form audit dan monitoring ppi
TRANSCRIPT
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI ANGKA KEPATUHAN HAND HYGIENE PETUGASRS ISLAM SURAKARTA
No Petugas rumah sakit Five momentDokter Perawat Admin
Petugas :......................
Ruang :.....................
Yankes lain
Sblm kontak pasien
Sblm mlkk tindakan
Stlh kontak pasien
Stlh kontak cairan pasien
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI ANGKA KEPATUHAN HAND HYGIENE PETUGASRS ISLAM SURAKARTA
Five moment Ya Tidak KetHW HRStlh
kontak dg lingk pasien
LEMBAR AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENERUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
Ruang :Petugas kesehatan Five moment Hand hygiene
Dr Prwt Mhs YaHW
Score: YA Nilai (%)YA+TIDAK
Yankes lain
Sbl kont p/
Sbl tind asptk
Stl kont cair P/
Stl kont P/
Stl kont lingk P/
LEMBAR AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENERUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
Ruang :Hand hygiene Sarung tangan
Ya Tidak Sebelum SesudahHR
Nilai (%)
LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :......................... TANGGAL :.........................
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK
1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di RS
2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan
3. Tersedia hand rub di nurse station
4. Tersedia hand rub di tempat tidur pasien
5. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
6. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik
7. Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan
8. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu9. Tersedia tissu di setiap ruangan
10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
11. Wastafel dalam kondisi bersihJUMLAH 0 0HASIL
Sukoharjo,_________ 20_
Mengetahui(Petugas IPCLN)
LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :......................... TANGGAL :.........................
KETERANGAN
Sukoharjo,_________ 20_
Mengetahui(Petugas IPCLN)
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASIFASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUANG PERAWATAN
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTARUANG :......................... TANGGAL :.........................NO JENIS KEGIATAN YA
1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di rumah sakit
2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan
3. Tersedia hand rub di nurse station
4. Tersedia hand rub di tempat tidur pasien
5. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
6. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik
7. Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan
8. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu
9. Tersedia tissu di setiap ruangan
10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
11. Wastafel dalam kondisi bersih
JUMLAH
HASIL #DIV/0!
Sukoharjo,_________ 20_
Mengetahui
(Petugas IPCLN)
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASIFASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUANG PERAWATAN
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTARUANG :......................... TANGGAL :.........................
TIDAK KET
#DIV/0!
Sukoharjo,_________ 20_
Mengetahui
(Petugas IPCLN)
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASIPENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTARUANG :......................... TANGGAL :..................NO JENIS KEGIATAN YA1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
JUMLAH 0
HASIL #DIV/0!
Sukoharjo,_________ 20_
Mengetahui
(Petugas IPCLN)
Apakah petugas ruangan segera mengambil linen kotor untuk di masukkan ke dalam bak setelah pasien pulang
Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang benar
Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai dengan wadah yang di tentukan
Apakah petugas yang memasukkan linen kotor ke dalam bak linen kotor selalu mengisi ceklist dengan teratur
Apakah masih ada linen kotor di letakkan di lantai dengan sembarangan
Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia dengan baik di ruangan
Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik di ruangan
Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor sesuai jadwal
Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen infeksius dan non infeksius
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASIPENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTARUANG :......................... TANGGAL :..................
TIDAK KET
0
#DIV/0!
Sukoharjo,_________ 20_
Mengetahui
(Petugas IPCLN)
AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD )Ruang :........................ Bulan :....................
NO TANGGAL JENIS KEGIATAN MASKER SARUNG TANGAN SEPATU PELINDUNG APRON
YA TDK YA TDK YA TDK YA
JUMLAH TOTAL
YA+TIDAK
Petugas :....................
SKOR AKHIR : YA X 100%
AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD )Ruang :........................ Bulan :....................
APRON KACA MATA TUTUP KEPALA PENILAI
TDK YA TDK YA TDK
FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTARUANG :......................... TANGGAL :.........................
Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAKNO JENIS KEGIATAN
1. Wadah tahan tusukan ada/tersedia
2. Wadah ada identitas ruangan3. Melakukan penutupan jarum suntik dengan tehnik satu tangan
4. Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar
5. Hindari memberikan benda tajam habis pakai kepada orang lain
6. Jika harus memberikan benda tajam kepada orang lain,gunakan kontainer7.
8.
9.
JUMLAH
HASIL
Mengetahui
Petugas Ruangan Monitoring oleh
(................................) (........................................)
Limbah benda tajam di masukkan ke dalam kotak khusus (tahan tusuk dan tahan air/ safety box)
Kotak limbah benda tajam,jika sudah ¾ penuh ditutup rapat dan di bawa ke TPS oleh pihak ke tiga
Penempatan limbah benda tajam di tempatkan sesuai prosedur (tidak di sembarang tempat )
FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTARUANG :......................... TANGGAL :.........................
YA TIDAK KET
0 0
#DIV/0!
