meckel div (2)

27
PRESENTASI KASUS DIVERTIKULUM MECKEL PEMBIMBING: Dr dr. Catur. S. Sutisna, SpB SpBA OLEH: Winfrey Pangestu (07120080034) FK UPH

Upload: vannyanoy

Post on 26-May-2017

295 views

Category:

Documents


5 download

TRANSCRIPT

Page 1: Meckel Div (2)

PRESENTASI KASUS

DIVERTIKULUM MECKEL

PEMBIMBING:Dr dr. Catur. S. Sutisna, SpB SpBA

OLEH:Winfrey Pangestu (07120080034)

FK UPH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHRSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

PERIODE 12 AGUSTUS – 19 OKTOBER 2013

Page 2: Meckel Div (2)

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

I.1. Embriologi dan anatomi

Selama perkembangan fetus, diskus embrionik memiliki hubungan dengan yolk sac. Seiring dengan perkembangan embrio, diskus embrionik akan melipat kedalam, dan yolk sac akan menyempit dan memanjang. Yolk sac intraselomik akan membentuk usus. midgut dari fetus terhubung dengan yolk sac lewat duktus omfalomesenterik (dikenal juga dengan nama duktus vitelin atau yolk stalk). Regresi dari duktus biasanya terjadi pada minggu kelima sampai ketujuh usia kehamilan, seiring dengan fungsi plasenta yang menggantikan fungsi yolk sac sebagai pemberi nutrisi utama untuk perkembangan fetus. Divertikulum Meckel terjadi akibat kegagalan dari duktus proksimal untuk menghilang. Regresi abnormal dari duktus vitelin bisa mengakibatkan terjadinya kelainan lain seperti kista, pita fibrous yang menghubungkan usus dengan dinding abdomen, sinus umbilikus, dan persistensi komplit (patensi duktus vitelin) sebagai fistel omphaloileal. Pembuluh darah arteri vitelin kanan dan kiri berasal dari aorta di dalam yolk stalk: sebelah kanan akan menetap sebagai arteri mesenterika superior dan menyuplai divertikulum di bagian terminalnya. Sisa arteri vitelin distalis akan tetap menjadi mesodivertikular bands, meluas ke ujung divertikulum dan biasanya melekat pada dinding abdomen.

Divertikulum Meckel merupakan kelainan yang paling sering dijumpai pada kelainan duktus vitelin. Terletak pada batas antimesenterik dari usus kecil, merupakan divertikulum usus sejati (memiliki semua lapisan normal dinding usus). Perlekatan dengan dinding abdomen ditemukan sekitar 25% dari pasien. Tempat predileksi dari divertikulum Meckel bervariasi, meskipun kebanyakan dalam 90 cm (3 kaki) dari katup ileocecal, dan sebanyak 1/3 adalah proximal. Setidak-tidaknya lima kaki dari usus halus seharusnya diperiksa pada anak yang lebih tua untuk benar-benar meyakinkan bahwa tidak ada divertikulum Meckel yang lain. Frekuensi mukosa heterotopik (jaringan normal pada lokasi abnormal) ditemukan bergantung pada keluhan klinis. Sekitar 15% divertikula yang dikeluarkan memiliki mukosa abnormal. Hampir 67% pasien yang bergejala memiliki jaringan heterotopik. Jaringan gaster dan pankreas lebih mendominasi, dengan laporan insidensi 60% sampai 85% dan 5% sampai 16%. Tipe mukosa lain (kolonik, endometrial, islet pankreas) jarang ditemukan.

