5/25/2018 Form Klaim Perorangan

1/3

JAMSOSTEKPT. Jaminan Sosial Tenaga Kerja(Persero)

NAMA PESERTA :NAMA PASIEN :

NO KPK :PERUSAHAAN :

JUMLAH PENGAJUAN :

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Cikarang,..

( ) ( )

Emergency Persalinan Normal

FC KPK TK & / PASIEN FC KPK Suami IstriFC KTP FC KTP Suami IstriKwitansi asli bermaterai dan rincian FC Akte Nikah

Kwitansi asli obat dan copy resep FC Surat Keterangan lahir bayiResume Medis FC Kartu Keluargaas penunang agnos a ra a per u an w ans as erma era

Aktif kerja Aktif kerja

FC KPK Suami Istri FC KPKFC KTP Suami Istri FC KTPFC Akte Nikah Surat rujukan PPK IFC Surat Keterangan lahir bayi Hasil Pemeriksaan Spesialis (Resep)FC Kartu Keluarga Kwitansi asli bermateraiKwitansi asli dan rincian bermaterai Aktif kerjaKwitansi asli obat dan copy resepResume MedisHasil penunjang diagnostik ( bila diperlukan )

Aktif kerjaPemeriksaan Selama kehamilan (bila diperlukan)

Halaman 1 dari 1 Tanggal dikeluarkan : 26 November 2010

Catatan : Formulir ini bukan sebagai jaminan klaim dibayarkan

FORMULIR

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM PERNo Dokumen : FM/KC/01/03/004

No Revisi : 0

5/25/2018 Form Klaim Perorangan

2/3

JAMSOSTEK)PT. Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Persero

:

::

: arang, .

ang enyera an ang ener ma

mergency ersa nan orma as en uam s r uam s r

w ans as erma era r nc an e aw ans as o a an copy resep ura e erangan a r ayesume e s ar u e uargaas penun ang agnos a ra a per u an w ans as erma era r nc anura e erangan er a ura e erangan er a

ec o ecar a e ayanan usus uam s r

uam s r

e a ura ru u anura e erangan a r ay as emer saan pes a s esep

ar u e uarga w ans as erma era r nc anw ans as erma era r nc an ura e erangan er aw ans as o a an copy resepesume e sas penunang agnos a peru anura e erangan er aemer saan se ama e am an a per u an a a an : o rm u r n u an se aga am nan a m ayar an

JAMSOSTEK)PT. Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Persero

: :

:

: arang, .

ang enyera an ang ener ma

mergency ersa nan orma as en uam s r uam s r

w ans as erma era r nc an e aw ans as o a an copy resep ura e erangan a r ayesume e s ar u e uargaas penun ang agnos a ra a per u an w ans as erma era r nc anura e erangan er a ura e erangan er a

ec o ecar a e ayanan usus uam s r

uam s re a ura ru u an

ura e erangan a r ay as emer saan pes a s esep ar u e uarga w ans as erma era r nc an

w ans as erma era r nc an ura e erangan er aw ans as o a an copy resepesume e sas penunang agnos a peru anura e erangan er aemer saan se ama e am an a per u an a a an : o rm u r n u an se aga am nan a m ayar an

No Dokumen : FM/KC/01/03/004

No Revisi : 0

FORMULIR

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM PERORANGANo Dokumen : FM/KC/01/03/004

No Revisi : 0

Halaman 1 dari 1 Tanggal dikeluarkan : 26 November 2010

Halaman 1 dari 1 Tanggal dikeluarkan : 26 November 2010

FORMULIR

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM PERORANGA

5/25/2018 Form Klaim Perorangan

3/3