farmakologi s.kemih

8/18/2019 Farmakologi s.kemih

1/15

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Farmakologi

Adalah ilmu yang mempelajari tentang obat, meliputi sejarah asal usul dan sumber

obat, sifat kimia dan fisika kegunaan dan pengaruh obat pada organisme hidup.

B. Kortikosteroid

Kortikosteroid adalah suatu kelompok hormon steroid yang dihasilkan di kulit

kelenjar adrenal. Hormon ini berperan pada banyak sistem fisiologis pada tubuh,

misalnya tanggapan terhadap stres, tanggapan sistem kekebalan tubuh, dan

pengaturan inflamasi, metabolisme karbohidrat, pemecahan protein, kadar elektrolit

darah, serta tingkah laku.

Kortikosteroid dibagi menjadi 2 kelompok, yakni glukokortikoid (contohnya

kortisol yang berperan mengendalikan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein,

juga bersifat anti inflamasi dengan cara menghambat pelepasan fosfolipid, serta dapat

pula menurunkan kinerja eosinofil.

Kelompok lain dari kortikosteroid adalah mineralokortikoid (contohnya

aldosteron, yang berfungsi mengatur kadar elektrolit dan air, dengan cara penahanan

garam di ginjal.

Hormon kortikosteroid dihasilkan dari kolesterol di kulit kelenjar adrenal yang

terletak di atas ginjal. !eaksi pembentukannya dikatalisis oleh en"im golongan

sitokrom #$%&.

Mekanisme kerja :

'. Kortikosteroid bekerja dengan mempengaruhi kecepatan sintesis protein. nduksi

sintesis protein ini merupakan perantara efek fisiologis steroid.

2. Akti)itas biologik kortikosteroid ditentukan seberapa besar efek retensi natrium

dan penyimpangan glikogen hepar atau besarnya khasiat antiinflamasi.

Indikasi pemberian kortikosteroid :

'. *erapi pengganti (substitusi pada insufisiensi adrenal primer akut dan

kronis (disebut Addison’s disease, insufisiensi adrenal sekunder dan tersier.

2. +iagnosis hipersekresi glukokortikoid ( sindroma Cushing .

. -enghilangkan gejala peradangan peradangan rematoid, peradangan

tulang sendi (osteoartritis dan peradangan kulit, termasuk kemerahan, bengkak,

panas dan nyeri yang biasanya menyertai peradangan.

1


2/15

$. *erapi alergi. +igunakan pada pengobatan reaksi alergi obat, serum dan transfusi,

asma bronkhiale dan rinitis alergi.

%. #ada sistem perkemihan pemberian kortikosteroid diberikan pada kasus

sindroma neprotik dan glomerulonefritis.

Kontra indikasi pemberian kortikosteroid :

*idak ada kontraindikasi yang absolut pada penggunaan kortikosteroid, tapi perlu

diperhatikan pada pasien dengan +-, tukak peptik, infeksi berat, hipertensi, dan

gangguan kardio)askular lain.

Efek samping & kompikasi pemberian kortikosteroid :/fek samping terjadi umumnya pada terapi dosis tinggi atau penggunaan jangka

panjang kortikosteroid. Adapun efek samping dan komplikasi yang dapat terjadi

meliputi

a. -etabolisme glukosa, protein dan lemak0 Atropi otot, osteoporosis dan

penipisan kulit.

b. /lektrolit 0 Hipokalemia, alkalosis dan gangguan jantung hingga terjadi gagal

jantung (cardiac failure.c. Kardio)askular0 Aterosklerosis dan gagal jantung

d. *ulang0 1steoporosis dan patah tulang yang spontan

e. 1tot0 Kelamahan otot dan atropi otot.

f. # dan #sikis0 3angguan emosi, euforia, halusinasi, hingga psikosis.

g. /lemen pembuluh darah0 3angguan koagulasi dan menurunkan daya

kekebalan tubuh (immunosupresi

h. #enyembuhan luka dan infeksi0 Hambatan penyembuhan luka dan

meningkatkan risiko infeksi

i. #ertumbuhan0 -engganggu pertumbuhan anak, kemunduran dan menghambat

perkembangan otak

j. 3injal0 4okturia (ngompol, hiperkalsiuria, peningkatan kadar ureum darah

hingga gagal ginjal.

k. #encernaan0 *ukak lambung (ulcus pepticum.

l. #ankreas0 #eradangan pankreas akut ( pankreatitis akut .