“Rule of two” sering digunakan sebagai mnemonic untuk divertikulum Meckel. Divertikulum dengan letak 2 kaki dari distal usus halus, dengan panjang 2 inchi, terjadi sekitar 2% dari populasi, dua kali lebih sering pada laki-laki dibanding perempuan, sering menimbulkan gejala pada usia 2 tahun, dan memiliki dua tipe mukosa heterotopik gaster dan pankreas.4

2

Page 3: Meckel Div (2)

Gambar 1. Embrio sebelum involusi lengkap dari struktur omfalomesenterik4

Gambar 2. Duktus vitelin bergabung dengan body stalk membentuk umbilical cord 4

I.2. Epidemiologi

Divertikulum Meckel merupakan kelainan gastrointestinal yang paling sering dijumpai. Angka prevalensi kira-kira 2-4%. Untuk kebanyakan pasien, kelainan tersebut tidak menimbulkan gejala selama masa kehidupan bergantung pada jenis kelainannya. Kelainan tersebut belum dicurigai kecuali komplikasi sudah terjadi atau ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan otopsi atau laparotomi. Pada pasien asimptomatik, tidak

3

Page 4: Meckel Div (2)

ada predileksi jenis kelamin. Akan tetapi, pada pasien yang bergejala, laki-laki lebih banyak 2-4 kali dari perempuan.2

I.3. Klasifikasi

Gambar 3.4

Divertikulum Meckel dan kelainan umbilikus. A. Kista dengan batas mukosa di umbilical cord jauh dari umbilikus. Ini secara klinis tidak signifikan dan diangkat ketika cord terpisah saat lahir. B. Divertikulum Meckel. Hampir ¾ tidak menempel pada dinding abdomen. C. Polip umbilikus tampak sebagai mukosa usus yang berwarna kemerahan pada umbilikus dimple. Meskipun mereka biasanya merupakan kelainan yang independent, polip ini dapat berpenetrasi ke dinding abdomen dan melekat pada struktur yang lebih dalam. D. Kista vitelin denganlapisan mukosa dan otot, yang menetap setelah duktus proximal dan distal menghilang. E. Kista dengan batas mukosa dengan dinding otot dalam preperitoneum, di bawah umbilikus dan kadang-kadang melalui umbilikus lewat kulit. F. Duktus (omfalomesenterikus) vitelin menetap sebagai jaringan ikat melekat pada dinding abdomen setelah involusi komplit dari divertikulum. G. Sinus umbilikus yang menetap. H. Divertikulum Meckel melekat pada dinding abdomen oleh jaringan ikat. Volvulus dapat terjadi. I. Omfaloileal (umbilikus-usus) fistula sebagai hasil dari patensi duktus vitelin yang menetap pada usus bayi. Lihat lipatan usus yang meluas dari usus ke kulit. Pada beberapa kasus, lapisan ini mengandung mukosa gaster.4

4

Page 5: Meckel Div (2)

Gambar 4. Umbiliko-ileal fistula kongenital7

I.4. Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala yang paling sering dijumpai pada divertikulum Meckel adalah perdarahan, obstruksi, dan inflamasi. Divertikulum Meckel sering dianggap sebagai “ great imitator” karena variasi manifestasi klinisnya. Kebanyakan pasien yang memiliki gejala adalah anak-anak dengan usia kurang dari 10 tahun. Manifestasi klinis juga berkorelasi dengan usia. Adanya feculent, bile, cairan seropurulen dan cairan serous menunjukkan bahwa terdapat defek pada duktus omfalomesenterik atau umbilikal intestinal fistula.3

Divertikulum Meckel juga dapat diidentifikasi karena gejalanya dapat berupa fistula umbilikus atau hernia. Tidak sering, tumor dapat berkembang pada Divertikulum Meckel. Carcinoid adalah tumor yang paling sering, meskipun adenokarsinoma, leiomyoma, limfoma juga dapat muncul. Insisdensi komplikasi semakin menurun dengan meningkatknya usia.

