BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Fibromyalgia adalah kelainan yang sering ditemui, dicirikan oleh adanya

nyeri muskuloskeletal yang menyebar dengan penyebaran simetris, kekakuan dan

mudah lelah, parestesi dan gangguan tidur (1). Fibromyalgia ini dikarakteristikkan

dengan keluhan nyeri yang menyebar yang sudah berlangsung 3 bulan dan pada

sisi bilateral pada titik tender. Pada sebagian besar pasien, fibromyalgia ini

berhubungan dengan fatigue, disfungsi tidur, kekakuan, depresi, ansietas,

gangguan kognitif atau intoleransi latihan (2, 3).

Fibromyalgia ini dilaporkan sering ditemukan pada perempuan daripada

laki-laki dengan rasio 9:1 dan berhubungan dengan kondisi reumatologi.

Prevalensi fibromyalgia pada perempuan di Amerika Serikat yaitu sekitar 3,4%,

sedangkan untuk laki- laki 0,5%, dengan beban biaya kesehatan akibat

fibromyalgia mencapai 9 milyar dolar pertahunnya (2). Di Indonesia, lebih dari

50% pasien fibromyalgia mengalami salah diagnosis dan menjalani operasi yang

tidak perlu. Hal tersebut menyebabkan tingkat kecacatan akibat fibromyalgia

relatif tinggi, yaitu 44% (3).

Sampai sekarang, etiologi dan patofisiologi fibromyalgia ini masih belum

begitu jelas. Beberapa hipotesis yang telah dikemukakan, mengacu pada proses

sentral dan atipikal sensorik pada sistem saraf pusat dan disfungsi nosiseptif otot

skeletal dan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal (4).

1

Berikut pada tinjauan kepustakaan ini akan dibahas mengenai definisi,

epidiemiologi, etiologi, diagnosis dan penanganan fibromyalgia.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Fibromyalgia merupakan suatu nyeri yang difus, kronik yang

berhubungan dengan area tubuh tertentu dan beberapa keluhan somatik lainnya.

Nyeri fibromyalgia ini menyebar, walaupun area yang mengalami nyeri sering

berfluktuasi, dengan berbagai area yang lebih atau kurang dirasakan pada hari-hari

yang berbeda. Menurut definisinya, pasien dengan keluhan nyeri yang khas atau

fokal tidak akan didiagnosis sebagai fibromyalgia. Diagnosis fibromyalgia ini

memerlukan deskripi pasien yang menyatakan nyeri yang menyebar luas,

bersamaan dengan adanya nyeri yang sama pada 11-18 titik. 18 Titik tender

(sensitisasi) sebagai suatu area yang cenderung akan mengalami nyeri dengan

penekanan pada pasien dengan fibromyalgia tersebut (2).

ACR (American college of rheumatology) dengan kriteria fibromyalgia

yang baru pada tahun 2010 menentukan 3 kriteria fibromyalgia. Sebelumnya di

tahun 1990, kriteria fibromyalgia yaitu meliputi 2 kondisi berikut :

Nyeri kronik yang menjalar

Nyeri paling tidak pada 11-18 titik pada palpasi manual dengan penekanan

sekitar 4 kg (2).

3

Gambar 2.1. Lokasi titik tender menurut ACR (definisi tahun 1990) untuk fibromyalgia (2).

Untuk kriteria yang baru pada fibromyalgia yaitu dikembaangkan di tahun

2010. Kriteria ini tidak mengubah deifinis ACR di tahun 1990, tetapi muncul

dengan metode alternatif untuk mendiagnosis kriteria tender point dan semua

gambaran klinik fibromyalgia digunakan sebagai pertimbangan. Kriteria

fibromyalgia secara singkatnya dapat ditentukan menurut 3 poin berikut ini (2,

3) :

Indeks penjalaran nyeri (WPI) ≥ 7 dan skala beratnya gejala (symptom

severity) ≥ 5 atau WPI 3-6 dan skala SS ≥ 9

Adanya gejala-gejala yang sama dalam kurun waktu paling tidak 3 bulan

4

Kurangnya gangguan sebaliknya akan menjelaskan kondisi nyeri.

