8/19/2019 Fixxxx Status Psikiatri Budi

1/13

LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh :

Penny Nastiti Rahayu Lestari

NIM : 03009!0

Pe"#i"#in$ :

%r& Ayesha De'ina( S)& K*

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 29 JUNI – 24 JULI 2015

 JAKARTA 2015

STATUS PSIKIATRI

1

8/19/2019 Fixxxx Status Psikiatri Budi

2/13

 Nama: Penny Nastiti R. L.

 NPM : 030.09.180

Tanda Tangan

Dokter Pembimbing :

dr. Ayesha Deina! "#.$%

 Nomor Rekam Medik : 01&98&'(

 Nama Pasien : Tn. "

 Nama Dokter yang Mera)at : dr. Desmiarti! "#.$%

Tangga* Mas+k R" : ,0 %+ni ,01-

R++kan/datang sendiri/ke*+arga : $e*+arga

I. IDENTITAS PASIEN

 Nama Pasien : Tn. "

Tem#at! Tangga* Lahir : Pandeg*ang! 0( Noember 1990

%enis $e*amin : Laki&*aki

A*amat : i*ining! %akarta 2tara

Agama : s*am

Pendidikan : "MP

Pekeraan : ")asta"tat+s Perka)inan : 4e*+m $a)in

"+k+ 4angsa : "+nda

II. RIWAYAT PSIKIATRIK  

• Di#ero*eh dari a+toanamnesis tangga* 10 %+*i ,01- di R" %i)a "oeharto 5eerdan

• Di#ero*eh dari a**oanamnesis dengan Tn. 5 6kakak #asien7 tangga* 11 %+*i ,01-

me*a*+i te*e#on.

A. KELUHAN UTAMA

Pasien mengam+k di r+mah seak tiga hari sebe*+m mas+k r+mah sakit

6"MR"7.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien datang ke D R" %i)a "oeharto 5eerdan rogo* diantar o*eh

ke*+arganya karena mengam+k di r+mah seak tiga hari sebe*+m mas+k r+mah sakit6"MR"7. $e*+arga #asien mengatakan! #asien mengam+k sambi* menghan+rkan

2

8/19/2019 Fixxxx Status Psikiatri Budi

3/13

 barang&barang. "eak sat+ mingg+ terkahir! #asien tam#ak *ebih agresi! s+*it tid+r!

s+*it makan dam min+m. Pasien tidak ma+ meng+r+s diri dan +ga tam#ak ge*isah.

$adang #asien ter*ihat berbiara dan terta)a&ta)a sendiri. Men+r+t ke*+arganya!

gea*a&gea*a ini timb+* kemba*i akibat #asien tidak min+m obat seak enam b+*an

terakhir.

"aat di)a)anara! #asien mengetah+i bah)a saat ini dirinya berada di R"

%i)a "oeharto 5eerdan diba)a o*eh ke*+arganya akibat mengam+k di r+mah. Pasien

mengatakan dirinya mengam+k karena mendengar bisikan&bisikan yang meny+r+hnya

+nt+k marah&marah. Pasien mengatakan ia mengik+ti s+ara&s+ara yang didengarnya

karena a#abi*a tidak di*ak+kan! s+ara it+ semakin menggangg+. 4isikan&bisikan

terseb+t kadang mengaak #asien +nt+k menyanyi sehingga #asien sering tam#ak 

menyanyi&menyanyi sendiri dengan *ag+ yang se*a*+ sama. Pasien mendengar s+ara&

s+ara a#abi*a sedang me*am+n sendirian! nam+n bi*a banyak orang di sekitarnya

s+ara&s+ara it+ menghi*ang.

Pasien merasa s+ara&s+ara bisikan ini m+*ai timb+* seak setah+n sete*ah ia

menga*ami kee*akaan. "e*ain mendengar s+ara&s+ara! #asien +ga merasa dirinya

menadi *ebih berani dan sering marah&marah. Padaha* sebe*+mnya! #asien

mer+#akan anak yang #endiam. Pasien merasa dirinya memi*iki banyak +ang!

 berteman dengan artis&artis! dia merasa sangat dekat dengan Arie* Peter#an;. Pasien

 +ga memi*iki kemam#+an membaa #ikiran orang&orang di sekitarnya.

