form data personil ptk dikmen

7/25/2019 Form Data Personil Ptk Dikmen

1/46

EKAPITULASI DATA PERSONIL SMA / SMK / PENDIDIKAN KHUSUS (PLB)

ABUPATEN BONDOWOSO TAHUN 2016

AMA SEKOLAH : .............................

NO NAMA GELAR NIP NUPTK

PANGKAT MASA KERJA TEMPAT/TGL LAHIR

GOL TMT THN BLN TEMPAT

1 2 3 4 6 ! " # 10 11 12

EMUA PERSONIL (PNS$NON PNS% PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN) DIMA

JENISKELAMINTGL$BLN$

THN


2/46

PENDIDIKAN TERKAHIR MENGAMPU

NRG

LEMBAGA JJM

13 14 1 16 1! 1" 1# 20 21 22

UKKAN PADA &ORMAT DIATAS.

STATUSABATAN

TUGASTAMBAHANTINGKAT

PENDIDIKANJURUSAN/

PRODITHN

LULUSBID.

STUDIJUMLAH

SISWA


3/46

23 24 2 26 2!

TAHUNLULUS

ERTI&IKASI

SERTI&IKATPENDIDIK

ALAMATRUMAH

KETERANGANTGL. SERT.

PENDIDIKBIDANGSTUDI


4/46


5/46


6/46

ALAMAT_RUMAH RT_RUMAH RW_RUMAH_

URAHAN_


7/46

PROVINSI_RUMAH KODE_POS_RUMAH AGAMAKECAMATAN_RUMA

HKABUPATEN_KOTA_R

UMAH


8/46

STATUS_KAWIN NO_HP_PRIBADI


9/46

EMAIL_PRIBADINAMA_IBU_KANDUNG

_ _ALI_SEBAGAI_GU

_ _AMA_KALI_SEBAGAI_GU


10/46

_WAIAN_SAAT_I


11/46

TMT_CPNS NO_SK_CPNS TMT_PNS


12/46

NO_SK_PNS GOLONGAN_ _

ETARAAN_GURU_BUKNO_SK_INPASSING_PENYETARAAN_GUR

U_BUKAN_PNS


13/46

MASA_KERJA_TAHUN MASA_KERJA_BULAN


14/46

TMT_GOLONGAN NO_SK_GOLONGAN_TERAKHIR


15/46

GAJI_POKOK PENDIDIKAN_TERAKHIR


16/46

TGL_LULUS_PENDIDIKAN_TERAKHIRJURUSAN_PENDIDIK

AN_TERAKHIRLEMBAGA_PENDIDIKAN_TE

RAKHIR


17/46

TGL_LULUS_PENDIDIKAN_S1_DIV JURUSAN_PENDIDIKAN_S1_DIV


18/46

LEMBAGA_PENDIDIKAN_S1_DIV LANJUT_KULIAH


19/46

TMT_LANJUT_KULIAH SEMESTER_LANJUT_KULIAH


20/46

JURUSAN_LANJUT_KULIAH PERGURUAN_TINGGI_LANJUT_KULIAH


21/46


22/46

NO_PESERTA_SERTIFIKASI_PENDIDIKLPTK_PENYELENGGARA_SERTIFIKASI_PENDI

DIK


23/46

NO_PESERTA_SERTIFIKASI_PENDIDIK_KONVERSI


24/46

NRGNO_SERTIFIKAT_PEND

IDIK_KEDUATGL_SERTIFIKAT_PENDIDI

K_KEDUA


25/46

IDANG_STUDI_SERTIFKAT_PENDIDIK_KEDUA

_RA_SERTIFIKASI_PEN

NO_PESERTA_SERTIFIKASI_PENDIDIK_KEDUA

NAMA'SEKOLAH

JENJANG'SEKOLAH


26/46

STATUS'SEKOLAH NPSN'SEKOLAH ALAMAT'SEKOLAH


27/46

RT'SEKOLAH RW'SEKOLAHDESA'KELURAHAN'SEKO

LAHKEAMATAN'SEK

OLAH


28/46

PROINSI'SEKOLAH KODE'POS'SEKOLAHKABUPATEN'KOTA'

SEKOLAH


29/46

TELP'SEKOLAH EMAIL'SEKOLAHKODE'AREA'SEKOLA

H


30/46

SEKOLAH_DAERAH_KHUSUS SEKOLAH_INKLUSINO_SK_DAERAH_KHUSUS_SEKO

LAH


31/46

SEKOLAH_INDUK_GURU TMT_GTT_DI_SEKOLAHSTATUS_GURU_

DI_SEKOLAH


32/46

JENIS_GURUNO_SK_GTT_DI_SEKOLA

HTMT_GURU_TETAP_DI_SEKOLA

HNO_SK_GURU_TETAP

_DI_SEKOLAH


33/46

NO_SK_BEBAN_MENGAJAR MAPEL_DIAMPU_1 KURIKULUM_DIAMPU_1 JAM_DIAMPU_1


34/46

ROMBEL_DIAMPU_1 JML_MURID_DIAMPU_1 MAPEL_DIAMPU_2


35/46

KURIKULUM_DIAMPU_2 JAM_DIAMPU_2 ROMBEL_DIAMPU_2JML_MURID_

DIAMPU_2TUGAS_TAM

BAHAN


36/46

_ _S_TAMBAH

STATUS_AKTIF

TGL_NON_AKTIF_GURU


37/46

DA&TAR RIWA*AT PERSONIL

1 NAMA :

2 NIP :

3 NUPTK :

4 KARPEG :

TEMPAT / TANGGAL LAHIR :

6 PANGKAT / GOLONGAN RUANG :

! T M T :

" JABATAN :

# JENIS KELAMIN :

10 STATUS PERKAWINAN :

11 AGAMA :

12 ALAMAT :

13. PENDIDIKAN

NO PENDIDIKAN / KURSUS TEMPATIIJA+AH

NOMOR

1 2 3 4

TAHUNLULUS


38/46

DILAMPIRI SEMUA &OTO OP* BUKTI &ISIK DALAM RANGKAP 2 (D


39/46

/ STTBKET.

TANGGAL

6 !


40/46

A) TANPA LEGALISIR.


41/46

14. KELUARGA

ISTERI / SUAMI

NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

1 2 3 4

ANAK

NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

1 2 3 4

1. ORANG TUA

1. A*AH

a. NAMA :

b. ALAMAT :

. KETERANGAN :

2. IBU

a. NAMA :b. ALAMAT :

. KETERANGAN :

16. RIWA*AT PEKERJAAN / KEPANGKATAN / BERKALA

NO TMT GAJI POKOK

PEJABAT1 2 3 4 6 !

PENGALAMANKERJA

MULAI DANSAMPAI

GOL /RUANG

GAJI

SURAT


42/46

DILAMPIRI SEMUA &OTO OP* BUKTI &ISIK DALAM RANGKAP 2 (DUA)


43/46

KET.

KET.

NOMOR TANGGAL" #

PENUGASAN BUKTIENGALAMAN


44/46

.................... !"##$# %a&a 'b$(

TANPA LEGALISIR.


45/46

1!. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN (DIKLAT)

NO DIKLAT TINGKAT

1 2 3 4

BOND

,,,,

NIP.

DILAMPIRI SEMUA &OTO OP* BUKTI &ISIK DALAM RANGKAP 2

TANGGALPELAKSANAAN


46/46

KETERANGAN

!

WOSO) .........................

,,,,,,,,,,,,..

TEMPATPELAKSANAAN

form data personil ptk dikmen

Documents