Perdarahan biasanya timbul pada anak kurang dari 5 tahun, dengan usia 2 tahun sebagai usia paling sering. Divertikulum Meckel merupakan penyebab utama perdarahan masif saluran cerna bawah pada pediatrik. Karakteristik perdarahan yaitu episodik dan tidak nyeri. Perdarahan berulang dan seringkali begitu banyak sehingga memerlukan transfuse darah untuk resusitasi. Akan tetapi, beberapa anak hanya bermanifestasi melena dan anemia ringan. Perdarahan hampir selalu terjadi pada daerah perbatasan antara mukosa ileum normal dan mukosa divertikulum heterotopik. Tempat yang lebih jarang yaitu pada ujung dari divertikulum atau tepi mesenterik dari ileum. Perdarahan terjadi akibat dari ulkus peptic akibat asam klorida yang dihasilkan oleh sel parietal heterotopic. Untuk diagnosis bandingnya meliputi polip juvenile,inflammatory bowel disease, penyakit ulkus peptikum gaster atau duodenum, dan kelainan darah.

Obstruksi terjadi akibat dari intusepsi, herniasi, kinking atau volvulus. Intusepsi menyumbang 50% dari etiologi terbanyak dan biasanya terjadi pada usia sebelum 10 tahun. Pasien sering didahului dengan muntah, nyeri perut, dan seringkali teraba masa abdominal. Jika tidak diatasi, gangguan vaskularisasi dan nekrosis iskemik bias terjadi. Volvulus merupakan penyebab obstruksi terbanyak kedua dan terjadi pada 25% kasus. Obstruksi bias terjadi akibat dari herniasi internal pita fibrous. Prolapse usus lewat paten

5

Page 6: Meckel Div (2)

duktus vitelin juga dapat menyebabkan obstruksi usus. Jarang namun dapat terjadi, obstruksi terjadi ketika divertikulum Meckel keluar melalui hernia inguinalis indirik (Littre’s hernia). Kebanyakn obstruksi akibat Divertikulum Meckel tidak didiagnosa sampai laparotomi.

Divertikulitis Meckel memiliki manifestasi mirip dengan apendisitis akut. Diagnosis jarang ditegakkan sebelum laparotomy. Obstruksi lumen divertikulum terjadi akibat dari beberapa objek seperti fekalit, parasite, atau bahkan tulan ikan yang tertelan sehingga dapat terjadi inflamasi. Tekanan dapat terus meningkat di dalam divertikulum menyebabkan gangguan aliran vena. Aliran pembuluh darah arteri berkurang, bakteri invasi mulai terjadi, dan gangrene dapat timbul pada dinding divertikulum sehingga akhirnya menyebabkan perforasi. Tidak seperti perforasi pada apendisitis, divertikulum Meckel lebih menunjukkan adanya gambaran udara bebas dan peritonitis yang difus. Gejala nyeri begitu mirip dengan apendisitis akut.2

Gambar 5. Divertikulum Meckel pada posisi antimesenterik dengan jaringan abnormal pada ujung distal yang menyebabkan gejala pada pasien.2

Gambar 6. Komplikasi akibat kelainan omfalomesenterik, divertikulitis, ulserasi, volvulus, fistula dan kista6.

I.5. Diagnosis

6

Page 7: Meckel Div (2)

Untuk diagnosis dapat digunakan beberapa pemeriksaan imaging. Foto polos abdomen, studi barium, angiografi, CT scan, ultrasonografi, dan skintigrafi memilik peran masing-masing untuk mendiagnosis komplikasi dari divertikulum Meckel. Pemeriksaan paling sensitif adalah menggunakan skintigrafi.5 Sel mukoid dari mukosa gaster mensekresi klorid ke lumen usus. Ekskresi tidak bergantung pada keberadaan parietal sel. Technetium-99m pertechnetate berperan sebagai analog untuk klorid. Permuksaan sel mukoid mukosa gaster, baik itu yang letaknya normal maupun heterotopic, secara aktif mengakumulasi dan mensekresikan pertechnetate ke usus. Ini merupakan dasar untuk mendeteksi adanya mukosa gaster ektopik pada pasien divertikulum Meckel yang simptomatik.2 Sensitivitas skintigrafi ini untuk dewasa berkurang dibandingkan anak-anak. Penggunaan Pentagastrin, histamin bloker dan glukagon meningkatkan akurasi pemeriksaan ini. Puasa, pemasangan NGT dan kateterisasi urin meningkatkan akurasi pemeriksaan ini. Invaginasi, peradangan usus, duplikasi saluran kencing dan hemangioma dapat menimbulkan hasil yang positif palsu. Pemeriksaan angiografi dapat dilakukan pada keadaan tidak ada perdarahan aktif. Bila klinis mencurigakan kuat, hasil skintigrafi dan endoskopi negatif, laparoskopi atau laparotomi diperbolehkan.8