$e*+arga #asien membenarkan bah)a d+*+nya #asien memang mer+#akan

anak yang baik dan #endiam! nam+n kem+dian #eri*ak+nya ber+bah sat+ tah+n

sete*ah kee*akaan. Misa*nya! #asien adi berani meminta +ang ke kakak #asien

dengan menganam. "ebe*+m #eri*ak+nya ber+bah! men+r+t kakak #asien! #asien

minta dibe*ikan motor bar+ dan minta dika)inkan dengan kekasihnya nam+n ke*+arga

tidak membe*ikan motor bar+ dengan a*asan ekonomi dan tidak mengi

8/19/2019 Fixxxx Status Psikiatri Budi

4/13

 #asien mengatakan tam#ak #er+bahan #eri*ak+ #ada #asien. Pasien tidak memi*iki

ri)ayat #enyakit kening manis! darah tinggi! #enyakit ant+ng! #enyakit gina*! asma!

a*ergi obat ata+#+n #enyakit #enyerta *ainnya.

". Riwayat Penggunaan #at P$i!%a!ti& Pasien merokok dan tidak #ernah mengkons+msi a*koho* dan mengg+nakan

obat&obatan ter*arang 6Narkoba7 sebe*+mnya.

'. Riwayat Pe()a*anan Penya!it

Pertama ka*i tam#ak #er+bahan #eri*ak+ #asien #ada tah+n ,01,! di mana

 #asien yang sebe*+mnya #endiam menadi *ebih agresi dan sering marah&marah.

Pasien +ga sering ter*ihat berbiara! menyanyi dan terta)a&ta)a sendiri. Pasien +ga

tidak ma+ meng+r+s diri dan tam#ak ge*isah. $e*+arga sering menda#ati #asien #ergi

ke*+ar r+mah tan#a t++an sehingga ke*+arga segera memba)a #asien ke R"%

"oeharto 5eerdan dan #asien dira)at.

Pada tah+n ,01'! #asien kemba*i dira)at ina# dengan ke*+han yang sama

yait+ sering mengam+k. Pasien +ga sering ter*ihat berbiara dan terta)a&ta)a sendiri.

Pasien +ga tidak ma+ meng+r+s diri dan tam#ak ge*isah. $e*+han ini kemba*i timb+*

akibat #asien tidak ma+ min+m obat seak sat+ tah+n terakhir karena merasa dirinya

s+dah semb+h.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat P(enata* an Pe(inata*

Pasien mer+#akan anak ke*ima dari *ima bersa+dara. "e*ama mengand+ng

 #asien tidak ada ri)ayat ineksi! tra+ma serta tidak ada ke*+han isik *ain ma+#+n

 #siko*ogis. $ontro* AN r+tin ke bidan. Pasien di*ahirkan seara s#ontan! +k+#

 b+*an! dan se*ama kehami*an ma+#+n ke*ahiran tidak ada masa*ah.

". Riwayat Pe(!e+,angan Ke-(i,aian

a. Ri)ayat #renata* dan #erinata*

Pasien *ahir tangga* ( Noember ,01- 1990! +k+# b+*an! dan #roses

 #ersa*inan o*eh bidan.

 b. Masa $anak

i. Masa $anak A)a* 60&3 tah+n7

4

8/19/2019 Fixxxx Status Psikiatri Budi

5/13

Masa ini di*a*+i dengan baik! #asien dias+h o*eh ked+a orangt+anya!

 #asien tergo*ong anak yang sehat! tidak menga*ami kes+*itan da*am #o*a

makan! #roses t+mb+h kembang dan tingkah *ak+ ses+ai anak se+sianya.

