Farmakologi vasokonstriktor Seluruh anestesi lokal yang diinjeksikan memiliki beberapa tingkatan aktivitas vasodilatasi. Tingkatan vasodilatasi bervariasi dari yang signifikan ( prokain ) sampai minimal ( prilokain, mepivakain ) dan juga bervariasi pada daerah injeksi dan respon individual pasien. Setelah anestesi lokal diinjeksikan ke jaringan, pembuluh darah di daerah tersebut melebar, menghasilkan peningkatan perfusi sehingga menyebabkan reaksi sebagai berikut : 1. Peningkatan kecepatan absorpsi anestesi lokal ke sistem kardiovaskular, yang kemudian menghilang dari daerah injeksi ( redistribusi ).2. Kadar anestesi lokal pada plasma lebih tinggi, dengan disertai peningkatan resiko

toksisitas anestesi lokal. 3. Penurunan kedalaman anesthesia ( rasa baal ) dan penurunan durasi aksi karena anestesi lokal menyebar lebih cepat dari daerah injeksi. 4. Peningkatan perdarahan di daerah perawatan karena peningkatan perfusi.

Vasokonstriktor adalah obat yang menyempitkan pembuluh darah dan dengan demikian mengendalikan perfusi jaringan. Obat ini ditambahkan pada larutan anestesi lokal untuk melawan aksi vasodilatasi anestesi lokal. Vasokonstriktor merupakan tambahan larutan anestesi lokal yang penting karena alasan sebagai berikut :1. Dengan menyempitkan pembuluh darah, vasokonstriktor menurunkan aliran darah

(perfusi) ke daerah penyuntikan. 2. Absorpsi anestesi lokal ke sistem kardiovaskular diperlambat, menyebabkan kadar anestesi dalam daran lebih rendah. 3. Kadar anestesi lokal dalam darah lebih rendah, dengan demikian memperkecil resiko toksisitas anestesi lokal. 4. Peningkatan jumlah anestesi lokal yang menetap di sekitar saraf selama beberapa waktu, sehingga meningkatkan durasi aksi sebagian besar anestesi lokal.

5. Vasokonstriktor mengurangi perdarahan di daerah penyuntikan, oleh karena itu

vasokonstriktor berguna saat peningkatan perdarahan diantisipasi ( selama prosedur pembedahan ). Vasokonstriktor yang umumnya digunakan bersamaan dengan anestesi lokal secara kimia menyerupai mediator sistem saraf simpatetik epinefrin dan norepinefrin. Aksi vasokonstriktor menyerupai respon saraf adrenergik terhadap rangsangan sehingga diklasifikasikan menjadi obat simpatomimetik atau adrenergik. Obat-obat ini memiliki banyak aksi klinis selain vasokonstriksi. Obat simpatomimetik juga dapat diklasifikasikan menurut struktur kimianya dan cara aksinya.

Struktur kimia Klasifikasi obat simpatomimetik dengan struktur kimianya berhubungan dengan ada atau tidaknya nukleus catechol. Cathecol adalah orthodihydroxybenzene. Obat simpatomimetik yang memiliki pengganti hidroksil ( OH ) di posisi ketiga dan keempat pada cincin aromatik disebut dengan cathecol. Bila mengandung kelompok amine ( NH2 ) yang melekat pada rantai aliphatik, kemudian disebut catecholamin. Epinefrin, norepinefrin dan dopamine menyebabkan timbulnya catecholamin di sistem saraf simpatetik. Isoproterenol dan levonordefrin adalah catecholamin sintetik. Vasokonstriktor yang tidak memiliki kelompok OH pada posisi ketiga dan keempat molekul aromatik bukanlah catechol tetapi amine karena memiliki kelompok NH2 yang melekat pada rantai aliphatik. Catecholamin Epinefrin Norepinefrin Levonordefrin Isoproterenol Noncatecholamin Amphetamin Metamphetamin Ephedrin Mephentermin

Dopamin

Hydroxyamphetamin Metaraminol Methoxamin Phenylephrine

Felypressin merupakan vasopressin polipeptida sintetik ( hormon antidiuretik ) yang tersedia di berbagai negara sebagai vasokonstriktor.

Cara aksi Terdapat 3 kategori amine simpatomimetik : obat yang beraksi langsung, dimana aksinya langsung pada reseptor adrenergik; obat yang beraksi tidak langsung, dimana melepaskan norepinefrin dari saraf adrenergik; dan obat yang beraksi campuran, dengan aksi langsung dan tidak langsung.

Reseptor adrenergik Reseptor adrenergik ditemukan di sebagian besar jaringan tubuh. Konsep reseptor adrenergik dikemukakan oleh Ahlquist tahun 1948 dan diterima dengan baik hingga sekarang. Ahlquist menyatakan 2 jenis reseptor adrenergik, yang disebut dengan alpha ( ) dan beta ( ) menurut pencegahan aksi catecholamin pada otot halus. Aktivasi reseptor oleh obat simpatomimetik biasanya menyebabkan respon kontraksi otot halus pada pembuluh darah ( vasokonstriksi ). Berdasarkan perbedaan fungsi dan lokasi, reseptor telah disubkategorikan. Reseptor 1 adalah excitatory-postsynaptik, sedangkan reseptor 2 adalah inhibitory-postsynaptik. Aktivasi reseptor menyebabkan relaksasi otot halus ( vasodilatasi dan bronkodilatasi ) dan rangsangan pada jantung ( peningkatan detak jantung dan kekuatan kontraksi ). Reseptor beta selanjutnya dibagi menjadi 1 dan 2; 1 ditemukan di jantung dan usus halus dan berperan merangsang jantung dan lipolisis. Sedangkan 2 ditemukan di bronkus, dasar pembuluh darah dan uterus, menyebabkan bronkodilatasi dan vasodilatasi.

Pelepasan catecholamin Obat simpatomimetik lainnya, seperti tyramine dan amphetamine, bertindak secara tidak langsung dengan menyebabkan pelepasan catecholamine norepinefrin dari tempat penyimpanan pada saraf adrenergik. Obat ini juga dapat beraksi langsung pada reseptor dan . Aksi klinis kelompok obat ini hampir sama dengan aksi norepinefrin. Dosis obat yang berturut-turut diulang akan menjadi kurang efektif daripada yang diberikan sebelumnya karena pengurangan norepinefrin dari tempat tersebut. Fenomena ini dinamakan tachyphylaksis dan tidak terlihat pada obat yang bekerja langsung pada reseptor adrenergik.

Pengenceran vasokonstriktor Pengenceran vasokonstriktor umumnya dinyatakan sebagai perbandingan ( 1:1000 ). Karena dosis maksimum vasokonstriktor dinyatakan dalam miligram, atau yang sekarang disebut mikrogram ( g ), maka interpretasi berikut memungkinkan pembaca untuk mengubah istilah tersebut :

Konsentrasi 1:1000 berarti terdapat 1gram ( 1000mg ) obat yang terkandung dalam 1000ml larutan.

Dengan demikian pengenceran 1:1000 mengandung 1000mg dalam 1000ml atau 1.0 mg/ml larutan ( 1000g/ml ). Vasokonstriktor yang digunakan dalam larutan anestesi lokal dental, konsentrasinya

kurang dari 1:1000 seperti yang sudah dijelaskan sebelumnya. Untuk menghasilkan yang lebih encer dan secara klinis lebih aman, pengenceran 1:1000 harus diencerkan lagi. Prosesnya sebagai berikut : Untuk menghasilkan konsentrasi 1:10.000, 1 ml dari larutan 1:1000 ditambahkan dengan 9ml pelarut ( air steril ); dengan demikian 1:10.000=0.1 mg/ml. Untuk menghasilkan konsentrasi 1:100.000, 1 ml dari konsentrasi 1:10.000 ditambahkan dengan 9ml pelarut; dengan demikian 1:100.000=0.01 mg/ml.

Asal usul pengenceran vasokonstriktor pada anestesi lokal dimulai dengan penemuan adrenalin pada tahun 1897 oleh Abel. Pada tahun 1903 Braun menyarankan menggunakan adrenalin sebagai turniket kimia untuk memperpanjang durasi anestesi lokal. Braun menyarankan penggunaan 1:10.000 epinefrin, dengan kokain saat digunakan pada pembedahan nasal. Konsentrasi epinefrin 1:200.000 memberikan hasil yang dapat dibandingkan, dengan efek samping yang lebih sedikit. Pengenceran 1:200.000 yang mengandung 5 g/ml ( 0.005 mg/ml ) telah digunakan dalam pengobatan dan dentistry serta ditemukan dalam articaine, prilokain, lidokain, etidokain dan bupivakain. Di beberapa negara Eropa dan Asia, lidokain dengan epinefrin 1:300.000 dan 1:400.000 tersedia dalam cartridge dental. Meskipun sebagian besar menggunakan vasokonstriktor dalam anestesi lokal, epinefrin bukanlah obat yang ideal. Keuntungan menambahkan epinefrin ( atau vasokonstriktor apapun ) ke larutan anestesi lokal harus dipertimbangkan terhadap adanya resiko yang mungkin timbul. Epinefrin diabsorpsi dari daerah injeksi, sama halnya dengan anestesi lokal. Kadar epinefrin dalam darah mempengaruhi jantung dan pembuluh darah. Kadar epinefrin dalam plasma ( 39 pg/ml ) menjadi 2 kali lipat setelah pemakaian 1 cartridge lidokain dengan 1:100.000 epinefrin. Peningkatan kadar epinefrin dalam plasma berbanding lurus dengan dosis dan menetap selama beberapa menit sampai setengah jam. Berkebalikan dengan penggunaan intraoral epinefrin dengan volume yang umum tidak menyebabkan respon kardiovaskular dan pasien lebih beresiko melepaskan epinefrin secara endogen daripada epinefrin eksogen yang diberikan, bukti menyatakan bahwa kadar epinefrin dalam plasma sama dengan yang didapat selama latihan berat dapat terjadi setelah injeksi intraoral. Ini berkaitan dengan peningkatan cardiac output dan volume stroke. Tekanan darah dan detak jantung dipengaruhi secara minimal pada dosis tersebut. Pada pasien dengan penyakit kardiovaskluar atau tiroid, efek samping epinefrin yang diserap harus dipertimbangkan terhadap kadar anestesi lokal yang meningkat dalam darah. Efek kardiovaskular pada dosis epinefrin konvensional jarang diperhatikan, bahkan pada pasien dengan penyakit jantung. Walaupun tindakan pencegahan telah dilakukan ( seperti aspirasi, injeksi perlahan ), epinefrin dapat diabsorpsi sehingga menyebabkan reaksi simpatomimetik seperti rasa cemas, takikardi, berkeringat, dan palpitasi: semuanya disebut dengan reaksi epinefrin.

Penggunaan vasokonstriktor intravaskular dan pada individu yang sensitif, atau adanya interaksi obat-obatan yang tidak dapat diantisipasi dapat menyebabkan manifestasi klinis yang signifikan. Penggunaan 0.015mg epinefrin intravena dengan lidokain menyebabkan peningkatan denyut jantung yang berkisar dari 25-70 kali per menit, dengan peningkatan darah sistolik dari 20-70 mmHg. Terkadang gangguan ritme jantung juga dapat terjadi serta kontraksi ventrikular prematur ( PVCs ) adalah yang paling sering ditemukan. Vasokonstriktor lain yang digunakan adalah norepinefrin, fenylefrin, levonordefrin, dan oktapressin. Norepinefrin, kurang signifikan terhadap aksi 2, menyebabkan vasokonstriksi periferal yang hebat dengan peningkatan tekanan darah dan efek sampingnya 9 kali lebih tinggi daripada epinefrin. Meskipun telah tersedia di banyak negara dalam larutan anestesi lokal, penggunaan norepinefrin sebagai vasopresor dalam dentistry dikurangi dan tidak dianjurkan. Penggunaan campuran epinefrin dan norepinefrin sama sekali dihindari. Fenylefrin, lawan -adrenergik, secara teoritis memiliki keuntungan lebih dari vasokonstriktor lainnya. Pada percobaan klinis, kadar lidokain dalam darah lebih tinggi dengan 1:20.000 fenylefrin ( kadar lidokain dalam darah=2.4 g/ml ) daripada dengan 1:200.000 epinefrin ( 1.4 g/ml ). Efek kardiovaskular dari levonordefrin hampir mirip dengan norepinefrin. Oktapressin sama efektifnya dengan epinefrin dalam mengurangi aliran darah kutaneus. Epinefrin adalah vasokonstriktor yang paling efektif dan banyak digunakan dalam dentistry.

Farmakologi agen spesifik Bahan farmakologi amine simpatomimetik umumnya digunakan sebagai vasokonstriktor dalam anestesi lokal. Epinefrin adalah yang paling berguna dan merupakan contoh obat yang menirukan aktivitas pembebasan simpatetik. Aksi klinisnya akan dijelaskan lebih dalam. Aksi obat lainnya dibandingkan dengan epinefrin.

Epinefrin Nama lain. Adrenalin.

Struktur kimia. Epinefrin merupakan asam garam yang larut dalam air. Sedikit larutan asam bersifat stabil bila dilindungi dari udara. Keburukannya ( melalui oksidasi ) dipercepat dengan panas dan adanya ion logam berat. Sodium bisulfit biasanya ditambahkan dalam larutan epinefrin untuk menunda proses keburukannya. Jangka waktu cartridge anestesi lokal yang mengandung vasokonstriktor agak lebih pendek ( 18 bulan ) daripada cartridge yang tidak mengandung vasokonstriktor ( 36 bulan ). Sumber. Epinefrin tersedia dalam bentuk sintetis dan juga diperoleh dari adrenal medulla hewan ( sekitar 80% sekresi adrenal medulla adalah epinefrin ). Cara aksi. Epinefrin bekerja secara langsung pada reseptor dan -adrenergik; pengaruh pada lebih menonjol. Aksi sistemik. Miokardium. Epinefrin merangsang reseptor 1 pada miokardium. Terdapat efek positif inotropik ( kekuatan kontraksi ) dan positif kronotropik ( tingkat kontraksi ). Cardiac output dan detak jantung meningkat. Sel perintis. Epinefrin merangsang reseptor 1 dan meningkatkan iritabilitas sel perintis, sehingga menyebabkan peningkatan disrytmia. Takikardi ventrikular dan kontraksi ventrikular yang prematur sering terjadi. Arteri koroner. Epinefrin menyebabkan dilatasi arteri koroner sehingga meningkatkan aliran darah arteri koroner. Tekanan darah. Tekanan darah sistolik meningkat. Tekanan diastolik menurun bila dosis kecil diberikan karena sensitifitas epinefrin terhadap reseptor 2 lebih besar daripada reseptor di pembuluh darah yang diberikan di otot skeletal. Tekanan diastolik meningkat dengan dosis epinefrin yang lebih besar karena penyempitan pembuluh darah disebabkan oleh rangsangan reseptor . Dinamika kardiovaskular. Seluruh aksi epinefrin pada jantung dan sistem kardiovaskular yaitu : Peningkatan tekanan sistolik dan diastolik. Peningkatan cardia output.

