PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOKFasilitas Pelayanan KesehatanNo. Register

Nama Perawat yang mengkajiTanggal Pengkajian

Nama KelompokAlamat

1. DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK

2. STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOKNo.NamaJKTgl LahirPendidikanPekerjaanAgamaSukuKeadaan UmumTTVStatus GiziRiwayat PenyakitAlat Bantu/ ProtesaPolaKet. LainAnalisis Masalah Kesehatan

TDNPSTBBBKonjungtivaOlahragaTidur

3. UPAYA PENINGKATAN KESEHATANNoUraian PengkajianPenilaianGambaran KondisiNo.Uraian PengkajianPenilaianGambaran Kondisi

AdaTidakAdaTidak

AFasilitas pelayanan kesehatan yang tersedia untuk kelompokEStatus ekonomi

1. Posyandu1. Sumbangan (asal sumber pendanaan)

2. Tenaga kesehatan yang berpraktik2. Jenis pekerjaan

3. Puskesmas dan jaringannya3. Rata-rata pendapatan perbulan

4. Klinik4. Lainnya, termasuk jumlah gakin

1. Rumah Sakit

2. Lainnya

BPelayanan kesehatan yang dimanfaatkan oleh kelompokFStatus sosial budaya & spiritual

1. Immunisasi dasar lengkap1. Sarana ibadah

2. Immunisasi ibu hamil2. Kegiatan keagamaan

3. Makanan tambahan3. Kepercayaan yang bertentangan dengan penanggulangan masalah kesehatan

4. Vitamin tambahan4. Kegiatan sosial (kerjabakti, arisan, dll)

5. Pelayanan kesehatan

6. Lainnya

CFasilitas pendidikan GKomunikasi

1. Fasilitas pendidikan yang tersedia untuk kelompok

a. Playgroup

b. TK/RAc. SD/MId. SMP/ MTs

e. SMA/ MA

f. Universitas/ Sekolah Tinggi

g. Lainnya

1. Alat komunikasi yang digunakan dalam kelompok sehari-hari

a. Telepon

b. Handphone

c. Faximile

d. Lainnya

2. Fasilitas pendidikan yang dimanfaatkan untuk kelompok untuk kegiatan penyuluhan kesehatan, pelatihan, pembelajaran di kelompok, dll

2. Efektivitas proses komunikasi antar anggota dalam kelompok, termasuk risiko konflik/tawuran atau perselisihan antar kelompok yang ada.

DLingkungan sekitar tempat tinggal anggota kelompokHFasilitas rekreasi yang tersedia & digunakan untuk kelompok

1. Sumber air bersih1. Taman

2. Dapur umum2. Pantai

3. Tempat pembuangan sampah3. Sarana olahraga

4. Sarana MCK (berapa jumlahnya)4. Lainnya

5. Saluran pembuangan limbah

6. Lainnya

Informasi lima penyakit terbanyak yang diderita anggota kelompok/masyarakat dalam 3 bulan terakhir ;JKebiasaan / Perilaku dalam kelompok

1. Pemeliharaan kebersihan diri

2. Pengelolaan makanan bersih dan sehat

MENGETAHUI :Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan

PENJAJAKAN TAHAP I

LANJUTAN PENJAJAKAN TAHAP I