PetunjukPETUNJUK PENGISIAN HASIL WST1Sheet "INFORMASI UMUM"DATA DESA/KEL :1Isi dengan Nama Kelurahan/Desa2Nama Kecamatan Kelurahan/Desa berada3Isi Kota/Kabupaten4Isi jumlah RW yang ada di wilayah tersebut5Isi jumlah RT yang ada di wilayah tersebut6Isi jumlah seluruh KK yang ada di wilayah Kelurahan/desa7Isi jumlah anggota Jiwa di wilayah kelurahan/desa ini8Jumlah laki-laki berapa orang9Jumlah perempuan berapa orangWILAYAH SASARAN WST:10RW / RT : isi dengan angka (numerik) 1,2,3,4, dst..... Yaitu hanya wilayah yang menjadi sasaran "WST" (HARUS DIIS)2Sheet "ISIAN WST" (Data Responden)DATA RESPONDEN1Isi No. KK Miskin yang terdata sesuai dengan Kartu Keluarga yang dimiliki2Isi NIK sesuai dengan data yang ada pada Kartu Keluarga masing-masing anggota keluarga3Isi kolom "nama" urut dari KK, istri, anak, dst4Isi kolom "umur" : cukup dengan angka (numerik) contoh : 25, 5, 10 dst dan harus terisi semua5Isi "jenis Kelamin" dengan : L atau P dan harus terisi semua6Isi "posisi dalam keluarga" dengan : KK, Istri, Anak, keponakan, dll7Isi "tanggungan Keluarga" dengan : angka (numerik) yaitu jumlah orang dalam keluarga dikurangi 1 (KK)8Isi " RW" dan "RT" dengan angka (numerik) harus terisi semua (bukan hanya "KK")DATA JAWABAN RESPONDEN1Pengisian kolom masalah yang teridentifikasi dengan isian angka "1"2Kolom isian a,b,c,d dst merupakan urut-urutan indikator yang teridentifikasi masalah sesuai denganQuestioner WST3Tidak diperkenankan menggunakan "Insert Row" dan "Insert Colom" yang akan mempengaruhi hasil4Khusus untuk pendidikan :a. Masih sekolahe. tamat SDi. Kursusb. Putus sekolahf. tamat SLTPc. Buta hurufg. Tamat SLTAd. Tidak Sekolahh. PT5Untuk data "Kesehatan Balita" adalah untuk usia kurang dari 6 th, sedangkan untuk "Kesehatan "adalah untuk usia lebih dari 6 th6Kesehatan lingkungan hanya berhubungan dengan Kepala Keluarga7Kesehatan Reproduksi dan Kesehatan Ibu Hamil adalah keadaan saat kehamilan yang di alami8Perlu diingat ketelitian mengisi Usia dan Jenis Kelamin yang sering mengalami kesalahan9Setelah yakin File ini terisi semua dan benar (2 sheet), simpan dengan cara save as : Form isian WST ............. (nama kel)10Serahkan file ini ke korkot untuk diinput dalam aplikasi10Team korkot mengolah data supaya hasil "data" WST dapat menjadi "informasi" sebagai bahan penyusunan PJMSetelah mengcopy data input ke aplikasi, tutup dan jangan lupa save as denagn mengikutkan nama ke/des11Melalaui SF/Faskel Relawan akan menerima kembali dalam bentuk file aplikasi "analisis WST"(Proses input data ke aplikasi WST hanya membutuhkan waktu paling lama 5 menit)

info umumISIAN UMUMWilayah Sasaran WSTDATA DESA/KELRWRTKelurahan/DesaMasukinKecamatanEnakinKabupatenDaleminJumlah RWJumlah RTJumlah KKJumlah JiwaLaki lakiPerempuanPELAKSANAAN WSTBulanTahunHASIL RKPendapatan Max/bulanKriteria 1Kriteria 2Kriteria 3

Pelatihan Jatim:misal 700 - 1 jtPelatihan Jatim:misal 400 - 700 rbPelatihan Jatim:misal < 400 rb

