8/19/2019 Form Evaluasi PraAnestesi Sedasi RSU DR. FL.tobiNG

1/1

PEMERINTAH KABUPATEN KOTA SIBOLGA

RUMAH SAKIT UMUM DR.FERDINAND LUMBAN TOBING

Jl. DR. Ferdinand Lumbantobing Sibolga

Nama :   ……………………………………………………………….. L / K Diagnosa Prabedah :

Umur  :   ……… thn   ……… bln Tgl Lahir  :   ………………………..

Tgl Lahir  :   ……………………………………………………………………… Rencana Tindakan :

M.R :   ………………………………………………………………………   Elektif    Emergensi

Anamnese dari :  Pasien  Keluarga pasien ……………………………………………………………………………………………………………………….

Riwayat Anestesi :   Ada   Tidak   Sebutkan jika ada …………………………………… Komplikasi …………………………………………………….

Obat yang sedang dikomsumsi :   ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Riwayat Alergi :   Ada   Tidak   Sebutkan jika ada ……………………………………………………………………………………………………………

BB : ……. kg TB : ……. Cm Tanda Vital :   TD : …… / ……. mmHg, Nadi : ……. x/mnt, RR : ……. x/mnt, Suhu : ……… x/mnt, VAS : …….. / 10

Bebas :  Ya   Tidak Buka Mulut :  Normal   Tidak Obesitas :  Ya  Tidak

Protusi Mandibula :  Ya   Tidak Mallampathy :  I   II   III   IV Massa :  Ya  Tidak

Jarak Mentohyoid :  Normal   Tidak   (….. cm) Leher  :  Pendek  Tidak Gigi Palsu :  Ya  Tidak

Jarak Mentohyoid :  Pendek  Tidak   (….. cm) Gerak Leher  :  Bebas   Tidak Sulit Ventilasi :  Ya  Tidak

DBN Hematologi : Hb :   ……….. Leukosit :   ………..

Penafasan Hct :   ……….. Trombosit :   ………..

  Asma   Pneumonia CT :   ……….. BT :   ………..

  ISPA   Tuberkulosis PT :   ………..  APTT :   ………..

  Lainnya ……………………………. Fungsi Ginjal : Ureum :   ……….. Creatinin :   ………..

Kardiovaskular Fungsi Hati : SGOT :   ……….. SGPT :   ………..

  EKG Abnormal   Hipertensi Albumin : ……….. Globulin :   ………..

  Disritmia   Murmur Bilirubin :   Direct ………… Indirect …..

  Angina   Pace maker  Elektrolit :   Na ……. K …… Cl …… …………….

  CHF   Penyakit katup Endokrin : GDS :   ……….. T3 :   ……………

  Lainnya ……………………………. TSHS :   ……….. T4 :   ……………

Neuro / Musculoscletal BGA : pCO2 :   ……….. pO2 :   ……………

  Sakit kepala   Penurunan BE :   ……….. SaO2 :   ……………

  Distropi Kesadaran Lain-lain :   ………………………………………………..

  Parastesia   Parese   ………………………………………………..

  Kejang   Plegi

  Lainnya ……………………………. EKG

Renal / Endokrin

  Diabetes Melitus  Tiroid Radiologi

  Gagal Ginjal / Dialisis

  Lainnya ……………………………. Lain-lain

Hepato / Gastrointestinal

  Sirosis   Hepatitis

  Obstrucsi Usus   Ikterus

  Mual / Muntah

  Lainnya …………………………….

Lainnya

  Neonat/Pediatrik  Geriatri

  Hamil   Kanker 

  Anemia Dehidrasi

  Merokok    Alkohol

  Perdarahan Memanjang

  ……….……………….……………. )* DBN : Dalam Batas Normal

KESIMPULAN PRASEDASI / ANESTESI : PS ASA 1 2 3 4 5 ……………………………………………………………………………………………..

RENCANA SEDASI / ANESTESI : ……………………………………………………………………………………………………………………………

Diperiksa Oleh : ……………………………………………………

  Puasa :   ………………………………………………………… Mulai Jam: ………… Tanggal : …………………… Jam :  ..….. : …… WIB

 

Persiapan Darah :  Tidak   Ya, Sebanyak ………. Cc

 

Obat yang harus di hentikan : …………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

 

KETERANGAN

EVALUASI PRASEDASI / ANESTESI

INSTRUKSI PRASEDASI / ANESTESI

( _______________________________ )

KETERANGAN LAIN

FUNGSI SISTIM ORGAN

EVALUASI JALAN NAFAS

 

PEMERIKSAAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG