Fiksasi Lag Screw dari Fraktur Mandibula Anterior: Teknik Akses Minimal Baru

Abstrak

Objektif Tujuan dari studi ini untuk mengenalkan teknik akses minimal untuk penanganan

fraktur mandibula dengan beberapa keuntungan dibandingkan metode konvensional.

Metode Empat kasus dari fraktur mandibula anterior yang tidak berpindah dipilih. Tension

band diperoleh dengan fiksasi arch bar untuk mandibula atau penempatan kawat interdental

diikuti dengan fiksasi intermaksila. Dengan 1 cm insisi vertikal ditempatkan berdekatan

dengan garis fraktur. Segmen fraktur diimobilisasi dengan lag screw dengan pemotongan

minimal. Semua pasien dikontrol selama 6 bulan.

Hasil Keseluruhan dari keempat kasus menunjukkan segmen dengan kestabilan yang baik

setelah 6 bulan follow up pasca operasi. OPG memperlihatkan penempatan yang baik dari lag

screw dan tidak ada komplikasi bedah, seperti parastesi, jaringan parut dan edema.

Kesimpulan Fiksasi fraktur mandibula anterior menggunakan teknik ini dapat memberikan

kestabilan yang baik dan tekanan yang sesuai. Tekniknya sederhana dan mudah dilakukan,

mengurangi waktu pembedahan, mengurangi resiko infeksi disebabkan oleh paparan yang

sedikit, dan mendukung proses penyembuhan dengan menghasilkan tekanan pada garis

fraktur.

Kata kunci Fraktur mandibula anterior. Lag screw. Teknik akses minimal

Pendahuluan

Fraktur dari fraktur mandibula anterior dapat ditangani oleh berbagai teknik dengan

mengikuti prinsip-prinsip dari reduksi terbuka dan fiksasi internal dengan tiap pelat dan

sekrup atau lag screw. Osteosintesis lag screw dari fraktur mandibula merupakan metode

yang sensitif, lancar, dapat diprediksi dan relatif murah untuk fiksasi internal dari fraktur

yang ditunjukkan. Modifikasi dari metode tradisional dari fiksasi lag screw diusulkan setelah

prinsip bedah akses minimal, dengan berbagai keuntungan yang potensial termasuk waktu

yang lebih singkat, lebih ekonomis, penurunan morbiditas dan perbaikan dini dalam

rehabilitasi fungsi karena sedikitnya prosedur yang menyebabkan trauma.

Indikasi, Kontraindikasi dan Penilaian Preoperasi

Teknik ini diindikasikan untuk berbagai garis fraktur yang menguntungkan dari

mandibula anterior, termasuk fraktur sagital dengan bukal split dan pelat kortikal lingual dari

mandibula, fraktur berorientasi secara vertikal dan fraktur oblique pendek dengan akses yang

mencukupi sepanjang kurva mandibula anterior untuk penempatan sekrup. Kontraindikasi

meliputi pola fraktur yang tidak menguntungkan (patahan oblique panjang, bidang mandibula

yang datar), dukungan gigi yang buruk untuk tension band, ketidakmampuan untuk

menentukan pola fraktur pre-operasi dan operator yang kurang berpengalaman.

Pengalaman klinis menunjukkan bahwa daerah fraktur terisi dengan bekuan darah dan

jaringan lunak selama 24 jam setelah cedera. Debris pada interfragmen mengganggu reduksi

anatomis pada segmen fraktur tulang. Paparan yang luas dari daerah fraktur memungkinkan

ahli bedah untuk memfasilitasi reduksi anatomis dengan mengganggu segmen fraktur dan

mengotori daerah fraktur. Hal ini tidak mungkin dengan teknik yang dijelaskan di atas, oleh

karena itu, dengan intervensi bedah lebih awal (<48 jam) yang mungkin dilakukan, akan

memberikan sebuah keuntungan dalam memperoleh reduksi yang memuaskan. Parameter

penting termasuk lokasi fraktur, tingkat patahan, kondisi oklusi gigi dan waktu perbaikan.