Peningkatan volume stroke. Peningkatan detak jantung. Peningkatan kekuatan kontraksi. Peningkatan konsumsi oksigen miokardial. Aksi tersebut di atas menyebabkan penurunan efisiensi cardiac. Respon kardiovaskular peningkatan tekanan darah sistolik dan peningkatan detak jantung timbul karena penggunaan 1 atau 2 cartridge 1:100.000 epinefrin. Penggunaan 4 cartridge 1:100.000 epinefrin akan sedikit menurunkan tekanan darah diastolik. Vaskulatur. Aksi utama epinefrin adalah pada arteriol yang lebih kecil dan sfingter prekapiler. Pembuluh darah pada kulit, membran mukosa dan ginjal mengandung reseptor . Epinefrin menyebabkan konstriksi pada pembuluh darah tersebut. Pembuluh darah pada otot skeletal mengandung reseptor dan 2, dengan 2 lebih menonjol. Dosis kecil epinefrin menyebabkan dilatasi pembuluh darah ini sebagai hasil dari aksi 2. Reseptor 2 lebih sensitif terhadap epinefrin daripada reseptor . Dosis yang lebih besar menyebabkan vasokonstriksi karena reseptor dirangsang. Hemostasis. Secara klinis, epinefrin digunakan sebagai vasokonstriktor untuk hemostasis selama prosedur pembedahan. Injeksi epinefrin secara langsung pada daerah pembedahan menyebabkan meningkatnya konsentrasi pada jaringan, merangsang reseptor dan hemostasis. Karena kadar epinefrin dalam jaringan menurun setelah beberapa waktu, aksi utamanya pada pembuluh darah kembali pada vasodilatasi karena aksi 2 lebih menonjol; dengan demikian dapat terjadi perdarahan sekitar 6 jam setelah prosedur pembedahan. Pada pencabutan gigi molar 3, perdarahan setelah pembedahan terjadi pada 13 dari 16 pasien yang menerima epinefrin dalam anestesi lokalnya untuk hemostasis, sedangkan 0 dari 16 pasien yang menerima anestesi lokal tanpa vasokonstriktor ( mepivakain plain ) mengalami perdarahan 6 jam setelah pembedahan. Adanya peningkatan rasa sakit setelah pembedahan dan penyembuhan luka yang tertunda pada kelompok yang menerima epinefrin juga ditemukan. Sistem respirasi. Epinefrin mempunyai efek dilator ( efek 2 ) terhadap otot halus bronchiol. Epinefrin merupakan obat pilihan untuk penanganan asma akut ( bronkospasm ).

Sistem saraf pusat. Pada dosis umum terapeutik, epinefrin bukanlah perangsang CNS. Aksinya terhadap CNS menjadi menonjol bila digunakan dosis yang besar. Metabolisme. Epinefrin meningkatkan konsumsi oksigen pada seluruh jaringan. Melalui aksi , epinefrin merangsang glikogenolisis di liver dan otot skeletal sehingga menyebabkan peningkatan kadar gula darah di plasma dengan konsentrasi epinefrin 150-200pg/ml. Empat cartridge anestesi lokal epinefrin 1:100.000 harus diberikan untuk menghilangkan respon tersebut. Penghentian aksi dan eliminasi. Aksi epinefrin dihentikan dengan pembuangannya oleh saraf adrenergik. Epinefrin yang lolos dari pembuangan secara cepat diinaktifkan dalam darah oleh enzym catechol-O-metiltransferase ( COMT ) dan monoamine oksidase ( MAO ), yang keduanya terdapat di liver. Hanya sedikit ( sekitar 1% ) epinefrin yang tidak berubah dan diekskresikan dalam urine. Efek samping dan overdosis. Manifestasi klinis overdosis epinefrin berhubungan dengan rangsangan CNS dan meliputi meningkatnya rasa takut dan cemas, tegang, gelisah, sakit kepala berdenyut, tremor, lemas, pusing, pucat, susah bernafas dan berdebar-debar. Dengan meningkatnya kadar epinefrin dalam darah, cardiac disrytmia ( terutama ventrikular ) menjadi lebih sering terjadi; fibrilasi ventrikular jarang ditemukan tetapi dapat terjadi. Peningkatan tekanan sistolik ( >300mmHg ) dan diastolik ( >200mmHg ) dapat terjadi, dan dapat menyebabkan perdarahan serebral. Karena inaktifasi epinefrin yang cepat, fase perangsang reaksi overdosis ( toksik ) biasanya singkat. Aplikasi klinis. Penanganan reaksi alergi akut Penanganan bronkospasm Penanganan henti jantung Sebagai vasokonstriktor, untuk hemostasis Sebagai vasokonstriktor dalam anestesi lokal, untuk mengurangi absorpsi ke sistem kardiovaskular

Sebagai vasokonstriktor dalam anestesi lokal, untuk meningkatkan kedalaman anesthesia

Sebagai vasokonstriktor dalam anestesi lokal, untuk menambah durasi anesthesia Untuk menimbulkan mydriasis

Dosis maksimum. Harus digunakan larutan dengan konsentrasi yang paling sedikit sehingga dapat mengontrol rasa sakit dengan efektif. Lidokain tersedia dalam 2 pengenceran epinefrin 1:50.000 dan 1:100.000 di United States dan Kanada, sedangkan di negara lainnya 1:80.000, 1:200.000 dan 1:300.000. Durasi masa baal pulpa dan jaringan lunak adalah sama pada semua konsentrasi. Dianjurkan ( di Amerika Utara ) bahwa konsentrasi epinefrin 1:100.000 digunakan bersama dengan lidokain bila kontrol rasa sakit perlu diperpanjang. American Heart Association ( 1964 ) menyatakan bahwa konsentrasi vasokonstriktor yang terkandung dalam anestesi lokal tidak dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit kardiovaskular selama aspirasi dilakukan, diinjeksikan dengan perlahan dan menggunakan dosis efektif paling kecil. Pada tahun 1954 New York Heart Association menganjurkan dosis maksimal epinefrin dibatasi 0,2mg per kunjungan. Beberapa tahun selanjutnya, American Heart Association menganjurkan pembatasan epinefrin dalam anestesi lokal bila digunakan pada pasien dengan penyakit jantung iskemik. Baru-baru ini, Agency for healthcare Research and Quality ( AHRQ ) meninjau literatur mengenai efek epinefrin pada pasien dengan tekanan darah tinggi. Laporan tersebut meninjau 6 penelitian yang mengevaluasi efek perawatan dental (pencabutan gigi) pada pasien hipertensi saat mereka menerima anestesi lokal dengan dan tanpa epinefrin. Hasilnya menyatakan bahwa subjek hipertensi yang menjalani pencabutan mengalami sedikit peningkatan tekanan darah sistolik dan detak jantung berkaitan dengan penggunaan anestesi lokal yang mengandung epinefrin. Pada pasien yang dicurigai memiliki penyakit kardiovaskular sebaiknya berhati-hati membatasi atau menghindari pemakaian vasokonstriktor. Bagaimanapun juga, resiko pemakaian epinefrin harus dipertimbangkan dengan keuntungannya dalam larutan anestesi lokal.