*imbulnya efek samping dan komplikasi terkait dengan beberapa faktor, yaitu

'. 5ara pemberian

2


3/15

2. 6umlah pemberian

. 7ama pemberian

$. +osis pemberian

%. 5airan yang diberikan

8. Kadar albumin dalam darah

9. #enyakit ba:aan.

5ontoh 1bat;obat Kortikosteroid

Beberapa contoh obat kortikosteroid

Obat !"enerik# $onto% !atent#

Akti'itas (#

Bent)k *ediaanAnti+

Infamas

i

Topika

Retens

i Na

")kokortikoid

kerja singkat !,+(-

jam#

Hidrokortison 5ortef ' ' '

1ral, suntikan,

topikal

Kortison 5ortone &,< & &,<

1ral, suntikan,

topikal

")kokortikoid

kerja sedang !(,+./

jam#

#rednison Hostacortin $ & &,1ral

#rednisolon

+elta;5ortef,

#relone % $ &,

1ral, suntikan,

topikal

-etilprednisolon -edrol, -edi=on % % &

1ral, suntikan,

topikal

*riamsinolon Kenacort, A"macort % % &

1ral, suntikan,

topikal

Fluprednisolon 5endoderm '% 9 &1ral, topikal

")kokortikoid

3


4/15

kerja ama !(+. %ari#

Betametason 5elestone 2%;$& '& &

1ral, suntikan,

topikal

+eksametason 1rade=on, +ecadron & '& &

1ral, suntikan,

topikal

#arametason +illar, -onocortin '& &1ral, suntikan

Mineraokortikoid

Fludrokortison Florinef, Astonin '& '& 2%&

1ral, suntikan,

topical

+esoksikortikosteron & & 2&untikan, pellet

5. Antibiotik

Antibiotik adalah obat yang menghentikan atau memperlambat pertumbuhan bakteri,

Antibiotik berasal dari bahasa latin yang terdiri dari anti > la:an, bios > hidup.

Adalah "at;"at yang dihasilkan oleh mikroba terutama fungi dan bakteri tanah, yang

dapat menghambat pertumbuhan atau membasmi mikroba jenis lain, sedangkan

toksisitasnya(racun terhadap manusia relatif kecil.

Mekanisme kerja :

'. -enghambat sintesa dinding sel.2. -enghambat sintesa membrane sel.

. -engahmbat sintesa protein sel.

$. -enghambat pembentukan asam;asam inti (+4A dan !4A.

Indikasi :

ndikasi yang tepat dan benar dalam pemberian antibiotik adalah bila penyebab

infeksi tersebut adalah bakteri.

$onto% obat antibiotik :

#enisilin

efalosporin

Aminoglikosida

-akrolid

ulfonamida

Fluoro?uinolones

*etrasiklin

#olipeptida (#olypeptides

Efek samping :

(0 !eaksi alergi yang ringan berupa gatal;gatal, yang lebih berat berupa syok

anafilaksis @ pingsan, bahkan kematian. ang perlu di:aspadai adalah seseorang

4

http://kamuskesehatan.com/arti/obat/http://kamuskesehatan.com/arti/obat/http://kamuskesehatan.com/arti/bakteri/http://kamuskesehatan.com/arti/bakteri/http://kamuskesehatan.com/arti/obat/


5/15

dengan ri:ayat alergi dapat muncul reaksi alergi pada penggunaan ulang suatu

antibiotika tertentu.

2. !eaksi *oksik tergantung pada jenis obat dan faktor dalam tubuh penderita.

5ontoh tetrasiklin mengganggu pertumbuhan jaringan tulang termasuk gigi bila

diberikan pada anak;anak.

. uper nfeksi, yakni timbulnya infeksi baru karena penggunaan antibiotik tertentu.

$. !esistensi Bakteri, yakni kemampuan antibiotik untuk membasmi bakteri tertentu

berkurang, bahkan hilang sama sekali.

+. AntitoksinAntito=in adalah sebuah antibodi dengan fungsi untuk menetralisir racun. Antito=in

pasti diproduksi oleh he:an, tumbuhan, dan bakteri. -eskipun antito=in sangat

berguna untuk menetralisir racun, antito=in dapat membunuh bakteri dan

mikroogranisme lainnya. Antito=in dibuat dalam organisme, tapi dapat dimasukan

kedalam organisme lainnya, termasuk manusia.