isian wstNo. UrutNo. KeluargaNIKNamaUmurJenis KelaminPosisi dalam KeluargaTanggungan KeluargaRTRWA. Pertanyaan seputar masalah KesehatanB. Pertanyaan seputar PendidikanC. Pertanyaan seputar masalah PendapatanUSIAKomposisiKepala KeluargaAnak dari ibuRWRTLKesehatan IBU HamilKesehatan ReproduksiKesehatan BalitaKesehatanLingkunganTingkat PendidikanPendapatanPMalakukan imunisasi lengkap (TT-1, TT-2)Periksa rutin kehamilanTmpat periksaPerb BBTempat persalinanPendarahanInfeksi< zat BesiPenyakit menularBerat BadanAsupan GiziImunisasiVit APenyakitAsupan GiziPenyakitKondisiKepemilikanAir minumBuang BABBuang SampahListrikPendidikanPekerjaanJenisPeekerjaan tetapSerabutanPengangguranPendapatanPengeluaranLgkpTk lngkaptak imun2 blanan1 blanantk pernahDokterBidanDukun> BBImbang< BBDokterBidanDukunTk prnahPernahtk pernahpernahTidakIyaTBHipatetisDBMalariaBB >ImbangBB BB daripada usia kehamilanseimbang< BB daridapa usia kehamilan> BB daripada usia kehamilanseimbang< BB daridapa usia kehamilan> BB daripada usia kehamilanseimbang< BB daridapa usia kehamilan> BB daripada usia kehamilanseimbang< BB daridapa usia kehamilanKesehatan Reproduksi1Tempat persalinan Ibu melahirkanDokter kandunganBidanDukun beranakDokter kandunganBidanDukun beranakDokter kandunganBidanDukun beranakDokter kandunganBidanDukun beranak22Pernah pendarahan ketika melahirkan anak sebelumnyatidak pernahpernahtidak pernahpernahtidak pernahpernahtidak pernahpernah3pernah mempunyai penyakit infeksitidak pernahpernahtidak pernahpernahtidak pernahpernahtidak pernahpernah4Mempunyai kekurangan Zat besi (anemia)tidakyatidakyatidakyatidakya5Penyakit menular yang dideritaTBHepatitisDemam berdarahTBHepatitisDemam berdarahTBHepatitisDemam berdarahTBHepatitisDemam berdarahMalariaMalariaMalariaMalariaKesehatan Balita1Perbandingan berat badan dengan usia balita *)> BB daripada usia balitaseimbang< BB daridapa usia balita> BB daripada usia balitaseimbang< BB daridapa usia balita> BB daripada usia balitaseimbang< BB daridapa usia balita> BB daripada usia balitaseimbang< BB daridapa usia balita2asupan gizi ( makanan)4 sehat 5 sempurnasedangkurang4 sehat 5 sempurnasedangkurang4 sehat 5 sempurnasedangkurang4 sehat 5 sempurnasedangkurang33Melakukan imunisasi lengkap pada balita (Hepatitis B, BCG, DPT, Polio, Campak)LengkapTidak lengkapTdk imunisasiYaTidakYaTidakYaTidak4Mendapatkan Vitamin APernahbelumPernahbelumPernahbelumPernahbelum5Penyakit yang dideritaIspa (TB)PolioCampakIspa (TB)PolioCampakIspa (TB)PolioCampakIspa (TB)PolioCampakHepatitisDemam berdarahHepatitisDemam berdarahHepatitisDemam berdarahHepatitisDemam berdarahKesehatan1asupan gizi ( makanan)4 sehat 5 sempurnasedangkurang4 sehat 5 sempurnasedangkurang4 sehat 5 sempurnasedangkurang4 sehat 5 sempurnasedangkurang2Penyakit yang dideritaIspa (TB)PolioCampakIspa (TB)PolioCampakIspa (TB)PolioCampakIspa (TB)PolioCampakHepatitisDemam berdarahHepatitisDemam berdarahHepatitisDemam berdarahHepatitisDemam berdarahLingkungan1Kondisi rumah TinggalPermanensemi permanentidak layak82Kepemilikan rumahmilik pribadingontraknumpang3Penggunaan air minumPAMAir SumurAir