form monitoring indikator peresepan tj.agung
TRANSCRIPT
7/25/2019 Form Monitoring Indikator Peresepan Tj.agung
http://slidepdf.com/reader/full/form-monitoring-indikator-peresepan-tjagung 1/12
FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
Puskesmas : Bulan
Kabupaten : Lampung Selatan Tahun
Propinsi : Lampung
Tgl No. Nama Umur Diagnosis Nama Obat Dosis
1 2 ! " # $ % & 1' 11 12 1
(umlah)temObat
*ntibiotik+a,Ti-ak
)neksi+a,Ti-ak
(umlah/enerik
(umlahObat
SesuaiPe-oman+a,Ti-ak
7/25/2019 Form Monitoring Indikator Peresepan Tj.agung
http://slidepdf.com/reader/full/form-monitoring-indikator-peresepan-tjagung 2/12
Tgl No. Nama Umur Diagnosis Nama Obat Dosis
1 2 ! " # $ % & 1' 11 12 1
(umlah)temObat
*ntibiotik+a,Ti-ak
)neksi+a,Ti-ak
(umlah/enerik
(umlahObat
SesuaiPe-oman+a,Ti-ak
7/25/2019 Form Monitoring Indikator Peresepan Tj.agung
http://slidepdf.com/reader/full/form-monitoring-indikator-peresepan-tjagung 3/12
Tgl No. Nama Umur Diagnosis Nama Obat Dosis
1 2 ! " # $ % & 1' 11 12 1
(umlah)temObat
*ntibiotik+a,Ti-ak
)neksi+a,Ti-ak
(umlah/enerik
(umlahObat
SesuaiPe-oman+a,Ti-ak
7/25/2019 Form Monitoring Indikator Peresepan Tj.agung
http://slidepdf.com/reader/full/form-monitoring-indikator-peresepan-tjagung 4/12
Tgl No. Nama Umur Diagnosis Nama Obat Dosis
1 2 ! " # $ % & 1' 11 12 1
(umlah)temObat
*ntibiotik+a,Ti-ak
)neksi+a,Ti-ak
(umlah/enerik
(umlahObat
SesuaiPe-oman+a,Ti-ak
TOT*L 1'2
0*T*0*T* 1'2
TOT*L '1'2
0*T*0*T* '1'2
TOT*L 21
0*T*0*T* 21
P30S3NT*S3 21
4engatahui
Kepala UPT Puskesmas....... Petugas 5armasi
P30S3NT*S3
P30S3NT*S3
7/25/2019 Form Monitoring Indikator Peresepan Tj.agung
http://slidepdf.com/reader/full/form-monitoring-indikator-peresepan-tjagung 5/12
FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
Puskesmas : Bulan
Kabupaten : Lampung Selatan Tahun
Propinsi : Lampung
Tgl No. Nama Umur Diagnosis Nama Obat Dosis
1 2 ! " # $ % & 1' 11 12 1
(umlah)tem
Obat
*ntibiotik+a,Ti-ak
)neksi+a,Ti-ak
(umlah/enerik
(umlahObat
SesuaiPe-oman
+a,Ti-ak
7/25/2019 Form Monitoring Indikator Peresepan Tj.agung
http://slidepdf.com/reader/full/form-monitoring-indikator-peresepan-tjagung 6/12
Tgl No. Nama Umur Diagnosis Nama Obat Dosis
1 2 ! " # $ % & 1' 11 12 1
(umlah)temObat
*ntibiotik+a,Ti-ak
)neksi+a,Ti-ak
(umlah/enerik
(umlahObat
SesuaiPe-oman+a,Ti-ak
7/25/2019 Form Monitoring Indikator Peresepan Tj.agung
http://slidepdf.com/reader/full/form-monitoring-indikator-peresepan-tjagung 7/12
Tgl No. Nama Umur Diagnosis Nama Obat Dosis
1 2 ! " # $ % & 1' 11 12 1
(umlah)temObat
*ntibiotik+a,Ti-ak
)neksi+a,Ti-ak
(umlah/enerik
(umlahObat
SesuaiPe-oman+a,Ti-ak
7/25/2019 Form Monitoring Indikator Peresepan Tj.agung
http://slidepdf.com/reader/full/form-monitoring-indikator-peresepan-tjagung 8/12
Tgl No. Nama Umur Diagnosis Nama Obat Dosis
1 2 ! " # $ % & 1' 11 12 1
(umlah)temObat
*ntibiotik+a,Ti-ak
)neksi+a,Ti-ak
(umlah/enerik
(umlahObat
SesuaiPe-oman+a,Ti-ak
TOT*L 1'2
0*T*0*T* 1'2
TOT*L '1'2
0*T*0*T* '1'2
TOT*L 21
0*T*0*T* 21
P30S3NT*S3 21
4engatahui
Kepala UPT Puskesmas.............. Petugas 5armasi
P30S3NT*S3
P30S3NT*S3
7/25/2019 Form Monitoring Indikator Peresepan Tj.agung
http://slidepdf.com/reader/full/form-monitoring-indikator-peresepan-tjagung 9/12
FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
Puskesmas : Bulan
Kabupaten : Lampung Selatan Tahun
Propinsi : Lampung
Tgl No. Nama Umur Diagnosis Nama Obat Dosis
1 2 ! " # $ % & 1' 11 12 1
(umlah)temObat
*ntibiotik+a,Ti-ak
)neksi+a,Ti-ak
(umlah/enerik
(umlahObat
SesuaiPe-oman+a,Ti-ak
7/25/2019 Form Monitoring Indikator Peresepan Tj.agung
http://slidepdf.com/reader/full/form-monitoring-indikator-peresepan-tjagung 10/12
Tgl No. Nama Umur Diagnosis Nama Obat Dosis
1 2 ! " # $ % & 1' 11 12 1
(umlah)temObat
*ntibiotik+a,Ti-ak
)neksi+a,Ti-ak
(umlah/enerik
(umlahObat
SesuaiPe-oman+a,Ti-ak
7/25/2019 Form Monitoring Indikator Peresepan Tj.agung
http://slidepdf.com/reader/full/form-monitoring-indikator-peresepan-tjagung 11/12
Tgl No. Nama Umur Diagnosis Nama Obat Dosis
1 2 ! " # $ % & 1' 11 12 1
(umlah)temObat
*ntibiotik+a,Ti-ak
)neksi+a,Ti-ak
(umlah/enerik
(umlahObat
SesuaiPe-oman+a,Ti-ak
7/25/2019 Form Monitoring Indikator Peresepan Tj.agung
http://slidepdf.com/reader/full/form-monitoring-indikator-peresepan-tjagung 12/12
Tgl No. Nama Umur Diagnosis Nama Obat Dosis
1 2 ! " # $ % & 1' 11 12 1
(umlah)temObat
*ntibiotik+a,Ti-ak
)neksi+a,Ti-ak
(umlah/enerik
(umlahObat
SesuaiPe-oman+a,Ti-ak
TOT*L 1'2
0*T*0*T* 1'2
TOT*L '1'2
0*T*0*T* '1'2
TOT*L 21
0*T*0*T* 21
P30S3NT*S3 21
4engatahui
Kepala UPT Puskesmas Petugas 5armasi
P30S3NT*S3
P30S3NT*S3