Interpretasi radiografik yang akurat dari pola fraktur sangat penting dan mungkin diperoleh

dengan sebuah orthopantomograph atau occlusal mandibular view. Daerah dari foramen

mentale dan tersedianya ruangan diantara apeks gigi dan batas terbawah dari mandibula harus

dianalisis.

Teknik

Aplikasi dari teknik ini bergantung pada prinsip tension band. Tension band dapat

diperoleh dari fiksasi arch bar untuk mandibula, penempatan kawat interdental dan

ketahanan dari hubungan intercusp gigi setelah fiksasi intermaksila. Penggantian secara

minimal kasus fraktur symphysis mandibula dipilih (Gambar 1) dan oklusi sebelum cacat

dibuat kembali dengan fiksasi intermaksila. Satu cm insisi panjang dibuat pada lokasi yang

diduga sebelumnya (Gambar 2). Jumlah minimal dari stripping periosteal dilakukan untuk

mengebor korteks.

Gambar 1. Fraktur symphisis mandibula dengan pergeseran minimal

Gambar 2. Arch bar ditempatkan sebagai tension band dan diperoleh fiksasi intermaksila. 1 cm insisi vertikal ditempatkan berdekatan dengan garis fraktur.

Pengeboran korteks adalah langkah yang paling penting pada teknik ini. Dua faktor

harus diambil sebagai pertimbangan, yaitu titik dan angulasi dari bor. Titik bor harus sama

jauh dari garis fraktur sehingga bagian berurutan dari sekrup berikatan dengan fragmen lain

dan menghasilkan fiksasi dari fraktur. Angulasi dan kedalaman harus sedemikian rupa,

dengan demikian bor tidak memutus korteks lingual melebihi batasnya.

Sebuah gliding hole dibuat dan pengeboran hanya dilakukan 2 mm di bawah apeks

gigi anterior (Gambar 3), 20 mm lag screw ditempatkan (Gambar 4), saat menempatkan lag

screw, digital pressure diaplikasikan sebagai alat penghitung. Pengeboran kedua dibuat, di

atas batas lebih rendah dari mandibula dan lag screw ditempatkan dengan panjang yang

sama. Sekrup tunggal cukup untuk fiksasi walaupun sekrup kedua dapat juga ditempatkan

dengan sedikit ekstensi dari insisi pada kasus tertentu.

Gambar 3. Gliding hole sedang dibuat dan pengeboran sedang dalam penyelesaian

Gambar 4. Insersi lag screw

Fiksasi intermaksila dilepaskan dari mandibula dan oklusinya diperiksa. Insisi ditutup

dengan jahitan absorable. Pasca operasi orthopantomograph dan radiograf oklusal mandibula

dilakukan untuk mengkonfirmasi posisi dari lag screw (Gambar 5). Teknik ini dilakukan pada

lebih dari 3 kasus (Gambar 6,7,8). Pada follow up pasca operasi, tidak ada pasien yang

mengeluhkan terjadinya maloklusi dan gangguan sensori, dan terdapat jaringan parut

miinimal pada intraoral.

Gambar 5. OPG pasca operasi (kiri) dan gambaran oklusal (kanan) menunjukkan posisi dari lag screw

Gambar 6. Kasus 2. OPG memperlihatkan fraktur parasimfisis kanan dari mandibula (gambar atas) dan OPG 1 bulan post operasi (gambar bawah)

Gambar 7. Kasus 3. OPG memperlihatkan fraktur parasimfisis kanan mandibula (gambar atas) dan OPG 6 bulan post operasi (gambar bawah)

Gambar 8. Kasus 4. OPG memperlihatkan fraktur parasimfisis kanan mandibula (gambar atas) dan OPG 6 bulan post operasi (gambar bawah)