Sungai4Buang Air BesarWC PribadiWC UmumSungai / kebun5Pembuangan sampahtempat sampah UmumDibakardibuang ke sungai6Jaringan ListrikMilik sendiriNumpangTidak adaB. Pertanyaan seputar Pendidikan1Tingkat Pendidikantdk sekolahtamat SDTamat SLTPtdk sekolahtamat SDTamat SLTPtdk sekolahtamat SDTamat SLTPtdk sekolahtamat SDTamat SLTPTamat SLTAPerguruan TinggiKursusTamat SLTAPerguruan TinggiKursusTamat SLTAPerguruan TinggiKursusTamat SLTAPerguruan TinggiKursusButa hurupButa hurupButa hurupButa hurupC. Pertanyaan seputar masalah Pendapatan1PekerjaanBekerjapengangguranBekerjapenganggurantidak produktifBekerjapenganggurantidak produktifBekerjapenganggurantidak produktif2Jenis pekerjaanPekerjaan tetapserabutanPekerjaan tetapserabutanPekerjaan tetapserabutanPekerjaan tetapserabutan3Pekerjaan tetapPNSjasaperdaganganPNSjasaperdaganganPNSjasaperdaganganPNSjasaperdaganganpertanianpertanianpertanianpertanian4Serabutan **)jasaperdaganganpertanianjasaperdaganganpertanianjasaperdaganganpertanianjasaperdaganganpertanian5PenganguranPunya keterampilanTdk punya keterampilanTidak produktifPunya keterampilanTdk punya keterampilanTidak produktifPunya keterampilanTdk punya keterampilanTidak produktifPunya keterampilanTdk punya keterampilanTidak produktif6Pendapatan **)700 rb - 1 juta400 rb - 700 rb< 400 rb700 rb - 1 juta400 rb - 700 rb< 400 rb700 rb - 1 juta400 rb - 700 rb< 400 rb700 rb - 1 juta400 rb - 700 rb< 400 rb7Pengeluaran> dari Pendapatan= pendapatan< dari pendapatan> dari Pendapatan= pendapatan< dari pendapatan> dari Pendapatan= pendapatan< dari pendapatan> dari Pendapatan= pendapatan< dari pendapatan*) disesuaikan dengan Data menurut kesehatanTanggal**) disesuaikan dengan data hasil Refleksi KemiskinanCatatan : Instrumen ini hanya contoh dan dapat dikembangkan pertanyaanya sesuai dengan kebutuhan dimasing-masing kelurahan/desaNama Petugas

Quesioner WST (2)LAMPIRAN 3. INSTRUMEN SENSUS PROFIL KK MISKINNama:..Nama:..Nama:..Umur:.TahunUmur:.TahunUmur:.TahunJenis kelamin:..Jenis kelamin:..Jenis kelamin:..Jml Tanggungan:..Status:..Status:..Posisi dlm kel: Kepala KeluargaPosisi dlm kel: Anggota keluarga (istri )Posisi dlm kel: Anggota keluargaAlamat:..A. Pertanyaan seputar masalah KesehatanKesehatan Ibu Hamil1Malakukan imunisasi lengkap (TT-1, TT-2)LengkapTidak lengkapTdk imunisasiYaTidakYaTidak22Melakukan pemeriksaan rutin kehamilan2 bulan sekali1 bulan sekalitidak pernah2 bulan sekali1 bulan sekalitidak pernah2 bulan sekali1 bulan sekalitidak pernah3Tempat Pemeriksaan / konsultasi rutinDokter kandunganBidanDukun beranakDokter kandunganBidanDukun beranakDokter kandunganBidanDukun beranak4Perbandingan berat badan dan usia kehamilan *)> BB daripada usia kehamilanseimbang< BB daridapa usia kehamilan> BB daripada usia kehamilanseimbang< BB daridapa usia kehamilan> BB daripada usia kehamilanseimbang< BB daridapa usia kehamilanKesehatan Reproduksi1Tempat persalinan Ibu melahirkanDokter kandunganBidanDukun beranakDokter kandunganBidanDukun beranakDokter kandunganBidanDukun beranak22Pernah