Sukoharjo,_________ 20_
Mengetahui
Petugas Ruangan Monitoring oleh IPCN/IPCLN
(................................) (........................................)
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASIPENGGUNAAN ALAT CPAP DI RUANG KBRT
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTARUANG :......................... TANGGAL :.........................
NO JENIS KEGIATAN
1. Pengamatan secara fisik:
● warna tidak berubah● bentuk tidak berubah● kekerasan alat tidak berubah
2. Nomor pemakaian alat di tulis pada alat3. Di lakukan perendaman dng klorhexidin selama 10 menit4. Alat di bersihkan dengan air mengalir
5.
6. Penyimpanan alat di lakukan dengan benar7.
8.
JUMLAH
Cara penghitungan :
Jumlah YA+TIDAK
Pengeringan alat di lakukan dengan cara di gantung dan ujung dari prong CPAP di tutup dengan kasa steril
Sarana yang di gunakan untuk membersihkan alat dalam kondisi baik
Petugas yang melakukan re use harus menggunakan APD sesuai dengan ketentuan
Jumlah YA X 100%
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASIPENGGUNAAN ALAT CPAP DI RUANG KBRT
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTARUANG :......................... TANGGAL :.........................
JUMLAH PEMAKAIAN ALAT YA TIDAK
Sukoharjo,.......................... 20
Mengetahui
(Petugas IPCN/IPCLN)
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASIPENGGUNAAN ALAT BREATHING SIRKUIT VENTILATOR
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTARUANG :......................... TANGGAL :.........................NO JENIS KEGIATAN
1. Pengamatan secara fisik:● warna berubah● bentuk berubah● kekerasan alat berubah
2. Nomor pemakaian alat di tulis pada alat3. Di lakukan perendaman dng klorhexidin selama 10 menit4. Alat di bersihkan dengan air mengalir5. Pengeringan alat di lakukan dengan cara di gantung6. Penyimpanan alat di lakukan dengan benar
7.
8.
JUMLAHCara penghitungan :
Jumlah YA+TIDAK
Sarana yang di gunakan untuk membersihkan alat dalam kondisi baik
Petugas yang melakukan re use harus menggunakan APD sesuai dengan ketentuan
Jumlah YA X 100%
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASIPENGGUNAAN ALAT BREATHING SIRKUIT VENTILATOR
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTARUANG :......................... TANGGAL :.........................
JUMLAH PEMAKAIAN ALAT YA TIDAK
Sukoharjo,.......................... 20
Mengetahui
(Petugas IPCN/IPCLN)
MONITORING PASIEN DENGAN TIRAH BARING LAMA YANG DI CURIGAI HAPNAMA/REG:.................... RUANGAN :............................... BULAN/TAHUN :................................
TANGGAL1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE ( CPIS )TEMPERATUR SCORE
≥36,5°C-≤38,4°C 0≥38,5°C-≤38,9°C 1≥39°C-≤36,5°C 2
LEKOSIT4.000-11.000 0<4.000atau>11.000 1<4.000atau>11.000 2+ band form 50%EKSKRESI TRAKEA (SPUTUM)
Tidak ada 0Ada non purulent 1Ada purulent 2
FOTO THORAKTidak ada infiltrat 0Ada infiltrat difusi/menyebar 1Infiltrat terlokalisisr 1
HASIL PX KULTUR SPUTUMTidak ada petumbuhan bakteri 0Ada pertumbuhan bakteri 2
TOTAL SCORE
KETERANGAN : CPIS SCORE>6,curiga HAP.bila pasien terpasang ventilator,buat dan lengkapi formulir CPIS dengan score harian sesuai kondisi,observasi harian di perlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami pneumonia,sebelum di serahkan harp total hari pemasangan di isi.total hari pemasangan menjadi denominatur penghitungan.bila di perlukan, tulis data tambahan di bagian keterangan.
MONITORING PASIEN DENGAN TIRAH BARING LAMA YANG DI CURIGAI HAPNAMA/REG:.................... RUANGAN :............................... BULAN/TAHUN :................................
TANGGAL12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE ( CPIS )
KETERANGAN : CPIS SCORE>6,curiga HAP.bila pasien terpasang ventilator,buat dan lengkapi formulir CPIS dengan score harian sesuai kondisi,observasi harian di perlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami pneumonia,sebelum di serahkan harp total hari pemasangan di isi.total hari pemasangan menjadi denominatur penghitungan.bila di perlukan, tulis data tambahan di bagian keterangan.
MengetahuiIPCN/IPCLN
(......................)
MONITORING PASIEN DENGAN TIRAH BARING LAMA YANG DI CURIGAI HAP
KET
KETERANGAN : CPIS SCORE>6,curiga HAP.bila pasien terpasang ventilator,buat dan lengkapi formulir CPIS dengan score harian sesuai kondisi,observasi harian di perlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami pneumonia,sebelum di serahkan harp total hari pemasangan di isi.total hari pemasangan menjadi