Pasien tidak #ernah sakit yang seri+s 6berat7! dan tidak #ernah menga*ami

keang dan tra+ma ke#a*a saat kei*.

ii. Masa $anak Pertengahan 63&11 tah+n7

Pasien b+kan mer+#akan anak yang akti da*am kegiatan seko*ah!

 #asien hanya memi*iki bebera#a teman dekat! #restasi di seko*ah biasa&biasa

saa. Pasien t+mb+h dan berkembang dengan baik! se#erti anak&anak *ain

sebayanya.

iii. Masa $anak Akhir 6P+bertas dan Remaa7

Pasien hanya memi*iki bebera#a teman dekat baik di seko*ah ma+#+n

di *ingk+ngan r+mahnya. Pasien tidak m+dah berga+* dan sangat memi*ih&

mi*ih teman yang men+r+t #asien ia #erayai. Pasien hanya terb+ka #ada

ke*+arga ata+ teman yang #a*ing dekat dengan dirinya. Pasien seko*ah sam#ai

tamat "MP.

a. Masa De)asa

o Ri)ayat #endidikan : tamat "MP

o Ri)ayat #ekeraan : s)asta

o Ri)ayat #ernikahan : be*+m menikah

'. Riwayat Ke*ua(ga

Pasien mer+#akan anak ke *ima dari *ima bersa+dara.

 

Ke. ! " #e$%&'( %&$%%)&$ *(+&

" ,)-& #e$($%%&'

5+b+ngan dengan ke*+arga : baik 

5

8/19/2019 Fixxxx Status Psikiatri Budi

6/13

 Ri)ayat ke*+han yang sama #ada ke*+arga : tidak ada

. Situa$i $e!a(ang

"aat ini #asien tingga* di r+mah dengan orang t+a dan kakak #asien. 5+b+ngan

 #asien dengan ke*+arga sebe*+m sakit baik! #asien dekat dengan kakaknya.

/. Pe($e-$i Pa$ien Tentang Di(inya

Pasien menyadari sekarang dirinya sedang sakit! sehingga dirinya ma+ berobat

sam#ai #enyakitnya semb+h.

III. STATUS MENTAL 0Tangga* 10 %+*i ,01-7

A. DESKRIPSI UMUM

1. Pena+-i*anPasien seorang *aki&*aki +sia ,' tah+n! tam#ak ses+ai +sianya! bert+b+h gem+k! #ost+r 

t+b+h tega#! ramb+t botak! k+*it ok*at. Pada saat )a)anara #asien mengenakan ba+

kaos ber)arna oke*at! dengan *ambang R+mah "akit disebe*ah dada kirinya! dengan

e*ana #endek ber)arna oke*at! bera*as kaki sanda* ber)arna bir+. $ebersihan dan

kera#ihan diri +k+#.

". Ke$aa(an

a. $esadaran sensori+m/ne+ro*ogik : om#os mentis

,. $esadaran #sikiatrik : tam#ak tergangg+

'. Pe(i*a!u an A!tiita$ P$i!%+%t%(

a. "ebe*+m )a)anara : #asien sedang d+d+k di bangsa*.

 b. "e*ama )a)anara : #asien d+d+k dide#an #emeriksa! me*ak+kan kontak 

mata. Pasien d+d+k tenang dan mena)ab #ertanyaan yang dia+kan dengan baik.

"eseka*i #asien terdiam menata# #e)a)anara ata+ menata# keba)ah! kem+dian

mena)ab *agi.

. "es+dah )a)anara : Pasien makan bersama #asien *ain dimea.