Hemostasis. Larutan anestesi lokal yang mengandung epinefrin digunakan, melalui infiltrasi ke daerah pembedahan, untuk mencegah atau meminimalkan perdarahan selama pembedahan dan prosedur lainnya. Pengenceran epinefrin 1:50.000 lebih efektif daripada konsentrasi 1:100.000 atau 1:200.000. Pengenceran epinefrin 1:50.000 dan 1:100.000 lebih efektif dalam membatasi kehilangan darah pada pembedahan daripada anestesi lokal tanpa vasokonstriktor. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa hemostasis efektif dapat diperoleh dengan konsentrasi 1:100.000 epinefrin. Meskipun volume kecil 1:50.000 epinefrin yang diperlukan untuk hemostasis tidak meningkatkan resiko pasien, pertimbangan selalu menggunakan 1:100.000, terutama pada pasien yang lebih sensitif terhadap catecholamin. Levonordefrin Nama lain : Neo Cobefrin Struktur kimia. Levonodefrin bebas larut dalam larutan asam. Sodium bisulfate ditambahkan pada larutan tersebut untuk menunda kadaluarsanya. Masa belaku suatu ampul yang mengandung levonordefrin sodium bisulfate adalah 18 bulan. Sumber. Levonordefrin, suatu vasokonstriktor sintetis, disiapkan oleh resolusi nordefrin ke dalam isomer aktifnya secara optic. Bentuk dekstrorotory dari nordefrin hampir samar. OH CH3 Ho | | H |

-- CH CH NH

Ho

Pola aksi. Beraksi melalui stimulasi reseptor langsung (75%) dengan bebeapa aktivitas (25%), tetapi derajatnya sedikit dibandingkan epinefrin. Levonordefrin 15% lebih potensial sebagai epinefrin.

Aksi sistemik. Levonordefrin tidak menghasilkan stimulasi kardiak dan CNS dibandingkan epinefrin. Miokardium. Terdapat aksi yang sma dengan epinefrin, tetapi derajatnya lebih kecil. Sel-sel paremaker. Terdapat aksi yang sama dengan epinefrin, tetpai derajatnya lebih kecil. Arteri koroner. Terdapat aksi yang sama dengan epinefrin, tetapi deajatnya lebih kecil Denyut jantung. Terdapat aksi yang sama dengan epinefrin, tetapi derajatnya lebih kecil. Pembuluh darah. Terdapat aksi yang sama dengan epinefrin, tetapi derajatnya lebih kecil Sistem pernafasan. Terjadi bronkodilasi tetapi derajatnya lebih kecil dibandingkan dengan epinefrin Sistem syaraf pusat. Terdapat aksi yan sama dengan epinefrin, tetapi derajatnya lebih kecil Metabolisme. Terdapat aksi yang sama dengan apienfrin, tetapi derajatnya lebih kecil. Terminal aksi dan eliminasi. Levonordefrin dibuang melalui aksi CoMT dan MAO. Efek samping dan overdosis. Sama denan epinefrin, tetapi penyebarannya kecil. Pada dosis yang tinggi, efek samping tambahannya meliputi hipertensi, takikardia ventricular dan episode angina pada pasien-pasien dengan insufiensi koroner. Aplikasi klinis. Levonordefrin digunakan sebagia suatu vasokonstriktor pada anestesi local. Ketersediaan di kedokteran gigi. Didapatkan dengan mepivakain dalam dilusi 1 : 20.000. Dosis maksimum. Levonor defrin dianggap sebagai salah satu vasopressor yang efektif sepeti epinefrin, oleh karena itu digunakan dengan konsentrasi yang tinggi (1 : 20.000). Untuk seluruh pasien, dosis maksimum harus 1 mg perkunjungan, 2 ml dari dilusi 1 : 20.000 (11 ampul) Pada konsentrasi yang tersedia, levonordefrin memiliki efek yang sama pada aktivitas klinis dari anestesi local seperti epinefrin pada konsentrasi 1 : 50.000 atau 1 : 100.000.

Fenilefrin Hidroklorida

Nama lain : Neo sinefrin Struktur kimia. Fenilefrin larut dalam air. Ini sangat steril dan merupakan vasokonstriktor yang lemah, yan digunakan di kedokteran gigi.