Ultrasonografi biasanya digunakan pertama kali pada pasien muda dengan nyeri perut karena sifatnya yang non invasif, tetapi perannya dalam mengevaluasi perdarahan gastrointestinal terbatas. Pada umumnya, intusepsi sekunder akibat divertikulum Meckel dapat didiagnosa dengan sonogram. Akan tetapi sensitivitas dan spesifisitas dari ultrasonografi umumnya rendah. Ultrasonografi juga berguna saat keluhan klinis berupa masa. USG dapat mengidentifikasi kista umbilikus dengan baik. Evaluasi untuk kista urachal juga berguna, dimana kista ini umumnya banyak muncul sebagai masa antara umbilikus dan area suprapubis.3

Gambar 7. Meckel’s scan. Technetium-99m pertechnetate secara selektif terlihat pada mukosa gaster, baik itu yang ada pada gaster atau pada Divertikulum Meckel.4

7

Page 8: Meckel Div (2)

Gambar 8. Gambaran ultrasound menunjukkan pasien dengan paten duktus vitelointestinal dengan representasi skematik. pada gambar b dapat dilihat adanya defek anatomis pada rectus

sheath pada level defek.1

I.6. Diagnosis Banding1. Urachal remnants

Anak-anak dengan urachal remnants paling sering terjadi pada bayi. Biasanya gejala pada patensi urachus dilaporkan sebagai keluarnya cairan bening dari umbilikus. Prolaps mukosa juga dapat timbul. Keluhan lain dapat berupa infeksi dengan kemerahan dan cairan purulen keluar dari umbilikus. Bagian tengah bawah abdomen terdapat masa dan nyeri kadang juga merupakan keluhan pasien. Diagnosis dari kista urachal pada umumnya dapat digunakan ultrasound untuk melihat ukuran, hubungan antara umbilkus dan vesika urinaria, mobilitas dan lokasinya terhadap dinding abdomen. Sistoskopi juga berguna untuk mengidentifikasi divertikel urachus.2

2. Hernia umbilikalisTerjadi pada saat lahir ketika cincin fascial dari umbilikus tidak sepenuhnya menutup. Hampir 85% hernia akan menutup secara spontan pada usia 6 tahun. Diagnosis dibuat secara observasi klinis. Dinding hernia tertutup oleh kulit dan peritoneum di bawahnya serta akan bulging seiring dengan peningkatan tekanan intra abdomen.2

3. Polip umbilikusPolip umbilikus berbentuk bulat, masa kemerahan pada dasar umbilikus. Biasanya warnanya lebih merah terang dan ukurannya lebih besar sedikit dibandingkan granuloma umbilikalis. Tidak seperti granuloma yang berespon terhadap silver nitrat, polip ini harus dioperasi dan evaluasinya dilakukan pemeriksaan histologi.10

4. Granuloma umbilikalisGranuloma umbilikalis paling sering menyebabkan “wet umbilikus”. Gambarannya berupa jaringan warna pink kemerahan dan lembab muncul dari dasar umbilikus

8

Page 9: Meckel Div (2)

setelah pemisahan umbilical cord. Granuloma umbilikalis biasanya berukuran 0,1-1 cm dan tidak nyeri. Cairan yang keluar dapat berupa cairan jernih atau eksudat.10

