tgl : ................ Februari 2015Ruang : Hemodialisa

CM.................-...................-..................-................

Nama : ID ke : No TT :tgl lahir : Mesih HD :dokter : Jenis Dialer :status rawat : RJ RI Dialiser : R NRdx medis : Mulai HD : Selesai HD

dokter yang merawat : Lama HD :BB kering (DW) : kg BB HD terahir kg UF Target/UFGoal :Keluhan utama : Volume Priming :

Dialisat : asetat bicarbonat

0-3 ringan 4-6 sedang7-10 berat akut kronik

Penyakit Penyerta :

Akses Vaskular : AV-fistula Femoral

HD kateter : subclavia jugular femoral

Heparin Dosisi Awal : IU Dosis Pemeliharaan : IUTTV Pre HD Post HDKesadaran

TD mmHg mmHg

NADI kali/menit kali/menit

RR kali/menit kali/menit

BB Kg Kg

Penambahan/Penurunan BB + / - Kg + / - KgEkstrimitas tidak edema/ edema dehidrasi tidak edema/ edema dehidrasi

Konjungtiva tidak anemis/ Anemis tidak anemis/ Anemis

pemeriksaan fisik

tgl : ................ Februari 2015Ruang : Hemodialisa

CM.................-...................-..................-................

skor1 Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terahir tidak 0

ya 252 Diagnosis sekunder >1 tidak 0

ya 153 alat bantu jalan bedrest 0

penopang tongkat 15furnitur 30

4 memakai terapi heparin lock/iv tidak 0ya 25normal/bedrest/imobilisisasi 0

5 cara berjalan/berpindah lemah 15terganggu 30

6 status mental orientasi sesuai kemampuan 0lupa keterbatasan 15

skor total :kesimpulan : 0-24 tidak berisiko 25-50 risiko rendah >51 risiko tinggi

waktu nama QB QD AP VP TMP UFR TD Nadi RR Ket

paraf ml/mnt ml/mnt mmHg mmHg mmHg ml/jam mmHg x/mnt x/mnt/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

tgl : ................ Februari 2015Ruang : Hemodialisa

CM.................-...................-..................-................

/

/

/

/

CAIRAN MASUK CAIRAN KEUAR

Pkl name minum infus trans sisa wash urine perda muntah ketparaf fusi priming out rahan

JML cc cc cc cc cc cc cc cc

Total cc cc

waktu jenis pemeriksaan hasil nilai normal satuan

tgl : ................ Februari 2015Ruang : Hemodialisa

CM.................-...................-..................-................

Dx Kep hasil yang diharapkan Intervensi

Resiko tinggi/ gangguan keseimb- cairan dan elektrolit dalam batas Berikan heparin sesuai SPO

angan cairan, elektrolit : lebih/ normal Monitor intake dan output

kurang, Berhubungan dengan: Sesak napas, ronchi, efusi Posisikan pasien semi - hight fowler

pleura tidak ada Berikan terapi O2 sesuai kebutuhan..... Lt

Ketidak mampuan ginjal me- Monitor vital sign pasien ( td, rr, nadi)

ngeluarkan cairan/ elektrolit Elektrolit, albumin, dan TTV Monitor (Qb, Qd, TD, AP, VP, TMP, UFR)

dalam batas normal Penkes diit, prwtn akses vaskular

Ketidak patuhan mengikuti Intervensi kolaborasi

jadwal Hemodialisa Target UF sesuai rencana Program HD setiap hari.................

Transfusi darah

Pengeluaran Dialisis tidak adekuat Intake dan output cairan sesuai Pemberian antipiretik, analgesik

yang diharapkan Pemberian preparat besi

Pemberian erytropoetin

Pemberian antibiotik