masyarakat.Catatan :

10. Kesimpulan UsulanLayak dengan Syarat / Alasan tidak layak (Coret yang tidak sesuai);Catatan :

...................tanggal : .............................2013

Dibuat Oleh :

Ketua Tim Pelaksana Kabupaten

....................................................

CHECKLIST PEMERIKSAANKELENGKAPAN DOKUMEN USULAN RKM

(Format 4.12)

Kabupaten : ........................................... Kabupaten : ...........................................

Kecamatan : ........................................... Provinsi : ...........................................

No UraianPemeriksaan Isi Proposal Desa Penjelasan

dan Rekomendasi

AdaTidak Ada

Layak Kurang Salah1. Surat Pengantar2. Cover/Sampul Proposal3. Daftar Isi4. Uraian/Penjelasan RKM5. Analisis Prioritas Kegiatan6. Pemetaan Batas Tapak7. Peta Lokasi Infrastruktur8. Berita Acara Musyawarah I9. Daftar hadir Musyawarah I

10. Berita Acara Musyawarah II11. Daftar Hadir Musyawarah II

12.Berita Acara Pemilik Lahan Untuk Hibah

13.Berita Acara Swadaya/ Sumbangan Masyarakat

14.Daftar Sumbangan (Lamp. BA)

KESIMPULAN PEMERIKSAAN :Bahwa Dokumen Usulan RKM tersebut diatas dinyatakan :

1. LAYAK atau TELAH MEMENUHI SYARAT maka bisa dilanjutkan dengan Proses Verifikasi.2. KURANG LAYAK atau BELUM MEMENUHI SYARAT maka perlu diperbaiki dulu oleh

Desa.

Dibuat di, ................... tanggal ......................2013

Diperiksa Oleh :

Nama Jabatan Tanda Tangan

1.________________ ______________________ 1._______

2. ________________ ______________________ 2. _______

3. ________________ ______________________ 3. _______

4. ________________ ______________________ 4. _______

CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN(AIR MINUM)(Format 4.13)

Desa :Kecamatan :Kabupaten :Propinsi :Jumlah Penduduk : JiwaLuas Wilayah : haJumlah Kepala Keluara : kk

NO. DAFTAR PERTANYAAN YA Keterangan

A. Lokasi Proyek1. Lokasi Kawasan Padat Penduduk ? □2. Kawasan Pusat Kegiatan ? □

3.Lokasi Proyek Berada Pada Kawasan Khusus / Rawan Terhadap Lingkungan.

□

- Kawasan Peninggalan budaya □

- Kawasan lindung □

- Rawa □

- Hutan Bakau □

- Muara sungai □

- Kawasan Penyangga □

- Kawasan Lindung pengembangan Biodiversity □

- Pantai □B. Dampak Langsung Proyek Terhadap Lingkungan

1.Pencemaran Sumber Air Baku Oleh Limbah Yang Berasal Dari Penduduk, Industri, Pertanian dan Erosi Tanah ?

2.Kerusakan Bangunan Bersejarah / Monumen dan kehancuran Bangunan tersebut ?

3.Bahaya dari Penurunan Muka Tanah akibat Pengambilan air tanah yang berlebihan ?

4. Konflik sosial pada penduduk?

5.Konflik Pemanfaatan air baku (permukaan dan air tanah) antara pemanfaatan untuk Air minum dan pemanfaatan lainnya (irigasi, dan lain-lain)?

6. Air baku yang tidak memenuhi baku mutu?

7.Distribusi air kepada pengguna yang tidak memenuhi Baku Mutu?

8.Perlindungan sumber air (air Permukaan dan air tanah) terhadap Potensi Pencemaran?

9.Pemanfaatan / exploitasi Air tanah berlebihan, menyebabkan intrusi air laut dan penurunan Muka tanah.

form pemberdayaan ppip

Documents