Sumber. Fenilefrin merupakan suatu amine simpatomimetik sintetik Pola aksi. Terdapat stimulasi reseptor langsung (95%). Meskipun efeknya kurang diandingkan epinefrin, tetapi durasinya lebih panjang. Fenilefrin sediit atau tidak menimbulkan aksi pada jantung. Hanya sebagian kecil hasil aktivitasnya dari kemampuannya untuk melepaskan norepienfrin. Femilefrin hanya 5% lebih potensial dibandingkan epinefrin.

Alsi sistemik Miokardium. Memiliki sedikit efek kronotropik atau inofropik pada jantung. Sel-sel pacemaker. Efeknya sedikit Akferi koroner. Terjadi peningkatan aliran darah, yang disebabkan oleh dilasi. Tekanan darah. Aksi menghasilkan peningkatan pad tekanan sistolik dan diastolic. Denyut jantung. Brakikardia dihasilkan oleh aksi reflex baroreseptor aorta carotid dan nervus vagus. Disritmia kardiak jarang terjadi, meskipun setelah dosis besar dari fenilefrin. Dinamik kardiovaskular keseluruhnannya, aksi kardiovaskular dari fenilefrin adalah : Peningkatan tekanan sistolik dan diastolic Refleks brakikardia Penurunan output jantung yang tajam (karena peningkatan tekanan darah dan brakikardia)

-

Vasokonstriksi yang kuat (konstriksi vascular, peningkatan resistensi perifer yang signifikan) tetapi tanpa kongesti vena. Jarang berhubungan dengan timbulnya disritmia jantung.

Sistem pernafasan. Bronkus berdilatasi tetapi derajatnya lebih kecil dibandingkan dengan epinefrin. Renlefrin tidak efektif dalam menangani bronkospasme. Sistem syaraf pusat. Terdapat efek minimum pada aktivitas system syaraf pusat, Metabolisme terjadi peningkatan dalam jumlah metabolic. Aksi lainnya (seperti glikogenolisis) sama dengan yang dihasilkan oleh epinefrin. Terminal aksi dan eliminasi. Fenilefrin mengalami hidroksilasi terhadap epinefrin, kemudian oksidasi terhadap metanefrin, setelah hilang dengan cara yang sama dengan epinefrin. Efek samping dan overdosis. Efek pada CNS minimal dengan fenilefrin. Sakit kepala dan disritmia ventricular terjadi setelah overdosis. Takifilaksis terjadi karena penggunaan kronis. Aplikasi klinis. Fenilefrin digunakan sebagai suatu vasokonstriktor pada anestesi local, untuk penanganan hipertensi sebagai dekongestan nasal dan cairan uphtalmic untuk menyebabkan mydriasis. Ketersediaan pada kedokteran gigi.; fenilefrin digunakan dengan frokain 4% pada dilusi 1 : 25.000 (tidak tesedia dalam bentuk ampul). Dosis maksimum. Fenilefrin hanya dianggap salah satu yang potensial selain epinefrin, pengunaannya pada dilusi 1 : 25.000 (sebanding dengan konsentrasi epinefrin 1 : 50.000). ini merupakan vasokonstriktor yang tetap, dengan sedikit efek samping yang signifikan. Pasien sehat dan normal : 4 mg per kunjungan, 10 ml dilusi 1 : 25.000. pasien dengan penyakit kardiovaskular yang signifikan secara klinis. (ASA III atau IV)( : 1.6 mg per kunjungan sebanding dengan 4 ml dilusi 1 : 25.000

Felypressin Nama lain : octapressin

Struktur kimia Cys Phe Phe Gly Asn Cys Pro Lys GlynH2

Sumber. Felypressin merupakan suatu analog sintetik dari vasopressin hormone diurtik. Merupakan amine non simpatomimetik, yan dikategorikan sebagai suatu vasokonstriktor. Pola aksi. Baraksi sebagai stimulant langsung pada pembuluh darah otot halus. Aksinya lebih terlihat pada vena dibandingkan pada mikrosirkulasi arteriolar.

Aksi Sistemik Miokardium. Terdapat efek yang tidak langsung Sel-sel pacemaker. Felypressi merupakan nondistritmogenik, yang kontradiksi terhadap amine simpatomimatik (seperti, epinefrin dan norepinefrin). Arteri koroner. Jika diberikan dalam dosis tinggi (lebih dari terapeutik), dapat memperbaiki aliran darah melalui arteri koroner. Pembuluh darah. Pada dosis tinggi (lebih dari torapeutik), konstriksi pembuluh darah kutan yang disebabkan felypressin menghasilkan pollor pada wajah. Sistem syaraf pusat. Felypressin tidak memiliki efek pada transmisi syaraf adrenergic, dapat aman diberikan untuk pasien-pasien hipertiroid dan orang-orang yang menerima inhibitor MAO atau antidepreson trisiklik. Uterus. Memiliki aksi antidutetik dan aksitoksik, dikontraindikasikan untuk pasien yang hamil. Efek samping dan overdosis. Penelitian laboratorium dan klinis tetnagn folypressin pada hewan dan manusia menunjukkan keamanan yang luas. Obat ini ditoleransikan dengan baik oleh jaringan yang didepositkan, dengan terjadi sedikit iritasi. Insidensi reaksi sistemik tehadap felypressin minimal. Pemilihan Vasokonstriktor

Dua vasokonstriktor yang tersedia dalam larutan anestesi local di Amerika Utara, yaitu epinefrin dan levonor defrin. Levonordefrin mustahil didapatkan di Amerika Utara (pada Juni 2004, masih belum didapatkan). Tiga pabrik anestesi local yang mengandung levonor defrin di Amerika Utara-Dentsply, Kodak, dan Septodant memasarkan obat versi mereka. Diharapkan bahwa food and drug administration akan mengizinkan pabrik-pabrik tersebut untuk menghasilkan produk di United States. Pada pemilihan suatu vasokonstriktor yang tepat, untuk digunakan dengan suatu anestesi, harus diperhatikan beberapa faktor ; lamanya prosedur perawatan, kebutuhan hemostasis selama dan setelah prosedur, control rasa nyeri postoperative, dan status medis pasien.