. Si!a- Te(2aa- Pe+e(i!$a: koo#erati 

/. Pe+,i3a(aana. ara berbiara : Pembiaraan s#ontan

,. angg+an berbiara : Tidak ada

B. ALAM PERASAAN 0EM4SI5

a. "+asana #erasaan : e+tym

 b. Aek : terbatas

. $eserasian : serasi

C. GANGGUAN PERSEPSI

1. 5a*+sinasi : ada 6ha*+sinasi a+ditorik7

,. *+si : tidak ada

3. De#ersona*isasi : tidak ada

/

8/19/2019 Fixxxx Status Psikiatri Budi

7/13

'. Derea*isasi : tidak ada

D. SENS4RIUM DAN K4GNITI6 06UNGSI INTELEKTUAL5

1. Tara Pendidikan : "MP

,. Pengetah+an 2m+m : 4aik 

3. $eerdasan : Rata & rata'. $onsentrasi : 4aik  

-. =rientasi

a. >akt+ : 4aik 6da#at mengetah+i )akt+ )a)anara #ada siang hari7.

 b. Tem#at : 4aik 6#asien mengetah+i sedang di r+mah sakit7.

. =rang : 4aik 6#asien mengetah+i sedang di)a)anarai o*eh dokter

m+da7.

d. "it+asi : 4aik 6Pasien mengetah+i sit+asi sekitar! saat

)a)anara ber*angs+ng7.

(. Daya ngat

a. %angka #anang : 4aik 6#asien ingat nama seko*ah #ada saat "D dan "MP7 b. %angka #endek : 4aik 6#asien da#at mengingat men+ makanan yang

dimakan saat #agi hari7.

. "egera : 4aik 6Pasien da#at mengingat dan menyeb+tkan kemba*i tiga

nama benda yang diseb+tkan #e)a)anara7.

?. Pikiran Abstrakti : 4aik 6#asien da#at mene*askan #ersamaan dan #erbedaan

a#e* dengan er+k7.

8. @is+os#asia* : 4aik 6#asien tidak da#at menir+ d+a gambar segi*ima

yang bersingg+ngan7.

9. 4akat $reati : Menyanyi

10. $emam#+an meno*ong diri sendiri : 4aik 6#asien makan! mandi! dan ber#akaian

sendiri7.

E. PR4SES PIKIR 

1. Ar+s Pikir 

a. Prod+ktiitas : +k+#

 b. $ontin+itas : Asosiasi Longgar 

. 5endaya bahasa : Tidak ada

,. si Pikir 

a. Preok+#asi : Tidak ada b. >aham : >aham $ebesaran 67

. =bsesi : Tidak ada

d. Bobia : Tidak ada

e. agasan r++kan : Tidak ada

6. PENGENDALIAN IMPULS 7 4aik 6saat #emeriksaan7.

G. DAYA NILAI

1. Daya ni*ai sosia* : 4aik 6#asien tidak mereb+t makanan #asien *ain saat makan

siang7.

8/19/2019 Fixxxx Status Psikiatri Budi

8/13

,. 2i daya ni*ai : 4aik 6#asien akan mengemba*ikan dom#et ke kantor #o*isi

a#abi*a menem+kan dom#et yang terat+h di a*anan7.

3. Daya ni*ai rea*itas : Tergangg+ 6terda#atnya ha*+sinasi a+ditorik dan )aham

kebesaran7.

H. TILIKAN7 , 6ambia*ensi terhada# #enyakitnya7I. RELIABILITAS7 Tara da#at di#eraya

I8. PEMERIKSAAN 6ISIK  

A. STATUS INTERNUS

$eadaan 2m+m : baik! tam#ak tidak sakit

$esadaran : om#os mentis

Tekanan Darah : 1,0/80 mm5g

Brek+ensi Nadi : 88C/menit

Brek+ensi Na#as : ,0C/menit

"+h+ 4adan : 3(!- o

$+*it : >arna ok*at! ikterik 6&7! sianosis 6&7! t+rgor baik! kering 6&7.

$e#a*a : Normoe#ha*i! ramb+t )arna hitam am#+r +ban! distrib+si

tidak merata

Mata : P+#i* b+*at isokor! re*eks ahaya *angs+ng /! re*eks

  ahaya tidak *angs+ng /! kon+ngtia anemis &/&! sk*era

  ikterik &/&! oedem &/&.