Antiserum atau antitoksin merupakan "at anti terhadap toksin. at toksin ini

berasal dari sejenis racun yang dikeluarkan oleh kuman atau )irulen. !acun ini

dikeluarkan dari he:an ("ootoksin dan tumbuhan (fitotoksin.

1)ngsi obat antitoksin :

at antitoksin ini digunakan sebagai penangkal dari berbagai macam penyakit pada

manusia. at ini menggunakan serum binatang, tumbuhan, atau manusia yang telah

dibuat kebal terhadap suatu penyakit akibat racun tersebut. Antitoksin yang biasa

digunakan untuk menetralkan racun di dalam tubuh adalah antitetanus serum (A*,

antidifteri serum (A+, dan serum antibisa ular (ABC, dan jenis antitoksin

lainnya. Antitoksin dapat digunakan human tetanus immunoglubin (*3$ara pemberian obat antitoksin :

#rosedur ini memerlukan penyuntikan untuk menyuntik binatang dengan kandungan

yang aman. 7alu, tubuh binatang membuat antito=in diperlukan untuk menetralisir

racun. 4antinya, darah ditarik dari binatang. aat antito=in diterima dari darah,

antito=in akan dimasukan ke manusia atau binatang lainnya, termasuk kekebalan

pasif. (catatan gunakan antito=in manusia untuk manusia.

Antitoksin dapat digunakan Human *etanus mmunoglobulin (*3 dengan dosis

&&& D 8&&& C. atu kali pemberian saja secara - tidak boleh secara intra)ena.

Karena *3 mengandung Eanti complementary aggregates of globulin, yang mana

5

http://www.blogger.com/post-edit.dohttp://www.blogger.com/post-edit.dohttp://www.blogger.com/post-edit.dohttp://www.blogger.com/post-edit.do


6/15


7/15


8/15


9/15

kalium dengan memblok saluran natrium, tempat aldosteron bekerja. +iuretik ini

digunakan bersamaan dengan diuretik yang menyebabkan kehilangan kalium serta

untuk pengobatan edema pada sirosis hepatis. /fek diuretiknya tidak sekuat

golongan diuretik kuat.

Mekanisme kerja :

#enghambatan kompetitif terhadap aldosteron.

Bekerja di tubulus renalis rektus untuk menghambat reabsorpsi 4aI, sekresi KI

dan sekresi HI, Farmakokinetiknya 9&J spironolakton oral diserap di saluran

cerna, mengalami sirkulasi enterohepatik dan metabolisme lintas pertama.

-etabolit utamanya kankrenon. Kankrenon mengalami interkon)ersi en"imatik

menjadi kakreonat yang tidak aktif.

F. Antihistamin

Antihistamin adalah "at;"at yang dapat mengurangi atau menghalangi efek

histamin terhadap tubuh dengan jalan memblok reseptor Dhistamin (penghambatan

saingan. #ada a:alnya hanya dikenal satu tipe antihistaminikum, tetapi setelah

ditemukannya jenis reseptor khusus pada tahun '92, yang disebut reseptor;H2,maka

secara farmakologi reseptor histamin dapat dibagi dalam dua tipe , yaitu reseptor;H'

da reseptor;H2. Berdasarkan penemuan ini, antihistamin juga dapat dibagi dalam dua

kelompok, yakni antagonis reseptor;H' (sH';blockers atau antihistaminika dan

antagonis reseptor H2 ( H2;blockers atau "at penghambat;asam.

#ada garis besarnya antihistamin dibagi dalam 2 golongan besar

'. Meng%ambat reseptor 5( H';blockers (antihistaminika klasik -engantagonir

histamin dengan jalan memblok reseptor;H' di otot licin dari dinding

pembuluh,bronchi dan saluran cerna,kandung kemih dan rahim. Begitu pula

mela:an efek histamine di kapiler dan ujung saraf (gatal, flare reaction. /feknya

adalah simtomatis, antihistmin tidak dapat menghindarkan timbulnya reaksi alergi

+ahulu antihistamin dibagi secara kimia:i dalam 9;< kelompok, tetapi kini

digunakan penggolongan dalam 2 kelompok atas dasar kerjanya terhadap #,

yakni "at;"at generasi ke;' dan ke;2.

