Ruang/NamaUsia/DPJPDiagnosisPx FisikPerjalanan PasienLABUSG/PA

Ruang:No Bed :

Nama:

Usia:

DPJP:G... P ... A...usiaS :

TD : Nadi:RR: Suhu:Px. AbdI : supel/datar/cembung/ striae/massaA : BU (+)/(+) menurun/ (--)/........Pe : pekak /timpani/ hipotimpani /hipertimpaniPa: NT (+) / NT (--) Datar, Masa padat kenyal/ Masa padat keras/ Masa kistik, Multiple/tunggal, Berbenjol Mobile/ImobileSt. Genitalis St. VegFA : (+) / (--) BAK : (+) / (--)Bau/Tidak BAB : (+) / (--)Warna: ................. FL : (+) / (--)PPV : (+) / (--).............pembalut

Kemoterapi:Siklus:

Radioterapi:SiklusLaboratoriumHb :Leuko :Eritro:Trombo:Ureum:Creatinin:HBSAG:

USG:

PA:

Ruang:No Bed :

Nama:

Usia:

DPJP:G... P ... A...usiaS :

TD : Nadi:RR: Suhu:Px. AbdI : supel/datar/cembung/ striae/massaA : BU (+)/(+) menurun/ (--)/........Pe : pekak /timpani/ hipotimpani /hipertimpaniPa: NT (+) / NT (--) Datar, Masa padat kenyal/ Masa padat keras/ Masa kistik, Multiple/tunggal, Berbenjol Mobile/ImobileSt. Genitalis St. VegFA : (+) / (--) BAK : (+) / (--)Bau/Tidak BAB : (+) / (--)Warna: ................. FL : (+) / (--)PPV : (+) / (--).............pembalut

Kemoterapi:Siklus:

Radioterapi:SiklusLaboratoriumHb :Leuko :Eritro:Trombo:Ureum:Creatinin:HBSAG:

USG:

PA:

Ruang:No Bed :

Nama:

Usia:

DPJP:G... P ... A...usiaS :

TD : Nadi:RR: Suhu:Px. AbdI : supel/datar/cembung/ striae/massaA : BU (+)/(+) menurun/ (--)/........Pe : pekak /timpani/ hipotimpani /hipertimpaniPa: NT (+) / NT (--) Datar, Masa padat kenyal/ Masa padat keras/ Masa kistik, Multiple/tunggal, Berbenjol Mobile/ImobileSt. Genitalis St. VegFA : (+) / (--) BAK : (+) / (--)Bau/Tidak BAB : (+) / (--)Warna: ................. FL : (+) / (--)PPV : (+) / (--).............pembalut

Kemoterapi:Siklus:

Radioterapi:SiklusLaboratoriumHb :Leuko :Eritro:Trombo:Ureum:Creatinin:HBSAG:

USG:

PA:

Ruang:No Bed :

Nama:

Usia:

DPJP:G... P ... A...usiaS :

TD : Nadi:RR: Suhu:Px. AbdI : supel/datar/cembung/ striae/massaA : BU (+)/(+) menurun/ (--)/........Pe : pekak /timpani/ hipotimpani /hipertimpaniPa: NT (+) / NT (--) Datar, Masa padat kenyal/ Masa padat keras/ Masa kistik, Multiple/tunggal, Berbenjol Mobile/ImobileSt. Genitalis St. VegFA : (+) / (--) BAK : (+) / (--)Bau/Tidak BAB : (+) / (--)Warna: ................. FL : (+) / (--)PPV : (+) / (--).............pembalut

Kemoterapi:Siklus:

Radioterapi:SiklusLaboratoriumHb :Leuko :Eritro:Trombo:Ureum:Creatinin:HBSAG:

USG:

PA:

Ruang:No Bed :

Nama:

Usia:

DPJP:G... P ... A...usiaS :

TD : Nadi:RR: Suhu:Px. AbdI : supel/datar/cembung/ striae/massaA : BU (+)/(+) menurun/ (--)/........Pe : pekak /timpani/ hipotimpani /hipertimpaniPa: NT (+) / NT (--) Datar, Masa padat kenyal/ Masa padat keras/ Masa kistik, Multiple/tunggal, Berbenjol Mobile/ImobileSt. Genitalis St. VegFA : (+) / (--) BAK : (+) / (--)Bau/Tidak BAB : (+) / (--)Warna: ................. FL : (+) / (--)PPV : (+) / (--).............pembalut

Kemoterapi:Siklus:

Radioterapi:SiklusLaboratoriumHb :Leuko :Eritro:Trombo:Ureum:Creatinin:HBSAG:

USG:

PA:

Ruang:No Bed :

Nama:

Usia:

DPJP:G... P ... A...usiaS :

TD : Nadi:RR: Suhu:Px. AbdI : supel/datar/cembung/ striae/massaA : BU (+)/(+) menurun/ (--)/........Pe : pekak /timpani/ hipotimpani /hipertimpaniPa: NT (+) / NT (--) Datar, Masa padat kenyal/ Masa padat keras/ Masa kistik, Multiple/tunggal, Berbenjol Mobile/ImobileSt. Genitalis St. VegFA : (+) / (--) BAK : (+) / (--)Bau/Tidak BAB : (+) / (--)Warna: ................. FL : (+) / (--)PPV : (+) / (--).............pembalut

Kemoterapi:Siklus:

Radioterapi:SiklusLaboratoriumHb :Leuko :Eritro:Trombo:Ureum:Creatinin:HBSAG:

USG:

PA:

Ruang:No Bed :

Nama:

Usia:

DPJP:G... P ... A...usiaS :

TD : Nadi:RR: Suhu:Px. AbdI : supel/datar/cembung/ striae/massaA : BU (+)/(+) menurun/ (--)/........Pe : pekak /timpani/ hipotimpani /hipertimpaniPa: NT (+) / NT (--) Datar, Masa padat kenyal/ Masa padat keras/ Masa kistik, Multiple/tunggal, Berbenjol Mobile/ImobileSt. Genitalis St. VegFA : (+) / (--) BAK : (+) / (--)Bau/Tidak BAB : (+) / (--)Warna: ................. FL : (+) / (--)PPV : (+) / (--).............pembalut

Kemoterapi:Siklus:

Radioterapi:SiklusLaboratoriumHb :Leuko :Eritro:Trombo:Ureum:Creatinin:HBSAG:

USG:

PA:

Ruang:No Bed :

Nama:

Usia:

DPJP:G... P ... A...usiaS :

TD : Nadi:RR: Suhu:Px. AbdI : supel/datar/cembung/ striae/massaA : BU (+)/(+) menurun/ (--)/........Pe : pekak /timpani/ hipotimpani /hipertimpaniPa: NT (+) / NT (--) Datar, Masa padat kenyal/ Masa padat keras/ Masa kistik, Multiple/tunggal, Berbenjol Mobile/ImobileSt. Genitalis St. VegFA : (+) / (--) BAK : (+) / (--)Bau/Tidak BAB : (+) / (--)Warna: ................. FL : (+) / (--)PPV : (+) / (--).............pembalut

Kemoterapi:Siklus:

Radioterapi:SiklusLaboratoriumHb :Leuko :Eritro:Trombo:Ureum:Creatinin:HBSAG:

USG:

PA:

Ruang:No Bed :

Nama:

Usia:

DPJP:G... P ... A...usiaS :

TD : Nadi:RR: Suhu:Px. AbdI : supel/datar/cembung/ striae/massaA : BU (+)/(+) menurun/ (--)/........Pe : pekak /timpani/ hipotimpani /hipertimpaniPa: NT (+) / NT (--) Datar, Masa padat kenyal/ Masa padat keras/ Masa kistik, Multiple/tunggal, Berbenjol Mobile/ImobileSt. Genitalis St. VegFA : (+) / (--) BAK : (+) / (--)Bau/Tidak BAB : (+) / (--)Warna: ................. FL : (+) / (--)PPV : (+) / (--).............pembalut

Kemoterapi:Siklus:

Radioterapi:SiklusLaboratoriumHb :Leuko :Eritro:Trombo:Ureum:Creatinin:HBSAG:

USG:

PA:

Ruang:No Bed :

Nama:

Usia:

DPJP:G... P ... A...usiaS :

TD : Nadi:RR: Suhu:Px. AbdI : supel/datar/cembung/ striae/massaA : BU (+)/(+) menurun/ (--)/........Pe : pekak /timpani/ hipotimpani /hipertimpaniPa: NT (+) / NT (--) Datar, Masa padat kenyal/ Masa padat keras/ Masa kistik, Multiple/tunggal, Berbenjol Mobile/ImobileSt. Genitalis St. VegFA : (+) / (--) BAK : (+) / (--)Bau/Tidak BAB : (+) / (--)Warna: ................. FL : (+) / (--)PPV : (+) / (--).............pembalut

Kemoterapi:Siklus:

Radioterapi:SiklusLaboratoriumHb :Leuko :Eritro:Trombo:Ureum:Creatinin:HBSAG:

USG:

PA:

Ruang:No Bed :

Nama:

Usia:

DPJP:G... P ... A...usiaS :

TD : Nadi:RR: Suhu:Px. AbdI : supel/datar/cembung/ striae/massaA : BU (+)/(+) menurun/ (--)/........Pe : pekak /timpani/ hipotimpani /hipertimpaniPa: NT (+) / NT (--) Datar, Masa padat kenyal/ Masa padat keras/ Masa kistik, Multiple/tunggal, Berbenjol Mobile/ImobileSt. Genitalis St. VegFA : (+) / (--) BAK : (+) / (--)Bau/Tidak BAB : (+) / (--)Warna: ................. FL : (+) / (--)PPV : (+) / (--).............pembalut

Kemoterapi:Siklus:

Radioterapi:SiklusLaboratoriumHb :Leuko :Eritro:Trombo:Ureum:Creatinin:HBSAG:

USG:

PA:

Ruang:No Bed :

Nama:

Usia:

DPJP:G... P ... A...usiaS :

TD : Nadi:RR: Suhu:Px. AbdI : supel/datar/cembung/ striae/massaA : BU (+)/(+) menurun/ (--)/........Pe : pekak /timpani/ hipotimpani /hipertimpaniPa: NT (+) / NT (--) Datar, Masa padat kenyal/ Masa padat keras/ Masa kistik, Multiple/tunggal, Berbenjol Mobile/ImobileSt. Genitalis St. VegFA : (+) / (--) BAK : (+) / (--)Bau/Tidak BAB : (+) / (--)Warna: ................. FL : (+) / (--)PPV : (+) / (--).............pembalut

Kemoterapi:Siklus:

Radioterapi:SiklusLaboratoriumHb :Leuko :Eritro:Trombo:Ureum:Creatinin:HBSAG:

USG:

PA: