Follow up pasien post partum

Hari 1

S (anamnesis): nyeri luka jahitan, mules, BAK lancar/tidak, lochia rubra/keluar darah brpa banyak (ganti pembalut brpa x) , ASI keluar/tidak, Sudah menyusui/ belum.

O (objectitive) : KU (baik/sedang/ lemah), kesadaran: CM, Tensi, Nadi, Suhu, RR, Tfu, kontraksi bak/tidak

Assesment: contoh post partum spontan dalam induksi misorostol 25ug/(tab/vag)/6jam pada P1A0 H1

Plan/terapi : tergantung dokter konsulenya ex dr.Yanti: Tab amoxicillin 2x500. As.mefenamat 3x 500, Sf/BC/C 1x1

Pasien post partum bila keadaan umum baik bisa BLPL hari 1/ dipertahankan s/d H2

Follow up pasien post SC

Hari 1

S (anamnesis): nyeri luka jahitan post op, mules, BAK lancar/tidak, BAB+/-, Flatus +/-, lochia rubra/keluar darah brpa banyak (ganti pembalut brpa x) , ASI keluar/tidak, Sudah menyusui/ belum. Sudah ,obilisasi belum?

O (objectitive) : KU (baik/sedang/ lemah), kesadaran: CM, Tensi, Nadi, Suhu, RR, Tfu, kontraksi bak/tidak,

px abdomen : I: Rembesan darah pada luka post op +/-, distended/ flat

A: Peristaltik +/-

Pal: NT +/- supel

Per: tympani

Assesment: contoh post SC emergency a/i riwayat SC sebeumnya/ gagal induksi/ olygohydramnion/ fetal distress/ fetal compromise pada P1A0 H1

Plan/terapi : tergantung dokter konsulenya dan klasifikasi kelas pasien.... dr. Yanti & dr. Dradjat H1 masih injeksi, H2 ganti obat oral. Dr. Shinta H1 sudah boleh ganti obat oral.

Laporan pasien partus

Example :

21.05

Pasien tampak ingin mengejan, vulva & Anus terbuka perineum menonjol HIS (+) DJJ 138x/mnt

PD : v/u tenang, Dinding vagina licin, pembukaan lengkap, dilakukan amniotomi, penurunan kepala H III.

dx. Kala II

Tx : pimpin persalinan, siapkan resusitasi bayi, observasi HIS & DJJ

21.55

Bayi lahir spontan menangis laki-laki/ perempuan dengan BB:....... PB:.... AS:..... sisa air ketuban jernih/keruh/hijau...

Tx: inj induxin 1 amp

22.05

Placenta lahir lengkap spontan, explore kesan CU bersih, perineum ruptur derajat 2

Dx: post partum spontan pada p1A0

Tx : inj. Pospargin 1 amp, perineoraphi jahit dalam –luar

MENULIS ADMISI

Example.

Keluhan Utama

G2P1A0HPHT :Umur Khamilan :HPL :

Anamnesis :Pasien datang kiriman dari bidan dengan keterangan hamil 9 bulan. Sudah measa kenceng2 teratur sejak tadi pagi, air ketuban (-), Ld (+). Riwayat ANC (+) di bidan. Riwayat asma, alergi, HT, DM, penyakit jantung dsangkal.Riwayat obstetri:

1. Hamil 1 2006/ lahir di RS/umur kehamilan 39 minggu/ partus spontan/dengan bidan/ laki-laki bbl 2800 pb 48cm

2. Hamil 2: hamil ini

Pemeriksaan: KU baik, kesadaran CM Palpasi : janin tunggal. Preskep, puka, tfu 33cm, tbj 2800gr, HIS (+), DJJ (136x/m)

TD, N, Suhu, RR,

Periksa dalam : v/u tenang, dinding vagina licin, portio tipis lunak, pebukaan 2cm,selket (-), penurunan kepala H1, LD (+), AK (-)

Diagnosis : secundigravida, hamil aterm dalam kala 1 fase laten

Tx:Rencana persalinan pervaginamObservasi HiS & DJJ