Komplikasi dari teknik ini meliputi kerusakan bor, maloklusi dan putusnya korteks

lingual. Hanya satu komplikasi yang terjadi pada kasus kedua, dimana dua lag screw

digunakan sebagai fiksasi. Lag screw bagian bawah memutus korteks lingual yang

disebabkan oleh angulasi yang salah selama pengeboran (gambar 9). Lag screw dilepaskan

dan dialihkan kembali dengan angulasi yang sesuai dan ditempatkan lagi ke daerah

pengeboran yang baru. Posisi dari sekrup dilihat dengan menggunakan radiografi oklusal

mandibula.

Gambar 9. Radiograf oklusal menunjukkan pemutusan korteks lingual (kiri) dan lag screw dilepaskan dan dialihkan ke posisi yang benar (kanan)

Diskusi

Perkembangan dari sistem yang berbeda untuk fiksasi internal dari trauma fasial dan

aplikasinya di dalam perawatan fraktur mandibula memiliki perubahan yang berarti pada

kriteria untuk imobilisasi pasca bedah. Hal ini juga memungkinkan pengembalian fungsi

yang lebih cepat, dengan hasil yaitu, pada pasien dapat lebih cepat kembali ke kehidupannya

semula.

Terdapat sistem yang berbeda dari fiksasi internal mandibula, setiap sistem tersebut

berdasarkan pada prinsip spesifik yang mencerminkan satu filosofi dari perawatan. Sistem 2

mm dari minipelat berasal dari tindakan Champy et al. A0 (Arbeitsgemeinschaft fur

Osteosythesefragen) didasarkan dari pendekatan berlawanan secara diametris pada

perawatan. Pilihan lain pada pelat dan sistem sekrup adalah osteosythesis dengan hanya

menggunakan lag screw. Hal ini ditunjukkan bahwa fraktur mandibula pada kedua regio,

anterior dan angulus dapat berhasil menggunakan sekrup logam. Ellis dan Ghali menemukan

fiksasi lag screw dari fraktur mandibula anterior menjadi sangat sederhana dan berhasil

membuat segmen tulang mengencang dengan keras. Dengan osteosintesis lag screw, sekrup

meluncur dengan bebas melalui korteks dekat fragmen dan mengikat korteks dari fragmen

yang jauh dengan benangnya. Saat terikat, lag screw menarik fragmen bersama dan menekan

permukaannya. Penekanan difasilitasi dengan countersinking korteks eksternal dari kepala

sekrup. Setiap dari prosedur ini memiliki pro dan kontranya masing-masing, dan terdapat

orang yang mendukung untuk potensi yang hampir tak terbatas untuk masing-masing tetapi

dengan hasil yang kontradiktif.

Namun, teknik ini membutuhkan insisi degloving yang luas pada mandibula anterior

dan mengambil subperiosteal dari jaringan untuk memfasilitasi penempatan implant yang

dapat mengakibatkan berbagai sequelae pasca operasi, misalnya meningkatkan resiko

kehilangan darah karena insisi yang luas, disfungsi otot bibir bawah, kesulitan dengan nutrisi

dan oral hygiene, devaskularisasi dari segmen tulang, cedera pada saraf mental dan

pembengkakan pasca operasi.

Perkembangan dari akses minimal dan perbaikan endoskopi dari fraktur fasial adalah

baru, dan mengembangkan teknik yang menyediakan potensi untuk mengurangi morbiditas

pasien dan waktu operasi, yang sama baik dengan kecepatan penyembuhan pasien. Aplikasi

saat ini termasuk pengaturan orbital blow-out, sinus frontal, arkus zigomatikus dan fraktur

subkondilar. Perlu ditekankan bahwa endoskopi menambah bukan menggantikan, prinsip uji

waktu dari paparan skeletal yang memadai, reduksi fraktur yang akurat dan fiksasi internal

yang sesuai. Penelitian besar mengenai perbaikan fraktur secara endoskopik ada, tetapi sangat

sedikit. Literatur saat ini, menyarankan bahwa, bila dibandingkan dengan pendekatan

terbuka, insisi endoskopik yang lebih kecil mengakibatkan morbiditas pasien berkurang

dengan hasil serupa. Artikel ini menunjukkan teknik yang menggabungkan bedah akses

minimal dengan manfaat reduksi terbuka dan fiksasi internal pada fraktur mandibula.