Pada kriteria 2010 diatas, WPI terdiri atas 19 area tubuh dan skor

menunjukkan seberapa nyeri area pada pasien yang mengeluhkan gejala nyeri

pada minggu-minggu ini (skor 0-19). Pada skala SS (skor 0-12), merupakan level

beratnya nyeri selama minggu akhir yang memberikan gambaran klinik seperti

fatigue, bangun tidak berasa segar, dan gejala kognitif. Beratnya gejala

diperhitungkan dengan skala Likert dari 0-3, yang mana nol itu tidak masalah dan

3 merupakan masalah yang berat. Jangkauan keluhan somatik pada umumnya juga

dicatat dalam skala SS, berkisar antara 0-3 yang mana 0 tanpa gejala dan 3 dengan

sejumlah gejala yang banyak (3, 4).

B. Epidemiologi

Berdasarkan data di Amerika Serikat, fibromyalgia mengenai 2-3%

populasi dewasa. Kebanyakan pasien yang berobat berada pada rentang usia 30-50

tahun (1, 4). Sama halnya dengan kondisi reumatologi lainnya, prevalensinya

lebih rendah di Negara Cina yaitu sekitar 0.05%. Wanita pada umumnya lebih

banyak mengalami fibroyalgia dan menariknya, prevalensi fibromyalgia ini ini

relatif stabil pada pria disepanjang hidupnya, sementara pada wanita

prevalensinya meningkat sering dengan meningkatnya usia, dengan puncak

insidensi antara 55-64 tahun, dan menurun pada usia ≥ 65 tahun (2, 5).

Berdasarkan gambar 2.2, prevalensi fibromyalgia pada pria di Negara

Barat sekitar 0.2 hingga 1.6% dan di antara wanita sekitar 1-4.9% (2, 4, 5).

5

Gambar 2.2. Prevalensi fibromyalgia (4)

Gambar 2.3. Prevalensi fibromyalgia menurut usia (4)

C. Etiologi

Nyeri biasanya selalu dirasakan subjektif dan sering tanpa disertai dengan

adanya kerusakan jaringan. IASP (The International Association for the Study of

6

Pain) mendefinisikan nyeri sebagai “suatu perasaan sensorik yang tidak

menyenangkan dan pengalaman emosional yang berhubungan dengan kerusakan

jaringan yang aktual atau potensial, atau digambarkan dengan istilah “serupa

dengan kerusakan” (5).

Patogenesis nyeri pada fibromyalgia masih belum dimengerti sepenuhnya.

Faktor-faktor lingkungan seperti trauma fisikal, infeksi tertentu, gangguan

autoimun, stres emosional dan kondisi regional nyeri dapat memainkan peranan

penting dalam memberikan trigger atau maintenance untuk penyebaran nyeri

pada fibromyalgia tetapi dapat juga terkait dengan kondisi familial (5).

D. Patogenesis

Meskipun penyebab pasti fibromyalgia masih menjadi misteri, namun

secara umum para ahli sepakat mengenai adanya pengolahan input yang tidak

normal, khususnya input nyeri pada sistem saraf pusat. Pada studi dolorimetri dan

pemberian stimuli seperti panas, dingin, dan elektrik, ditemukan ambang rangsang

yang rendah pada pasien fibromyalgia (3, 5).

Hiperalgesia dan allodynia pada fibromyalgia menunjukkan adanya

peningkatan sensitivitas pada mekanisme sistem saraf sentral yang mengacu pada

sensitisaasi sentral. Pada sensitisasi sentral, neuron nosiseptif pada dorsal horn

menjadi hiperresponsif terhadap nosiseptif, dan kadang-kadang non-nosiseptif,

stimulus somatis. Peningkatan respon ini menyebabkan meningkatnya input

sinyal pada korteks serebral. Sindrom sensitivitas sentral atau kondisi nyeri sentral

merupakan suatu konsep yang masih dalam tahap penelitian, yang mana secara

7

tidak langsung sering tumpang tindih dengan kondisi nyeri kronik seperti

fibromyalgia, IBS, sistitis interstitial dan nyeri kepala tipe tension, yang dapat

memberikan gambaran sensitisasi sentral (5).

Jalur inhibisi descending nyeri dari batang otak, menggunakan

neurotransmitter, menunjukkan adanya defisiensi pada pasien dengan nyeri yang

kronik. Reduksi inhibisi nyeri ini kombinasi dengan meningkatnya input sinyal

nyeri dipertimbangkan sebagai penyebab hiperalgesia yang ditemukan pada

fibromyalgia (5)

Penyimpangan neurobiologi lainnya telah ditunjukkan pada aksis HPA

(Hipotalamus-pituitary-adrenal) dan sistem nonadrenalin-simpatetik pada pasien

dengan nyeri kronik, yang mana komponen respon stres pada manusia. 2

komponen ini menunjukkan hiporeaktif pada fibromyalgia, yang juga

dipertimbangkan sebagai bagian yang menjadi patogenesis fibromyalgia (5,6).

