RSIA PETUKANGAN Jl. Ciledug Raya No. 8A, Petukangan Selatan, Pesanggrahan

Jakarta Sealtan 12270Telp. (021) 7340906 ; Fax : (021) 73889956

SelakuPasien/Wali hukum RSIA PETUKANGAN dengan ini menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Ibu Dan Anak Petukangan Sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/radiology, tes darah,Perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infuse atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).

Persetujuan yang saya berikan tidaktermasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasive (misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.

Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri. Saya memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit Ibu dan Anak Petukangan atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASISaya memahami informasi yang ada didalam diri Saya, termasuk Diagnosis, Hasil laboratorium dan hasil tes diagnostic yang akan digunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit Ibu dan Anak Petukangan akan menjamin kerahasiaannya. Saya member wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/perusahaan dan atau lembaga pemerintah Saya member wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada:

1. __________________2. __________________3. __________________

III.HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIENSaya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan tanggungjawab pasien “ di Rumah Sakit Ibu dan Anak Petukangan melalui Leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas. Saya memahami bahwa Rumah Sakit Ibu dan Anak Petukangan tidak bertanggungjawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang di bawa ke RumahSakit.

IV. INFORMASI RAWAT INAPSaya Tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga keruang rawat inap, Jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan.

Bila tidak ada anggota keluarga, RS sakit menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di Tempat resmi yang telah disediakan RS. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang berlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, Termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit, Anggota yang diberikan oleh RS, dan demi Keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan megunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitias yang diberikanoleh RS

V. PRIVASISaya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi: Keluarga dan handai taulan serta orang orang yang akan menengok saya sebutkan nama (bila ada permintaan khusus yg tidak diijinkan ) Dokter

VI. INFORMASI BIAYASaya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yangDijelaskan oleh petugas Rumah Sakit

TANDA TANGANDengan tandatangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada Persetujuan Umum/ General Consent.

Tanda Tangan dan Nama (Wajib ke Pasien < 18 Tahun)

Tanggal : …………………………………

Tanda Tangan dan NamaSaksi

Tanggal :………………………………….Da.......

PETUGAS YANG MENERIMA

NAMA : ………………………………..JABATAN : ……………………………….