Lamanya Prosedur Perawatan Tambahan berbagai obat vasoaktif pada suatu anestesi local memperpanjang durasi (dan kedalaman) anestesi pada pulpa dan jaringan lunak. Sebagai contoh, anestesi pulpa dan jaringan keas dengan lidokain 2% berakhir kira-kira 10 menit, tambahan epinefrin 1 : 50.000, 1: 80.000, 1 : 100.000 atau 1 : 200.000 meningkatkan lamanya anestesi kira-kira 60 menit. Tambahan vasokonstriktor pada prilokain, tidak meningkatkan durasi control rasa nyeri secara efektif. Prilokain 4%, setelah injeksi blok, memberikan anestesi selama durasi 40 sampai 60 menit. (Infiltrasi injeksi dengan prilokain 4% memberikan durasi anestesi pulpa kira-kira 10 sampai 15 menit). Tambahan konsentrasi epinefrin 1 : 200.000 ada prilokain meningkatkannya secara tajam (selama 60 sampai 90 menit). Rata-rata durasi anestesi pulpa dan jaringan keras yang diharapkan dari digunakannya anestesi local dengan atau tanpa vasokonstriktor ditunjukkan pada tabel 3-7. Pasien gigi dijadwalkan untuk kunjungan selama 1 jam. Durasi perawatan (dan durasi anestesi pulpa yang diinginkan) adalah 47.9 menit (standart deviasi (SD) 14.7 menit) pada klinik gigi umum, dimana pada klinik gigi spesialis, waktu perawatannya adalah 39.1 menit (SD 19.4 menit). Untuk prosedur restorative rutin memperkirakan bahwa anestesi pulpa dibutuhkan untuk kira-kira 40 sampai 50 menit. Seperti yang terlihat di tabel 37, sulit untuk mencapai anestesi pulpa yang konsisten tanpa inklusi vasokonstriktor.

Persyaratan hemostasis Epinefrin efektif dalam mencegah atau meminimalkan kehilangan darah selama prosedur pembedahan. Bagaimanapun, epinefrin juga menimbulkan efek vasodilatasi saat kadar epinefrin dalam darah menurun. Hal ini menyebabkan perdarahan setelah pembedahan yang akan mengganggu penyembuhan luka. Epinefrin yang memiliki aksi dan menyebabkan vasokonstriksi melalui efek . Bila digunakan pada konsentrasi 1:50.000 dan bahkan 1:100.000, epinefrin akan menghasilkan efek yang berulang kembali ketika vasokonstriksi dihentikan. Hal ini menyebabkan peningkatan kehilangan darah setelah pembedahan, dan bila cukup signifikan dapat membahayakan status kardiovaskular pasien. Fenylefrin, vasokonstriktor yang merangsang , tidak menghasilkan efek karena aksi minimal. Dengan demikian karena tidak semanjur vasokonstriktor epinefrin, hemostasis selama pembedahan tidak efektif. Karena durasi aksi fenylefrin lebih panjang daripada epinefrin, perdarahan setelah pembedahan lebih sedikit. Total kehilangan darah biasanya lebih rendah bila fenylefrin digunakan. Fenylefrin tidak dimasukkan dalam cartridge anestesi lokal apapun. Norepinefrin merupakan perangsang dan vasokonstriktor yang dapat menimbulkan nekrosis dan pengelupasan jaringan. Ini tidak dianjurkan sebagai vasokonstriktor dalam dentistry karena keburukannya melebihi keuntungannya. Felypresin menyempitkan sirkulasi vena lebih daripada sirkulasi arteri dan dengan demikian minimal untuk hemostasis. Vasokonstriktor yang digunakan untuk hemostasis harus didepositkan secara lokal ke daerah pembedahan ( daerah perdarahan ) agar efektif. Vasokonstriktor ini bekerja secara langsung pada reseptor di otot halus pembuluh darah. Hanya diperlukan sedikit volume larutan anestesi lokal dengan vasokonstriktor untuk mencapai hemostasis.