Kesimpulannya, maintenance penyebaran nyeri pada fibromyalgia

dipertimbangkan karena meningkatnya fasilitasi nyeri dan menurunnya

hambatan/inhibisi nyeri. Perubahan ini dipengaruhi oleh kognitif, emosi dan

perilaku. Sementara itu, etiologi nyeri pada pasien dengan fibromyalgia masih

dalam tahap penelitian, yang mana masih ada keterbatasan pengetahuan mengenai

penyebabnya dan ini dipertimbangkan terkain dengan nyeri sentral (5).

E. Faktor Resiko

Semenjak sindrom ini sering ditemukan diantara keluarga (saudara) dan

diantara ibu sehingga kemungkinan memiliki implikasi genetik. Faktor-faktor

8

risiko potensial yang berhubungan dengan onset fibromyalgia termasuk

diantaranya situasi yang penuh dengan stres seperti kecelakaan mobil, gangguan

stres post-traumatik, trauma berulang, penyakit virus dan obesitas (6).

F. Kondisi Komorbid

Kondisi-kondisi komorbid, medis dan psikologis lainnya sering bersamaan

dengan fibromyalgia. Dengan menggunakan data dari penelitian yang dilakukan

di Amerika, prevalensi penyakit yang bersamaan dibandingkan antara pasien

dengan fibromyalgia dan tanpa fibromyalgia. Faktor risiko menunjukkan > 1

kondisi ditemukan sebagai panyakit atau kondisi yang terdapat pada pasien

dengan fibromyalgia. Kondisi medik dan psikologi adalah komorbid pada kedua

jenis kelamin pada pasien dengan fibromyalgia. Gejala komorbid yang paling

sering yaitu nyeri kepala, sindrom fatigue kronik, IBS (irritable bowel syndrome),

gangguan tidur, depresi dan ansietas, dan sindrom obesitas dan metabolik seperti

pada gambar 2.4(1,6).

9

Gambar 2.4. kondisi komorbid dan fibromyalgia. Semua kondisi yang ada pada grafik adalah komorbid dengan fibromyalgia, kecuali SLE pada laki-laki yang

secara statistik tidak signifikan (6)

Disfungsi autonomik juga umum ditemukan pada pasien-pasien dengan

fibromyalgia. Suatu sindrom yang memberikan gambaran klinik yang banyak

sama dengan gejala pada fibromyalgia yang dapat komorbid dengan

fibromyalgia yaitu POTS (postural orthostatic tachycardia syndrome).

Normalnya,ringan atau perubahan kardiovaskular asimptomatik terjadi pada posisi

tubuh tegak, dengan pengurangan 500 ml darah dari thorak ke abdomen dan ke

ekstremitas bawah dan 10-25% berlaihnya volume plasma dari vaskularisasi ke

jaringan insterstitial. Pengembalian vena ke jantung menurun dan menimbulkan

kompensasi berupa aktivasi simpatik, yang menyebabkan peningkatan sementara

denyut jantung selama beberapa menit pertama sekitar 10-20 kali permenit dan

vasokonstriksi sistemik sekitar peningkatan tekanan darah diastole sekitar 5

mmHg (6)

10

Hipotensi ortostatik juga berhubungan dengan fibromyalgia. Penurunan

tekanan darah yang abnromal ditemukan pada 60% pasien fibromyalgia dan tidak

ditemukan pada control (1,6).

G. Gejala

Sebagian besar pasien yang mengalami fibromyalgia akan mengeluhkan

berbagai gejala fluktuasi yang beragam mengenai nyeri ditubuhnya. Sebagian

besar pasien fibromyalgia adalah wanita (97%) dengan usia rerata 47 tahun.

Gejala-gejala yang paling sering dikeluhkan oleh pasien fibromyalgia yaitu

diantaranya nyeri, gangguan sensorik dan neurologis, distres psikologis dan

gejala-gejala gastrointestinal. Berikut di bawah ini berbagai macam gejala

persentasinya yang ditemukan dari peninjauan/penelitian pada pasien-pasien

fibromyalgia (6)

Tabel 2.1 keluhan terata pada pasien-pasie dengan fibromyalgia (1,6).