pendarahan ketika melahirkan anak sebelumnyatidak pernahpernahtidak pernahpernahtidak pernahpernah3pernah mempunyai penyakit infeksitidak pernahpernahtidak pernahpernahtidak pernahpernah4Mempunyai kekurangan Zat besi (anemia)tidakyatidakyatidakya5Penyakit menular yang dideritaTBHepatitisDemam berdarahTBHepatitisDemam berdarahTBHepatitisDemam berdarahMalariaMalariaMalariaKesehatan Balita1Perbandingan berat badan dengan usia balita *)> BB daripada usia balitaseimbang< BB daridapa usia balita> BB daripada usia balitaseimbang< BB daridapa usia balita> BB daripada usia balitaseimbang< BB daridapa usia balita2asupan gizi ( makanan)4 sehat 5 sempurnasedangkurang4 sehat 5 sempurnasedangkurang4 sehat 5 sempurnasedangkurang33Melakukan imunisasi lengkap pada balita (Hepatitis B, BCG, DPT, Polio, Campak)LengkapTidak lengkapTdk imunisasiYaTidakYaTidak4Mendapatkan Vitamin APernahbelumPernahbelumPernahbelum5Penyakit yang dideritaIspa (TB)PolioCampakIspa (TB)PolioCampakIspa (TB)PolioCampakHepatitisDemam berdarahHepatitisDemam berdarahHepatitisDemam berdarahKesehatan1asupan gizi ( makanan)4 sehat 5 sempurnasedangkurang4 sehat 5 sempurnasedangkurang4 sehat 5 sempurnasedangkurang2Penyakit yang dideritaIspa (TB)PolioCampakIspa (TB)PolioCampakIspa (TB)PolioCampakHepatitisDemam berdarahHepatitisDemam berdarahHepatitisDemam berdarahLingkungan1Kondisi rumah TinggalPermanensemi permanentidak layak82Kepemilikan rumahmilik pribadingontraknumpang3Penggunaan air minumPAMAir SumurAir Sungai4Buang Air BesarWC PribadiWC UmumSungai / kebun5Pembuangan sampahtempat sampah UmumDibakardibuang ke sungai6Jaringan ListrikMilik sendiriNumpangTidak adaB. Pertanyaan seputar Pendidikan1Tingkat Pendidikantdk sekolahtamat SDTamat SLTPtdk sekolahtamat SDTamat SLTPtdk sekolahtamat SDTamat SLTPTamat SLTAPerguruan TinggiKursusTamat SLTAPerguruan TinggiKursusTamat SLTAPerguruan TinggiKursusButa hurupButa hurupButa hurupC. Pertanyaan seputar masalah Pendapatan1PekerjaanBekerjapengangguranBekerjapenganggurantidak produktifBekerjapenganggurantidak produktif2Jenis pekerjaanPekerjaan tetapserabutanPekerjaan tetapserabutanPekerjaan tetapserabutan3Pekerjaan tetapPNSjasaperdaganganPNSjasaperdaganganPNSjasaperdaganganpertanianpertanianpertanian4Serabutan **)jasaperdaganganpertanianjasaperdaganganpertanianjasaperdaganganpertanian5PenganguranPunya keterampilanTdk punya keterampilanTidak produktifPunya keterampilanTdk punya keterampilanTidak produktifPunya keterampilanTdk punya keterampilanTidak produktif6Pendapatan **)700 rb - 1 juta400 rb - 700 rb< 400 rb700 rb - 1 juta400 rb - 700 rb< 400 rb700 rb - 1 juta400 rb - 700 rb< 400 rb7Pengeluaran> dari Pendapatan= pendapatan< dari pendapatan> dari Pendapatan= pendapatan< dari pendapatan> dari Pendapatan= pendapatan< dari pendapatan*) disesuaikan dengan Data menurut kesehatanTanggal**) disesuaikan dengan data hasil Refleksi KemiskinanCatatan : Instrumen ini hanya contoh dan dapat dikembangkan pertanyaanya sesuai dengan kebutuhan dimasing-masing kelurahan/desaNama Petugas