Gambar 9. Paten duktus omfalomesenterik10

Gambar 10. Urachal remnants10

Gambar 11. Polip umbilikalis10

Gambar 12. Granuloma umbilikalis10

I.7. Penanganan

Ketika diagnosis sudah dibuat, perdarahan atau divertikulum Meckel yang mengalami inflamasi dapat digunakan pendekatan dengan insisi tranversal abdomen kanan tepat dengan level umbilikus. Untuk obstruksi usus, khususnya untuk penyebab yang tidak diketahui, insisi tranversal kanan di atas umbilikus akan memberikan lapangan operasi yang baik. Divertikulum Meckel mungkin dapat terlipat dan melekat pada mesenterik usus halus di sekitarnya.9

9

Page 10: Meckel Div (2)

Gambar 139

Pada kebanyakan kasus divertikulum dieksisi bersamaan dengan segmen ileum yang berdekatan. Tujuannya untuk memastikan anastomosis lurus dari ileum dan memastikan terangkatnya jaringan ektopik gaster. Dan untuk Divertikulum Meckel dengan dasar sempit dapat dilakukan insisi tranversal elips.9

Gambar 149 Gambar 159

Gambar 169

10

Page 11: Meckel Div (2)

Paten duktus omfalomesenterik dengan fistula pada umbilikus dimana isi dari usus halus dapat keluar. Manajemen operasi adalah eksisi semua fistula, ujung usus yang biasanya melebar menjadi Divertikulum Meckel. Ujungfistula umbilikus dieksisi secara sirkumferensial. Duktus omfalomesenterik kemudian dilakukan insisi sub umbilikal. Setelah menginsisi kulit dan jaringan subkutis, kemudian duktus ditarik dan diidentifikasi. Dinding abdomen dibuka secara transversal pada kedua sisi fistula, atau dengan insisi midline. Kedua arteri umbilikus dan single vena diikat dan dipisahkan. Ujung fistula umbilikus dibawa keluar melalui insisi sub-umbilikal tadi. Duktus omfalomesenterik dipotong dan insersi ileum terminalis diidentifikai. Kemudian ileum direparasi dengan end-to-end anastomosis. Kemudian luka operasi ditutup lapis demi lapis.9

Gambar 179 Gambar 189

11

Page 12: Meckel Div (2)

BAB IILAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Data Identitas PasienNama An. AUsia 7 tahunAgama IslamAlamat rumah Cilincing Jakarta Utara

II. ANAMNESA

a. Alloanamnesis : Jumat, 6 September 2013

b. Keluhan Utama : Terdapat benjolan berwarna merah di pusar sejak lahir.

c. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dibawa oleh neneknya dengan keluhan terdapat benjolan berwarna merah di pusar sejak pasien lahir. Benjolan berwarna merah tersebut berukuran sebesar kelereng sejak lahir dan tidak mengalami perubahan bentuk maupun ukuran hingga sekarang. Benjolan diakui tidak hilang timbul dan selalu ada di tempat yang sama dan bila disentuh mudah berdarah. Keluhan lain yang dirasakan adalah sering keluarnya cairan dari daerah benjolan tersebut, dan cairan yang keluar kadang berupa cairan bening namun tidak berbau seperti air seni dan kadang berwarna hijau maupun merah sehingga pasien merasa tidak nyaman karena harus sering mengganti bajunya. Cairan yang keluar tersebut dirasakan semakin bertambah banyak sehingga merupakan salah satu alasan pasien mau dioperasi. Kadang benjolan merah tersebut terasa gatal dan mengeluarkan bau busuk namun tidak seperti bau feses. Menurut nenek pasien, 6 bulan terakhir ini pasien mengalami penurunan berat badan karena pasien terlihat lebih kurus dan mengalami penurunan nafsu makan. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pasien tidak mengeluhkan adanya air seni maupun feses yang keluar dari benjolan tersebut, BAB darah (-), demam(-), muntah (-), perut kembung (-), nyeri (-), riwayat nyeri perut berulang (-).

Riwayat Kehamilan: i. Menurut nenek pasien ini adalah anak kelima dari lima bersaudara.