11

H. Diagnosis

Kriteria yang diperlukan untuk mendiagnosis fibromyalgia :

1. Nyeri dan gejala-gejala yang berlangsung lebih dari beberapa minggu,

tergantung pada jumlah area yang nyeri pada 19 bagian tubuh plus

beberapa gejala berat seperti :

a. Fatigue

b. Bangun tidak segar

c. Masalah kognitif (memori dan pikiran)

Ditambah sejumlah gejala-gejala fisik

2. Gejala-gejala berlangsung paling tidak 3 bulan dengan intensitas yang

sama

3. Tidak ada masalah kesehatan lainnya yang berhubungan dengan nyeri dan

gejala-gejala tersebut (7).

I. Terapi

Tidak ada terapi yang dapat menyembuhkan fibromyalgia ini, dan terapi

yang ada sifatnya masih simptomatik. The European league against rheumatism

(EULAR) mensugestikan suatu guideline terapi untuk fibromyalgia. Terapi yang

paling tepat untuk fibromyalgia memerlukan penerapan multidisiplin melalui

kombinasi antara terapi farmakologis, latihan, terapi kognitif perilaku. Baik itu

terapi farmakologis maupun non-faramakologis menunjukkan suatu efek pada

beratnya gejala dan fungsi fisikal. Terapi ini memerlukan pertimbangkan pada

12

nyeri, fatigue, fungsi dan gambaran klinik lainnya yang berhubungan dengan

fibromyalgia (7, 8)

a. Fisioterapi

Tujuan utama terapi fisioterapi adalah meningkatkan kesehatan. Ahli

fisioterapi mesti menilai pasien dari segi fisik, psikis, sosial dan eksistensinya.

Terapi fisikal yang direkomendasikan termasuk diantaranya latihan aerobik,

latihan penguatan dan edukasi. Evidence yang kurang yaitu untuk terapi seperti

laitan pasif, relaksasi dan manajemen aktivitas (5, 7, 8).

b. Latihan

Latihan didefinisikan sebagai suatu aktivitas fisik yanhg direncanakan,

terstruktur dan pergerakan tubuh yang berulang yang dilakukan untuk

memperbaiki ketahanan fisik atau fitness. Banyak berbagai tipe latihan yang dapat

dilakukan dalam kasus fibromyalgia pada layanan kesehatan seperti latihan

aerobik, latihan resistansi, latihan fleksibilitas, dan terapi kewaspadaan tubuh.

Latihan yang rutin diketahui memberikan fungsi fisik yang bagus pada pasien

dengan fibomyalgia. Latihan aerobik menunjukkan perbaikan outcome yang

global, fungsi fisik dan juga memperbaiki beberapa sensasi nyeri pada titik-titik

tender fibromyalgia. Masih terbatas evidence untuk efek latihan resistensi dan

latihan fleksibilitas pada fibromyalgia (5,7).

Latihan renang merupakan salah satu tipe aerobik yang direkomendasikan

pada pasien dengan fibromyalgia dan menunjukkan perbaikan fungsi fisik dan

kesehatan secara keseluruhan (7, 8, 9).

13

Latihan renang seringnya dilakukan pada temperatur air dengan suhu 30-340C

untuk pasien dengan nyeri yang mana ini dapat mengurangi nyeri dan kekakukan

dan memberikan suatu rasa relaksasi. Viskositas air memberikan resistensi untuk

latihan. Pada pasien dengan fibromyalgia latihan aerobik direkomendasikan

dilakukan selama 2 kali dalam 1 minggu dengan durasi latihan 20-60 menit paling

tidak dalam kurun waktu 6 minggu. Pasien dengan fibromyalgia sering

mengalami peningkatan nyeri dan fatigue selama latihan. Nnamun, bila ini

dilanjutkan hingga beberapa minggu dengan intensitas yang tepat, gejala-gejala

akan menurun. Oleh karena itu penting untuk diinformasikan kepada pasien

mengenai gejala-gejala yang bertambah berat pada awal-awal latihan (7, 9).

c. Edukasi pasien

Edukasi pasien merupakan terapi yang umum pada banyak kondisi

penyakit yang kronik. Edukasi ini dapat berbagai wujud, biasnya tergantung ahli

fisioterapi dengan pasiennya. Berbagai macam edukasi yang direkomendasikan

yaitu yang multidisiplin dan berpengaruh pada pengubahan perilaku. 3 asumsi

yang umum yang disugestikan untuk membimbing pengobatan pada pasien

dengan fibromyalgia yaitu: “ pasien memerlukan keterampilan untuk

mengendalikan gejala-gejala dari hari-ke-hari, dan bahwa mereka dapat belajar

mengatur gejala-gejala fibromyalgianya, dan bahwa latihan efektif dengan

perilaku yang positif akan memberikan perubahan yang positif pada gejala dan

status kesehatan”. Edukasi termasuk diantaranya teknik perilaku kognitif

direkomendasikan dengan latihan merupakan penanganan yang paling efektif

pada kasus fibromyalgia (5, 6, 7, 10).

