UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHATIM KHUSUS MONITORING INTERNAL BEASISWA BIDIK MISISekretariat : Jalan Udayana 11 Singaraja, Bali 81112 Telp. (0362) 22570FORM ISIAN MONITORING INTERNALKELAYAKAN PENERIMA BIDIK MISIUNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA TAHUN : ANGKATAN : NO PENERIMA :

Fakultas : Semester : Kelas :HP : Telepon :HP Ortu : Orang Tua : A. Identitas Penerima Nama : NIM : Jurusan :Program : S1/D3*Alamat Tinggal :

Alamat Asal :

*coret yang ditak perlu

B. Akademik (Indeks Prestasi)Indeks PrestasiSemesterIIIIIIIVVVIVIIVIII

Indeks PrestasiKomulatifIIIIIIIVVVIVIIVIII

C. Catatan Prestasi Akademik NoPrestasi AkademikPrestasi Non Akademik

D. Hubungan Sosial KemasyarakatanNoAspek yang ditinjauBaikSedangRaguBuruk

1Hubungan sosial dengan tim monitoring

2Hubungan sosial di masyarakat asal penerima

3Hubungan sosial di Kalangan Pendidikan Kampus

4Hubungan dengan teman sejawat

E. Kelayakan Sosial EkonomiNoAspek TinjauUraianKajian ObservasiRekomendasiKet

SesuaiK. SsT.Ss

1Pekerjaan Ayah

2Pekerjaan Ibu/bulan

3Penghasilan Ayah /bulan

4Penghasilan Ibu

5Jumlah TanggungOrang Tua :

Anak :

Keluarga lain :

6Aset tak bergerak yang teramatiRumah :

Kondisi Fisik :

Luas Bangunan & Tanah :

Status Kepemilikan :

7Aset bergerak Motor :

Mobil :

Lainnya :

8Unit Usaha Keluarga

9Penggunaan Daya Listrik*

SendiriNumpang

10Lain - lain

*coret yang ditak perlu

F. Kesehatan Keluarga Riwayat Kesehatan Orang TuaUsia

Ayah Tahun

Ibu Tahun

Keluarga LainTahun

G. Penilaian AkhirNoAspek KajianKelayakanSimpulanKeterangan

SsKsTsLayakTidak

1Akademik (IPS & IPK)

2Prestasi

3Hubungan Sosial Kemasyarakatan

4Kelayakan Sosial Ekonomi

5Kesehatan Keluarga

H. Rekomendasi Tim Monitoring Catatan :

Rekomendasi :

___________________,____ Desember 2013Tim Penilai Lapangan

________________________________________________________Identitas Penilai IIdentitas Penilai IINama :__________________________Nama :________________________Wialayah :__________________________Wilayah :________________________