form-biodata monica esabilita div gizi.doc
TRANSCRIPT
POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANJARMASIN
Jalan H. Mistar Cokrokusumo No. 1A Banjarbaru 70714
Telp. (0511) 4773267 Fax (0511) 4772288. e-mail : [email protected] Sms centre : 087814597987
DAFTAR ISIAN UNTUK MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DIPLOMA III DAN DIPLOMA IVA. Identitas Mahasiswa
1.Nama Lengkap:Monica Esabilita
2.Tempat dan tanggal lahir:Kandangan , 12 Juli 1996
3Jenis Kelamin:Perempuan
4Agama:Islam
5Suku bangsa:Indonesia
6Alamat Sesuai KTP:JL.H.M.Yusi RT 001 RW 001
7Nomor KTP:6306055207960003
8Asal SMU/MA:SMAN 2 Kandangan
9Jurusan ( IPA.IPS dll):IPA
10Tahun lulus:2014
11Alamat SMU:Jln.Gambah dalam No.40 Kdg Kalsel
12Berat Badan/Tinggi Badan:45
13Golongan Darah:A
14Lulus di Jurusan:GIZI
15Program DIII/DIV:DIV
16No Ujian:07-002-048-9
17Alamat selama menempuh Pendidikan :Simpang Empat Banjar baru ,di Gang Penginapan Garuda
18No. Telp/Hp:082156399880
19Alamat Email:[email protected]
B. Latar Belakang Mahasiswa
1. Pendidikan Formal yang telah diselesaikan :
Nama SekolahTempatTahun Lulus
TKJln.Kerja Bakti Baluti2001-2002
SD Jln.D.I.Panjaitan2007-2008
SMPJln.Panglima Batur Kandangan2010-2011
SMU Jln.Gambah Dalam No.402013-2014
2. Pendidikan tambahan / kursus/ pelatihan yang telah diikuti :
Jenis PendidikanTempatSertifikat/ Ijazah
Mastering EnglishSimpang Lima KandanganSertifikat
3. Prestasi/ Penghargaan yang pernah di dapatJenis Penghargaan/LombaTingkat penghargaan TahunBidang
Juara 1Kabupaten 209-2010OSN Biologi
Juara 2kabupaten2011-2012LCC 4 pilar
Juara.
Juara
4. Kegiatan yang pernah diikuti selama jenjang pendidikan (Pramuka, PMR, Paskibra, Club olahraga,Sanggar,Teater dll)NoJenis KegiatanTempatTahun
1.PMRSMAN 2 Kandangan2011-2012
2.TeaterSMAN 2 Kandangan2011-2012
5. Kepengurusan yang pernah diikuti (osis)
NoJenis kepengurusanTempatJabatanTahun
1.Sekbid prestasi akademik dan olah ragaSMAN 2 KandanganSebagai seksi sekbid prestasi akademik dan olah raga2011-2012
6. Riwayat penyakit yang pernah dideritaNama PenyakitPernahTidak PernahTahun
1. Tuberkulosa
2. Darah tinggi
3. Kencing manis
4. Migrain/sakit kepala
5. Gastritis / Maag
6. Anemia
7. Epilepsi
8. Jantung
9. Asthma
10. Hepatitis
11. Alergi makanan atau obat obatan
11. Lain-lain
7. Riwayat operasi yang pernah dijalaniNama PenyebabPernahTidak pernahTahun
Radang Usus Buntu
Polip Hidung
Patah tulang
Tumor/kista
Hernia
Tonsilitis/ Amandel
Lain-lain ..
8. Jenis pemeriksaan yang pernah dijalaniNama PemeriksaanPernahTidak pernahTahun
Test Allergi
Test Mantoux
Rontgent
Laboratorium
ECG/Rekaman Jantung
Test Pendengaran
Test Kehamilan
Ct scan
Lain-lain
C. Identitas orangtua mahasiswa1. Ayah (kandung, tiri, angkat) *
a.Nama Lengkap:Zainuddin,SP
b.Tempat dan tanggal lahir:Kandangan, 19September 1968
c.Agama:Islam
d.Suku bangsa:Indonesia
e.Pendidikan:S1
f.Pekerjaan:PNS
g.Nomor KTP:6306050909680001
h.Alamat tempat tinggal:Jln H.M.Yusi Kandangan
iNo telp/ hape085754993368
2. Ibu (kandung, tiri, angkat) *
a.Nama Lengkap:Sauriah
b.Tempat dan tanggal lahir:Kandangan,13 Oktober 1973
c.Agama:Islam
d.Suku bangsa:Indonesia
e.Pendidikan:SMA
f.Pekerjaan:Wiraswasta
g.Nomor KTP:6306054310730001
h.Alamat tempat tinggal:Jln H.M.Yusi Kandangan
iNo telp/hape085751766997
3. Wali ( jika selain orangtua)
a.Nama Lengkap:
b.Tempat dan tanggal lahir:
c.Agama:
d.Suku bangsa:
e.Pendidikan:
f.Pekerjaan:
g.Nomor KTP:
h.Alamat tempat tinggal:
iHubungan dgn wali:
No telp/hape
4. Jumlah Saudara yang saudara miliki (kandung, tiri, angkat )
NamaL/PUmurPendidikanPekerjaan
1.Rizky Wira yudaL12 TahunSMPPelajar
2.
3.
4.
5.
5. Jumlah pendapatan keluarga / bulan : 6.000.0006. Alamat dan nomor telepon kerabat yang bisa segera dihubingi jika anda sakit atau ada musibah selama mengikuti pendidikan sebagai mahasiswa di Politeknik Kesehatan Kemenkes Banjarmasin NamaL/PUmurAlamatNo Telepon
1. ZainuddinL45 TahunJln.H.M yusi 085754993368
2.SauriahP40 TahunJln.H.M yusi085751766997
3.
4.
5.
Banjarbaru, 17 Juli 2014
Mahasiswa,
(MONICA ESABILITA)
Keterangan : * coret yang tidak perlu
PAGE 1