14

d. Terapi faramakologi

Terapi farmakologis menunjukkan keefektifan yang baik pada beberapa

pasien dengan fibromyalgia, sementara pada beberapa pasien lainnya tidak

memberikan efek. Berbagai tipe pengobatan telah diteliti berkelanjutan.

Terapi/medikasi yang mempengaruhi sistem saraf pusat dipertimbangkan sebagai

terapi yang paling efektif pada pasien dengan fibromyalgia (8, 10).

SNRI (Serotonin-nonepinephrine reuptake inhibitors) seperti duloksetin,

dan obat anti-epilepsi seperti pregabilin dan gabapentin, telah direkomendasikan

digunakan untuk pasien fibromyalgia karena efektifitasnyta pada nyeri, fungsi

fisik dan umunnya baik. Evidencenya masih terbatas bahwa SNRI memberikan

efek pada nyeri, fatigue, fungsi dan mood pasien dengan fibromyalgia (5,8).

Dosis rendah TCA (trisiklik antidepresan) juga direkomendasikan pada

pasien-pasien dengan fibromyalgia, TCA men unjukkan perbaikan yang ringan

pada kondisi fatigeu pasien fibromyalgia dan perbaikan yang moderat pada

manifestasi lain seperti nyeri dan gangguan tiduran. Analgesik sering tidak efektif

pada pasien dengan fibromyalgia keculai tramadol, yang memberikan efek yang

positif pada nyeri dan beberapa fungsi pada pasien dengan fibromyalgia (8).

Kombinasi antidepresan, analgesik dan obat antiepilepsi sering digunakan

dalam praktik sehari-hari, tetapi kombinasi demikian masih belum cukup

penelitiannya (8, 11).

15

Tabel 2.2. berbagai terapi farmakologis untuk fibromyalgia dan implikasinya (9).

Kesimpulannya, banyak berbagai terapi farmakologi yang

direkomendasikan untuk fibromyalgia. EULAR merekomendasikan tramadol dan

berbagai tipe TCA, SNRI dan obat antiepilepsi. Walaupun demikian, banyak

berbagai terapi faramakologi yang tidak berefek pada pasien-pasien dengan

fibromyalgia, sehingga penanganan faramakologis mesti dikombinasikan dengan

terapi latihan dan terapi perilaku kognitif (9, 12).

J. Prognosis

16

Prognosis jangka panjang yang dievaluasi pada pasien fibromyalgia

selama 5 tahun penelitian pada pasien-pasien wanita dengan fibromyalgia dan

tanpa adanya kondisi penyakit kronik lainnya. Perbaikan yang signifikan

ditemukan seiring dengan perjalanan waktu pada kondisi fatigue, fungsi dan skor

depresi, walaupun pada dasarnya nyeri tidak berubah sama sekali (12, 13).

Gambar 2.5 outcome jangka panjang pada pasien-pasien fibromyalgia (a) nyeri, fatigue, dan depresi, (b) fungsi (13)

BAB III

17

PENUTUP

Fibromyalgia ini merupakan suatu kondisi nyeri yang kronik mana

etiologi dan patofisiologinya masih belum jelas. Pasien dikatakan fibromyalgia

bila memiliki nyeri kronik menjalar luar yang terjadi pada beberapa titik bilateral

yang mana ini berlangsung sudah dalam 3 bulan dan dapat diiringi manifestasi

lain seperti fatigue dan bangun tidur yang tidak berasa segar dan tidak ada kondisi

patologis lainnya ditemukan pada pasien dengan fibromyalgia ini. Faktor

risikonya sering terkait dengan stres emosional dan kejadian ini banyak ditemukan

pada wanita dan semakin meningkat insidensinya seiring dengan meningkatnya

usia. Untuk penanganannya, fibromyalgia ini sebenarnya tidak dapat disembuhkan

dan perlu modalitas multidisiplin ilmu untuk penanganannya baik terapi

nonfarmakologis (latihan ,fisioterapi dan edukasi) dan terapi farmakologis (SSRI,

TCA, analgetik dan antiepilepsi).

18