5id+ng : 4ent+k norma*! se#t+m deiasi 6&7! naas +#ing hid+ng 6&7!

sekret 6&7

Te*inga : Normotia! membran tim#ani intak /! nyeri tarik &/&.

M+*+t : 4ibir merah keok*atan! agak kering! sianosis 6&7! saria)an 6&7!

  trism+s 6&7! ha*itosis 6&7! andidiasis 6&7.

Lidah :Normog*osia! )arna merah m+da! kotor 6&7! tremor 6&7!

deiasi 6&7

igi ge*igi : igi ge*igi tidak *engka#! oral hygine k+rang baik 

2+*a : Letak di tengah! hi#eremis 6&7

Tonsi* : T1/T1! tidak hi#eremis

Tenggorokan : Baring tidak hi#eremis

Leher : $4 s+#ra k*aik+*ar tidak teraba membesar! ke*enar tiroid

tidak teraba membesar! trakea *etak norma*

T2%(a9

Par+

ns#eksi : 4ent+k dada norma*! simetris da*am keadaan statis ma+#+n

dinamis! e*oresensi dinding dada 6&7! #+*sasi abnorma* 6&7!

gerak na#as simetris! irama terat+r! retraksi s+#rasterna* 6&7.

Pa*#asi : Tidak di*ak+kan.

Perk+si : Tidak di*ak+kan.

A+sk+*tasi : "+ara na#as esik+*er! ronhi &/&! )hee

8/19/2019 Fixxxx Status Psikiatri Budi

9/13

Perk+si : Tidak di*ak+kan

A+sk+*tasi : "1 norma*!", norma*! reg+*er! m+rm+r 6&7! ga**o# 6&7

E!$t(e+ita$

Atas : Akra* hangat! RT , detik! sianosis 6&7! edema 6&7

4a)ah : Akra* hangat! sianosis 6&7! edema 6&7! deormitas 67 t+ngkai ba)ah

kanan

Genita*ia : Tidak di#eriksa

B. STATUS NEUR4L4GIK 

1. "ara krania*is 6EF7: 4aik 

,. Tanda rangsang meningea* : Tidak ada

3. Re*eks isio*ogis : 67 norma*

'. Re*eks #ato*ogis : Tidak ada

-. Motorik : 4aik  (. "ensorik : 4aik  

?. B+ngsi *+h+r : 4aik  

8. angg+an kh+s+s : Tidak ada

9. ea*a GP" : akatisia 6&7! bradikinesia 6&7! rigiditas 6&7! ton+s

otot 6N7! tremor 6&7! distonia 6&7

8. PEMERIKSAAN PENUN:ANG

 

La,%(at%(iu+

 Nama Test 5asi* B*ag 2nit Ni*ai R++kan

HEMAT4L4GI

Darah Lengka#:

5emog*obin 13!- g/dL 11!3&1(!0

Gritrosit -!1 +ta/mm 3.(&-.3

Lekosit 1;

8/19/2019 Fixxxx Status Psikiatri Budi

10/13

4atang , H ,&(

"egmen (8 H -0&?0

Lim#osit ,- H ,0&'0

Monosit 3 H ,&8

KIMIA DARAH

D" 10? mg/dL 180"=T 30 2/L 3,

"PT ,- 2/L 31

2re+m 1? mg/d* 1-&'-

reatinin 0.9 mg/d* 0!-&0!9

 

R% T2%(a9 7

o or aorta da*am batas norma*

o P+*mo : orakan bronkoask+*ar da*am batas norma*

o $ed+a hi*+s da*am batas norma*

o Tidak tam#ak ke*ainan #ada ked+a *a#ang #ar+o "in+s dan diaragma da*am batas nor*ma*

o %aringan t+*ang dan aringan *+nak da*am batas norma*

Ke$an 7 or dan P+*mo da*am batas norma*

8I. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

"eorang *aki&*aki! Tn. "! ,' tah+n datang ke D R" %i)a "oeharto

5eerdan rogo* diantar o*eh ke*+arganya karena mengam+k di r+mah seak tiga hari

sebe*+m mas+k r+mah sakit 6"MR"7. $e*+arga #asien mengatakan! #asien mengam+k 

sambi* menghan+rkan barang&barang. "eak sat+ mingg+ terkahir! #asien tam#ak 

*ebih agresi! s+*it tid+r! s+*it makan dam min+m. Pasien tidak ma+ meng+r+s diri dan