Selama masa kehamilan ibu pasien merokok 1 bungkus per hari dan memang sudah merupakan perokok aktif sejak masih SMP. Riwayat penggunaan alkohol dan penggunaan obat-obatan saat kehamilan disangkal.

ii. Ibu pasien tidak menderita penyakit infeksi yang berat selama kehamilan, tidak ada kencing manis, tidak ada hipertensi, tidak ada infeksi kelamin.

12

Page 13: Meckel Div (2)

iii. Kontrol kehamilan dilakukan ibu pasien rutin di bidan. Selama kontrol, ibu pasien tidak pernah mengalami permasalahan dalam kehamilan.

Riwayat persalinan: Status obstetri: G5P5A0. Masa kehamilan 38 minggu, lahir sesar karena ibu mengalami trauma jatuh dari mobil sehingga mengalami perdarahan, anak langsung menangis, berat badan lahir tidak tahu, ditolong oleh bidan, dan anak terlahir dengan benjolan warna merah di pusar.

d. Riwayat Penyakit Keluargai. Hipertensi : Disangkal

ii. DM : Disangkaliii. Asma : Disangkaliv. Alergi : Disangkalv. Penyakit serupa : Disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK (6 September 2013)Keadaan Umum : Tampak sakit sedang (VAS 3)Kesadaran : compos mentis, GCS 15Tekanan darah : 120/80 mmHgNadi : 100 x/menitPernafasan : 24 x/menitSuhu Tubuh : 36,5° CBerat badan : 22 kgTinggi badan : 128 cm IMT : 13,43 (underweight)a. Status Generalis

Kepala : NormocephalMata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-THT : dalam batas normal, otore (-)Leher : Tidak terdapat pembesaran KGBParu : Suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Jantung : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)Abdomen : lihat status lokalisEkstremitas : Akral hangat, edema (-/-), tidak terdapat deformitas

b. Status Lokalis ( regio abdomen ) i. Inspeksi : perut tampak datar, tampak luka bekas operasi tertutup

jahitan sudah mengering di daerah umbilikus, perdarahan (-), pus (-)ii. Auskultasi: Bising usus (+) normal

iii. Palpasi : supel, nyeri tekan daerah bekas operasi (+), defance muscular (-), hepar lien tidak teraba

iv. Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen

13

Page 14: Meckel Div (2)

IV. Pemeriksaan penunjang1. Foto X-Ray thorax (17-08-2013)

i. Cor tidak membesar, CTR <50%ii. Aorta baik

iii. Kedua hilus tidak menebaliv. Corakan bronchovasculer baikv. Tidak tampak infiltrat / nodul

vi. Sinus / diafragma kanan dan kiri baikvii. Tulang dan jaringan lunak baik

Kesan : cor dan pulmo normal

14

Page 15: Meckel Div (2)

2. USG umbilikus (13-08-2013)

- Profunda dari lesi di umbilikus tidak tampak defek peritoneum- Tidak tampak hubungan lesi dengan usus-usus ataupun vesika urinaria- Vesika urinaria : besar dan bentuk normal ; tidak tampak defek pada dinding

3. Pemeriksaan laboratorium

Jenis Pemeriksaan 13/08/13 Nilai RujukanHematologi Darah Rutin

HemoglobinHematokritEritrositLeukositTrombositMCVMCHMCHC

Faal HemostasisKoagulasiWaktu Protrombin (PT)-kontrol

10,3335,7

8800458000

571832

11,8

13-18 g/dl40-52 %

4,3-6,0 juta/ul4800-10800 /ul

150000-400000 /ul80-96 fl27-32 pg

32-36 g/dl

detik

15

Page 16: Meckel Div (2)

-pasienAPTT-kontrol-pasienKimia Klinik Glukosa darah sewaktu Na K Cl

11.4

34,134,5

931354.0101

9,8 – 12,6

detik27 – 39 detik

<140 mg/dl132-145 mmol/L3,1-5,1 mmol/L

96-111 ol/L

V. Resumea. Anamnesis

i. Keluhan: Terdapat benjolan berwarna merah di pusar sejak lahir disertai dengan cairan yang keluar kadang berwarna bening, hijau maupun darah. Kadang sering timbul bau busuk dari daerah tersebut.