2. Meng%ambat reseptor 5-0 H2;blockers (#enghambat asma obat;obat ini

menghambat secara efektif sekresi asam lambung yang meningkat akibat

histamine, dengan jalan persaingan terhadap reseptor;H2 di lambung. /feknya

adalah berkurangnya hipersekresi asam klorida, juga mengurangi )asodilatasi dan

tekanan darah menurun. enya:a ini banyak digunakan pada terapi tukak lambug

usus guna mengurangi sekresi H5l dan pepsin, juga sebagai "at pelindung

tambahan pada terapi dengan kortikosteroida. 7agi pula sering kali bersama suatu

"at stimulator motilitas lambung (cisaprida pada penderita reflu=. #enghambat

asam yang de:asa ini banyak digunakan adalah simetidin, ranitidine, famotidin,

ni"atidin dan roksatidin yang merupakan senya:a;senya:a heterosiklis dari

histamin.

9


10/15

Mekanisme kerja obat anti%istamin6

1bat antihistamin tidak mencegah tubuh memproduksi histamin, tapi antihistamin

menghentikan histamin mempengaruhi sel;sel tubuh dengan cara yang

biasa.Antihistamin melakukan ini dengan menargetkan molekul khusus yang

disebut reseptor, yang ditemukan dalam sel;sel tubuh.

.

Efek samping dari obat anti%istamin

/fek samping yang umum dari obat antihistamin generasi pertama antara lain

• 4gantuk

• 3angguan pemikiran

• -ulut kering

•

#using

Indikasi :

Antihistamin generasi pertama di;approve untuk mengatasi hipersensitifitas,

reaksi tipe yang mencakup rhinitis alergi musiman atau tahunan, rhinitis

vasomotor , alergi konjunkti)itas, dan urtikaria. Agen ini juga bisa digunakan

sebagai terapi anafilaksis adju)an. +ifenhidramin, hidroksi"in, dan prometa"in

memiliki indikasi lain disamping untuk reaksi alergi. +ifenhidramin digunakan

sebagai antitusif, sleep aid , anti;parkinsonism atau motion sickness. Hidroksi"in

bisa digunakan sebagai pre;medikasi atau sesudah anestesi umum, analgesik

adju)an pada pre;operasi atau prepartum, dan sebagai anti;emetik. #rometa"indigunakan untuk motion sickness, pre; dan postoperati)e atau obstetric sedation.

$onto% obat anti%istamin :

• +ifenhidramin ( diphenhdramin

• Klorpheniramin ( chlorpheniramini

• #rometa"in

• +imenhidrinat

• Anta"olin

• Feniramin ( pheniramin

3. nteraksi obat

nteraksi obat adalah peristi:a di mana aksi suatu obat diubah atau

dipengaruhi oleh obat lain yang diberikan bersamaan. Kemungkinan terjadinya

peristi:a interksi harus selalu dipertimbangkan dalam klinik, manakala dua obat

atau lebih diberikan secara bersamaan atau hampior bersamaan. *idak semua

interaksi obat memba:a pengaruh yang merugikan, beberapa interaksi justru

diambil manfaatnya dalam praktek pengobatan, misalnya saja peristi:a interaksi

antara probenesid dengan penisilin, di mana probenesid akan menghambat sekresi

10


11/15

penisilin di tubuhi ginjal, sehingga akan memperlambat ekskresi penisilin dan

mempertahankan penisilin lebih lama dalam tubuh.

nteraksi dapat memba:a dampak yang merugikan kalau terjadinya interaksi

tersebut sampai tidak dikenali sehingga tidak dapat dilakukan upaya;upaya

optimalisasi. ecara ringkas dampak negatif dari interaksi ini kemungkinan akantimbul sebagai,

; *erjadinya efek samping,

; *idak tercapainya efek terapetik yang diinginkan.

1bat;obatan dapat berinteraksi satu sama lain menurut mekanisme yaitu

'. #erubahan absorpsi

1bat;obatan dapat menghambat absorpsi obat lain melintasi membran biologik.