Teknik akses minimal yang serupa telah dijelaskan pada literatur oleh Forest dan

Christopher pada tahun 1999. Pada tekniknya, mereka menggunakan dua insisi yang sama

jauh dari garis fraktur pada mandibula anterior untuk memfasilitasi tekanan dari fragmen

tulang menggunakan towel clip (klip handuk) saat penempatan sekrup menggunakan insisi

tunggal untuk tekniknya, mempertahankan dua hal (a) teknik ini diindikasikan pada fraktur

linear yang tidak berpindah dimana terdapat sedikit kesempatan dari segmen yang melebar.

(b) Aplikasi yang sesuai dari arch bar atau interdental wiring sebagai tension band dan

ketahanan dari hubungan intercusp dari gigi setelah fiksasi intermaksila meniadakan aplikasi

dari kompresi segmen tulang. Jika dibutuhkan, kita dapat mengaplikasikan digital pressure

selama pemindahan sekrup. Pada kenyataan, teknik ini merupakan modifikasi dari teknik

Forest dengan insisi tunggal untuk mendapatkan lebih banyak manfaat.

Insisi tunggal yang kecil pada teknik kami mempunyai keuntungan yang potensial

melebihi metode tradisional yang meliputi jaringan parut dan pembengkakan pasca operasi

yang lebih sedikit, peningkatan kebersihan gigi, penyembuhan yang lebih cepat, penurunan

kesempatan untuk cedera saraf, pemeliharaan aliran darah dari fragmen tulang, jumlah yang

lebih sedikit dari bahan implant dan pengurangan waktu operasi,

Komplikasi teknis dengan teknik ini adalah pecahnya mata bur dan putusnya korteks

lingual. Pecahnya mata bur biasanya terjadi karena pengeboran yang kuat dan penggantian

angulasi pada korteks. Putusnya korteks lingual terjadi karena pengeboran berlebih dari

korteks dan arah yang salah. Kami mengalami pemutusan korteks lingual pada kasus yang

kedua. Hal ini ditunjukkan dari radiografi oklusal, yang sangat berguna pada teknik kami.

Gambaran okolusal pasca operasi menunjukkan letak yang akurat dari lag screw. Lag screw

dilepaskan, dan pengeboran diulang dengan kedalaman yang diperhitungkan dan orientasi

yang sesuai dan pemindahan dari lag screw. Teknik ini bergantung pada diagnosis yang tepat

dan penilaian dari pola fraktur untuk mencapai pilihan dari teknik fiksasi. Visualisasi

radiologis yang tidak memadai dan penilaian yang tidak akurat tentang sifat fraktur dapat

menyebabkan fiksasi di bawah optimal, perpindahan dan maloklusi pasca operasi.

Kesimpulan

Fiksasi dari fraktur anterior mandibula menggunakan teknik ini dapat menghasilkan

kestabilan yang baik dan tekanan yang sesuai. Tekniknya sederhana dan mudah untuk

dilakukan, mengurangi waktu bedah, mengurangi resiko infeksi karena paparannya sedikit

dan mendukung proses penyembuhan dengan menghasilkan tegangan pada garis fraktur.

Pemilihan kasus dan instrumentasi yang hati-hati adalah faktor utama yang dipertimbangkan.

Diharapkan bahwa teknik ini akan meurunkan morbiditas yang dihubungkan dengan metode

tradisional tetapi dengan waktu yang sama memelihara standar perawatan yang terkait

dengan teknik fiksasi internal