ii. Riwayat Kehamilan: Ibu pasien merokok 1 bungkus per hari selama masa kehamilan.

iii. Riwayat persalinan: Lahir usia aterm dengan sesar karena ibu mengalami trauma jatuh dari mobil sehingga mengalami perdarahan.

b. Pemeriksaan fisiki. Inspeksi : Tampak luka bekas operasi tertutup jahitan sudah

mengering di daerah umbilikusii. Auskultasi : Bising usus (+) normal

iii. Palpasi : Nyeri tekan daerah bekas operasi (+)iv. Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen

c. Pemeriksaan penunjangUSG umbilikus :

i. Profunda dari lesi di umbilikus tidak tampak defek peritoneumii. Tidak tampak hubungan lesi dengan usus-usus ataupun vesika urinaria

iii. Vesika urinaria : besar dan bentuk normal ; tidak tampak defek pada dinding

Laboratorium :Anemia mikrositik hipokrom dan trombositosis

VI. Diagnosis KerjaDivertikulum Meckel post laparotomi eksplorasi dan reseksi anastomosis ileo-ileal

VII. Rencana TerapiPuasa sampai POD 3Cefixime sirup Paracetamol sirup

16

Page 17: Meckel Div (2)

VIII.Laporan Operasi1. A & antisepsis.2. Insisi daerah sekitar umbilikus dan diperlebar ke lateral3. Ditemukan divertikel Meckel ± 40 cm dari proximal valvula Bauhini, lebar 2 cm,

panjang 60 cm.4. Dilakukan reseksi anastomosis ileo-ileal5. Cuci rongga peritoneum dengan NaCl 0,9%6. Tutup luka operasi lapis demi lapis7. Operasi selesai.

IX. PrognosisQuo ad vitam : ad bonamQuo ad functionam : ad bonamQuo ad sanationam : ad bonam

17

Page 18: Meckel Div (2)

ANALISA KASUS

Dari anamnesis didapatkan anak laki-laki usia 7 tahun dibawa neneknya ke RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan terdapatnya benjolan berwarna merah muncul dari bawah pusar disertai dengan adanya cairan yang keluar dapat berupa darah maupun cairan yang berwarna bening dan hijau. Benjolan tersebut mudah berdarah bila tersentuh dan kadang pada daerah tersebut mengeluarkan bau busuk. Keluhan ini sudah mulai ada sejak pasien lahir. Dari anamnesis seperti ini dipikirkan adanya kelainan pada umbilikus yang dapat disebabkan oleh kelainan kongenital maupun infeksi. Untuk kelainan kongenital pada daerah umbilikus dapat disebabkan oleh paten duktus omfalomesenterikus yang dapat disertai dengan divertikulum Meckel, polip umbilikalis dan paten urachus. Sedangkan kelainan infeksi pada daerah umbilikus yang memiliki gejala dan tanda yang mirip adalah granuloma umbilikalis. Dari keluhan terdapat discharge cairan hijau yang kemungkinan besar adalah bile dan kadang berbau busuk meskipun pasien menyangkal adanya feses yang keluar dari benjolan tersebut. Keluhan-keluhan seperti ini khas adanya hubungan antara usus halus dan umbilikus yang menandakan adanya defek pada duktus vitelin. Namun gambaran yang mirip pada pasien ini bisa juga terdapat pada pasien urachus dan granuloma umbilikalis sehingga pemeriksaan penunjang dapat dipikirkan meski pada kedua penyakit ini tidak ditemukan adanya bile yang keluar karena mereka tidak memiliki hubungan langsung antara usus dan umbilikus. Pada paten urachus juga didapatkan adanya cairan berwarna bening yang keluar dari benjolan yang sama merupakan urin yang berasal dari vesika urinaria didapat juga sejak lahir. Dan pada granuloma umbilikalis karena gambaran masa merah menonjol dari umbilikalis sangat mirip dengan paten duktus omfalomeseterikus maka kadang sulit untuk membedakan keduanya.

Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 13 Agustus 2013 didapatkan adanya anemia mikrositik hipokrom sedang pada pemeriksaan fisik tanggal 6 September 2013 tidak didapatkan adanya konjungtiva pucat maupun sklera ikterik. Mungkin sudah didapatkan perbaikan klinis dan peningkatan nafsu makan pada pasien. Anemia tersebut mungkin diakibatkan oleh karena adanya perdarahan kronis pada benjolan yang mudah berdarah tersebut menyebabkan defisiensi zat besi sehingga saran untuk dilakukan pemeriksaan darah rutin ulang disertai dengan pemeriksaan serum iron, ferritin, total iron binding capacity dan kadar transferrin.

Kemudian dari hasil pemeriksaan USG umbilikalis didapatkan kesan tidak terdapat hubungan lesi dengan usus-usus maupun vesika urinaria dan dinding vesika urinaria tidak terdapat defek pada dinding. Pada pemeriksaan USG memang memiliki ciri operator dependent sehingga pemeriksaan ini sangat bergantung dari skill operator dalam menginterpretasi hasil USG karena pada intra operatif didapatkan adanya umbiliko ileal divertikulum Meckel. Dalam literatur seharusnya dengan pemeriksaan USG pada daerah umbilkus dengan adanya masa maka dapat membedakan apakah terdapat adanya fistula ke ileum maupun pada vesika urinaria meskipun sensitivitas dan spesifisitasnya tidak begitu tinggi. Pemeriksaan seperti urinalisis juga diperlukan untuk membantu mendiagnosa adanya kelainan urakus karena dapat ditemukan adanya tanda-tanda infeksi dari pemeriksaan urinalisis. Tindakan laparotomi yang dilakukan pada pasien ini sudah tepat karena sesuai dengan literatur dikatakan bila keadaan klinis yang dicurigai kuat adanya defek dari duktus omfalomesenterik tanpa disertai adanya pemeriksaan penunjang yang mengarah ke diagnosis maka tindakan laparotomi atau laparoskopi diperbolehkan.

18

Page 19: Meckel Div (2)

DAFTAR PUSTAKA

1. A, E. Boothroyd dan R. E. Cudmore. 1996. Pediatric Radiology. Cetakan Pertama. United Kingdom : Springer Verlag.

2. Arensman, R. M dkk. 2000. Arensman pediatric surgery. Cetakan Pertama. Texas : Landed bioscience.

3. Giardino, Angelo P dan Pasquariello, Patrick S (Ed). 2004. Pediatric Rounds. Cetakan Pertama. USA : Turner White Communications Inc.

4. Grosfeld, Jay L dkk. 2006. Pediatric Surgery. Edisi Keenam. Volume Pertama. Philadelpia : Elsevier.

5. Khan, Nawaz Ali dkk (2013). Information Literacy: Emedicine Medscape. Tersedia : http://emedicine.medscape.com/article/410644-overview#showall. (11 September 2013).

6. Mazzioti, Mark V (2013). Information Literacy: Emedicine Medscap.Tersedia : http://emedicine.medscape.com/article/938378-overview#showall. (11 September 2013).

7. Nafisa K Kuwajerwala, M (2013). Information Literacy: Emedicine Medscape. Tersedia : http://emedicine.medscape.com/article/194776-overview#aw2aab6b6. (11 September 2013).

8. Pratignyo, Moh Adjie. 2011. Bedah Saluran Cerna Anak. 2011. Cetakan Pertama. Tangerang : Sap Publish Indonesia.

9. Puri, P (Ed). 2006. Springer Surgery Atlas Series. Edisi Pertama. New York: ProEdit GmbH.

10. Rakotomalala, Jean Heuric dkk. 2011. Paediatric Surgery: A Comprehensive Text for Africa. Cetakan Pertama. Volume Pertama. Africa : Global Help.

19