2. #erubahan metabolisme

nduksi atau kompetisi memperebutkan en"im;en"im metabolisme.. Kompetisi protein plasma

1bat;obatan yang mengikat protein plasma dapat bersaing dengan obat lain

memperebutkan tempat pengikatan protein.

$. #erubahan ekskresi

1bat;obatan yang dapat bekerja pada ginjal untuk mengurangi ekskresi "at

tertentu. (6ames olson,2&&$.

H. Farmakokinetik

Farmakokinetik merupakan proses penyerapan tubuh terhadap obat, dengan

mencakup lima proses yaitu absorpsi obat, distribusi obat, metabolisme obat, ekskresi

obat, dan bersihan obat. (3una:an, 3an ulistia. 2&&

'. Absorpsi obat

aat absorpsi obat mengadakan kontak dengan sejumlah membran.

a Faktor;faktor terkait obat yang mempengaruhi absorpsi meliputi keadaan

ionisasi, berat molekul, kelarutan (lifolisitas dan formulasi (larutan )s tablet.

b Faktor;faktor terkait pasien yang mempengaruhi absorpsi obat tergantung pada

cara pemberian, sebagai contoh adanya makanan dalam saluran pencernaan,

keasaman lambung, dan aliran darah kesaluran pencernaan mempengaruhi

absorpsi obat;obatan oral.

Tabe (0- transpor obat meintasi membran !James oson7-889#0

TRAN*OR OBAT ME4A4UI MEMBRAN

MEKANI*M

E

ENER"

I

EMBAA $ATATAN

3if)si pasif *idak *idak 5epat untuk molekul limpofilik,

nonionik dan kecil, lambat untuk

molekul hidrofili, ionik atau besar.

11


12/15

3if)si fasiitasi *idak a 1bat terikat dengan pemba:a melalui

mekanisme nonko)alen. 1bat;obatan

yang secara kimia:i serupa bersaing

mengikat pemba:a.

Kana a;)e)s *idak *idak 1bat;obatan hidrofilik kecil L2&&

berdifusi sesuai dengan gradien

konsentrasi melaalui kanal;kanal

a?ueus (pori;pori.

Transpor

aktif

a a dentik dengan difusi fasilitasi kecuali

bah:a A*# memperkuat transpor obat

mela:an gradien konsentrasi.

2. +istribusi obat

Faktor;faktor yang mempengaruhi distribusi obat yaitu

a #ermeabilitas membran

Cntuk masuk kesuatu membran obat harus menembus semua membran yang

memisahkan organ dari tempat pemberian obat.

b #engikatan protein plasma

katan obat dengan protein plasma seperti albumin mengurangi jumlah obat;

obatan yang bebas dalam darah yang tidak terikat protein.

c +epot penyimpanan obat;obatan lipofilik

*iopental yang bersifat sedatif, berakumulasi dalam lemak. 1bat ini dibebaskandalam penyimpanan lemak.

. -etabolisme obat

1bat, "at kimia, dan toksin merupakan benda asing untuk tubuh, tubuh selalu

berusaha memisahkan atau menyingkirkan benda asing tersebut tanpa memperhatikan

apakah bersifat berbahaya atau tidak berbahaya.

!eaksi;reaksi metabolisme dapat mengubah

a. 1bat yang aktif menjadi bentuk kurang aktif atau tidak aktif.

b. #!1+!C3 (obat yang kurang aktif atau tidak aktif menjadi lebih aktif.

-etabolisme obat dibagi menjadi reaksi fase dan fase yaitu

' Fase (nonsintetik obat dioksidasi atau di reduksi menjadi bentuk yang lebih

polar.

2 Fase (sintetik suatu gugus polar seperti dikonjugasi ke obat tersebut.

#ada dasarnya reaski ini meningkatkan polaritas obat, obat yang menjalani

reaksi konjugasi fase mun gkin telah mengalami transformasi fase .

$. /kskresi obat

1bat dieksresi setelah dimetabolisme menjadi "at yang lebih polar.

ejumlah proses yang terjadi pada ginjal mempengaruhi kecepatan ekskresi obat,

proses yang paling penting adalah filtrasi glomerulus, sekresi tubulus, dan reabsorpsi

12


13/15

tubulus. Karena obat, metabolit dan toksin dipekatkan didalam ginjal karena ginjal

merupakan tempat terjadinya toksisitas yang diinduksi oleh "at kimia.