Status medis pasien

Terdapat beberapa kontraindikasi pemakaian vasokonstriktor dalam konsentrasinya pada anestesi lokal dental. Untuk semua pasien, keuntungan dan resiko vasopresor yang terkandung dalalm larutan anestesi lokal harus dipertimbangkan terhadap keuntungan dan resiko menggunakan larutan anestesi plain. Umumnya, kelompok tersebut adalah : Pasien dengan penyakit kardiovaskular yang lebih signifikan ( ASA III dan IV ). Pasien dengan penyakit nonkardiovaskular tertentu ( misalnya disfungsi tiroid, diabetes dan sensitivitas sulfit ). Pasien yang menerima penghambat MAO, trisiklik antidepresan dan phenothiazine. Pada setiap situasi penting untuk menentukan tingkat keparahan penyakit sehingga dapat menentukan apakah vasokonstriktor boleh dimasukkan dengan aman atau tidak dimasukkan dalam larutan anestesi lokal. Bagaimanapun, anestesi lokal dengan vasokonstriktor bukanlah kontraindikasi absolut bagi pasien yang kondisi medisnya telah didiagnosa dan di bawah pengawasan melalui alat bedah atau medis ( resiko ASA II atau III ) dan bila vasokonstriktor diinjeksikan perlahan dalam dosis minimal setelah aspirasi dipastikan negatif. Pasien dengan tekanan darah istirahat ( minimal istirahat 5 menit ) lebih dari 200mmHg sistolik atau lebih dari 115mmHg diastolik tidak boleh menerima perawatan dental sampai masalah medis tekanan darah tingginya diperbaiki. Pasien dengan penyakit kardiovaskular parah ( ASA IV+resiko ) beresiko terlalu besar terhadap perawatan dental; contohnya, pasien yang mengalami miokardial infark akut dalam 6 bulan terakhir, pasien yang mengalami gejala anginal atau tanda dan gejalanya bertambah parah ( preinfark atau unstable angina ), atau pasien cardiac dysritmia yang sukar disembuhkan dengan perawatan obat antiarytmik. Epinefrin dan vasokonstriktor lainnya dapat digunakan dalam batas terhadap pasien dengan penyakit kardiovaskular ringan sampai sedang ( ASA II atau III ). Felypresin memiliki aksi perangsang kardiovaskular yang minimal dan nondisrytmogenik; ini merupakan obat anjuran untuk pasien kardiovaskular ASA III dan IV. Epinefrin juga kontraindikasi pada pasien yang menunjukkan bukti klinis hipertiroid. Tanda dan gejalanya meliputi exopthalmus, hiperhidrosis, tremor, iritabilitas dan cemas, peningkatan temperatur badan, ketidakmampuan untuk tahan terhadap panas, peningkatan detak jantung dan peningkatan tekanan darah. Dosis minimal epinefrin dianjurkan sebagai vasokonstriktor pada

anestesi umum bila pasien ( dalam kategori ASA apapun ) menerima anestetik halogenasi ( halothan, isoflurane, sevoflurane atau enflurane ). Anestesi inhalasi ( anestesi umum ) ini membuat miokardium peka sehingga pemakaian epinefrin sering berkaitan dengan timbulnya disrytmia ventrikular ( PVCs atau fibrilasi ventrikular ). Felypressin dianjurkan pada situasi ini; bagaimanapun, karena potensi aksi oksitosiknya, felypresin tidak dianjurkan untuk pasien hamil. Bila status medis pasien yang terganggu sudah membaik (misalnya ASA IV menjadi ASA III), perawatan dental rutin yang menggunakan anestesi lokal dengan vasokonstriktor dapat dilakukan. Pasien yang dirawat dengan penghambat MAO dapat menerima vasokonstriktor dalam parameter dosis biasa tanpa peningkatan resiko. Pasien yang mengkonsumsi trisiklik antidepresan beresiko besar mengalami disrytmia bila vasokonstriktor diberikan. Dianjurkan pemakaian epinefrin dalam dosis yang minimal. Pemakaian levonordefrin atau norepinefrin merupakan kontraindikasi pada pasien yang mengkonsumsi trisiklik antidepresan. Dosis vasokonstriktor yang besar dapat menyebabkan respon yang parah ( berlebihan ). Larutan anestesi lokal yang mengandung vasokonstriktor juga mengandung antioksidan ( untuk menunda oksidasi vasokonstriktor ). Sodium bisulfit adalah antioksidan yang paling sering digunakan dalam dental cartridge. Antioksidan ini memperpanjang masa larutan anestesi dengan vasokonstriktor sampai sekitar 18 bulan. Bagaimanapun, sodium bisulfit membuat anestesi lokal bersifat lebih asam daripada larutan yang sama tanpa vasokonstriktor. Larutan anestesi lokal yang asam mengandung bagian molekul kation (RNH+) lebih banyak dari molekul dasar ( RN ). Karena hal tersebut, difusi larutan anestesi lokal ke axoplasma lebih lambat sehingga menyebabkan onset anesthesia sedikit terlambat bila anestesi lokal yang mengandung sodium bisulfit ( dan vasokonstriktor ) diinjeksikan. Vasokonstriktor adalah tambahan yang penting dalam larutan anestesi lokal. Sejumlah penelitian menyimpulkan bahwa epinefrin, yang ditambahkan pada larutan anestesi lokal berdurasi singkat atau sedang, dapat memperlambat absorpsi, menurunkan level darah sistemik, menunda kadar darah mencapai puncak, memperpanjang durasi anesthesia, meningkatkan kedalaman anesthesia, dan mengurangi insidensi reaksi sistemik. Pada modern dentistry, pengendalian rasa sakit pada durasi klinis sulit dicapai tanpa adanya vasokonstriktor dalam larutan anestesi lokal. Kecuali jika dikontraindikasikan pada status medis pasien ( ASA IV atau di atasnya ) atau diperlukan durasi perawatan, penggunaan vasokonstriktor dapat dipertimbangkan. Kapanpun obat-obatan ini digunakan, harus dengan

hati-hati untuk mencegah masuknya vasokonstriktor ( dan anestesi lokal ) ke dalam intravaskular dengan cara melakukan aspirasi berulang dan injeksi perlahan dengan konsentrasi vasokonstriktor dan anestesi lokal yang minimal.