 +ga tam#ak ge*isah. $adang #asien ter*ihat berbiara dan terta)a&ta)a sendiri.

Men+r+t ke*+arganya! gea*a&gea*a ini timb+* kemba*i akibat #asien tidak min+m

obat seak enam b+*an terakhir.

Pasien mengatakan dirinya mengam+k karena mendengar bisikan&bisikan

yang meny+r+hnya +nt+k marah&marah. "e*ain mendengar s+ara&s+ara! #asien +ga

merasa dirinya menadi *ebih berani dan sering marah&marah. Padaha* sebe*+mnya! #asien mer+#akan anak yang #endiam. Pasien merasa dirinya memi*iki banyak +ang!

 berteman dengan artis&artis! dia merasa sangat dekat dengan Arie* Peter#an;. Pasien

 +ga memi*iki kemam#+an membaa #ikiran orang&orang di sekitarnya.

"ebe*+m #eri*ak+nya ber+bah! men+r+t kakak #asien! #asien minta dibe*ikan

motor bar+ dan minta dika)inkan dengan kekasihnya nam+n ke*+arga tidak

membe*ikan motor bar+ dengan a*asan ekonomi dan tidak mengi

8/19/2019 Fixxxx Status Psikiatri Budi

11/13

menikah karena #asien be*+m memi*iki #ekeraan yang teta# #ada saat it+. "ehingga

 #asien stress dan sem#at berontak.

Dari #emeriksaan #sikiatri #ada #asien dida#atkan Ha*u$ina$i auit%(i! 0=5.

Wa2a+ Ke,e$a(an 0=5< Daya ni*ai (ea*itanya te(ganggu   6adanya ha*+sinasi dan

)aham7. Ti*i!annya e(a)at " 6ambia*ensi terhada# #enyakitnya7.

Pada #emeriksaan isik dida#atkan deormitas #ada t+ngkai ba)ah kiri.

Pemeriksaan #en+nang dida#atkan #eningkatan kadar *e+kosit.

8II. E8ALUASI MULTIAKSIAL

Aksis : B,0.0 "ki

8/19/2019 Fixxxx Status Psikiatri Budi

12/13

Dengan indikasi:

2nt+k #enyes+aian! stabi*isasi dosis medikasi dan me*ihat eek sam#ing yang

ditimb+*kan

Pasien mengam+k di r+mah seak tiga hari sebe*+m mas+k r+mah sakit 6"MR"7

da#at mebahayakan diri sendiri dan orang *ain.,. Psikoarmaka

• Ris#eridon ,C,mg tab #er ora*

Ris#eridon ada*ah sa*ah sat+  first-line treatment   #ada #asien dengan

ski

8/19/2019 Fixxxx Status Psikiatri Budi

13/13

• Memotiasi #asien +nt+k rain min+m obat seara terat+r.

• Memberikan semangat serta d+k+ngan ke#ada #asien bah)a ia da#at kemba*i

me*ak+kan aktiitas sehari&hari se#erti sebe*+m sakit

-. "osiotera#i

Pe*atihan $etram#i*an "osia*

• Me*ibatkan #asien da*am kegiatan di R"%"5 se#erti kegiatan tera#i ke*om#ok.

• Memberikan aktiitas ses+ai dengan kemam#+an #asien di R"%"5.

• Me*ibatkan #asien da*am kegiatan keagamaan di R"%"5

• Mengan+rkan #asien +nt+k ma+ bersosia*isasi dengan #asien *ain.

13