Tabe (0. roses 3iginja


14/15

%. Bersihan obat

stilah Ebersihan menunjukan )olume cairan yang benar;benar bersih dari obat, jika

seua obat yang sedang diekskresikan@metabolisme akan disingkirkan dari )olume

tersebut.

. Farmakodinamik

Farmakodinamik adalah subdisiplin farmakologi yang mempelajari efek biokimia:i

dan fisiologi obat, serta mekanisme kerjanya. *ujuan mempelajari farmakodinamik

adalah untuk meneliti efek utama obat, mengetahui interaksi obat dengan sel, dan

mengetahui urutan peristi:a serta spektrum efek dan respons yang terjadi (3una:an,

2&&.

'. Kerja obat

kebanyakan obat menimbulkan efek melalui interaksi dengan reseptornya pada sel

organism. nteraksi obat dengan reseptornya dapat menimbulkan perubahan dan

biokimia:i yang merupakan respon khas dari obat tersebut. 1bat yang efeknya

menyerupai senya:a endogen di sebut agonis, obat yang tidak mempunyai

aktifitas intrinsic sehingga menimbulkan efek dengan menghambat kerja suatu

agonis disebut antagonis.

2. !eseptor 1bat

protein merupakan reseptor obat yang paling penting. Asam nukleat juga dapat

merupakan reseptor obat yang penting, misalnya untuk sitotastik. katan obat;

reseptor dapat berupa ikatan ion, hydrogen, hidrofobik, )ander:alls, atau ko)alen.

#erubahan kecil dalam molekul obat, misalnya perubahan stereoisomer dapat

menimbulkan perubahan besar dalam sifat farmakologinya.

. *ransmisi inyal Biologis

penghantaran sinyal biologis adalah proses yang menyebabkan suatu substansi

ekstraseluler yang menimbulkan respon seluler fisiologis yang spesifik. !eseptor

yang terdapat di permukaan sel terdiri atas reseptor dalam bentuk en"im. !eseptor

tidak hanya berfungsi dalam pengaturan fisiologis dan biokimia, tetapi juga diatur atau dipengaruhi oleh mekanisme homeostatic lain. Bila suatu sel di rangsang oleh

agonisnya secara terus;menerus maka akan terjadi desentisasi yang menyebabkan

efek perangsangan.

$. Antagonisme Farmakodinamik

a. Antagonis fisiologik

b. *erjadi pada organ yang sama tetapi pada sistem reseptor yang berlainan.

c. Antagonisme pada reseptor

d. 1bat yang menduduki reseptor yang sama tetapi tidak mampu

menimbulkan efek farmakologi secara instrinsik.%. Kerja 1bat ang *idak +iperantarai !eseptor

14


15/15

a. /fek 4onspesifik +an 3angguan #ada -embran

b. #erubahan sifat osmotic

c. +iuretic osmotic (urea, manitol, misalnya, meningkatkan osmolaritas

filtrate glomerulus sehingga mengurangi reabsorpsi air di tubuli ginjal

dengan akibat terjadi efek diureticd. #erubahan sifat asam@basa

Kerja ini diperlihatkan oleh oleh antacid dalam menetralkan asam lambung.

e. Kerusakan nonspesifik

at perusak nonspesifik digunakan sebagai antiseptik dan disinfektan, dan

kontrasepsi.contohnya, detergen merusak intregitas membrane lipoprotein.

f. 3angguan fungsi membrane

Anestetik umum yang mudah menguap misalnya eter,, halotan, enfluran,

dan metoksifluran bekerja dengan melarut dalam lemak membrane sel di

# sehingga eksitabilitasnya menurun.g. nteraksi +engan -olekul Kecil Atau on

Kerja ini diperlihatkan oleh kelator (chelating agents misalnya 5a4a2

/+*A yang mengikat #b2I bebas menjadi kelat yang inaktif pada

keracunan #b.

h. -asuk ke dalam komponen sel

1bat yang merupakan analog puri atau pirimidin dapat berinkoporasi ke

dalam asam nukleat sehingga mengganggu fungsinya. 1bat yang bekerja

seperti ini disebut antimetabolit misalnya merkaptopurin atau anti mikroba

lain.

6. faktor;faktor yang mempengaruhi respon penderita terhadap obat

15

farmakologi s.kemih

Documents